1- Dor

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Por que estudar a dor?
• A maioria das enfermidades corporais causam dor
• É um sintoma comum em traumas, em algumas doenças (ex: osteoartrite) é recorrente (dura pouco tempo, mas aparece com frequência e pode acompanhar a pessoa por toda a vida), ou persistente (dura um longo período) em outras (fibromialgia, dor neuropática, cefaleia crônica) 
• A capacidade de diagnosticar diferentes doenças depende também do conhecimento médico sobre os diferentes tipos de dor
• A dor crônica pode ser considerada uma patologia (CID-11)
• É considerada como mecanismo de proteção. Ocorre geralmente quando qualquer tecido é lesionado, fazendo com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso 
• A definição revisada (2020) pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) conceitua a dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”
• Representa o estímulo mínimo necessário para gerar um impulso nervoso no nervo sensitivo, suscetível de ser percebido
• Indica a reação consciente da pessoa a dor
• Éé inversamente proporcional à reação à dor: uma pessoa com limiar doloroso alto é hiporreativo (reage pouco a dor), enquanto uma com limiar doloroso baixo é hiperreativo 
Tipos de dor
1. Dor aguda: 
• Tem como principal causa o excesso de nocicepção, é uma sinal de alerta
• É relacionada temporalmente a lesão causadora → deve desaparecer durante o período esperado de recuperação frente ao evento que está causando a dor
• Exemplos clássicos são os inflamatórios
• Duração: desde alguns minutos, até a algumas semanas, dependendo do fator causal. Não há um limite preciso estabelecido, variando entre 3 a 6 meses
2. Dor crônica 
• Considerada aquela com duração maior que 3 meses, ou que ultrapassa o período usual de recuperação 
• Não apresenta utilidade a qualquer processo biológico
• O fator causal pode já não estar mais atuante ou não ser passível de remoção
• Exemplos: Hérnia de disco, enxaqueca
1. Dor nociceptiva
• Resulta da estimulação dos receptores da dor (nociceptores), que estão localizados na pele ou nos órgãos internos
• Trata-se do reconhecimento de um estímulo nocivo mediado por um sistema sensorial especializado que inclui os receptores periféricos, a medula espinal, o tronco encefálico, o tálamo e o córtex cerebral sensitivo
• Tipicamente bem localizada, adaptativa e aguda
• Ex: trauma (corte), quebra de ossoFisiopatologia
Intensidade
Limiar de dor
Dor
• A dor nociceptiva pode ser: 
a. Dor Somática: ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo. É bem localizada e variável, conforme a lesão
Ex: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo-esqueléticas, dores artríticas
b. Dor Visceral: é provocada pela anormalidade de órgãos. Descrita como mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese
2. Dor inflamatória 
• Se ocorrer dano tecidual apesar do sistema de defesa nociceptivo, nosso organismo reage com o objetivo de reparar o tecido lesado. A dor inflamatória ajuda a atingir tal objetivo 
• O limiar à dor é reduzido aumentando-se a sensibilidade das áreas afetadas a estímulos que normalmente não causariam dor. Consequentemente, previne-se o contato da região lesada até que a reparação esteja completa
A dor inflamatória pode ser 
a. Somática: ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da inflamação da periferia do corpo 
b. Visceral: é provocada pela inflamação de órgãos
3. Neuropática 
• É fruto da lesão ou disfunção do Sistema Nervoso Central ou Periférico 
• Em geral, persiste por longo tempo após o evento precipitante
4. Funcional 
• Está associada ao funcionamento anormal de um sistema nervoso anatomicamente íntegro
• Outra dores que não se encaixam em nada
• Ex: fibromialgia, a síndrome do intestino irritável, a cefaleia tensional e algumas formas de dor torácica não-cardíaca
5. Mista
• É uma associação de características causadas por dores nociceptivas, neuropáticas e nociplásticas (decorrente da nocicepção alterada)
Obs: Dor de garganta é nociceptiva apenas no início, depois vira inflamatória
Duração
Nocicepção
6. Dor Psicogênica 
• Considera-se a existência da dor psicogência 
• É o fenômeno fisiológico pelo qual ocorre a codificação e o processamento dos estímulos ambientais, físicos e químicos ou patológicos que resultam na dor
• Toda a dor passa por esse processo e consiste dos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em resposta a um estímulo nocivo
Nociceptores – Transdução
Terminações livres – sem bainha de mielina 
Transdução
• Os receptores para dor são terminações nervosas livres de neurônios aferentes
• Estão presentes na pele (epiderme e derme) e em outros tecidos (músculo, periósteo, paredes vasculares, superfícies articulares, abóbada craniana)
• A maioria dos tecidos profundos está esparsamente supridas com terminações para dor → lesões extensas podem se somar e causar dor crônica
• Receptores para dor se adaptam muito pouco ou não se adaptam, possibilitando que a pessoa esteja ciente de um estímulo lesivo
Respondem a três tipos de estímulos que tem o potencial de causar lesão nos tecidos: 
1. Térmicos - Termonociceptores
2. Mecânicos - Mecanonociceptores
3. Químicos Nociceptores - Polimodais 
Obs: N. Polimodais respondem aos estímulos químicos e também aos mecânicos e térmicos
Transmissão 
A transmissão consiste na propagação do impulso elétrico através das vias nociceptivas, leva o sinal até a medula
Vias de transmissão dos sinais dolorosos ao SNC (vias ascendentes)
 
Transmissão-medula espinhal 
• As fibras aferentes dos nociceptores (neurônios de primeira ordem) tem os seus corpos celulares nos gânglios da raiz dorsal e fazem sinapse nas lâminas de Rexed do corno dorsal medular
A substância cinzenta medular foi dividida em 10 lâminas ou camadas (lâminas de Rexed)
• Na lamina I dos cornos dorsais, excitam os neurônios de 2ª ordem do trato neoespinotalâmico → axônios longos desses neurônios cruzam pra o lado oposto e ascendem para o tronco cerebral e o tálamo → córtex somatomassensorial
• Tipo de neurotransmissor liberado: Glutamato
Fibras dolorosas lentas - C 
• Terminam nas lâminas II e III dos cornos dorsais → 1ª sinapse com interneurônios → Na lâmina V se originam axônios longos (trato paleoespinotalâmico que cruzam a medula em direção ao tronco cerebral, o mesencéfalo, o região cinzenta que circunda o aqueduto de Sylvius
• Tipo de neurotransmissor liberado: Sustância P
Neutrotransmissores e Receptores
Fibras dolorosas periféricas - aferentes Por causa do sistema duplo de inervação para a dor, um estímulo doloroso súbito geralmente causa uma sensação dolorosa rápida, seguida em 1seg ou mais, de uma dor lenta 
 
Neutrotransmissores e Receptores envolvidos na transmissão
O Glutamato pode atuar em três subtipos distintos de receptores ionotrópicos (Canais de íons dependentes de ligantes): NMDA (N-Metil-D-Aspartato), AMPA (-amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolproprionato) e kainato, sendo esses dois últimos também classificados como receptores não-NMDA
• A modulação compreende um conjunto de mecanismos que atenuam ou amplificam os impulsos nociceptivos. É o corno posterior da espinhal medula o local mais importante onde se dá esta ação 
• A transmissão nociceptiva é o resultado do balanço entre os sistemas excitatório e inibitório
• Os mecanismos inibitórios melhor identificados são os encontrados no corno dorsal da medula, estando constituído por neurônios inibitórios intrínsecos da medula e pelas fibras nervosas descendentes de origem supra espinhal
Os sistemas inibitórios melhor conhecidos são: 
• Opioide encefálico: Encefalinas (met-encefalina e leu-encefalina) e -endorfina 
• Serotoninérgico 
• Adrenérgico 
• Noradrenérgico 
• Gabaérgico
Estímulos Químicos
• Os compostos químicos que excitam nociceptores incluem substânciasque podem atuar como mediadores do processo doloroso: bradicinina, serotonina, histamina, acetilcolina, enzimas proteolíticas
1. Estimulam diretamente o nociceptor
2. Modificam a sua sensibilidade frente a outros mediadores
Sistema de supressão da dor no encéfalo e medula espinhal (Via Descendente)
Existem vias descendentes com capacidade controlar a dor. Estes sistemas antinociceptivos tem origem em núcleos cerebrais: 
1. Núcleo periventricular e substância cinzenta periaqueductal
2. Núcleo magno da Rafe
3. Núcleo reticular Paragigantocelular
As fibras descendente dessas vias agem no complexo inibitório da dor nos cornos dorsais da medula espinhal
 
Agem nos cornos dorsais medulares: 
1. De forma pré-sináptica sobre os neurônios aferentes primários (terminais dos nociceptores 
2. De forma pós-sináptica sobre os neurônios medulares, sejam eles de segunda ordem (neurônios de projeção) ou Interneurônios
Teoria do portão - Melzack & Wall
• A teoria do portão admite a existência de um mecanismo neural (porta ou portão), localizado nos cornos posteriores da medula, que pode controlar o fluxo de impulsos elétricos desde as fibras aferentes primarias até ao SNC
• O portão regula o influxo de impulsos nociceptivos, mesmo antes de se criar uma percepção à dor
• A estimulação das fibras de grande diâmetro (pelo toque) pode, de acordo com essa teoria, fechar o portão.
• A porta abre pela ação de neurotransmissores de excitação e fecha pela libertação de neurotransmissores de inibição
• A porta pode fechar-se por ação de vias descendente desde os centros corticais superiores e mediante a liberação de substâncias inibitórias opioides e não opioides
Neurotransmissores – Dor
Regiões do encéfalo relacionadas com dor 
• As fibras nociceptivas cruzam a linha média ao nível do corno dorsal da medula espinhal e ascendem pelos tratos espinotalâmico, espinoreticular, paleoespinotalâmico
• Algumas dessas fibras terminam no núcleo talâmico ventroposteromedial (VPM) e posteriormente ascendem para o córtex cerebral somatossensorial, córtex insular e cingular anterior
• Outros neurônios projetam axônios para o hipotálamo, formação reticular, substância periaquedutal cinzenta, núcleo medial e intratalâmico e estruturas do cérebro anterior que são responsáveis pelas respostas neuroendócrinas e emocionais à dor
Tratamento da dor