Arboviroses: Dengue, Chikungunya, Zika e Febre Amarela

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ARBOVIROSES 
Condições infecciosas febris epidêmicas transmitidas pela picada de um artrópode. 
 
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ARBOVIROSES: Conjunto de doenças causadas por um 
vírus que é transmitido por artrópodes, englobam os 
artrópodes as seguintes patologias: 
• Dengue 
• Chikungunya 
• Zikavírus 
• Febre amarela 
DENGUE 
DEFINIÇÃO: Doença febril aguda de etiologia viral, 
transmitida através de um artrópode do gênero Aedes. 
• Agente etiológico: Vírus de RNA da família flaviví-
rus, possui 4 sorotipos: DENV 1/2/3/4. 
• O contato com um sorotipo leva à desenvolver 
imunidade: Ou seja você só pode pegar dengue 4 
vezes ao longo da vida (no BR). 
• Infecção sequencial → Aumenta o risco de formas 
graves: Isso porque a imunidade que você criou 
pro sorotipo passado não combate o vírus e ainda 
atrapalha, gerando uma resposta imune exacerbd. 
TRANSMISSÃO 
• Vetor: Aedes aegypti, o famoso mosquito da 
dengue, um vetor hematófago que adquire o vírus 
se alimentando do sangue de uma pessoa com 
dengue na fase de viremia (até o 6º dia de dç). 
• A fêmea faz a postura dos ovos em ambientes de 
água parada: Como poços, caixas d’água... 
• Período de incubação → 3-15 dias: Ou seja, pra 
suspeitar de dengue a pessoa deve ter estado no 
local que circula o mosquito. 
• A dengue acompanha de perto a distribuição do 
mosquito transmissor: Por isso, sua incidência 
tende a ser maior no verão e em países quentes e 
úmidos. 
*Outras formas de transmissão: A transmissão vertical 
e a transfusão sanguínea são possíveis, no entanto, o 
impacto delas na doença carece de mais estudos. 
PATOGÊNESE GERAL 
1. O vírus é inoculado no organismo e vai parasitar 
dois tipos de células, principalmente: Macrófagos 
(primeiro lugar) e células musculoesqueléticas. 
2. A replicação viral nos monócitos estimula a 
produção de fatores pró-inflamatórios → Febre! 
3. O tropismo muscular leva ao quadro de mialgia 
4. Resposta humoral: A partir do sexto dia já tem IgM 
PATOGÊNESE NA DENGUE GRAVE 
1. Geralmente ocorre em pacientes que já tiveram 
dengue: Ou seja, já tem imunidade a um sorotipo. 
2. Teoria de Halstead: Os anticorpos produzidos para 
um sorotipo diferente defendem o corpo de uma 
forma errada e acabam por facilitar a entrada de 
mais vírus dentro dos macrófagos. 
3. Aumento da viremia e tempestade de citocinas: 
Pelo aumento da replicação viral e produção de 
mais citocinas inflamatórias (TNF-alfa e IL-6). 
4. Secreção do antígeno NS1: Durante a viremia ele é 
secretado e desestabiliza o glicocálix do endotélio, 
aumentando a permeabilidade vascular e 
agravando o quadro da doença. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA → VARIADA (3 TIPOS)! 
CASO SUSPEITO DE DENGUE 
• Definição: Febre alta (até 7 dias) + ≥ 2 sintomas: 
o Mialgia intensa: “Febre quebra-ossos”! 
o Dor retro-orbital: Dor na musculatura 
atrás dos olhos, alteração característica. 
o Artralgia: Mais comum na chik, mas pode 
ter também na dengue. 
o Exantema: No 2º ao 4º dia, um exantema 
máculopapular. 
o Petéquias na prova do laço: Manifesta-
ções hemorrágicas na pele 
o Vômitos e outros sintomas do TGI 
o Leucopenia: Principalmente às custas de 
neutropenia. 
• Melhora da febre → 2º-7º dias: Pelo contrário do 
que parece, é na melhora da febre que o quadro 
se agrava e carece da nossa atenção. 
DENGUE COM SINAIS DE ALARME 
• Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme 
• Fisiopatologia: A resposta imune exacerbada leva 
a uma tempestade de citocina → Sepse viral → 
Acometimento da parede dos vasos e plaquetas. 
• Extravasamento plasmático: Pelo acometimento 
dos vasos, vai virar uma peneira e o plasma vai para 
o terceiro espaço. 3 sinais de alarme: 
1. Aumento do hematócrito: Hemoconcen-
tração, sai líquido e fica mais hemácias. 
2. Lipotímia (hipotensão postural): Menos 
líquido no vaso a pressão vai cair. 
3. Ascite, derrame pleural e derrame 
pericárdico: Plasma nas cavidades. 
 
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• Disfunção orgânica leve: Se os vasos estão acome-
tidos, o sangue não consegue chega ao órgão, leva 
à uma disfunção orgânica e mais 4 sinais de alarme: 
4. Dor abdominal contínua/à palpação 
5. Vômitos persistentes: A víscera isquêmica 
perde peristalse, leva à vômitos persistentes. 
6. Hepatomegalia > 2cm do RCD 
7. Letargia e irritabilidade: Por má perfusão 
cerebral, leva à rebaixamento da consciência. 
• Lesão de plaquetas: O sangue não vai coagular 
direito, portanto, leva à o oitavo sinal de alarme: 
8. Sangramento de mucosas: (Epistaxe, gengivo-
rragia) Com a plaquetopenia, o sangramento é 
facilitado, o sangue não coagula direito. 
 
DENGUE GRAVE 
• Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de 
gravidade (Nota que agora tudo vai piorar) 
o Extravasamento plasmático grave: Pct 
chocado (hipovolêmico), tem que dar o 
diagnóstico no consultório na hora! Essa é 
a principal causa de morte por dengue! 
o Disfunção orgânica grave: A dengue 
escolhe um órgão para focar, manifesta 
uma febre + Encefalite ou Febre + 
Miocardite ou Febre + Hepatite 
o Sangramento grave: Sangramento que 
ameaça a vida, uma hemorragia digestiva 
ou um sangramento no SNC. 
*Como dar o diagnóstico de choque no consultório: 
• Queda da PA/Pressão convergente: Diferença entre 
PAS e PAD < 20 mmHg. 
• Pulso: Fino e rápido! 
• Periferia: Tempo de enchimento capilar > 2 seg, 
extremidades frias. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Fase de viremia → Até o 5º dia: 
o Isolamento viral: Caro e específico. 
o Antígeno NS1: Melhor opção e melhor 
ainda se estiver entre o 1º-3º dia de sinto-
mas. (NSI tem 3 caracteres, lembrar 3ºd) 
• Após soroconversão → A partir do 6º dia: 
o Sorologia → Elisa IgM: Marca a infecção 
aguda da doença, o IgG não adianta pois 
pode positivar em dengues passadas. 
 
AVALIAÇÃO DA DANGUE → PROVA DO LAÇO 
• Objetivo do exame: Avaliar o risco de agravamen-
to da doença, se o paciente tem maior risco de 
extravasamento plasmático. 
• Como fazer o exame: 
o Aferir e fazer a média da PA: PAS + PAD/2 
o Insuflar o manguito até a média e manter 
insuflado por 3 (criança) ou 5 min (adulto) 
o Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado: 
O quadrado deve ser desenhado na região 
com maior concentração de petéquias. 
• Prova do laço positiva: Pelo menos 10 petéquias 
na criança e pelo menos 20 petéquias no adulto. 
 
 
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TRATAMENTO 
• Analgesia → Paracetamol / Dipirona: Nunca 
prescreva AINES/AAS porque eles são anti-
coagulantes associados, vai piorar a dengue! 
• SUPORTE HÍDRICO: Com base nos grupos ABCD! 
• A: Não é B, C ou D, vai ser tratada ambulatorial-
mente, 60 ml/kg/d, 1/3 por SRO e o resto de 
líquidos (2/3) a vontade. 
• B: Dengue com sangramento de pele, risco social, 
comorbidades ou gestantes, precisa fazer obriga-
toriamente um hemograma! Mesma hidratação do 
A até o hemograma. Se hematócrito normal trata 
como A, se alterado trata como C. 
• C: Dengue com sinais de alarme. Paciente com 
pelo menos um sinal de alarme, precisa internar na 
enfermatia e fazer hidratação venosa generosa 
(20mL/kg em 2h até 3x), reavalia o paciente e vê se 
tem melhora (manutenção com 25 mL/kg em 6h) e 
se não tem melhora → grupo D! 
• D: É o paciente classificado como dengue grave! 
Tem que internar na UTI e fazer hidratação 
vigorosa igual ao C, se melhorar, hidrata com a 
manutenção do grupo C, se não melhorar, fazer 
Nora/Albumina. 
 
 
DETALHAMENTO DOS GRUPOS C E D 
 
 
 
INDICAÇÃO E ALTA HOSPITALAR 
 
PROFILAXIA 
• Ações individuais: Erradicação de criadouros peri-
domiciliares do vetor (evitar água parada). 
• Ações coletivas: Implantação do Programade Erra-
dicação do Aedes aegypti, visando uso de 
inseticidas ambientais no combate ao vetor. 
*VACINAÇÃO: Uma vacina já foi licenciada no BR e 
alguns países, a Dengvaxia, não tem no SUS e é indicada 
para pacientes entre 9-45 anos e contraindicada em 
grávidas e imunodep, pois é de antígeno vivo atenuado 
 
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CHIKUNGUNYA 
DEFINIÇÃO: Arbovirose com intenso quadro de mialgia 
e artralgia. A etmologia da palavra Chikungunya vem 
da África e significa “aquele que se dobra”. 
• Agente etiológico: Genêro Alphavirus, vírus RNA 
(cadeia única), envelopado, da família Togaviridae. 
• Vetor: Aedes aegypti, em Fortaleza é um dos 
grandes polos de doença. No entanto, o Aedes 
albopictus também transmite a doença (mosquito-
tigre) e alguns outros mosquitos na África. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Origem: Surto na Tanzânia em 1952, depois 
começou a se disseminar pela Oceania e na Améri-
ca chegou em 2003, se disseminando da américa 
central. No Brasil, os primeiras infectados foram 
em setembro de 2014 (Amapá e Bahia). 
• Predileção do vírus por climas quentes e chuvosos 
• Reservatórios: Humanos são os principais, prima-
tas não humanos, passaros e roedores podem ser 
também em períodos não endêmicos. 
• Período de incubação: Mosquito = 10 dias 
(extrínseco) e no humano = 3-7 dias (intrínseco). 
DADOS DO MONITORAMENTO (MS, 2020) 
 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 
FASE AGUDA 
• Tempo: Duração de 3-10 dias 
• A clínica é resultante do ataque direto do vírus 
• Febre: Alta (>38,5ºC), dura em média 7 dias. 
• Poliartralgia: É a principal apresentação da dç, uma 
artralgia/artrite simétrica e distal, principalmente 
de mão, pé e punho (como a artrite reumatóide). 
• Rash: Eritematoso maculopapular difuso em 40-
75% dos casos, pode ter prurido e bolhas. 
FASE SUBAGUDA 
• Tempo: Dura de 11 dias até 3 meses. 
• Problema imunológico: Aqui não é mais o vírus 
atacando, é a resposta imune exacerbada 
causando danos. 
• Retorno/Persistência dos sintomas articulares: A 
pessoa melhora e depois volta com as dores, em 
alguns a dor articular nunca passa. 
FASE CRÔNICA 
• Tempo: > 3 meses! 
• O que era uma artralgia vira uma artrite: Com 
destruição, deformidade articular. 
• Artrite semelhante à AR: Com dor nas articulações 
de mão, pé, punho e pronto, sinais flogísticos e 
deformidade articular já presente. 
• Paciente típico: Mulheres acima dos 45 anos, com 
história de artropatia prévia. 
FATORES DE RISCO DE CRONIFICAÇÃO 
• Sintomas agudos proeminentes 
• Idade > 45 anos 
• Elevada carga viral 
• Títulos elevados de anticorpos-ChikV 
• Presença de doença articular prévia (OA) 
DIAGNÓSTICO: Uma união de fatores clínico, 
epidemiológicos e laboratoriais. 
 
*Um critério laboratorial já fecha o diagnóstico! 
 
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• Fase aguda: Sorologia + PCR DEVEM ser solicitadas 
• Fase subaguda/crônica: Sorologia! PCR não 
interessa mais nesses casos. 
*Um estudo mostrou que 17-20% dos doentes pós 30 
dias de quadro apresentaram um quadro artrite-
reumatoide símile associado a continuidade da 
positividade do IgM (63-91%). 
TRATAMENTO 
FASE AGUDA 
• Repouso: Quanto menos se mexer, menos dor vai 
ter, menos chance de cronificar. 
• Dor difusa simples: Paracetamol (máx 4g/d) VO ou 
Dipirona 4g/dia 4x ao dia, VO. 
o Persistência da dor ou EVA > 7: Tramadol 
ou PaCo (Paracetamol/codeína). 
• Dor neuropática: Amitriptilina, Gabapentina, 
Pregabalina ou Carbamazepina. 
• Sem melhora após 14 dias: Tto subagudo. 
• Contraindicações: AINES e AAS, corticoide não 
recomendado! 
 
FASE SUBAGUDA 
• Dor localizada/difusa: AINEs podem ser utilizados 
agora, se não há melhora com os outros dois. 
• Prednisona: A corticoterapia é a melhor opção 
nessa situação, via oral 10-20 mg/dia, podendo 
associar ou não à HCQ e fisioterapia. 
 
 
 
FASE CRÔNICA 
• Dor localizada/difusa: Não melhorou com nada 
disso, pode fazer infiltração com corticoesteróide. 
• Hidroxicloroquina: Associada com o corticoide oral 
para o tratamento da artrite. 
• Metotrexato: É a droga de escolha da reumato, 10-
25 mg/semana por pelo menos 6 meses. 
• Fisioterapia: Medida adjuvante que pode ser 
instaurada em todas as fases, principalmente na 
fase crônica da doença. 
 
RESUMÃO GERAL DE CHIKUNGUNYA 
 
ZIKAVÍRUS 
DEFINIÇÃO: Patologia febril ocasionada pelo vírus Zika 
(ZIKAV) transmitida por um artrópode, originária do 
continente africano e desde 2015 presente no Brasil. 
• Agente etiológico: O Zika é um vírus de RNA fita 
única pertencente ao gênero Flavivirus (o mesmo 
de dengue e febre amarela). 
• Vetor: Aedes aegypti (regiões tropicais e e A. 
albopictus (regiões temperadas). 
• Transmissão: A principal é a picada do mosquito, 
no entanto pode ter transmitida via vertical, sexual 
(Na fase aguda, o sêmen tem a viremia 100 mil 
vezes maior do que no sangue), transfusional e por 
acidente ocupacional no laboratório. 
• Período de incubação: 2-7 dias, até 50% dos 
infectados desenvolvem sintomas. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Quadro febril autolimitado: Febre baixa de 
duração de 3-7 dias. 
• Queixas constitucionais: Prostração, adinamia, 
mialgia e artralgia leves. 
• Rash: Exantema maculopapular pruriginoso, um 
dos marcos da doença. 
• Conjuntivite não purulenta: Hiperemia conjuntival 
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS E CONGÊNITAS 
• Neurotropismo: O vírus da zika tem tropismo pelo 
tecido nervoso, as alterações neurológicas são 
raras mas que trazem morbimortalidade alta! 
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): Por neurotoxici-
dade direta, há fortes indícios que o aumento do 
número de casos esteja associado aos casos de Zika 
em pacientes de qualquer idade. 
• Microcefalia: O ZIKAV é responsável por ultrapa-
ssar a barreira placentária e destruir neurônios do 
SNC primitivo, resultando em um encéfalo 
pequeno e malformado. 
o A termo: PC ≤ 32 cm após as primeiras 24h. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Até o 5º dia de doença → RT-PCR: No soro positiva 
até no máximo o 5º dia, já na urina pode positivar 
em até 15 dias, por isso é melhor em gestantes. 
• Depois do 6º dia → Sorologia anti-Zika: Fazer uma 
no sexto dia e outra no 15º, esperando positivar 
IgM e depois IgG, respectivamente. 
• Conduta: Até o 5º dia faz RT-PCR no soro e depois 
do 5º dia faz RT-PCR na urina e sorologia. 
*O laboratório específico é obrigatório para gestante, 
criança com suspeita de doença congênita e pacientes 
com complicações. Pacientes adultos e crianças 
saudáveis podem receber o diagnóstico clínico, 
epidemiológico. 
 
 
TRATAMENTO 
• Medidas de suporte → Não há tratamento 
específico para esse tipo de doença: Evitar AINES! 
• Prevenção: As mesmas da dengue no combate ao 
mosquito. Quanto à transmissão sexual: 
o Homens que se infectaram devem se 
abster do sexo desprotegido por pelo 
menos 6 meses após a infecção 
o Se a esposa estiver grávida, não fazer sexo 
desprotegido em toda a gestação 
o Homens de áreas não endêmicas: Abster 
de sexo desprotegido por pelo menos 8 
semanas. 
o Gestantes: Usar sempre repelente, evitar 
exposição e contágio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARBOVIROSES 
 
 
 
 
 
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FEBRE AMARELA 
DEFINIÇÃO: Doença febril aguda causada por um vírus 
do gênero flavivirus e família flaviviridae, conhecido 
como vírus amarílico. Apesar de possuir um quadro 
distinto dos demais, também é considerado uma 
arbovirose. 
• Agente etiológico: Flavivírus! A mesma família do 
vírus da dengue, flavussignifica amarelo! É um 
vírus de RNA de filamento único e envelopado. 
• Vetor: Os vetores são artrópodes, “mosquitos” do 
gênero Aedes e Haemagogus. 
TRANSMISSÃO 
• Ciclo silvestre: O vetor é o mosquito Haemagogus! 
Serve também como reservatório da doença. 
o Hospedeiro: Macaco, observamos epizoo-
tia de febre amarela nos macacos (morte). 
o Hospedeiro acidental: Humano que entra 
em região de mata fechada! 
• Ciclo urbano: O vetor é o mosquito Aedes Aegypti 
o Hospedeiro: Humano! Ausente no BR 
desde 1942 por Oswaldo Cruz, ou seja, se 
o doente tem febre amarela no Brasil é 
sempre silvestre. 
QUADRO CLÍNICO 
• Leve (90% dos casos): Síndrome febril sem foco, 
não tem nenhum sintoma específico e é autolimit. 
o Sinal de Faget: Dissociação febre-taquicar-
dia. Tem febre e o pulso/FC tá normal! 
o Ecoturismo: História de ida pra Amazônia 
ou para uma mata fechada. 
• Grave (10%): Lesão hepática grave e renal. 
Letalidade de 50% (altíssima)! 
o Icterícia: Por hiperbilirrubunemia direta 
(hepatócito conjunga mas não excreta) e 
aumento de transaminases (AST > ALT). 
o Hematêmese: Perda de fatores de coagu-
lação hepáticos. 
o Oligúria: Lesão renal estabelecida. 
 
LABORATÓRIO → INESPECÍFICO 
• Hematologia: Hemograma com leucopenia e 
neutropenia, plaquetopenia e VSH próximo de zero 
(dado muito característico). 
• Função hepática: Transaminases elevadas acima 
de 1000, FA pouco elevada ou normal e 
hiperbilirrubinemia direta. 
• EAS: Pode manifestar albuminúria de 300-500mg. 
DIAGNÓSTICO 
• Viremia (até o 5º dia): É realizado o isolamento 
viral para o diagnóstico, só que é muito caro! 
• Após a soroconversão (a partir do 6º dia): A 
sorologia ELISA IgM é o exame de escolha. 
TRATAMENTO → MEDIDAS DE SUPORTE! 
• Se sangramento intenso: Fatores de coagulação 
prontos, hidratação, hemotransfusão... 
• Se lesão renal: Avaliar provável possibilidade de 
Terapia Substitutiva. 
• Hidratação: Conforme indicações abaixo. 
 
MEDIDA PROFILÁTICA → VACINA: Existe vacina contra 
a febre amarela e ela deve ser tomada, para evitar 
sempre o quadro brando, diagnóstico da doença. 
• Residentes e visitantes de áreas em potencial 
devem receber a vacina amarílica 
• Dose aos nove meses segundo calendário vacinal 
• Populações de cautela: Idosos e gestantes deve-se 
individualizar, só vacinando se situação de extremo 
contato/probabilidade de contato.