INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

Prévia do material em texto

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
· Todos os pctes com intoxicação exógena suspeita ou confirmada devem ser ttos como potencialmente graves, mesmo os que se apresentem oligossintomáticos na av inicial, pois podem evoluir com deterioração clínica posterior;
· Vias de exposição: cutânea, oral, IV, inalatória, mucosas;
· Manejo inicial:
1- Condução do pcte à sala de emergênciaALTERAÇÕES PUPILARES:
	miose
	midríase
	opióides
	simpatotmiméticos
	colinérgicos
	anticolinérgicos
	carbamatos
	sd de abstinência
	clonidina
	
	fenotiazidas
	
2- Avaliação e estabilização dos sinais vitais
3- Formulação da HD, síndrome tóxica correspondente e tto
4- Obter histórico com paramédicos, familiares e testemunhas
5- Se produto químico potencialmente perigoso = evitar exposição de outras pessoas
6- ABCDE
· Pontos importantes da história clínica:
1- Substância ingerida ou exposta
2- Dose
3- Duração da exposição
4- Tempo entre a exposição e atendimento médico-hospitalar
5- Sinais clínicos prévios de depressão ou tentativa de suicídio 
	Síndrome
	Clínica
	Drogas
	Antídoto
	
COLINÉRGICA
	Confusão mental, RNC, convulsões, miose
Bradicardia, hipertensão, taquipneia
Sialorreia, incont urinárria e fecal, diarreia, vômitos, lacrimejamento, broncoespasmo, fasciculações
	
- carbamatos, organofosforados
- fisostigmina, nicotina, pilocarpina
- gás sarin, cogumelos
	
Atropina
Fisostigmina
	
ANTICOLINÉRGICA
	Agitação, alucinação, delirium, convulsões, midríase
Hipertermia, taquicardia, hipotensão, taquipneia, arritmias
Mucosas e pele seca, redução da peristalse
Retenção urinária
	- anticolinérgicos: atropina, escopolamina...
- anti-histamínicos: clorfeniramina, hidroxizina, difenidramina...
- anti-parkinsonianos; ciclobenzaprima; tricíclicos
	
	
SIMPATOMIMÉTICA
	Agitação, alucinação, hiperreflexia, midríase
Hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia
Sudorese, tremor de extr
	
- meta/anfetaminas, cafeína, cocaína, MDMA
- ritalina, efedrina, teofilina
	
Anfetaminas: BZDs
	
SEROTONINÉRGICA
	Tríade: alt estado mental + instabil autonômica + hiperativ neuromusc
Agitação, confusão, coma, midríase
Hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia
Sudorese, diarreia
Tremor, hiperreflexia, hipertonia (>MMSS) , rigidez, trismo
	
- inibidores da MAO, ISRS, tricíclicos
- tramadol se assoc com ISRS ou duais
	
	
SEDATIVO-HIPNÓTICA
	RNC, pupilas variáveis
Bradicardia
Depressão respiratória
	
- álcool, barbitúricos, BZDs
- zolpidem, relaxantes mm
	
BZD: flumazenil
	
OPIOIDE
	RNC, miose
Bradicardia, bradipneia, hipotensão, hipotermia
	- fentanil, morfina
- metadona, oxicodona
	
Naloxone
	
ALUCINOGÊNICA
	Agitação, alucinações, distorção da percepção e sensório, midríase, nistagmo
Hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia
	- anfetaminas
- LSD
- NMDA
	
Anfetaminas: BZDs
· Medidas de suporte e investigação:
- ABCDE
- ACLS se PCR (intoxicações exógenas é uma das causas de assistolia e AESP
EXAMES COMPLEMENTARES ROTINEIRAMENTE RECOMENDADOS:
 
	HMG completo
	Toxicológico da urina
	BQM sérica
	Gaso arterial se suspeita de acidose
	Eletrólitos (Na, K)
	[álcool] sérica
	Fç renal e hepática
	Lactato sérico
	Urina 1
	Glicemia capilar
	Teste de gravidez
	ECG
· Medidas de descontaminação:
CUTÂNEA = despir roupa do pcte, lavar pele com quantidade abundante de água;
OCULAR = anestesia local com anestésico tópico, lavagem com SF 0,9% (sempre de região medial para lateral, de forma abundante), solicitar av oftalmo;
DESCONTAMINAÇÃO GÁSTRICA = se pcte chega em ate 1-2h, alertas e colaborativos;
	Medida
	Método
	Indicação
	Contraindicação
	Complicações
	
Lavagem gástrica
	Proteção da via aérea;
SNG ou SOG;
Decúbito lat esq, cabeça à 20º;
Infusão de SF até retorno límpido: 
- adulto = 250ml por vez (máx 6L)
- cças = 10ml/kg por vez (máx 4L)
	
Contaminação por VO
Até 2h da contaminação
	
Ingesta cásustica e solventes
Sangramentos
Risco de perfuração intestinal
VAs não protegidas
Presença de antídoto
	
Broncoaspiração
Hipotermia
Laringoespasmo
Lesão mecânica TGI
	
Carvão ativado (CA)
	
Em conjunto com lavagem gástrica, via SNG ou SOG no pcte com IOT 
VO em pctes conscientes e colaborativos
	
Contaminação por VO
Até 2h da contaminação
	Intox por subst. não adsorvida pelo CA ou subst. corrosivas (ác, álcali, cianeto, lítio, metais pesados);
Risco de perf ou obstr intestinal
RNC ou agitação psicomotora
VAs não protegidas
	
Broncoaspiração
Constipação ou obstrução intestinal
Diminuição da eficácia de antídotos
	
Lavagem intestinal
	Adm de subst. osmoticamente ativa (polietilenoglicol) para aumento do peristaltismo e eliminação com as fezes, reduzindo o tempo de exposição intestinal
VO ou SNG – adultos = até 2L/h
	
Intox por subst. não adsorvidas pelo CA = lítio, chumbo, ferro, body-packers
	
Susp de perfuração ou obstrução intestinal
Vômitos incontroláveis
VAs não protegidas
	
Broncoaspiração
Náuseas
Vômitos 
· Medidas de eliminação das toxinas:
- pctes com >2h de exposição ou tempo de exposição incerto ou com contraindicação à descontaminação TGI
	Medida
	Método
	Indicação
	Contraindicação
	Complicações
	
Alcalinização urinária
	Adm 1-2meq/L de BIC de Na 8,4% em bolus + 150meq/L do mesmo em 1L de SG 5% - infusão de 200-250ml/h
Monitorizar ph, K séricos 2-4h/2-4h
Meta = ph urina >7,5
 Ph sérico 7,55-7,6
Corrigir DHE se necessário 
	
Intox moderada a grave por salicilato; intox por fenobarbital, tricíclicos, clorpropamida, MTX
	
Hipervolemia, EAP, edema cerebral, ins renal, hipoK não corrigida
	
Hipervolemia
HipoK, hipoCa
Alcalose met
	
Métodos dialíticos
	
Hemodiálise ou hemoperfusão
	Subst. dialisáveis: lítio, FBB, salicilato, ACV, metanol/ etilenoglicol, teofilina
Subst. hemodialiáveis: teofilina, CBMZP
	
-
	Instabilidade hemodinâmica
Subst. não adsorvível
Complicação de punção ou acesso vascular
	
Emulsão EV de lípides
	
Bolus inicial de 1,5ml/kg de sol lipídica a 20% em 2-3min + infusão de 0,25ml/kg/min
	
Intox por anestésicos, Bbloq, BCC, tricíclicos, BUP, cocaína 
	
-
	
Hiperlipemia grave
Pancreatite aguda
SDRA
· ANTÍDOTOS
	Toxina
	Antídoto
	
	Toxina
	Antídoto
	 Anestésico local
	Emulsão lipídica
	
	BZDs
	Flumazenil
	Bbloq
	Glucagon ou insulina em altas doses
	
	Opióides
	Naloxone 
	BCC
	Altas doses de insulina e Ca EV
	
	Isoniazida
	Vit B6
	Carbamato/organofosforado
	Atropina e fisostigmina
	
	Varfarina/cumarínicos
	Vit K
	Digoxina
	Ac antidigoxina
	
	Tricíclicos, salicilatos, FBB
	Bicarbonato de sódio
	Paracetamol
	N-acetilcisteína
	
	Ciclofosfamida
	Mesna 
	Metanol/etilenoglicol
	Fomepizol/etanol
	
	Sais de Fe
	Desferroxamina
	Meta-hemoglobinemia
	Azul de metileno
	
	Verapamil, cloroquina, propranolol
	Isoprotenolol 
	Cianeto
	Nitritos/hidroxicobalamina
	
	Hipoglicemiantes orais
	Octreotida
	Ferro
	Desferoxamina
	
	Mercúrio, níquel, cobre 
	Penicilamina 
	Arsênico, chumbo
	Dimecarpol, EDTA (chumbo)
	
	Heparina
	Protamina 
MANEJO ESPECÍFICO DE INTOXICAÇÃO POR DROGAS:
	DROGA
	CLÍNICA + DIAGNÓSTICO
	MANEJO
	
COCAÍNA E CRACK
	
Sd simpatomimética adrenérgica
Teste qualitativo de benzoilecgonina
Exames: HMG, fç renal, eletrólitos, CPK, ECG, gaso arterial com lactato
	Estabilização hemodinâmica (expansão volêmica, drogas vasoativas se hipotensão)
O2 suplementar se necessário
Diazepam 5-10mg EV a cada 5-10min até controle das manifestações 
Evitar neurolépticos
Se SCA = BZD + AAS + heparina + nitroglicerina (se necessário) + angioplastia
Se emergência hipertensiva = BZD + nitrato
Se taquiarritmia = BZD + bic de Na + adenosina + cardioversão elétrica se necessário 
	
ANFETAMINAS
	Sd simpatomimética
Teste qualitativo na urina
Exames: HMG, fç renal e hepática, enzimas hepáticas, eletrólitos, CPK, ECG, urina1, troponina se dor tx
Se sint neuro = TC de crânio 
	
Semelhante à cocaína 
Uso primordial de BZDs
	
ECSTASY/MDMA
	Sd simpatomimética + sd serotoninérgica
Aumento da sociabilidade, disposição sexual e ADH
Teste de drogas de abuso
Exames: HMG, fç renal e hepática, enzimas hepáticas, eletrólitos, CPK, ECG, urina1, troponina se dor tx
	
Semelhante à cocaínae anfetaminas
	
LSD
	
Sd alucinogênica
Dx clínico
	Medidas de suporte
BZDs se agitação
Antipsicóticos se sintomas psicóticos
Não são recomendadas medidas de descontaminação
	
MACONHA/CANABINOIDES
	Hiperemia conjuntival, boca seca, hiperexia, taquipneia, fala arrastada. Pode nistagnmo, ataxia, taquicardia, HAS, hipotensão postural, euforia, diminuição da ansiedade e atenção, exacerbação se sint psicóticos
Dx clínico
Teste qualitativo na urina
Ecg e troponina se suspeita de SCA 
	
Medidas de suporte
BZDs se agitação
Antipsicóticos se sintomas psicóticos
	
ETANOL
	Sd sedativo-hipnótica
Sint variam conforme quantidade:
1. Diminuição reflexos, verborragia, visão borrada, excitação ou depressão mental
2. Ataxia, confusão, logorreia, hipoGli
3. Incoord motora, hipotermia, hipoGli, torpor, convulsões, DHE
4. Coma, falência respiratória, colapso hemodinâmico, óbito
Dx: clinica; alcoolemia sérica
	Estabilização hemodinâmica (expansão volêmica, drogas vasoativas se hipotensão)
Se hipoglicemia:
100mg tiamina EV
5 ampolas Gli a 5%
Se convulsões:
Diazepam 5-10mg EV a cada 5min
	
METANOL
	
Sd sedativo-hipnótica
Ataxia, desinibição, sedação, diplopia, visão borrada, cegueira, edema de papila
Dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia, taquicardia, hipotensão, acidose metabólica com AG aumentado, convulsões, RNC, IRA
Dx: clínica; dosagem sérica do metanol
Ex: glicemia, eletrólitos, HMG, fç renal/hepática, ECG
	Monitorização na emergência devida à alta letalidade e complicações 
Estabilização hemodinâmica (expansão volêmica, drogas vasoativas se hipotensão)
Correção DHE
Antídoto: etanol 
- ataque de 0,8g/kg de etanol absoluto EV em 1h
- manutenção de 130mg/kg/h de etanol absoluto
- diluir em sol 10% com SG 5%
Adm de ácido fólico:
- 1mg/kg (até 50mg) 
- diluído em 100ml de SG 5% a cada 4h
Hemodiálise
CA é CONTRAINDICADO!
	
ETILENOGLICOL
	Sd sedativo-hipnótica
Sint ~metanol, mas sem as alt visuais
Acidose metab precoce com AG elevado, podendo cursar com hiperventilação, convulsões, coma, arritmias, EAP, edema cerebral
Urina fluorescente
Urina1: cristais de oxalato de Ca 
Dosagem sérica de etilenoglicol
	
Semelhante intox por metanol
Ao invés do uso de ác fólico, utiliza-se tiamina E piridoxina 100mg EV (ambas) de 6/6h
MANEJO ESPECÍFICO DE INTOXICAÇÃO POR DROGAS:
	DROGA
	CLÍNICA + DIAGNÓSTICO
	MANEJO
	
TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS
	
Sd anticolinérgica
Taquiarritmias (alargamento ou estreitamento do QRS)
Dx clínico
Ex lab, ecg
	Medidas de suporte
Descontaminação gástrica com CA
Considerar alcalinização sérica de QRS>100ms
Bic de Na 8,4% 1-2meq/kg EV em bolus
Sulfato de Mg se arritmia refratária ao bic
Se convulsões = bzds; não usar fenitoína
Contraindicado = fisostigmina e flumazenil
Pode usar = emulsões lipídicas
	
ISRS
	Ataxia, letargia, bradicardia, hipotensão, RNC, coma
Sd serotoninérgica é incomum
Taquiarritmias e cardiotoxicidade principalmente por citalopram/escitalopram
Dx clínico
Ex lab, ecg
	Medidas de suporte
Descontaminação gástrica com CA
Se taquicardia: Bic de Na 8,4% 1-2meq/kg EV em bolus
Monitorização cardíaca contínua
Sulfato de Mg se QT longo ou risco de torsades de pointes
	
PARACETAMOL/ ACETAMINOFENO
	
Sintomas inespecíficos (náuseas, vômitos, dor abd, anorexia) até a iminência da falência hepática (72-96h após intox)
- icterícia, coagulopatias, IRA, encefalopatia, confusão, sonolência, coma
Dx clínico
Níveis séricos da medicação (normograma Rumack-Matthew)
	Medidas de suporte
Descontaminação gástrica com CA
N-acetilcisteína é um antídoto para os metabolitos do paracetamol, deve ser adm idealmente em até 8h
- VO: ataque 140mg/kg + manutenção 70mg/kg 4/4h por 72h ou pcte assint
- EV: ataque 150mg/kg em 1h diluídos em 200-300ml SF ou SG 5% + manutenção de 12,5mg/kg/h por 4h e 6,25mg/kg/h por 16h
Tx hepático (10% dos casos de intox por paracetamol)
Indicações: ph <7,30 ou
INR> 6,5 + creat >3,4 + encefalopatia graus III/IV
	
LÍTIO
	
	
	BZDS
	
	
	ANTICONVULSIVANTES
	
	
	CARBAMAZEPINA
	
	
	BARBITÚRICOS
	
	
	OPIOIDES
	
	
	ANTIPSICÓTICOS
	
	
	
	BBLOQ
	
	
	BCC
	
	
	DIGOXINA
	
	
	SALICILATOS
	
	
	ANTICOLINÉRGICOS