ULCERAS GENITAIS - Sífilis, Cancro mole, Herpes Genital, Linfogranuloma Venéreo, Donovanose (quadro clínico, diagnostico, tratamento)

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GINECOLOGIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Doenças que Causam Úlceras Genitais 
• As ISTs são problema de saúde publica, acometendo mais mulheres (2:1), sendo muito importante a 
prevenção primaria, pela gama de complicações que podem decorrem delas 
• Úlceras genitais são lesões localizadas na vulva, vagina ou colo uterino com perda de tecido, 
envolvendo a epiderme e derme ou apenas epiderme → com número e tamanho variados 
• Representam síndrome clínica muitas vezes causadas por IST (principalmente em adolescentes e 
jovens) manifestadas como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas/vesículas 
o Acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, 
sangramento e linfadenopatia regional 
• Principais causas de UG além de DSTs → vasculites autoimune, traumática, vascular, neoplásica 
o Pode estar associada a infecções inespecíficas por fungos, vírus ou bactérias 
 
❖ Etiologia + Comum → Treponema pallidum (sífilis), HSV-1 e 2 (herpes perioral/genital), Haemophilus 
ducreyi (cancroide), Chlamydia trachomatis L1/2/3 (LGV), Klebsiella granulomatis (donovanose) 
o Encontrados isoladamente ou em associação → prevalência sofre influencia da geografia, 
gênero, uso de drogas, n de parceiros, circuncisão... 
• Presença de úlcera genital associada a elevado risco de transmissão/aquisição de outras ISTs, 
principalmente HIV → maior causa para difusão do vírus nas populações vulneráveis 
o Quebra da integridade da mucosa cria facilidades na entrada de microrganismos 
• Etiologia determinada pelos sinais e sintomas, histórico de exposição a risco e resultados de testes 
o Não há, habitualmente, disponibilidade para exames laboratoriais de identificação do agente 
o Microscopia é única opção de teste laboratorial no SUS para auxiliar → disponível para detecção 
do Haemophilus ducreyi e Treponema pallidum 
Sífilis 
• Causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum 
• Também conhecida como “cancro duro”, ocorre após contato sexual com indivíduo infectado → 
período de incubação 10 a 90 dias (média de 3 semanas) 
• Dividida entre sífilis primaria, secundaria, latente e terciaria 
• Possui quadro bem vasto, porem a maioria dos pacientes não tem sintoma algum 
 
Quadro Clínico 
Sífilis Primaria 
• Primeira manifestação é caracterizada por úlcera, geralmente única, no local de entrada da bactéria 
(pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros locais do tegumento) 
o Possui base endurecida, bordas elevadas e fundo limpo, rica em treponemas → e é INDOLOR 
o Pode haver adenopatia inguinal concomitante, palpável ao EF 
o Por vezes a ulcera aparece em lugares difíceis de encontrar 
▪ Esse estágio pode durar entre 2-6 semanas, desaparecendo espontaneamente, 
independentemente de tratamento. 
Sífilis Secundaria 
• Aprox. 6 semanas e 6 meses depois do desaparecimento do cancro duro 
• Lesões papulares na pele → roséolas ou sifílides → iniciam no tronco e se espalham, atingindo palmas 
de mãos e plantas de pés (não característico de exantemas, por exemplo) 
 
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o Também desaparece espontaneamente se não tratada 
• Placas acastanhadas/acinzentadas na mucosa oral 
• Alopecia 
• Madarose → perda ou rarefação de cílios e sobrancelhas 
• Condiloma plano → área elevada na região genital, com superfície plana (não verrugosa) 
 
Sífilis Latente 
• Período assintomático 
• Pode acontecer de algumas lesões da secundaria recidivarem 
 
Sífilis Terciaria 
• ¼ das pacientes sem tratamento podem evoluir para a forma terciaria 
• Manifestações clinicas 
• Cardiovascular → aortite e regurgitação aórtica 
• Neurossífilis 
 
❖ CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO 
o Recente → até 1 ano de doença 
o Tardia → mais de 1 ano ou duração ignorada (quando indefinida 
 
Diagnostico 
❖ Pesquisa Direta → busca do treponema em campo escuro, com coleta de material da lesão 
o Melhor forma de diagnosticar a primaria, e tambem pode se fazer com condiloma plano --> 
permite visualizar o T. pallium vivo e móvel 
o A não detecção pode indicar que → o n de T. pallidum da amostra não é suficiente para 
detecção, lesão está próxima da cura natural ou pcte recebeu tratamento 
 
❖ Teste Não Treponêmico → VDRL, é o mais usado 
o Alta sensibilidade, rápido e de baixo custo → mas baixa especificidade, muitos falsos positivos 
o Para quantificação, é feito diluição do reagente → 1:2, 1:4, 1:6, 1:8...1:32, 1:64, 1:128 
▪ Diluiu um pouco, positivou, diluiu mais (“em 4”) ainda positivou... assim 
sucessivamente 
o Começa a positivar e crescer dentro de 1-3 semanas do aparecimento do cancro duro → atinge 
pico na forma secundaria e depois cai os valores 
▪ Após tratamento, tende a negativar → mas em alguns pode ficar cicatriz sorológica + 
▪ Caso não tratado, diminui mas não tanto 
 
❖ Teste Treponêmico → Teste rápido e FTA-Abs 
o Fazem a identificação direta dos anticorpos contra o TP 
o Começa a positivar entre 2-3 semanas do cancro duro, cresce e fica positivo p sempre em 85% 
o Atualmente se recomenda o teste rápido como padrão para rastreio 
▪ Negativo – sem doença/janela 
▪ Positivo – sífilis ou antiga tratada → nesse caso pede VDRL 
• Negativo – doença antiga tratada // positivo – sífilis 
 ps: a janela imunológica é o período em que nenhum dos testes positivam – por isso, no cancro duro o 
ideal é fazer a pesquisa em campo escuro 
 
 Diante de TR+ → tto imediato gestantes, quando sinais/sintomas, pessoas sem historia de doença 
tratada, vitimas de abuso sexual e pessoas que provavelmente não voltarão ao serviço de saúde 
o Nesses cenários com apenas VDRL + tambem trata 
 
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Tratamento 
• Penicilina G benzatina 
❖ Sífilis Recente → 1 dose de 2400000UI IM → com controle pós tto com VDRL trimestral em 1 ano 
o Precisa cair 2 diluições em 6 meses – significa tto feito de maneira correta 
▪ Caso não diminuir, refaz o tto 
❖ Sífilis Tardia / Duração Incerta → 3 doses IM semanais → com controle por VDRL trimestral em 1 ano 
o Precisa cair 2 diluições em 12 meses 
• Tratar parcerias dos últimos 3 meses → convoca, faz teste rápido, investiga tempo de doença e trata 
o Se TR negativo trata igual, como sífilis recente 
• Alergia a penicilina → doxiciclina 100mg 12/12h por 15 dias se recente, e por 30 se tardia 
• Em gestantes se faz dessensibilização a penicilina 
• FAZER NOTIFICAÇÃO À VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA → notificação semanal 
 
NEUROSSIFILIS 
• Envolvimento do SNC, que pode ocorrer durante qualquer estágio → anormalidades laboratoriais do 
LCR são comuns em pessoas infectadas nos estágios iniciais 
• Neurossífilis precoce aparece logo após a infecção → T. pallidum invade o SNC, causando meningite 
persistente ou sendo assintomática, além de causar anormalidades nos nervos cranianos 
 Manifestações Clinicas 
• Envolvimento ocular (uveíte, paralisia de nervos cranianos) e auditivo, paresia geral, deficiência 
cognitiva, mudanças de comportamento, demência, depressão, mania 
o Psicose com alucinações visuais ou auditivas, confusão mental, meningite sifilítica 
o Lesão meningovascular - acometimento isquêmico de cápsula interna, artéria cerebral média, 
carótida, artéria basilar, artéria cerebral posterior, vasos cerebelares 
o Tabes dorsalis, goma sifilítica, epilepsia 
 Diagnóstico baseado nos achados clínicos, alterações do LCR e resultado do VDRL no LCR 
• Indicação de punção lombar ➔ presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos, evidência de 
sífilis terciária ativa, ou após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual 
o Raro encontrar pacientes com neurossífilis sem pleocitose - aumento linfomonocitário + comum 
 Tratamentofeito em todos os casos com VDRL reagente no LCR 
o E quando VDRL não reagente com alterações bioquímicas no LCR + sinais e sintomas 
neurológicos/oculares/achados de imagem + não explicados por outra doença 
• Benzilpenicilina potássica/cristalina EV, 3-4 milhões UI, 4/4h ou infusão contínua, 14 dias 
o Ceftriaxona 2g IV ao dia, por 10- 14 dias 
o Exame de LCR de 6/6 meses até normalização 
 
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Herpes Genital 
• É a doença ulcerativa mais frequente, sendo recorrente e incurável 
• HSV tipos 1 e 2 são DNA-vírus, que podem provocar lesões em qualquer parte do corpo, mas há 
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões perorais 
 
Quadro Clinico 
• Manifestações da infecção divididas em primoinfecção herpética e surtos recorrentes 
o Muitas pessoas nunca desenvolverão manifestações 
 
Primoinfecção 
• Em geral mais sintomática, tendo incubação média de 6 dias e duração de 2-3 semanas 
• Lesões eritemato-papulosas dolorosas, de 1-3mm de diâmetro 
o Rapidamente evoluem para vesículas com base eritematosa, muito dolorosas e que se agrupam 
na região genital → conteúdo das vesículas é geralmente citrino, raramente turvo 
▪ Estas se rompem formando as ulceras, que posteriormente viram crostas 
• Na maioria, quadro sistêmico junto → febre, mal-estar, mialgia, astenia e disúria 
o Nas mulheres, pode simular quadro de infeção urinária baixa. 
o Linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral presente em 50% 
o Quando acomete o colo, é comum mucorreia sanguinolenta 
• Em homens, acometimento da uretra pode provocar corrimento → raramente tendo lesões 
extragenitais. 
 
❖ Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das 
células dos gânglios sensitivos e entra em estado de latência. 
• 90% (tipo 2) e 60% (tipo 1) têm novos episódios em 1 ano, por reativação viral → em geral situações 
com baixa de imunidade, como infecções, traumas locais, menstruação, estresse, antibioticoterapia 
 
Recorrências 
• Menos intensas, podendo ter pródromo de sintomas – prurido leve, queimação, mialgias... 
o Tende a ser no mesmo local da lesão inicial, sendo lesões cutâneas e/ ou mucosas 
▪ As lesões têm regressão espontânea em 7-10 dias, com ou sem cicatriz → tendência 
natural dos surtos é se tornarem menos intensos e menos frequentes com o tempo 
 
 Gestantes portadoras de herpes simples tem maior risco de complicações fetais e neonatais, sobretudo 
quando a infecção ocorre no final da gestação 
o O maior risco de transmissão é no momento da passagem do feto pelo canal de parto → 
recomenda-se cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas 
• Nos pacientes com imunodepressão, podem ocorrer manifestações atípicas, com lesões ulceradas ou 
hipertróficas de grandes dimensões, que persistem na ausência de tratamento local ou sistêmico. 
 
Tratamento 
• Tto com antivirais eficaz para redução da intensidade e duração dos episódios, quando precoce 
• Tto local pode ser feito com compressas de SF ou degermante, para higienização das lesões 
• Analgésicos orais podem ser utilizados, se necessário 
 Primeiro Episódio → aciclovir 200mg, 2cp VO, 3x/dia/7-10 dias OU 
o Aciclovir 200 mg VO, 5x/dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 7-10 dias 
 
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▪ Iniciar tratamento o mais precocemente possível, podendo ser prolongado se a 
cicatrização estiver incompleta após 10 dias de terapia 
 Recidiva → aciclovir 200mg, 2cp VO, 3x/dia/5 dias OU aciclovir 200mg, 4cp VO, 2x/dia/5 dias 
o Tratamento iniciado preferencialmente no período prodrômico (aumento de sensibilidade local, 
ardor, dor, prurido e hiperemia da região genital) 
 Supressão → aciclovir 200 mg, 2cp VO, 2x/dia → até 6 meses, podendo ser prolongado por até 2 anos 
o Elegível quando > 6 epi/ano → indicada avaliação periódica de função renal e hepática 
 Imunossuprimidos → aciclovir EV, 5-10 mg/kg de peso, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica 
 Gestação → tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre, conforme o tto padrão 
 
Cancro Mole 
• Afecção provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais frequente em regiões tropicais e populações com 
baixo nível socioeconômico → incubação de 3-5 dias, ate 2 semanas 
• Risco de infecção em uma relação sexual é 80%, mais frequente em homens 
❖ Lesão dolorosa, geralmente múltipla → borda irregular, base mole eritemoedematosa, fundo purulento 
o Recoberto por exsudato necrótico, amarelado e fétido → quando removido, revela tecido de 
granulação com sangramento fácil. 
• No homem, localizações mais frequentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial → na mulher, na 
fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios 
• Em 30% a 50%, a bactéria atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão) → unilaterais em 2/3, quase 
exclusivamente nos homens pelas características anatômicas da drenagem linfática 
o No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e stulização em 50% 
o Raramente, apresenta-se sob a forma de lesão extragenital ou doença sistêmica 
▪ Cicatrização pode ser desfigurante 
 
Diagnostico 
• Essencialmente clinico, mas existem métodos diagnósticos 
• Microscopia com coloração de Gram → visualização de bacilos Gram-negativos típicos, pequenos, 
agrupados em correntes em “cardume de peixes” 
o Coleta do exsudato seroso da base da lesão, livre de eritrócitos, organismos, restos de tecido. 
• Positivo ou negativo de acordo com presença de achados morfológicos típicos de Haemophilus ducreyi 
o Resultado negativo não exclui a possibilidade de presença do patógeno, pois nem sempre é 
possível visualizar as morfologias típicas 
 
Tratamento 
• Azitromicina 500mg, 2 cp VO, DU 
o Ceftriaxona 250mg, IM, DU // Ciprofloxacinoa 500mg 1cp VO, 2x/dia/3 dias 
• Tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas locais de higiene 
• Aspiração, com agulha de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos é indicada 
para alívio de linfonodos tensos e com flutuação 
• Tratamento das parcerias sexuais é recomendado, mesmo quando assintomáticas 
 
 
 
 
 
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Linfogranuloma Venéreo 
• Causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 
• Manifestação + comum é linfadenopatia inguinal/femoral → sorotipos muito invasivos a tecidos 
linfáticos. 
❖ Fase de Inoculação → inicia-se por pápula, pústula/ulceração indolor, que desaparece sem sequela 
o Muitas vezes não notada pelo paciente, e raramente observada pelo profissional de saúde 
▪ Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frênulo e prepúcio → na mulher, na parede 
vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa 
❖ Fase De Disseminação Linfática Regional → no homem, linfadenopatia inguinal se desenvolve entre 
1-6 semanas após lesão inicial, geralmente unilateral (70%) → linfonodomegalia, dolorosa e densa 
o Na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação 
❖ Fase De Sequelas → comprometimento ganglionar evolui com supuração por orifícios múltiplos, que 
correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa 
o A lesão da região anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica 
o Contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional 
o Podem ocorrer sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, 
sudorese noturna e meningismo 
o Os bubões que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa 
o Obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital (estiomene na mulher) 
o Podem ocorrer fístulas retais, vaginais e vesicais, alémde estenose retal 
 
• Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal com úlceras anorretais 
• Uso de preservativos ou outros métodos de barreira previnem a infecção 
• Diagnóstico considerado em casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal. 
 
Tratamento 
• Doxiciclina 100mg, VO, 1 cp, 2x/dia/até 21 dias 
o Azitromicina 500mg, 2 cp, VO, 1x/semana/21 dias (preferencial nas gestantes) 
• Parcerias sexuais devem ser tratadas → se parceria assintomática, recomenda-se azitromicina 500mg, 
2cp, VO, DU // doxiciclina 100mg, 1 cp, VO, 2x/dia/7 dias 
• Prolongamento da terapia pode ser necessário até a resolução da sintomatologia 
• Atb não muda a duração da linfadenopatia inguinal, mas erradica sintomas agudos de modo rápido. 
• Pode-se aspirar o conteúdo purulento 
 
Donovanose 
• Causada pela bactéria Klebsiella granulomatis → pouco frequente 
• Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. 
o Frequentemente associada à transmissão sexual, embora mecanismos de transmissão não 
sejam bem conhecidos e a transmissibilidade baixa 
• Quadro clínico inicia-se com ulceração indolor de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com 
fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil. 
• Ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante 
o Lesões costumam ser múltiplas, havendo autoinoculação → lesão encosta em outra parte da 
pele, e ali se cria outra lesão → predileção pelas regiões de dobras e região perianal. 
 
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▪ Sem adenite, mas raramente podem se formar granulações subcutâneas na região 
inguinal, quase sempre unilaterais 
• Elefantíase é sequela tardia, observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. 
• Diagnostico clinico → mas tem como procurar corpúsculos de Donovan em biopsia da lesão 
 
Tratamento 
• Azitromicina 500mg, 2cp, VO, 1x/semana, por 3 semanas ou até cicatrização das lesões 
o Doxiciclina 100mg, 1cp VO 2x/dia/21 dias // Ciprofloxacinoa 500mg 1cp e ½ VO 2x/dia/21 dias 
// Sulfametoxazol-trimetoprima (400/80mg) 2cp VO 2x/dia/ 3 semanas (ou ate cicatrização) 
▪ Sem resposta na aparência da lesão nos primeiros dias, adiciona-se aminoglicosídeo, 
como gentamicina → uso de terapia parenteral com gentamicina considerado em graves 
• O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infecção congênita 
• As sequelas da destruição tecidual ou obstrução linfática podem exigir correção cirúrgica 
• Devido à baixa infectividade, não é necessário tratar as parcerias sexuais 
 
 Para os demais patógenos (HSV, Chlamydia trachomatis, sorovariantes e Klebsiella granulomatis) → 
diagnóstico é pela exclusão de sífilis e cancroide + histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas 
 Nos casos em que a úlcera genital for claramente diagnosticada como IST, o paciente deve ser 
assistido adequadamente, segundo o fluxograma para o manejo de úlcera genital 
 
GINECOLOGIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Ginecologia da FEBRASGO 
- MEDCEL 
- Ministério da Saúde