Cuidados aos pacientes com vias aéreas artificiais

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Flávia Coura 
 
 
 
⤷ 70% dos pacientes em UTI são mantidos em VAA 
⤷ em 90% dos casos a via de acesso é IOT 
⤷ INSTALAÇÃO: 
 - associada a insuficiência respiratória aguda e 
grave, necessidade de VM, instabilidade hemodinâmica e 
disfunções neurológicas graves 
 - pode ser eletiva (para procedimentos específicos) 
ou no momento da ressuscitação cardiopulmonar 
 - procedimento médico, porém é necessário a 
participação em conjunto de equipe multiprofissional 
⤷ em casos de VM prolongada e desmame difícil, recorre-se 
à traqueostomia 
⤷ EFEITOS ADVERSOS 
 - podem ser minimizados através de ações de 
manutenção e prevenção de problemas durante a utilização, 
principalmente com ações da equipe de enfermagem 
 - aumentam os custos em 20% e o tempo de 
internação hospitalar em 1 dia 
⤷ A avaliação das VAA faz parte do exame físico, que deve 
ser extremamente rigoroso e diário 
 
 
⤷ 
- fixação apertada causa desconforto, dor e pode lesionar a 
pele nos pontos de contato 
- fixação frouxa ou com adesivos pouco aderentes causam 
movimentação do tubo dentro da traqueia, resultando em 
atrito e deslocamento 
 - atrito: lesiona parede da traqueia, causa irritação 
e edema das cordas vocais 
 - deslocamento: pode causar intubação seletiva, 
caso tubo se desloque para dentro da traqueia) ou extubação 
acidental/não planejada caso haja exteriorização do tubo. 
 - extubação acidental: ↑ tempo de VM e tempo de 
permanência na UTI, é fator de risco para PAVM, possíveis 
alterações hemodinâmicas, arritmias e parada 
cardiorrespiratória 
AÇÕES 
- confirmar posicionamento correto através das marcações 
(em cm) no tubo e na anotação de enfermagem após 
confirmação através do Raio-X 
 
 
 
 ▹marca deve estar na altura dos dentes incisivos na 
arcada superior 
 ♂ - 22 a 23 cm 
 ♀ - 20 a 21 cm 
- fixar adequadamente com cadarço de algodão (1cm de 
largura), adesivos ou fixador próprio 
 ▹ao usar cadarço, utilizar coxins nas áreas de 
contato 
 ▹ao usar adesivos a pele deve estar limpa e seca; 
caso necessário fazer a tricotomia prévia 
 ▹checagem da altura da cânula deve ser feita com 
frequência, principalmente nos pacientes mais agitados 
 ▹ a troca da fixação é diária 
- realizar ausculta pulmonar para confirmar a insuflação de 
ambos os pulmões durante o exame físico e sempre que 
houver sinal de deslocamento 
- manter o tubo em posição central sempre que possível 
- evitar tração do tubo pelos circuitos respiratórios ou outros 
acessórios 
⤷ 
- extubação não intencional, acidental: como consequência 
da manipulação do paciente pela equipe de saúde 
- auto extubação: retirada pelo próprio paciente. 
 
 ▹ fatores de risco: escore acima de 9 na escala de 
coma de Glasgow; presença de delirium e/ou baixo nível de 
sedação, uso de benzodiazepínicos, fixação inadequada, 
período de desmame, restrição física 
 
- usar contenção física, em momentos de muita agitação, 
como estratégia para evitar 
AÇÕES 
- vigilância multidisciplinar e detecção precoce dos pacientes 
com risco de ENP 
- caso paciente esteja consciente e orientado, explicar sobre 
a importância e a necessidade do dispositivo e das 
complicações caso ocorra ENP 
- avaliar criteriosamente a necessidade de contenção 
(questões éticas) 
 Flávia Coura 
 ▹avaliar a contenção periodicamente, a cada 2h 
para evitar lesões 
- no período de desmame e interrupção da sedação: 
vigilância contínua 
- se paciente em sedação: monitorar o nível (escalas ou 
equipamento para monitoramento) 
⤷ 
- verificar presença de lesões na língua, dentes, gengivas, 
mucosas e lábios 
 ▹hematomas, lacerações de tecidos moles, avulsão 
dental, pequenos sangramentos, edema de língua e lábios, 
fissuras e incrustações 
⤷ 
- presença do tubo dificulta a higienização, favorece a 
formação de placas, causa halitose 
- boca constantemente aberta ou semiaberta + 
medicamentos: causa xerostomia = alterações no pH da 
saliva e na flora microbiana normal 
- associação entre má higienização, xerostomia e PAVM 
AÇÕES 
- higienização oral adequada 
⤷ 
- CUFF: promove vedação adequada da traqueia, 
prevenindo a broncoaspiração; auxilia na prevenção da 
extubação acidental, ajuda a manter o tubo em posição 
central minimizando possíveis lesões 
 
 ▹ hiperinsuflação: aumenta pressão interna do 
balonete e excede e pressão de perfusão traqueal, causando 
isquemia local, que pode evoluir para perda progressiva da 
cartilagem, estenose laringotraqueal, alteração da 
integridade da cartilagem vocal e traqueomalácia 
 
Perfusão traqueal em indivíduos normotensos: 25 a 35 
cmH2O, sendo a pressão de insuflação em torno de 20 a 30 
cmH2O. 
 
AÇÕES 
- mensuração da pressão dever ser realizada periodicamente, 
através do manômetro 
 ▹principalmente após determinados procedimentos 
como mudança de posicionamento ou após aspiração 
endotraqueal 
- checar possível vazamento de ar: presença de respiração 
ruidosa pela boca ou auscultar região da traqueia 
- antes de manusear o cuff, realizar aspiração da orofaringe, 
com paciente em semi-fowler 
⤷ 
- BIOFILME: acúmulo de microrganismos e outras 
substâncias que formam placa aderente. Resistente à 
antibióticos e ao sistema imunológico. 
- forma-se no lúmen do tubo em torno de 24h 
- pode se deslocar durante a aspiração, favorecendo a PAVM 
AÇÕES 
- sempre preconizar às medidas de biossegurança, 
manipulação de materiais e equipamentos e principalmente a 
higienização das mãos nos 5 momentos primordiais 
⤷ 
- UMIDIFICAÇÃO: a entrada de O2 sem passar pelas vias 
aéreas naturais absorve a umidade das mucosas 
traqueobrônquicas, deixando-as ressecadas. 
Consequentemente as secreções se tornam secas e 
espessas podendo resultar em tampões rolhosos e oclusão 
da luz do tubo. Também pode ocorrer danos ao epitélio 
respiratório e ocasionando tosse, broncoespasmo e 
atelectasias 
 ▹ umidificação ativa: feita por meio da passagem 
do gás por um reservatório de água. Pode formar 
condensados no circuito, resultando em broncoaspiração. 
Mais recomendado, principalmente em casos previsto de VM 
maior do que 5 dias. 
 ▹ umidificação passiva: trocadores de calor e 
umidade (HME). Pode ser ocluído em caso de tosse 
excessiva ou sanguinolenta 
AÇÕES 
- umidificação ativa: manter reservatório com água destilada 
em nível adequado; manter temperatura do umidificador 
constante; observar formação de condensados e manter 
circuito em posição que favoreça a drenagem desse 
condensado para o copo coletor; esvaziar copo coletor 
periodicamente. 
- umidificação passiva: trocar o HME a cada 48-72h; 
posicionar o HME de modo que não tracione o tubo traqueal; 
 Flávia Coura 
observar suas condições principalmente em casos de 
pacientes com tosse excessiva ou sanguinolenta, e trocar 
caso necessário; após instalação observar se paciente 
apresenta piora no padrão respiratório 
 
- ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL: em casos de presença de 
secreções é imprescindível sua retirada para que a troca 
gasosa não seja prejudicada. 
 ▹ privativo do enfermeiro 
Indicativos de presença de secreção: secreções visíveis na 
cânula, tosse, ausculta de roncos sobre a traqueia e pulmões, 
aumento da FR, diminuição da SpO2, alteração da FC e PA, 
aumento do pico de pressão inspiratória e/ou gráficos em 
dente de serra nas curvas de pressão ou fluxo visualizados 
no monitor do ventilador mecânico 
 
 
 
Complicações da aspiração nas vias aéreas: 
 
 ▹IMEDIATAS: hipoxemia, arritmias, trauma da 
mucosa traqueal, alterações na PA, taqui/bradicardia, dor 
e/ou desconforto, atelectasia, broncoespasmo, aumento da 
pressão intracraniana, extubação acidental 
 ▹POSTERIORES: edema traqueobrônquico, 
infecção pulmonarAÇÕES 
- em pacientes altamente dependentes de VM, preferir o 
sistema fechado para realizar a aspiração (evita 
despressurização do sistema e consequente hipoxemia) 
- em casos de uso do sistema aberto, realizar procedimento 
em 2 pessoas: uma executa os passos e a outra auxilia 
- em paciente recebendo FiO2 elevada, ofertar 100% de O2, 
por 1 a 2 min, enquanto prepara o material. Se FiO2 < 60%, 
aumentar em 20% acima do basal oferecido 
- escolher sonda de menor calibre possível e que ofereça 
aspiração efetiva (calibre deve ser menor que 50% do 
diâmetro da cânula) 
- aspirar com pressão de sucção entre 100 a 200 mmHg, em 
adultos 
- evitar uso de SF 0,9% antes ou durante a aspiração 
- introduzir a sonda sem sucção, exceto em casos de tosse 
intensa e/ou secreções abundantes 
- introduzir cateter aproximadamente 29 a 30cm para 
aspiração em adultos 
- após aspiração do tubo, fazer aspiração oronasofaríngea 
- há casos onde se utiliza cânula especial, que permite 
aspiração, através de via própria, de secreções acumuladas 
acima do cuff. Deve-se readaptar o sistema e adequar a 
pressão para a menor possível ou realizar aspirações 
intermitentes com seringa. 
 
- manter hiperoxigenação até que saturação retorne ao nível 
basal (em torno de 1 a 2 min, com tempo máximo de 5 min 
em adultos) 
- realizar ausculta pulmonar para avaliar efeito da aspiração 
 
⤷ 
- o comprimento e o diâmetro do tubo podem interferir na 
resistência das vias aéreas, gerando ou piorando o 
desconforto respiratório 
 ▹ quanto maior o comprimento e menor o diâmetro, 
maior resistência e maior trabalho respiratório 
- presença de HME, biofilme, secreção traqueal, dobra no 
circuito da cânula ou do circuito respiratório, presença de 
condensado e diminuição do calibre do tubo devido a 
mordedura pelo paciente também aumentam a resistência 
AÇÕES 
- selecionar o tubo endotraqueal para IOT adequadamente 
para cada paciente 
 ♂ - 8,5 a 9mm 
 ♀ - 7,5 a 8mm 
- monitorar sinais de aumento da resistência observando 
elevação da pressão do pico inspiratório no ventilador, 
presença de sibilos ou ausência de murmúrios vesiculares 
- trocar o filtro, principalmente quando estiver úmido. Manter 
no paciente por até 72h, desde que esteja em condições 
adequadas 
 Flávia Coura 
⤷ 
○ 
- diminui o risco de broncoaspiração, principalmente em 
pacientes recebendo alimentação por sonda enteral 
 
⤷ 
- risco de refluxo, vômitos e broncoaspiração 
 AÇÕES 
- detectar sinais de intolerância à dieta, com avaliação 
periódica: presença de distensão e aumento da 
circunferência abdominal, vômito, diarreia ou desconforto 
- realizar controle do resíduo gástrico de acordo com o 
protocolo da instituição, principalmente em pacientes 
cirúrgicos abdominais 
- manter paciente com cabeceira elevada 
 
⤷ 
AÇÕES 
- higienização oral adequada 
- cabeceira elevada 
- cuidados com aspiração traqueal 
- pressão do cuff 
- cuidados com broncoaspiração em pacientes alimentados 
por sondas enterais 
 
⤷ 
- um dos procedimentos cirúrgicos mais frequente em UTI 
- diminui tempo de VM 
- reduz período de internação e mortalidade na UTI 
- CONTRA INDICAÇÃO: queimadura ou trauma, bócio, 
obesidade, coagulopatia, traqueostomia prévia, histórico de 
cirurgia ou radioterapia na região do pescoço 
 
 Potenciais benefícios da traqueostomia 
 
- reduz resistência da via aérea e espaço morto 
- diminui trabalho respiratório e favorece desmame 
- preserva funcionalidade da glote e menor risco de aspiração 
- diminui lesão em lábios, língua, dentes e palato 
- facilita higiene oral 
- possibilita mobilização no leito 
- auxilia remoção de secreções brônquicas 
- favorece a comunicação 
- propicia alimentação oral / deglutição 
- mais confortável 
- reduz necessidade de sedação 
- diminui delirium 
- diminui PAVM 
 
 Complicações imediatas: hemorragia local, 
pneumomediastino, pneumotórax, parada cardiorrespiratória 
 
Complicações tardias: infecção do estoma, isquemia 
traqueal, fístula traqueoesofágica 
 
 AÇÕES QUE ANTECEDEM 
- manter paciente em jejum (4 a 6h) 
- preparar o material 
- manter FiO2 do ventilador a 100% antes e durante o 
procedimento 
- monitorar saturação do O2m PA e FC 
- auxiliar o cirurgião na antissepsia local, abertura de 
materiais estéreis, readaptação do circuito do ventilador e 
atendimento de possíveis intercorrências 
 
 AÇÕES IMEDIATAS 
- observar sinais de sangramento, edema e enfisema 
subcutâneo 
- fixar cânula adequadamente (risco de colapso do estoma 
nas primeiras 72h) 
- atentar para sinais de sintomas respiratórios 
 
 AÇÕES DIÁRIAS 
- manter decúbito entre 30 e 45o 
- higienizar as mãos 
- manusear a traqueostomia com técnica asséptica 
- fazer curativo 3 a 4 vezes ao dia, com SF 0,9% ou de acordo 
com a necessidade 
- manter local limpo e seco 
- trocar fixação de acordo com a necessidade, mantê-las 
estável e sem compressão 
- observar padrão respiratório e sinais de desconforto 
- verificar pressão do cuff a cada 6 a 8h 
- realizar higiene oral conforme protocolo institucional 
- fazer aspiração quando necessário 
- observar deglutição, queixa de dor, sinais de infecção, 
obstrução, secreção excessiva