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2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 4 2 PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS DE TRANSPORTE DE PACIENTES ... 5 Transporte de pacientes ................................................................................ 6 3 TRANSPORTE DE PACIENTES INTRA HOSPITALAR ............................. 8 3.1 Tipos de transporte intra hospitalar ...................................................... 8 3.2 Fases do transporte intra hospitalar ................................................... 10 4 RESPONSABILIDADES ........................................................................... 16 Equipe multiprofissional .............................................................................. 16 4.1 Médico ................................................................................................ 17 4.2 Enfermeiro .......................................................................................... 17 4.3 Fisioterapeuta ..................................................................................... 18 4.4 Técnico/Auxiliar de Enfermagem ........................................................ 18 5 NORMAS PARA O TRANSPORTE .......................................................... 19 5.1 Grupos de risco .................................................................................. 21 5.2 Fatores predisponentes ao erro ou ao evento adverso ...................... 21 5.3 Complicações comuns ....................................................................... 21 5.4 Cuidados específicos: ........................................................................ 22 6 TRANSPORTE DE PACIENTES NÃO-CRÍTICOS ................................... 23 7 TRANSPORTE DE PACIENTES INTER HOSPITALAR ........................... 24 7.1 Transporte inter hospitalar: Definição ................................................. 26 7.2 Indicações de transportes inter-hospitalar .......................................... 30 7.3 Segurança e contraindicações ........................................................... 31 8 ACIDENTES ............................................................................................. 32 3 8.1 Acidentes de transito .......................................................................... 33 8.2 Afogamentos ...................................................................................... 35 8.3 Asfixia ................................................................................................. 36 8.4 Queimaduras ...................................................................................... 38 8.5 Acidentes com armas de fogo ............................................................ 39 8.6 Como proceder? ................................................................................. 40 9 TIPOS DE TRANSPORTE ........................................................................ 40 9.1 Transporte aero médico ..................................................................... 41 9.2 Transporte aquaviário......................................................................... 43 9.3 Transporte terrestre ............................................................................ 43 9.4 Tipos de veículos ............................................................................... 45 9.5 Medicamentos das ambulâncias ........................................................ 51 9.6 Tripulação ........................................................................................... 52 10 TÉCNICAS DE IMOBILIZAÇÃO ............................................................ 53 10.1 Imobilização cervical ....................................................................... 54 10.2 Imobilização do tronco .................................................................... 55 10.3 Imobilização da cabeça ................................................................... 55 10.4 Imobilização das pernas ................................................................. 56 10.5 Imobilização dos braços .................................................................. 56 10.6 Retirada de capacete ...................................................................... 57 10.7 Transporte em geral ........................................................................ 58 11 TÉCNICAS DE TRANSPORTE EM CASO DE ACIDENTES ................ 58 12 LEMBRETE IMPORTANTES................................................................. 59 13 RESULTADOS ESPERADOS ............................................................... 61 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 62 15 BIBLIOGRAFIAS SUGERIDAS ............................................................. 64 4 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 5 2 PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS DE TRANSPORTE DE PACIENTES Fonte:pebmed.com.br A busca da qualidade na medicina atual tem em seus objetivos, assegurar ao paciente cada vez melhores condições de assistência, diagnóstico e terapêutica, o que provocou uma reorganização das estruturas médico-hospitalares, tornando-as mais especializadas e autossuficientes em suas funções, mas também as estratificando de acordo com sua complexidade, de forma que os recursos a elas alocados sejam mais bem aproveitados conforme a demanda de pacientes. Com isto, o fluxo de pacientes modificou-se para que, em vez de os recursos chegarem ao local de internação, o paciente se desloque para estas áreas quando necessário, independentemente da gravidade de seu quadro clínico. A segurança do paciente é o resultado da redução de riscos e danos evitáveis durante o processo de cuidados à saúde a um mínimo aceitável. Compreender a frequência, as causas, a natureza da ocorrência de incidentes e de eventos adversos, possibilita a elaboração de estratégias que minimizam os danos decorrentes dos cuidados prestados e o sofrimento desnecessário do paciente e da equipe de atendimento. (WORLD HEALTH ORGANIZATION ,2012, apud, SILVA, 2015, p.540). Para que esta filosofia pudesse ser implantada, houve a necessidade de promover meios para que o transporte destes pacientes pudesse ser feito sem prejudicar seu tratamento, ou seja, deve ser indicado, planejado e executado minimizando o máximo possível os riscos para o transportado. Surgiu, então, a medicina de transporte, que se tornou um segmento importante do setor produtivo de 6 nosso país, onde provavelmente algum de nós já atuou, ou ainda atua. Este desenvolvimento, porém, surgiu sem que houvesse uma normatização específica, gerando durante anos distorções em sua prática, o que só foi corrigido recentemente. Transporte de pacientes O ato de transportar deve reproduzir segurança e eficiência. Abordaremos os conceitos, evidências clínicas, logística, normase regulamentos do transporte de paciente. Os pacientes críticos portadores de afecções de alta complexidade requerem intervenções que, muitas vezes, são realizadas fora da unidade de terapia intensiva (UTI). Estes necessitam de transporte intra hospitalar, ou seja, encaminhamento temporário para a realização de exames diagnósticos, procedimentos terapêuticos ou transferências realizadas por profissionais de saúde para outros setores, ainda que dentro do ambiente hospitalar. Embora esse procedimento seja corriqueiro nas UTIs, e acompanhado por profissionais durante toda sua realização, ele é frequentemente desvalorizado pelos profissionais de saúde. Além disso, o não uso da padronização das ações para a garantia de uma adequada assistência nesse caso, reflete na ocorrência de eventos adversos relacionados ao transporte de pacientes criticamente enfermos. Sabe-se da necessidade do transporte intra hospitalar para a realização de exames complementares e intervenções cirúrgicas, as quais não podem ser realizadas à beira do leito. Sendo assim, a garantia da segurança do paciente durante esse procedimento é de extrema importância, com a intenção de prevalecer, dessa forma, os benefícios que devem ser almejados com o transporte intra hospitalar. A decisão de transportar um paciente deve ser baseada na avaliação dos benefícios potenciais, ponderados aos riscos potenciais. A razão básica para o transporte do paciente é a necessidade de cuidados adicionais (tecnologia e/ou especialistas), não disponíveis no local onde o paciente se encontra. Em relação à minimização dos riscos e das possibilidades de eventos adversos, cabe destacar o respaldo da Resolução da Diretoria Colegiada-RCD nº 7, que preconiza o acompanhamento contínuo, de pelo menos um enfermeiro e um médico durante o transporte intra hospitalar de pacientes críticos, bem como a disponibilidade do prontuário do paciente durante esse procedimento. 7 Diante disso, busca-se investigar dinâmicas mais adequadas para a realização do transporte intra hospitalar do paciente crítico, com vistas a estimular reflexões e possíveis adequações, por parte dos profissionais de saúde, acerca da segurança indispensável no transporte do paciente gravemente enfermo. As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são setores complexos do hospital, destinadas ao atendimento de pacientes graves, que demandam espaço físico específico, recursos humanos especializados e instrumental tecnológico avançado. Apesar de toda a sofisticação das UTIs nem todos os exames ou cuidados necessários ao paciente podem ser oferecidos à beira do leito, e com frequência o paciente necessita de transporte intra hospitalar que é o encaminhamento temporário ou definitivo de pacientes críticos, por profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar, seja para fins diagnósticos ou terapêuticos. Sabe-se que a assistência inadequada torna os pacientes em vítimas de complicações, sendo que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um dos locais que mais compromete a segurança do paciente. A UTI é um ambiente repleto de recursos tecnológicos que auxiliam na tentativa de preservar a vida do paciente, permite aos profissionais maior controle das situações de risco, além de ajudar a guiar tratamentos e detectar complicações indesejadas. (TOFOLLETO, 2008, apud SILVA, 2015, p. 540). É um período de potenciais complicações visto que o paciente está fora do ambiente de cuidados intensivos e vulnerável a fatores que podem culminar em alterações hemodinâmicas rápidas, progressivas e evitáveis. A decisão de transportar um paciente crítico é baseada na avaliação dos potenciais benefícios do transporte. Os estudos têm documentado os eventos adversos relacionados às variáveis como equipe multidisciplinar, equipamentos e alterações fisiológicas inerentes ao paciente e, nesse sentido, a segurança do paciente, no cenário do transporte, tem sido facilitada pelo desenvolvimento de equipamentos próprios, equipes treinadas e desenvolvimento de protocolos específicos, visto que se trata de uma população com grandes chances de complicações e de instabilidade inerentes à doença de base. O sucesso no transporte depende diretamente do planejamento e da atuação organizada da equipe multiprofissional, bem como da escolha de equipamentos adequados. Nesse âmbito, um aspecto importante no transporte do paciente é a comunicação prévia das informações necessárias entre a equipe que transporta o paciente e aquela que irá recepcioná-lo, de forma que não seja comprometida sua segurança e a continuidade dos cuidados de saúde seja reforçada. 8 3 TRANSPORTE DE PACIENTES INTRA HOSPITALAR Fonte:www.hc.unicamp.br Define-se transporte intra hospitalar a transferência temporária ou definitiva de pacientes por profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar. O transporte intra-hospitalar é necessário para a realização de testes diagnósticos (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, angiografias, etc.), para intervenções terapêuticas (como para o Centro Cirúrgico) ou para a internação em Unidades de Terapia Intensiva. Como em toda conduta, existe indicação e contraindicação para sua realização: Indicações do transporte intra-hospitalar de clientes: Admissão do cliente, realização de exames diagnósticos e de procedimentos terapêuticos e cirúrgicos, transferências entre leitos ou interunidades, encaminhamento às atividades de recreação, alta hospitalar. Contraindicações do transporte intra-hospitalar de clientes: Incapacidade de manter oxigenação, ventilação e performance hemodinâmica durante o transporte ou permanência no local de destino pelo tempo necessário. Os riscos e benefícios em deslocar um paciente devem ser considerados, incluindo uma avaliação do estado clínico do paciente antes do transporte, dos benefícios desse transporte para o paciente, da equipe que o acompanhará e dos equipamentos disponíveis. (HAYNES, 2009, apud SILVA, 2015, p.540). 3.1 Tipos de transporte intra hospitalar Transporte, sem retorno do paciente, para fora da área de tratamento intensivo (CTI, Centro Cirúrgico e Sala de Recuperação Pós-Anestésica): envolve o 9 transporte dos pacientes com alta médica da sala de recuperação pós-anestésica ou da UTI. Aqui a decisão de “alta da unidade” é a razão do transporte; portanto, assume- se a responsabilidade de que o quadro clínico está estável e o paciente está apto a ingressar em unidades de menor complexidade. Consequentemente, seu transporte será de pequeno risco. Normalmente, não é necessária a presença de médico neste tipo de transporte, porém a maioria dos hospitais, por recomendação do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), exige a presença de pelo menos um técnico de enfermagem durante o trajeto. Transporte em um único sentido de um paciente para uma área de cuidados intensivos: envolve o transporte de pacientes da sala de emergência (clínica ou de trauma) ou enfermaria para a UTI ou para o Centro Cirúrgico. Deve sempre ter o acompanhamento médico, e ser realizado, idealmente, após ressuscitação inicial e estabilização do paciente, a menos que haja risco iminente de vida. Os cuidados serão, dentro do possível, uma extensão dos cuidados iniciais: suporte ventilatório, hemodinâmico e avançado de vida. Transporte da UTI para o Centro Cirúrgico, com retorno à UTI: a necessidade de intervenções cirúrgicas em qualquer segmento do corpo torna necessário o transporte do paciente crítico, mantendo o mesmo nível de cuidados no trajeto e dentro do Centro Cirúrgico. Tais procedimentos devem ter uma indicação precisa e em tempo, num acordo entre o cirurgião e o intensivista, ambos responsáveis pelo paciente. Alguns procedimentos cirúrgicos podem ser realizados à beira do leito, dentro da UTI, mas estes só estão indicados se a equipe assumir que o risco do transporte é maiorque o deles. Neste tipo de transporte há a necessidade da presença do médico, porém não há nada redigido que indique qual profissional, seja o plantonista da UTI, cirurgião ou anestesiologista, deva responsabilizar-se por este deslocamento. Recomenda-se, então, que o acompanhamento seja feito pelo médico responsável pelo paciente na unidade de origem, ou seja, pelo intensivista ou pelo cirurgião no deslocamento ao centro cirúrgico e pelo anestesiologista ou cirurgião no sentido inverso, já que estes estão mais familiarizados com as últimas alterações observadas no quadro clínico do paciente nestes dois diferentes momentos. Transporte da UTI para áreas não- UTI e retorno do paciente de volta ao CTI: envolve os transportes para áreas onde são realizados procedimentos diagnósticos ou terapêuticos não-cirúrgicos. Neste caso, o paciente pode ausentar-se 10 por períodos prolongados de tempo e, principalmente, permanecer em unidades onde não há pessoal treinado e equipamentos adequados que permitam a continuidade do tratamento a que ele estava sendo submetido na UTI. Consequentemente, isto tudo deve ser levado junto com o paciente, o que torna este deslocamento o de maior complexidade logística. Transporte não-crítico: São incluídos aqui os deslocamentos não- emergenciais e rotineiros, inclusive o de pacientes a serem submetidos a cirurgias eletivas, da unidade de internação ao centro cirúrgico. 3.2 Fases do transporte intra hospitalar Os passos a serem seguidos no transporte intra-hospitalar do paciente. Envolve três fases: 1- Fase preparatória Coordenação e Comunicação pré-transporte Avaliar a gravidade e a condição atual do paciente e promover a melhor estabilidade cardiorrespiratória possível. Certificar-se de que o local de destino esteja pronto para receber o paciente. Se o paciente for transportado por uma outra equipe, informar sobre suas condições gerais, tratamento instituído pré-transporte, e estimar suas necessidades pós-transporte (tipo e modo ventilação, uso de drogas, etc.). Documentar, no prontuário médico, as indicações para o transporte e o estado do paciente durante o transporte. Equipe de transporte O número de pessoas que participarão do transporte depende da gravidade da doença e da complexidade e do número de equipamentos exigidos. Um mínimo de duas pessoas é o necessário, pessoas capazes de providenciar suporte de vias aéreas e que saibam interpretar possíveis alterações cardiovasculares e respiratórias que, porventura, ocorram no decorrer do transporte. Estudos têm documentado os eventos adversos relacionados às variáveis como equipe multidisciplinar, equipamentos e alterações fisiológicas inerentes ao paciente e, nesse sentido, a segurança do paciente, no cenário do transporte, tem sido facilitada pelo desenvolvimento de equipamentos próprios, equipes treinadas e desenvolvimento de protocolos específicos, visto que se trata de uma população com grandes chances de complicações e de instabilidade inerentes à doença de base. (BECKMANN, 2004, apud, 2012, p.472). 11 Podem fazer parte da equipe de transporte: o enfermeiro, o médico, os auxiliares e técnicos de enfermagem e o fisioterapeuta. O médico deve acompanhar o transporte intra-hospitalar daqueles pacientes com o estado fisiológico instável e que podem precisar de intervenções agudas que estão além da capacidade técnica do enfermeiro, sendo obrigatória a sua presença nas seguintes situações: -Pacientes com via aérea artificial (intubação endotraqueal, Crico/traqueostomia); -Instabilidade hemodinâmica; -Uso de drogas vasoativas; -Presença de monitorização invasiva, tais como o uso de cateter de artéria pulmonar (Swan- Ganz), pressão intracraniana (PIC), pressão arterial invasiva, cateter no bulbo da veia jugular. Alguns serviços médicos possuem uma equipe de transporte intra e inter hospitalar fixa, enquanto outros não possuem equipes fixas, sendo formada a partir de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem que se encontram no período de trabalho em que vai ocorrer o transporte, dependendo da disponibilidade. Algumas instituições médicas possuem protocolos de transporte intra- hospitalar que incluem o médico em todos os tipos de transporte. Equipamentos necessários para o transporte: É fundamental avaliar a necessidade de transportar os equipamentos especiais para cada paciente a ser transportado, a fim de evitar sua falta longe do local de origem, onde os mesmos podem não estar disponíveis. Dentre as tantas exigências no transporte intra hospitalar, vale ressaltar os cuidados principais a serem tomados em vários itens durante o mesmo. Tubo endotraqueal Assegurar que a fixação esteja adequada. A cânula deve ser aspirada de maneira vigorosa, previamente ao transporte. Em casos de demora no transporte, pode ser necessária a aspiração das vias aéreas através de aspirador portátil ou de uma rede de vácuo da rede hospitalar do local onde ficará o paciente. AMBU conectado ao cilindro de oxigênio O cilindro de oxigênio pode estar acoplado à maca de transporte ou em carrinho manual, que deve acompanhar a maca no transporte. Deve ser usado um AMBU de volume adequado ao paciente e a frequência de ventilação manual deve ser igual à 12 do ventilador usado antes do transporte, o volume de ar a ser insuflado deve ser adequado para a expansão bilateral e simétrica da parede torácica do paciente, mantendo uma relação inspiração: expiração em torno de 1:2 a 1:3. A ventilação manual do paciente com AMBU é segura, podendo manter adequadamente os níveis gasométricos através de pessoal bem treinado e que forneça volume-minuto respiratório e FiO2 (fração inspirada de oxigênio) adequados. O principal erro, nesses casos, são hiperventilação e a alcalose. Deve-se certificar se o cilindro de oxigênio está carregado e adotar um fluxo necessário para manter a saturação de oxigênio maior que 94%, registrado no oxímetro de pulso. Drogas Uma lista de medicações apropriadas para uso durante o transporte dos diversos tipos de pacientes; pediátricos, neonatais, obstétricos e adultos, já existe. Uma caixa de medicações de emergências deve acompanhar o transporte do paciente crítico, sendo que as principais são: adrenalina, lidocaína, atropina, bicarbonato de sódio, adenosina, aminofilina, cloreto de cálcio, dexametasona, digoxina, dopamina, furosemida, heparina, manitol, magnésio, naloxone, nitroglicerina, nitroprussiato, fenitoína, cloreto de potássio, procainamida, propranolol e verapamil. Deve-se antecipar a necessidade de medicações prescritas para o paciente, particularmente quando o seu uso for intermitente, como é o caso da sedação e bloqueadores neuromusculares. Monitor de transporte Existem monitores modulares de transporte, que permitem o acompanhamento contínuo de vários parâmetros vitais: eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia, pressão arterial não invasiva e módulos de pressão invasiva. Na ausência de um monitor de múltiplos parâmetros, específico para transporte, pelo menos, o oxímetro de pulso deve, obrigatoriamente, acompanhar o transporte de todos os pacientes críticos. Sua bateria deve estar carregada. Bombas de infusão Devem ser levadas no transporte de pacientes que necessitem de controle rigoroso da infusão de medicações, tais como: aminas vasoativas, sedação, bloqueadores neuromusculares, heparina, etc. Fixá-las adequadamente e certificar- se de que as baterias estejam carregadas. Dreno de tórax 13 Assegurar que sua fixação esteja adequada, não clampá-lo, a não ser apenas para posicionamento do paciente na maca e transportar desclampado, com o frasco de drenagem num nível abaixo do ponto de inserção, na parede torácica. Cateteres venosos Assegurar que a fixação esteja adequada, não os deixar tracionados pelos equipos de soro e certificar-sede que os soros infundidos não irão acabar. É importante a antecipação das posições dos equipos e frascos de soro para que não haja a tração e retirada dos cateteres venosos, periféricos ou centrais, causando desconfortos, riscos e atrasos ocasionados por uma nova punção. Tal fato é totalmente evitável. Sondas nasogástricas e vesical Assegurar que a sua fixação esteja adequada, podendo clampálas apenas por curtos períodos, não esquecendo de desclampá-las logo a seguir e podendo ser transportadas no mesmo nível do paciente. Todos cuidados citados devem ser redobrados, quando o paciente for transferido para outro leito, pois é, no momento da passagem do paciente para outras macas, camas ou mesas, que ocorrem os maiores problemas. Não é obrigatória a presença de equipamento de ressuscitação cardiopulmonar e equipamento de sucção para acompanhar cada paciente que está sendo transportado, mas tais equipamentos devem estar localizados em áreas usadas por pacientes críticos e estar prontamente disponíveis dentro de, no máximo, quatro minutos, através de um planejamento prévio para emergências que possam ocorrer no transporte. Alguns serviços possuem uma unidade móvel de transporte permanentemente equipada, que é composta por um ventilador mecânico, monitor das funções vitais e bombas de infusão. 2- Fase de transferência O objetivo, nesta fase, é manter a estabilidade fisiológica do paciente através de monitorização contínua e prevenção para evitar iatrogenias. O paciente que está sendo transportado deve receber, durante o transporte, monitorização das funções vitais semelhante àquela usada na UTI, se for tecnologicamente possível. 14 O nível mínimo de monitorização para todo paciente em transporte deve ser: eletrocardiografia, frequência cardíaca e respiratória e oximetria de pulso, de modo contínuo e a medida intermitente da pressão arterial não invasiva. Alguns pacientes selecionados podem se beneficiar da monitorização da capnografia, pressão arterial invasiva, pressão da artéria pulmonar, pressão intracraniana, medidas intermitentes da pressão venosa central, pressão capilar pulmonar e débito cardíaco. Nos pacientes intubados, que estão conectados a um ventilador mecânico, a pressão das vias aéreas deve estar sendo monitorizada. Os alarmes do ventilador mecânico, que indicam desconexão ou pressão excessivamente alta nas vias aéreas, devem estar funcionando. Esta é a fase mais negligenciada dentre as fases dos transportes intra-hospitalares, pois os pacientes ficam fora da área de cuidados intensivos, ficando em um local onde a monitorização é difícil e sem equipamento suficiente para controlar situações de emergência. As intercorrências ocorrem principalmente por episódios relacionados aos equipamentos: deslocamento da cânula endotraqueal, perda do suprimento de oxigênio, mau funcionamento do equipamento por falta de energia, bateria descarregada ou danificação do aparelho, perda de cateter endovenoso, ficando sem receber hidratação e medicações, retirada de sonda nasogástrica ou vesical, etc. Aqui, principalmente, é notada a importância da fase preparatória do transporte, pois, com a seleção e manutenção prévia dos materiais e equipamentos necessários, a grande maioria dessas intercorrências podem ser abolidas. Os cuidados devem ser redobrados, quando é necessário transferir o paciente do seu leito para outro leito ou maca, com retorno ao leito original. É neste momento que costuma ocorrer a maior parte das intercorrências, como no transporte para a realização de tomografia computadorizada, que pode ser responsável por grande número das intercorrências. A divulgação de problemas relacionados à segurança do paciente fez com que as organizações da área da saúde, em seus diferentes níveis de gestão, pesquisem suas causas e proponham medidas com a finalidade de tornar profissionais conscientes desses problemas, diminuindo os riscos de incidentes (GOMES, 2008, apud GUESSER, 2014, p.25). 3- Fase de estabilização pós-transporte 15 O paciente pode apresentar-se com estabilidade hemodinâmica ao longo do transporte e vir a ter alterações hemodinâmicas apenas após o final de todo esse processo. Após as alterações ocorridas ao longo do transporte, a estabilização do paciente é lenta. Portanto, deve-se considerar um período de meia a uma hora após o transporte como uma fase de extensão do mesmo. Não é algo difícil de ser feito, pois o paciente estará de volta ao ambiente protegido. Recomenda-se uma maior atenção aos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios nessa fase. Muitos hospitais têm documentado a evolução do transporte intra hospitalar, a fim de obter um melhor conhecimento de sua casuística, visando a um melhor controle de qualidade. A elaboração de uma ficha de transporte, a ser pela equipe responsável pelo transporte, é fundamental para a documentação. O transporte do paciente sempre envolve uma série de riscos, sendo que o problema mais comum é a falha no controle das funções cardiorrespiratórias, resultando em instabilidade fisiológica com prejuízo da oxigenação tecidual, o que pode trazer sérias consequências. Podem ainda ocorrer outras alterações, tais como hipertensão severa, arritmias, obstrução aérea, entre várias outras. Não deve haver nenhum momento, no transporte, sem monitorização ou manutenção das funções vitais do paciente. Os equipamentos disponíveis e o nível de prática dos recursos humanos devem ser iguais às intervenções requeridas ou antecipadas para o paciente. A predição de risco para determinado grupo de pacientes não é bem determinada, ou seja, não se sabe qual o grupo de pacientes que terá maior ou menor chance de deterioração fisiológica durante o transporte. Atualmente, o grupo de pacientes com maiores chances de deterioração do quadro clínico, durante o transporte, são os pacientes com falência respiratória e baixa complacência pulmonar. Para outros grupos de pacientes a serem transportados, seleciona- se os conforme o tipo de doença, idade, transporte para cirurgia, pressão arterial de oxigênio inicial ou tempo de transporte, não encontraram nenhuma relação com as citadas variáveis. Além dos riscos supracitados, que ocorrem durante o transporte, existem também os incidentes que, apesar de serem inócuos, na maioria das vezes, são potencialmente fatais e, por serem facilmente previsíveis, sua ocorrência merece 16 atenção, tais como: desconecção da leitura do eletrocardiograma, falha do monitor, infiltração inadvertida do tecido subcutâneo pela perda não percebida do acesso venoso e desconecção da infusão de drogas vasoativas e sedação. Destes, ao contrário do previsto, a maior parte ocorre nos transportes eletivos e a menor parte ocorre nos transportes de emergência; o que pode refletir uma maior preparação e monitorização nas situações emergenciais e maior desleixo nas situações mais corriqueiras. Frente ao exposto, fica evidente a necessidade de dispormos, para o transporte do paciente eletivo, dos mesmos cuidados que dispensamos aos pacientes de transporte de emergência. O principal fator determinante da qualidade dos cuidados durante o transporte é o treinamento e a eficiência da equipe. Os equipamentos para monitorização são, obviamente, importantes e a sua miniaturização tem resolvido muitos dos problemas associados com a falta de espaço, sendo, também, menos susceptíveis a artefatos de movimento. Além disso, o desenvolvimento de testes diagnósticos portáteis, como é o caso do ultra-som, doppler transcraniano e eletroencefalografia, poderá diminuir a necessidade de transporte dos pacientes críticos. 4 RESPONSABILIDADES Dos membros da equipe que assiste cada paciente, destaca-se funções importantes para cada um deles. Equipe multiprofissional -Conhecer o quadro atual do cliente: diagnóstico de internação e evoluçãoclínica. -Avaliar os parâmetros clínicos do cliente (frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial sistêmica, temperatura corporal, nível de saturação periférica de oxigênio e análise de gases arteriais). -Analisar o risco benefício do transporte de alto risco. -Prever todas as intercorrências e complicações que possam ocorrer no trajeto e adotar medidas preventivas. -Registrar as intercorrências, condutas e demais informações em prontuário. 17 -Seguir as normas estabelecidas no protocolo de transporte intra-hospitalar, sob a específica responsabilidade. 4.1 Médico -Avaliar a necessidade do transporte para a realização da intervenção diagnóstica ou terapêutica. -Estabilizar o cliente hemodinamicamente antes de ser transportado. -Classificar o tipo de transporte (baixo, médio e alto risco). -Determinar os medicamentos que poderão ou não ser interrompidos durante o transporte. -Comunicar ao médico da unidade de destino as informações relativas ao cliente e ao seu transporte. -Acompanhar o cliente no transporte de alto risco, e se necessário, também, no de médio risco. -Testar e programar o ventilador de transporte. -Ser capacitado e ter conhecimento em suporte avançado de vida, ventilação pulmonar assistida e obtenção de via aérea artificial. 4.2 Enfermeiro -Organizar e definir a distribuição de atribuições da equipe nas fases pré, trans e pós- transporte. -Classificar o tipo de transporte (baixo, médio e alto risco). -Estabelecer comunicação efetiva com as equipes dos locais de origem e de destino. -Realizar o planejamento do transporte: meio de locomoção; trajeto, tempo de permanência fora da unidade, materiais e equipamentos necessários, cuidados específicos e número e categoria dos profissionais envolvidos. O planejamento deverá ser individualizado. -Solicitar o kit de medicamentos à Farmácia, por meio da impresso “requisição de materiais”. -Providenciar os kits de intubação traqueal e de materiais de suporte. -Solicitar os equipamentos eletrônicos necessários à central de equipamentos (CE). 18 -Testar e programar o ventilador de transporte. De acordo com a resolução COFEN N° 376/2011 cabe ao enfermeiro da unidade de origem: antecipar possíveis instabilidades e complicações no estado geral do paciente; prover equipamentos necessários à assistência durante o transporte; prever necessidade de vigilância e intervenção terapêutica durante o transporte; avaliar distância a percorrer, possíveis obstáculos e tempo a ser despendido até o destino; selecionar o meio de transporte que atenda às necessidades de segurança do paciente; definir o(s) profissional(is) de Enfermagem que assistirá(ao) o paciente durante o transporte; e realizar comunicação entre a Unidade de origem e a Unidade receptora do paciente. (RES. COFEN 367/ 2011, apud GUESSER, 2014, p. 47). -Acompanhar o cliente no transporte de médio e de alto risco. -Acompanhar as atividades realizadas pela sua equipe de enfermagem. -Treinar/capacitar a sua equipe de enfermagem. -Ser capacitado e ter conhecimento em suporte avançado de vida e em ventilação pulmonar assistida. 4.3 Fisioterapeuta -Comunicar ao fisioterapeuta da unidade de destino as informações relativas ao cliente e ao seu transporte. -Testar e programar o ventilador de transporte. -Acompanhar o cliente no transporte de alto risco quando, mediante avaliação do fisioterapeuta, o cliente apresentar necessidade de altas pressões ventilatórias para manter oxigenação adequada, ou quando identificado algum risco de assincronia entre ventilador e cliente. -Ser capacitado e ter conhecimento em suporte avançado de vida e em ventilação pulmonar assistida. 4.4 Técnico/Auxiliar de Enfermagem -Preparar o cliente. -Pegar e devolver os equipamentos eletrônicos utilizados à CE. -Reunir e testar a integridade e o funcionamento dos materiais e dos equipamentos. -Acompanhar o cliente no transporte de baixo, médio e de alto risco. -Agilizar a utilização do elevador. 19 -Recompor a unidade e o cliente. -Realizar a limpeza e desinfecção do veículo de transporte e dos equipamentos da unidade. -Ter conhecimento em suporte básico de vida. -Encaminhar as solicitações de exames e outros à unidade de destino. -Reunir o prontuário, a prescrição médica, os pedidos de exames e outros. -Providenciar o formulário “requisição de materiais”. -Buscar e devolver o kit de medicamentos à Farmácia. -Registrar a alta hospitalar ou a transferência para outra unidade de internação. 5 NORMAS PARA O TRANSPORTE Fonte: br.freepik.com O cliente deverá sempre ser transportado em um meio de transporte adequado e seguro às condições clínicas, físicas e idade do cliente, podendo ser na cama, maca, berços comum ou aquecido, incubadora ou cadeira de rodas. Os recém-nascidos e crianças não deverão ser transportados no colo do responsável, nem do profissional de saúde. Deve-se utilizar berço comum ou aquecido, incubadora, cadeira de rodas, cama ou maca. O cliente que apresentar condições plenas de deambulação poderá ser transportado andando, somente no momento da admissão. 20 O transporte do cliente poderá ser classificado como de baixo, médio e de alto risco, considerando as condições clínicas do cliente. No transporte de baixo risco, o cliente não precisará ser monitorizado, mas os sinais vitais deverão ser aferidos antes e após o transporte e registrados em impresso próprio no prontuário. No transporte de médio e de alto risco, os clientes deverão ser transportados monitorizados (frequência cardíaca, saturação de oxigênio, e se necessário, pressão arterial sistêmica). O número e a categoria de profissionais envolvidos no transporte intra-hospitalar variarão de acordo com as condições clínicas, o peso do cliente, o número e complexidade de dispositivos invasivos e equipamentos utilizados. O transporte pode gerar impactos no paciente por dois mecanismos: o primeiro pela movimentação do paciente durante o transporte, a aceleração e desaceleração, mudanças na postura e de uma superfície para outra, fatores que podem repercutir no estado hemodinâmico, respiratório, neurológico, psicológico e álgico. Outro mecanismo refere-se à mudança do ambiente, mudanças no equipamento, o ruído, a dureza da mesa de exame, o procedimento em si (quando o transporte é realizado com o objetivo de realizar exames ou procedimentos), são todos fontes de desconforto extra podendo gerar estresse fisiológico adicional ao paciente criticamente doente (GILMAN, 2006; JENKINS; 2008 apud GUESSER, 2014, p. 45). A unidade que irá receber o cliente deverá ser comunicada da condição clínica do cliente, da idade, do peso, do diagnóstico, do padrão respiratório, das especificações dos tipos de dispositivos invasivos e materiais/equipamentos necessários, da descrição do uso de medicamentos, da necessidade de adoção de precauções específicas e da hora exata da transferência. Os equipamentos eletrônicos deverão ser selecionados de acordo com o diagnóstico e estado clínico do cliente. No transporte de alto risco, são recomendados, no mínimo, monitores para avaliação de sinais vitais (oxímetro de pulso ou monitor multiparamétrico portátil, dependendo da avaliação do médico e do enfermeiro) e ventilador de transporte, se o cliente estiver intubado. Os veículos de transporte (maca, incubadora, cadeira de rodas e outros) deverão ser de materiais leves, possuir mecanismos de mobilização de decúbito e ter freio, direcionamento, deslizamento suave, proteção lateral e suporte para soro, bombas de infusão, cilindros de oxigênio, monitores e outros. 21 O transporte do cliente, se não for de caráter de urgência/emergência, deverá ser evitado durante às trocas de plantões e no horário de visitas. Se necessário no horário de visita, comunicar a família. O transporte do cliente ao Centro Cirúrgicodeverá ser realizado, conforme rotina operacional padrão específica. 5.1 Grupos de risco Clientes em uso de drogas vasoativas, em ventilação mecânica invasiva e com PEEP ≥ 10, com risco de bronco aspiração, com instabilidade hemodinâmica grave, em pós-operatório imediato, poli traumatizados, com múltiplos dispositivos invasivos, agressivos, agitados, psiquiátricos, neurológicos e cardiopatas, oferecem maiores riscos. 5.2 Fatores predisponentes ao erro ou ao evento adverso -Deficiência de recursos humanos, de materiais e de equipamentos -Uso de equipamentos sem manutenção preventiva ou corretiva (certificação e registro com a engenharia clínica). -Equipe não qualificada (falta de conhecimento, erros de julgamento, dificuldade de trabalhar em equipe, problemas de reconhecimento, pressa, desatenção, falta de seguimento do protocolo, preparo inadequado dos materiais, dos equipamentos e do cliente e demora no atendimento às intercorrências) -Falta de planejamento multidisciplinar, -Comunicação ineficiente multidisciplinar e interunidades, -Infraestrutura inadequada no trajeto, -Ausência de protocolos e rotinas operacionais padrão atualizadas e baseadas em evidência científica. 5.3 Complicações comuns O planejamento das ações e cuidados visará prever todas as intercorrências que possam acontecer durante o transporte com intuito de evitá-las, tais como: 22 -Alterações dos níveis pressóricos; parada cardiorrespiratória; arritmias; acidente vascular cerebral; insuficiência respiratória; bronco aspiração, vômitos; alteração do nível de consciência; agitação; crise convulsiva; dor; hipotermia; aumento da pressão intracraniana; hipo/hiperglicemia e broncoespasmo. -Extubação; obstrução de vias aéreas por secreções; pneumotórax; tração de cateteres; perda do acesso venoso; interrupção da infusão de drogas vasoativas; término do medicamento e falhas técnicas dos equipamentos. 5.4 Cuidados específicos: Paciente com soro - Cuidado para não obstruir a agulha ou cateter, mantendo o soro sempre em altura adequada para gotejamento uniforme; - Não tracionar o equipo, para que a agulha ou cateter não se desloque, e para evitar desconexão; - Se houver formação de soroma (infiltração de soro no tecido subcutâneo), interromper o gotejamento. Comunicar o responsável pela medicação assim que chegar à unidade; - Caso haja desconexão dos cateteres, procurar o posto de enfermagem mais próximo. Paciente com sonda vesical - Verificar se a sonda está corretamente fixada na coxa do paciente, prevenindo lesões uretrais devido a tração acidental; - Manter a bolsa coletora sempre em nível abaixo do paciente, para evitar retorno de urina à bexiga. Pode-se também pinçar o prolongamento para poder elevar o coletor. Paciente com dreno de tórax - Pinçar o dreno e o prolongamento com 2 pinças próprias; - O frasco só poderá ser elevado acima do nível do tórax do paciente quando o dreno e o prolongamento estiverem pinçados; - Cuidado para não tracionar o dreno; - Colocar o frasco entre os pés em transporte de cadeira; e em caso de maca, colocar entre os membros inferiores; 23 - Retirar as pinças imediatamente após a chegada do paciente ao destino, observando que o frasco esteja em nível mais baixo que o tórax do paciente. Paciente com tubo endotraqueal: -Transportar sempre com cilindro de oxigênio e ambú. O enfermeiro deve acompanhar o transporte; - Cuidado para não tracionar o tubo; - Se o paciente também estiver com sonda nasogástrica e apresentar náuseas ou sinal de refluxo, abrir imediatamente a sonda. Pacientes agitados, confusos: - Proceder sempre o transporte em maca com grade; - Restringir o paciente se necessário. Pacientes anestesiados: - Proceder sempre o transporte em maca com grade; -Não movimentar muito o paciente, pois pode provocar vômito. Nestes casos, lateralizar a cabeça do paciente, para evitar aspiração. Se o paciente estiver som sonda nasogástricas abri-la. 6 TRANSPORTE DE PACIENTES NÃO-CRÍTICOS Neste tipo, em que os deslocamentos são considerados sempre eletivos, discute-se frequentemente qual o profissional deve realizar este transporte. A maioria dos hospitais em nosso país utiliza a figura do “maqueiro”, que presta suporte ao paciente até o transporte, através de macas, cadeiras de rodas e deambulação. Estes profissionais, devem receber treinamento de suporte básico de vida, estando, portanto, habilitados a reconhecer uma parada cardiorrespiratória, e outras reações patológicas e chamar por ajuda, ou seja, guardar a vida do paciente que eles transportam em casos de intercorrências. Não compete aos profissionais de Enfermagem a condução do meio (maca e/ou cadeira de rodas) em que o paciente está sendo transportado. A designação do profissional de enfermagem que prestará assistência ao paciente durante o transporte, deve considerar o nível de complexidade da assistência requerida, de acordo com a resolução Cofen Nº 588/2018. 24 Já no caso do transporte inter-hospitalar, deve-se proceder como descrito nas normas da Resolução CFM nº 1.672/03, de 9 de julho de 2003. 7 TRANSPORTE DE PACIENTES INTER HOSPITALAR Fonte: ortomedical.ws A decisão de transportar um paciente sempre deve seguir normas e procedimentos extremamente rígidos e elaborados pelos profissionais da unidade de origem e corpo clínico do hospital. Deve-se sempre lembrar que a decisão de transporte é de responsabilidade médica intransferível, cabendo a este profissional avaliar todas as variáveis envolvidas, independentemente de outros fatores alheios ao tratamento do paciente, devendo todo procedimento de transporte ser registrado no prontuário do paciente. Para que a organização deste tipo de transporte seja eficiente, deve-se basear seu planejamento em quatro grandes conceitos: planejamento e coordenação, comunicação, pessoal especializado e equipamento e monitoração, como citado anteriormente. O Planejamento e coordenação é parte de rotina. Ao planejar o transporte de um paciente, deve-se procurar prever e, se possível, antecipar, todas as intercorrências que possam ocorrer durante o deslocamento, sejam de origem médica, logística, trânsito, condições climáticas ou até da operacionalidade do hospital. A falta deste planejamento gera situações absurdas, como elevadores cheios de usuários, falta de luz ou até transporte a um local inadequado. Deve sempre haver uma coordenação designada, que nestes casos deve ser um médico familiarizado com o quadro clínico do paciente, sendo os mais indicados aqueles que pertencem ao setor 25 de origem. Aqui a filosofia é, a falta de planejamento põe o paciente a riscos não- tolerados. No que tange a Comunicação, o contato entre as equipes do setor de origem do paciente, de transporte, os facilitadores, que são aqueles que manejam os meios de transporte, como os elevadores, e do local de destino deve ser constante, seguindo-se um plano predeterminado. Havendo falha na comunicação o ideal é não haver transporte. O sucesso no transporte intra-hospitalar depende diretamente do planejamento e da atuação organizada da equipe multiprofissional, bem como da escolha de equipamentos adequados. Nesse âmbito, um aspecto importante no transporte do paciente é a comunicação prévia das informações necessárias entre a equipe que transporta o paciente e aquela que irá recepcioná-lo, de forma que não seja comprometida sua segurança e a continuidade dos cuidados de saúde seja reforçada. (BOUTILIER, 2007, apud ALMEIDA, 2012, p. 572). Os profissionais envolvidos no transporte de pacientes devem, além de treinados e frequentemente reciclados, estar familiarizados com as rotinas utilizadas para este transporte e estes são denominados pessoal especializado. Devem ser selecionados por sua aptidão e interesse e, se possível, independentemente de sua função,ter capacidade de reconhecer uma parada cardiorrespiratória e realizar manobras de suporte básico de vida. Um paciente crítico deve ser transportado por uma equipe, nunca por uma única pessoa, mesmo que este seja o mais habilitado e treinado dos especialistas. A eles compete garantir que o tratamento intensivo não seja descontinuado. Um médico habilitado em manejo de vias aéreas, ventilação pulmonar assistida e reanimação cardiopulmonar também deve estar presente. Caso não seja treinado não arrisque. Os equipamentos e monitoração devem ser destinados especificamente ao transporte e permanência do paciente no local de destino, se a permanência for temporária. Esses equipamentos devem ser projetados especificamente para o transporte, possuindo fonte energética própria (bateria) de longa duração e recarregável, possibilidade de uso de fonte externa própria, nas especificações utilizadas pelo hospital. Para o transporte aero médico ou aquaviário, os equipamentos devem ser homologados para o uso nestes ambientes. 26 Devem permitir que a terapia empregada na unidade de origem não seja descontinuada e principalmente que seus métodos não sejam modificados durante o transporte e permanência na unidade de destino. Isto é particularmente importante com os ventiladores mecânicos e bombas de infusão. Os atuais protocolos de funcionamento e utilização, bem como suas múltiplas funções, fazem com que sua utilização manual seja incapaz de reproduzir os objetivos planejados na terapia empregada na unidade de origem. A insuficiência de equipamentos e monitoração mínima que assegure o transporte o inviabiliza, exceto em situações de risco iminente de vida. Se não houver condições, não transporte. O transporte destes doentes envolve alguns riscos mas justifica-se, entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica não efetuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra internado. 7.1 Transporte inter hospitalar: Definição Define-se transporte inter-hospitalar como a transferência de pacientes entre unidades não hospitalares ou hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização para pacientes graves ou como serviços de menor complexidade, de caráter público ou privado. O ato de transportar deve reproduzir a extensão da unidade de origem do paciente, tornando-o seguro e eficiente, sem expor o paciente a riscos desnecessários, evitando, assim, agravar seu estado clínico. Já o objetivo precípuo destas intervenções é melhorar o prognóstico do paciente; portanto, o risco do transporte não deve sobrepor o possível benefício da intervenção. Pelo fato de o período de transporte ser um período de instabilidade potencial, deve sempre ser questionado se os testes diagnósticos ou as intervenções terapêuticas prescritas alterarão o tratamento e o resultado do paciente, justificando os riscos da remoção. Os trabalhos clínicos demonstram uma mudança na conduta terapêutica em um número menor de pacientes após exames diagnósticos, enquanto grande parte de pacientes apresentam sérias alterações fisiológicas durante o transporte. Toda vez 27 que o benefício da intervenção programada for menor que o risco do deslocamento, este não deve ser feito. O transporte inter-hospitalar é realizado sempre que se necessite de maiores recursos humanos, diagnósticos, terapêuticos e de suporte avançado de vida, que não estão presentes no hospital de origem. O transporte inter-hospitalar faz-se necessário, quando o hospital onde se encontra o paciente não tem recursos humanos, diagnósticos e terapêuticos, necessários para tal paciente, sendo a responsabilidade pela decisão da transferência do paciente, único e exclusivamente do médico que o está atendendo. Para o transporte inter-hospitalar, é obrigatória a comunicação telefônica à regulação médica ou diretamente ao hospital que vai receber o paciente. A remoção do paciente é responsabilidade médica e envolve aspectos de ordem logística, técnica, operacional, financeira, legal e ética, tornando esse ato médico muito complexo. O transporte não deve comprometer o prognóstico do paciente. A ressuscitação e a estabilização cardiovascular e pulmonar devem começar no hospital que está encaminhando o paciente, se bem que, às vezes, a estabilização hemodinâmica só é possível através de cirurgia, no hospital que vai recebê-lo. Quando houver necessidade, a equipe deverá permanecer no local de origem, estabilizando o paciente, para que seja possível a sua locomoção mais segura. Para evitar problemas, o paciente consciente e orientado ou o representante legal de paciente não orientado devem dar o consentimento antes do transporte inter- hospitalar. Tal prática deve incluir a apresentação dos riscos versus benefícios do transporte e a sua documentação no prontuário médico, sendo assinado o consentimento. Se as circunstâncias não permitem o consentimento informado, a indicação para o transporte e as razões da não obtenção do consentimento devem constar no prontuário médico. A decisão de transportar o paciente necessita da análise dos vários fatores, relacionados a seguir. • Indicação do transporte; • Patologia de base e condições médicas associadas; • Treinamento da equipe de transporte; • Material e equipamentos disponíveis na unidade de transporte; •. Pesar o risco / benefício do transporte para o paciente; 28 • Tempo de transporte; • Distância; • Recursos do local de origem e do local de destino; • Possibilidade de complicações durante o transporte • Condições do trajeto a ser percorrido (trânsito, meteorologia, etc.); • Avaliação dos possíveis fatores de estresse durante o transporte: ruídos, vibrações, forças acelerativas, variações da luminosidade e temperatura ambiente; • Considerações éticas; • Recursos financeiros para a viabilização do transporte. Alguns procedimentos invasivos são impossíveis de serem realizados com segurança durante o deslocamento do veículo de transporte, como a obtenção de um acesso venoso profundo, drenagem pleural e intubação traqueal, devendo ser antecipada a sua necessidade e feita antes do início do transporte. No mínimo, duas pessoas devem acompanhar o transporte, além do condutor do veículo. A necessidade de médico é discutível, porém a equipe deve ter competência para a realização de manobras avançadas para a obtenção das vias aéreas, incluindo a intubação endotraqueal e para o suporte básico e avançado de vida que, em nosso meio, são manobras apenas de competência médica. Que os utilizados para o transporte intra-hospitalar, variando sua disposição dentro do veículo de transporte. O planejamento e a previsão de materiais, medicamentos e equipamentos a serem utilizados são responsabilidade da enfermagem. O modo de transporte pode ser terrestre (ambulâncias) ou aéreo (helicóptero ou avião), e em alguns locais, podem ser usados barcos. Os fatores que influenciam a escolha do modo de transporte incluem distância e duração, urgência da situação, complicações que o paciente pode desenvolver durante o transporte aéreo ou terrestre, condições meteorológicas locais, geografia e disponibilidade de recursos. Seja qual for o modo de transporte, selecionado para a realização da remoção, este deverá apresentar condições internas de acomodação satisfatória do paciente, da equipe e dos acompanhantes. É fundamental que os veículos sejam equipados com sistema de radiocomunicação, o qual permita contato contínuo com o hospital de referência. 29 Equipamentos para o transporte de pacientes críticos: -Maca própria para transporte: deve ser leve, com proteção lateral,e permitir o transporte de equipamentos, monitores e cilindros a ela acoplados. Para ambulâncias, deve ser dobrável, possuir cintos de segurança e ser adequadamente fixada no veículo transportador. -Equipamentos elétricos providos de baterias totalmente carregadas, de ampla autonomia, e com capacidade de utilizar a rede elétrica do setor de destino. Para ambulâncias, não devem sofrer influência de fatores gerados pelo meio de transporte, como água salgada, pressurização de cabine e trepidação; também não devem interferir na navegabilidade do veículo. -Equipamentos que permitam a continuidade do tratamento do paciente, projetados especificamente para o transporte, como ventiladores mecânicos e bombas infusoras. - Materiais para permeabilização da via aérea e ventilação pulmonar assistida. - Oxigênio: em geral com cilindro de reserva e capacidade mínima para 30 minutos em alto fluxo. - Materiais para realização de procedimentos para situações de risco iminente de vida, como descompressão de tórax, cricotireoidostomia etc. - Drogas para reanimação cardiopulmonar, ou específicas para as doenças do paciente, ou para complicações possíveis e antecipadas. -Monitores: Desfibrilador/cardioversor com marca-passo externo, cardioscópio, oxímetro de pulso, equipamento de pressão arterial tono-oscilométrica. -Monitores específicos para as doenças do paciente, e/ou que evitem a descontinuação da monitoração utilizada no setor de origem. Recomendações para o transporte intra-hospitalar de pacientes críticos As recomendações foram divididas em três grupos: Avaliação do paciente: Conhecimento do quadro atual do paciente: Diagnóstico de internação e evolução clínica. Avaliação do risco/benefício do transporte; Monitorização das Medidas Hemodinâmicas: Pressão Venosa Central (PVC), Pressão Arterial Média (PAM), Pressão Arterial Sistêmica (PA), Monitorização respiratória: Saturação de Oxigênio (SatO2), 30 Frequência Respiratória (FR), Análise dos gases arteriais (PCO2, PO2) Ações com relação à equipe: Treinamento, aperfeiçoamento e participação de profissionais: - Médico e enfermeiro, - Médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, - Médico e auxiliar de enfermagem, - Médico, enfermeiro e fisioterapeuta. Organização e divisão do trabalho pela equipe nas fases pré, trans e pós-transporte. Precauções quanto às principais complicações: Respiratórias, cardiovasculares, perda de drenos e cateteres, desconexão de drogas, extubação e falha técnica de equipamentos. Ações com relação ao material/equipamento: Presença da maleta de medicamentos no transporte, conferência da maleta de medicamentos e maleta de intubação, checagem do nível de gases nos cilindros, uso da maca de transporte, uso de bombas de infusão e de respiradores portáteis, uso da maca convencional, uso de bombas de infusão convencionais, uso da ventilação manual, manutenção periódica dos materiais, uso do monitor/desfibrilador, uso do oxímetro de pulso, uso do capnógrafo. 7.2 Indicações de transportes inter-hospitalar Transferência sem retorno, de centros de menor para centros de maior complexidade: Inclui os pacientes, em vários estágios de gravidade, que são levados para realizarem tratamento definitivo em hospitais especializados, permanecendo internados neles definitivamente. Nesta categoria são incluídos os pacientes transferidos para outras cidades. Transferência com retorno, para tratamento ou exames diagnósticos em centros de maior complexidade: O tipo mais comum, onde o paciente vai a uma unidade isolada ou a outro hospital realizar um exame ou tratamento e retorna ao hospital de origem. O local de destino frequentemente não possui os recursos para manter o suporte de vida e o tratamento do paciente, devendo estes ser transportados junto a ele e mantidos até o fim do exame e/ou tratamento. 31 Transferência de pacientes poli traumatizados de centros de menor complexidade, para onde são levados pelos sistemas de atendimento pré-hospitalar para estabilização, a outros de maior complexidade, para tratamento definitivo: Este tipo é parte fundamental de um sistema de atendimento pré-hospitalar. Pacientes críticos podem ser levados temporariamente a uma unidade de menor complexidade, mas com capacidade de prestar suporte avançado de vida, próxima à área do sinistro. Após a estabilização, a vítima é transferida a um centro para seu tratamento definitivo. Isto permite menor tempo para o atendimento, liberação da equipe de socorristas e melhor manejo da distribuição de pacientes, evitando sobrecarregar a rede de emergência. 7.3 Segurança e contraindicações Considera-se o transporte seguro quando: A equipe multidisciplinar responsável pelo paciente sabe quando fazê-lo e como realizá-lo, ou seja, deve haver indicação para o deslocamento e, principalmente, planejamento para fazê-lo. Assegura-se a integridade do paciente, evitando o agravamento de seu quadro clínico. Há treinamento adequado da equipe envolvida, desenvolvendo habilidade no procedimento. Há uma rotina operacional para realizá-lo. São consideradas contraindicações para o transporte de pacientes: Incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino. Incapacidade de manter performance hemodinâmica durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino pelo tempo necessário. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratório durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino pelo tempo necessário. Incapacidade de controlar a via aérea durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino pelo tempo necessário. 32 Número insuficiente de profissionais treinados para manter as condições acima descritas, durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino (ex. médico, enfermeiro, fisioterapeuta). 8 ACIDENTES A seguir, vamos abordar algumas definições para que haja melhor entendimento do assunto em questão. Dentre as definições encontra-se: 1. Acontecimento casual, fortuito, inesperado; ocorrência. 2. Qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, sofrimento ou morte Todo e qualquer evento que provoque incapacidade total ou parcial. Temporária ou permanente, que leve o indivíduo a perda da capacidade física, a dor, a internação e permanência hospitalar, havendo para o tratamento e recuperação de tal evento, a movimentação e transporte intra e inter hospitalar, seja ele de qualquer natureza. Podem ser de vários tipos e gravidades, abordaremos aqui os mais comuns, levando em conta sua gravidade. O atendimento nas áreas de urgência e emergência tem crescido e se tornado cada vez mais expressivo na sociedade brasileira e mundial. O aumento dos casos de acidentes e violência tem forte impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) do país e o conjunto da sociedade. Na assistência, este impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos com internações hospitalares, assistência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e tempo de hospitalização. Na questão social, pode ser verificado pelo aumento de 30% no índice de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) devido a acidentes e violências nos últimos anos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, apud SILVA, 2010, p. 572). 33 8.1 Acidentes de transito Fonte: www.coachronaldoentringe.com.br O trânsito é vital para o desenvolvimento, infelizmente, a pouca atenção dada à segurança desse setor fez com que os sistemas de trânsito se desenvolvam de maneira desregrada, causando uma perda significativa de vidas, saúde e riqueza. Além disso, o trânsito facilita a circulação de pessoas e bens, melhora o acesso à educação, serviços de saúde, emprego e aos mercados econômicos, sendo assim, estima-se que 1,3 milhão de pessoasmorrem a cada ano vítimas de acidentes de trânsito e que aproximadamente 30 milhões de pessoas sofram lesões não fatais. Os acidentes têm custos econômicos e sociais devastadores, tanto para as famílias quanto para a sociedade. Considera-se Acidente de Trânsito uma colisão ou incidente que envolva pelo menos um veículo em movimento, trafegando em uma via pública (ou privada, desde que o público tenha acesso a ela). Incluem-se nessa categoria: colisões entre dois ou mais veículos automotores, entre veículos e pedestres, entre veículos automóveis e animais ou obstáculos fixos, entre veículos rodoviários e ferroviários, ou envolvendo apenas o veículo automotor. Ressalta-se que colisões entre mais de um veículo são contabilizadas como apenas um acidente quando colisões sucessivas aconteçam dentro de um curto período. Já lesão, é considerada como um dano físico decorrente da exposição de um corpo humano a níveis intoleráveis de energia. Pode ser uma lesão corporal 34 resultante de uma exposição à energia em excesso ou perda de função resultante da falta de elementos vitais. Estatísticas comprovam que brasileiros estão morrendo mais em acidentes com transporte terrestre, principalmente motocicleta, tornando-se assim uma verdadeira epidemia de lesões e óbitos no trânsito. Dados do Sistema de Informações de Mortalidade revelam que somente no ano de 2010, 40.610 pessoas foram vítimas fatais de acidente de trânsito. As consequências para as vítimas de acidente de trânsito são inúmeras, como: morte, lesões e às vezes sequelas para o resto da vida, sem contar com o impacto emocional e financeiro das mesmas, gastos com tratamento de reabilitação, incapacidade para trabalhar ou até mesmo dificuldade em realizar os trabalhos pela deficiência adquirida com os acidentes. Uma das maiores preocupações dos órgãos responsáveis pelo planejamento do trânsito e também da comunidade científica é encontrar soluções que possam reduzir o número de fatalidades e de feridos nos acidentes de trânsito. Analisar os acidente e melhor compreender esses eventos pode ajudar a prevenir ou reduzir a sua ocorrência e o seu impacto. Nesse sentido, os dados de acidentes constituem a base de muitas atividades de segurança viária. Eles são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento de soluções para os problemas motivadores dos acidentes. A identificação desses elementos permite otimizar esforços no aprimoramento da segurança. As informações sobre os acidentes ocorridos permitem reconhecer a dimensão e as características o problema a enfrentar. Permitem, também, que seja feita a avaliação da eficácia das ações implementadas para a redução de acidentes. Os registros de acidentes de trânsito são a principal fonte de informação disponível sobre o problema de insegurança viária, porém, embora úteis, os dados coletados nos boletins de ocorrência usualmente não contemplam as informações referentes a fatores contribuintes do acidente, as quais são necessárias para pesquisas mais aprofundadas envolvendo a segurança viária. Do ponto de vista de entendimento da gênese do acidente e do desenvolvimento de medidas mitigadoras, o levantamento de informações sobre os fatores que contribuem para a ocorrência dos acidentes, de forma direta ou indireta, são elementos importantes para a promoção da segurança viária. Medidas como evitar uso do celular ao volante, uso de 35 cinto de segurança, atenção as regras de sinalização e direção consciente são imprescindíveis para manter a segurança no transito e evitar acidentes. 8.2 Afogamentos A realidade dos dados sobre afogamento não destaca um novo problema, mas uma velha e grave endemia pouco conhecida e divulgada em nossa sociedade. Incidente silencioso, cercado de mistérios indecifráveis e muitas vezes atribuídas a uma fatalidade inevitável do destino ocorrem normalmente em ambiente extra hospitalar, e por ter pouca ou nenhuma repercussão, não ganha à notoriedade e a atenção que necessita. Como alguns casos não são classificados como afogamento subestima-se em muito a realidade mesmo em países de alta renda, e não inclui situações como inundações, acidentes de navegação e tsunamis. Isto ocorre pela forma como os dados sobre o assunto são coletados, classificados e reportados, assim como pela dificuldade em interpretar e ajustar estes dados para nossa realidade. Para a sociedade em geral a palavra afogamento remete ao salvamento e as medidas de primeiros socorros como as mais importantes, no entanto a ferramenta de maior eficácia na luta contra os afogamentos é a prevenção. Um dos grandes desafios neste segmento é conseguir impactar a sociedade com a possibilidade desta ocorrência que está entre todos e muito próxima de acontecer. O conhecimento destas variáveis permite elaborar estratégias que possam mitigar o fardo elevado do afogamento, utilizando melhor os recursos disponíveis em prevenção. Campanhas de prevenção além de poder informar e evitar o desastre de um afogamento, impacta a sociedade com a possibilidade real desta ocorrência. O afogamento envolve principalmente a assistência pré-hospitalar prestada por leigos, guarda-vidas, socorristas e profissionais de saúde. Portanto, é essencial que profissionais de saúde tenham conhecimento da cadeia de sobrevivência no afogamento que inclui desde a preparação, assistência proativa de prevenção praticada em ambientes de saúde, a identificação de comportamentos e situações de risco iminente no ambiente aquático, passando pela assistência pré-hospitalar de atender uma ocorrência em seu ambiente familiar, até finalmente a internação hospitalar se necessária. No afogamento o resgate é um dos componentes vitais para 36 salvar o paciente e a avaliação e os primeiros cuidados são fornecidos em um ambiente altamente hostil, a água. Aos profissionais de saúde, o conhecimento da assistência reativa prestada ao afogado para ajudá-lo sem, contudo, tornar-se uma segunda vítima é fundamental. Saber como e quando realizar o suporte básico de vida ainda dentro da água e acionar o suporte avançado pode fazer a diferença entre a vida e a morte do paciente. Quando este tipo de assistência não é realizado adequadamente no local do evento, pouco se pode realizar no hospital para modificar o resultado final. Dentre as medidas de prevenção destacam-se não adentrar em lagos, represas, lagoas, cachoeiras desconhecidas, não arriscar prestar socorro se não tiver aptidão para tal, atenção dobrada em casos de enchentes e inundações com correntezas em locais desconhecidos e o uso de equipamentos de proteção para contato aquático. 8.3 Asfixia Fonte: melhorcomsaude.com.br A asfixia, é classificada como acidente por causa externa, tendo como riscos acidentais à respiração, afogamento e submersão acidentais. As principais causas são: afogamento e submersão, inalação, ingestão de alimento causando obstrução do trato respiratório, inalação, ingestão de objeto causando obstrução do trato respiratório, intoxicação por gases e outros vapores, exposição a outro tipo específico de fumaça e trauma. A asfixia é uma das principais causas de morbidade e 37 mortalidade entre crianças, especialmente entre as menores de 3 anos de idade. Essas crianças estão sob maior risco tanto pelas vulnerabilidades do desenvolvimento das vias aéreas como pela capacidade subdesenvolvida de mastigar e engolir alimento. Além disso, crianças pequenas, em fase de exploração, frequentemente põem objetos na boca para explorar seus ambientes. Alia-se a isso o fato de que o risco de obstrução completa das vias aéreas por um corpo estranho alojado na laringe está associado a uma mortalidade em torno de 45%, e em pacientes asfixiados por uma obstrução transitória das vias aéreas podendo ocorrer risco de encefalopatia hipóxica próximo de 30% trazendo não apenasimpacto na morbimortalidade das crianças como grande trauma em toda a família, considerando que, na maioria das vezes, esses acidentes ocorrem em crianças saudáveis com todo o potencial de desenvolvimento e expectativas da família. Por isso, embora a asfixia seja um problema pouco frequente em termos absolutos, a ação adequada e oportuna dos serviços de saúde pode prevenir a ocorrência desses óbitos. Entretanto, a maioria das pessoas que sofre de asfixia fora do ambiente hospitalar morre sem receber cuidados de ressuscitação cardiopulmonar. Por conseguinte, esse tema deve fazer parte do treinamento periódico dos profissionais de saúde de todos os níveis de atenção, e em especial dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde, muitas vezes os primeiros a entrarem em contato com essa situação de emergência tanto nos centros de saúde como na comunidade ou na residência dos pacientes. As asfixias podem ser: Pela supressão da atmosfera respirável: afogamento, estrangulamento, enforcamento, por corpo estranho etc.; Pela interrupção da ventilação pulmonar de origem nervosa, como a síncope; Pela paralisia dos músculos respiratórios, geralmente por doenças clínicas, como poliomielite, intoxicações ou espasmos, ou, Por defeito da fixação do oxigênio pela hemoglobina, como nos casos de intoxicação por monóxido de carbono. 38 Em socorro as asfixias o ideal e solicitar ajuda especializada com o máximo de urgência e no menor tempo possível, afim de evitar danos maiores e sequelas ao indivíduo, além de prevenção ao óbito. 8.4 Queimaduras Fonte: fabiosaito.com.br As queimaduras constituem um importante problema de saúde pública, representando a segunda causa de morte não só no Brasil, como em outros países. Os acidentes geram enormes gastos e são responsáveis por sequelas psicológicas e sociais ao acidentado, bem como à sua família. A maioria destes ocorrem em casa e são atribuídos a lapsos na atenção aos perigos domésticos. Grande parte das queimaduras acontecem em ambientes domésticos e é provocada por líquidos superaquecidos. Mesmo com a sobrevivência física, as cicatrizes e as contraturas culminam, com frequência, na distorção da imagem, que será levada para sempre. Dessa forma, é de fundamental importância a prevenção, encarando a queimadura como um acidente grave que pode ser evitado por meio da aplicação de princípios epidemiológicos, realização de campanhas de conscientização e programas educativos. A escola é, certamente, um dos locais mais propícios para se receber informação de prevenção. Mesmo considerando-se que, na idade escolar, a maioria dos acidentes ocorre fora da escola, é recomendado que as escolas participem ativamente na prevenção dos acidentes, criem comissões de prevenção de acidentes 39 e tenham um papel de agente formador de conhecimentos. No Brasil, o estado do Pará, é o estado com os piores indicadores em relação às queimaduras. 8.5 Acidentes com armas de fogo Os incidentes ou acidentes de tiro e disparos podem ser voluntários ou involuntários e são mais frequentes do que se supõe. A falta de conhecimento no manuseio e descuidos com regras básicas de segurança e, ainda, a falta de manutenção de armas de fogo levam a ocorrência de interrupções, acidentes de disparos ou disparos indesejados. O índice numérico de acidentes nesta modalidade não é confiável, pois como muitos não resultam em lesões, não aparecem nas estatísticas, restando apenas registros daqueles que resultaram em lesões para o próprio atirador ou terceiros. Dentre os principais fatores provocadores de acidentes destaca-se: Acionamento da tecla do gatilho sem prévia verificação da existência ou não de munição na câmara; deslocamento do dedo indicador pressionando a tecla do gatilho; retirada do cartucho da câmara sem a retirada do carregador municiado e posterior acionamento do gatilho; dentre outras. Estas caracterizam atitudes que costumeiramente resultam em disparos involuntários. A ocorrência dessas modalidades de disparos está vinculada a fatores humanos ou materiais, que podem ou não estar correlacionados. Especialistas acreditam que atitudes frutos da irresponsabilidade e gestos inconsequentes, medo, inexperiência, descuidos, falta de concentração, excesso de confiança e inobservância de regras de segurança, dentre outros, ocasionam grande parte dos disparos que podem ser compreendidos nesta modalidade. Os demais são atribuídos a fatores materiais diretos, como desgastes nos componentes dessas armas, má conservação, retiradas de peças e, ainda, quando ocorre a transformação da arma e/ou a utilização de munição inadequada. Materializar disparos involuntários é uma tarefa praticamente impossível na grande maioria das ocorrências, no entanto, na ocorrência de disparos acidentais deve-se realizar um exame pericial exaustivo na busca de comprovar o histórico relatado, ou, ainda, demonstrar se a arma apresenta algum defeito de fabricação, desgaste, ruptura ou ausência de peça ou mecanismo, que justifique a ocorrência de 40 disparo acidental. Nunca se pode descartar, sem um exame detalhado, em qualquer acidente, a possibilidade da causa ser por fator material. A melhor conduta mediante um acidente com arma de fogo é sempre acionar o socorro, e a polícia, para que seja apurada a vivacidade dos fatos, recolhimento da arma para perícia e demais providencias legais cabíveis. 8.6 Como proceder? Mediante a um acidente, é indicado sempre buscar e manter a calma, pensando com tranquilidade sobre as atitudes necessárias a serem tomadas. No caso de ser expectador do acidente, buscar ajuda através do corpo de bombeiros e orientar as vítimas como proceder. Dicas como não se movimentar, não levantar e caminhar são dicas que podem salvar vidas até a chegada do socorro. No caso de vítima tentar se acalmar e aguardar a chegada do socorro, seguindo orientações de pessoa capacitada para tal, fornecer telefones para contato de parentes ou pessoas próximas e não evadir o local do acidente. Considera-se atendimento pré-hospitalar toda e qualquer assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, utilizando-se meios e métodos disponíveis. Esse tipo de atendimento pode variar de um simples conselho ou orientação médica até o envio de uma viatura de suporte básico ou avançado ao local da ocorrência onde haja pessoas traumatizadas, visando à manutenção da vida e à minimização de sequelas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004, apud MINAYO 2008, p. 1878). 9 TIPOS DE TRANSPORTE De acordo com a indicação de cada caso particular do paciente, define-se o meio de transporte que será utilizado para sua remoção. Estes podem ser aéreos, aquáticos ou terrestres. 41 9.1 Transporte aero médico Fonte: lideraviacao.com.br Indicado, em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clínico do paciente exigir uma intervenção rápida e as condições de trânsito tornem o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa fixa, para percorrer grandes distâncias em um intervalo de tempo aceitável, diante das condições clínicas do paciente. A operação deste tipo de transporte deve seguir as normas e legislações específicas vigentes, oriundas do Comando da Aeronáutica através do Departamento de Aviação Civil (DAC) e da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). Para efeito da atividade médica e de enfermagem envolvida no atendimento e transporte aéreo de pacientes, consideram-se os profissionais envolvidos como “tripulantes aero médicos” e, portanto, submetidos à legislação avulsa e ao Código Aeronáutico Brasileiro, devendo ter aptidão física específica para esta operação, atestada periodicamente pelo Centro de Medicina Aeroespacial (CEMAL) do Comando da Aeronáutica, e habilitação mínima em emergência pré-hospitalar, noções básicas de fisiologia