Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
ARBOVIROSES Condições infecciosas febris epidêmicas transmitidas pela picada de um artrópode. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O ARBOVIROSES: Conjunto de doenças causadas por um vírus que é transmitido por artrópodes, englobam os artrópodes as seguintes patologias: • Dengue • Chikungunya • Zikavírus • Febre amarela DENGUE DEFINIÇÃO: Doença febril aguda de etiologia viral, transmitida através de um artrópode do gênero Aedes. • Agente etiológico: Vírus de RNA da família flaviví- rus, possui 4 sorotipos: DENV 1/2/3/4. • O contato com um sorotipo leva à desenvolver imunidade: Ou seja você só pode pegar dengue 4 vezes ao longo da vida (no BR). • Infecção sequencial → Aumenta o risco de formas graves: Isso porque a imunidade que você criou pro sorotipo passado não combate o vírus e ainda atrapalha, gerando uma resposta imune exacerbd. TRANSMISSÃO • Vetor: Aedes aegypti, o famoso mosquito da dengue, um vetor hematófago que adquire o vírus se alimentando do sangue de uma pessoa com dengue na fase de viremia (até o 6º dia de dç). • A fêmea faz a postura dos ovos em ambientes de água parada: Como poços, caixas d’água... • Período de incubação → 3-15 dias: Ou seja, pra suspeitar de dengue a pessoa deve ter estado no local que circula o mosquito. • A dengue acompanha de perto a distribuição do mosquito transmissor: Por isso, sua incidência tende a ser maior no verão e em países quentes e úmidos. *Outras formas de transmissão: A transmissão vertical e a transfusão sanguínea são possíveis, no entanto, o impacto delas na doença carece de mais estudos. PATOGÊNESE GERAL 1. O vírus é inoculado no organismo e vai parasitar dois tipos de células, principalmente: Macrófagos (primeiro lugar) e células musculoesqueléticas. 2. A replicação viral nos monócitos estimula a produção de fatores pró-inflamatórios → Febre! 3. O tropismo muscular leva ao quadro de mialgia 4. Resposta humoral: A partir do sexto dia já tem IgM PATOGÊNESE NA DENGUE GRAVE 1. Geralmente ocorre em pacientes que já tiveram dengue: Ou seja, já tem imunidade a um sorotipo. 2. Teoria de Halstead: Os anticorpos produzidos para um sorotipo diferente defendem o corpo de uma forma errada e acabam por facilitar a entrada de mais vírus dentro dos macrófagos. 3. Aumento da viremia e tempestade de citocinas: Pelo aumento da replicação viral e produção de mais citocinas inflamatórias (TNF-alfa e IL-6). 4. Secreção do antígeno NS1: Durante a viremia ele é secretado e desestabiliza o glicocálix do endotélio, aumentando a permeabilidade vascular e agravando o quadro da doença. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA → VARIADA (3 TIPOS)! CASO SUSPEITO DE DENGUE • Definição: Febre alta (até 7 dias) + ≥ 2 sintomas: o Mialgia intensa: “Febre quebra-ossos”! o Dor retro-orbital: Dor na musculatura atrás dos olhos, alteração característica. o Artralgia: Mais comum na chik, mas pode ter também na dengue. o Exantema: No 2º ao 4º dia, um exantema máculopapular. o Petéquias na prova do laço: Manifesta- ções hemorrágicas na pele o Vômitos e outros sintomas do TGI o Leucopenia: Principalmente às custas de neutropenia. • Melhora da febre → 2º-7º dias: Pelo contrário do que parece, é na melhora da febre que o quadro se agrava e carece da nossa atenção. DENGUE COM SINAIS DE ALARME • Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme • Fisiopatologia: A resposta imune exacerbada leva a uma tempestade de citocina → Sepse viral → Acometimento da parede dos vasos e plaquetas. • Extravasamento plasmático: Pelo acometimento dos vasos, vai virar uma peneira e o plasma vai para o terceiro espaço. 3 sinais de alarme: 1. Aumento do hematócrito: Hemoconcen- tração, sai líquido e fica mais hemácias. 2. Lipotímia (hipotensão postural): Menos líquido no vaso a pressão vai cair. 3. Ascite, derrame pleural e derrame pericárdico: Plasma nas cavidades. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O • Disfunção orgânica leve: Se os vasos estão acome- tidos, o sangue não consegue chega ao órgão, leva à uma disfunção orgânica e mais 4 sinais de alarme: 4. Dor abdominal contínua/à palpação 5. Vômitos persistentes: A víscera isquêmica perde peristalse, leva à vômitos persistentes. 6. Hepatomegalia > 2cm do RCD 7. Letargia e irritabilidade: Por má perfusão cerebral, leva à rebaixamento da consciência. • Lesão de plaquetas: O sangue não vai coagular direito, portanto, leva à o oitavo sinal de alarme: 8. Sangramento de mucosas: (Epistaxe, gengivo- rragia) Com a plaquetopenia, o sangramento é facilitado, o sangue não coagula direito. DENGUE GRAVE • Definição: Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de gravidade (Nota que agora tudo vai piorar) o Extravasamento plasmático grave: Pct chocado (hipovolêmico), tem que dar o diagnóstico no consultório na hora! Essa é a principal causa de morte por dengue! o Disfunção orgânica grave: A dengue escolhe um órgão para focar, manifesta uma febre + Encefalite ou Febre + Miocardite ou Febre + Hepatite o Sangramento grave: Sangramento que ameaça a vida, uma hemorragia digestiva ou um sangramento no SNC. *Como dar o diagnóstico de choque no consultório: • Queda da PA/Pressão convergente: Diferença entre PAS e PAD < 20 mmHg. • Pulso: Fino e rápido! • Periferia: Tempo de enchimento capilar > 2 seg, extremidades frias. DIAGNÓSTICO • Fase de viremia → Até o 5º dia: o Isolamento viral: Caro e específico. o Antígeno NS1: Melhor opção e melhor ainda se estiver entre o 1º-3º dia de sinto- mas. (NSI tem 3 caracteres, lembrar 3ºd) • Após soroconversão → A partir do 6º dia: o Sorologia → Elisa IgM: Marca a infecção aguda da doença, o IgG não adianta pois pode positivar em dengues passadas. AVALIAÇÃO DA DANGUE → PROVA DO LAÇO • Objetivo do exame: Avaliar o risco de agravamen- to da doença, se o paciente tem maior risco de extravasamento plasmático. • Como fazer o exame: o Aferir e fazer a média da PA: PAS + PAD/2 o Insuflar o manguito até a média e manter insuflado por 3 (criança) ou 5 min (adulto) o Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado: O quadrado deve ser desenhado na região com maior concentração de petéquias. • Prova do laço positiva: Pelo menos 10 petéquias na criança e pelo menos 20 petéquias no adulto. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O TRATAMENTO • Analgesia → Paracetamol / Dipirona: Nunca prescreva AINES/AAS porque eles são anti- coagulantes associados, vai piorar a dengue! • SUPORTE HÍDRICO: Com base nos grupos ABCD! • A: Não é B, C ou D, vai ser tratada ambulatorial- mente, 60 ml/kg/d, 1/3 por SRO e o resto de líquidos (2/3) a vontade. • B: Dengue com sangramento de pele, risco social, comorbidades ou gestantes, precisa fazer obriga- toriamente um hemograma! Mesma hidratação do A até o hemograma. Se hematócrito normal trata como A, se alterado trata como C. • C: Dengue com sinais de alarme. Paciente com pelo menos um sinal de alarme, precisa internar na enfermatia e fazer hidratação venosa generosa (20mL/kg em 2h até 3x), reavalia o paciente e vê se tem melhora (manutenção com 25 mL/kg em 6h) e se não tem melhora → grupo D! • D: É o paciente classificado como dengue grave! Tem que internar na UTI e fazer hidratação vigorosa igual ao C, se melhorar, hidrata com a manutenção do grupo C, se não melhorar, fazer Nora/Albumina. DETALHAMENTO DOS GRUPOS C E D INDICAÇÃO E ALTA HOSPITALAR PROFILAXIA • Ações individuais: Erradicação de criadouros peri- domiciliares do vetor (evitar água parada). • Ações coletivas: Implantação do Programade Erra- dicação do Aedes aegypti, visando uso de inseticidas ambientais no combate ao vetor. *VACINAÇÃO: Uma vacina já foi licenciada no BR e alguns países, a Dengvaxia, não tem no SUS e é indicada para pacientes entre 9-45 anos e contraindicada em grávidas e imunodep, pois é de antígeno vivo atenuado V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O CHIKUNGUNYA DEFINIÇÃO: Arbovirose com intenso quadro de mialgia e artralgia. A etmologia da palavra Chikungunya vem da África e significa “aquele que se dobra”. • Agente etiológico: Genêro Alphavirus, vírus RNA (cadeia única), envelopado, da família Togaviridae. • Vetor: Aedes aegypti, em Fortaleza é um dos grandes polos de doença. No entanto, o Aedes albopictus também transmite a doença (mosquito- tigre) e alguns outros mosquitos na África. EPIDEMIOLOGIA • Origem: Surto na Tanzânia em 1952, depois começou a se disseminar pela Oceania e na Améri- ca chegou em 2003, se disseminando da américa central. No Brasil, os primeiras infectados foram em setembro de 2014 (Amapá e Bahia). • Predileção do vírus por climas quentes e chuvosos • Reservatórios: Humanos são os principais, prima- tas não humanos, passaros e roedores podem ser também em períodos não endêmicos. • Período de incubação: Mosquito = 10 dias (extrínseco) e no humano = 3-7 dias (intrínseco). DADOS DO MONITORAMENTO (MS, 2020) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA FASE AGUDA • Tempo: Duração de 3-10 dias • A clínica é resultante do ataque direto do vírus • Febre: Alta (>38,5ºC), dura em média 7 dias. • Poliartralgia: É a principal apresentação da dç, uma artralgia/artrite simétrica e distal, principalmente de mão, pé e punho (como a artrite reumatóide). • Rash: Eritematoso maculopapular difuso em 40- 75% dos casos, pode ter prurido e bolhas. FASE SUBAGUDA • Tempo: Dura de 11 dias até 3 meses. • Problema imunológico: Aqui não é mais o vírus atacando, é a resposta imune exacerbada causando danos. • Retorno/Persistência dos sintomas articulares: A pessoa melhora e depois volta com as dores, em alguns a dor articular nunca passa. FASE CRÔNICA • Tempo: > 3 meses! • O que era uma artralgia vira uma artrite: Com destruição, deformidade articular. • Artrite semelhante à AR: Com dor nas articulações de mão, pé, punho e pronto, sinais flogísticos e deformidade articular já presente. • Paciente típico: Mulheres acima dos 45 anos, com história de artropatia prévia. FATORES DE RISCO DE CRONIFICAÇÃO • Sintomas agudos proeminentes • Idade > 45 anos • Elevada carga viral • Títulos elevados de anticorpos-ChikV • Presença de doença articular prévia (OA) DIAGNÓSTICO: Uma união de fatores clínico, epidemiológicos e laboratoriais. *Um critério laboratorial já fecha o diagnóstico! V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O • Fase aguda: Sorologia + PCR DEVEM ser solicitadas • Fase subaguda/crônica: Sorologia! PCR não interessa mais nesses casos. *Um estudo mostrou que 17-20% dos doentes pós 30 dias de quadro apresentaram um quadro artrite- reumatoide símile associado a continuidade da positividade do IgM (63-91%). TRATAMENTO FASE AGUDA • Repouso: Quanto menos se mexer, menos dor vai ter, menos chance de cronificar. • Dor difusa simples: Paracetamol (máx 4g/d) VO ou Dipirona 4g/dia 4x ao dia, VO. o Persistência da dor ou EVA > 7: Tramadol ou PaCo (Paracetamol/codeína). • Dor neuropática: Amitriptilina, Gabapentina, Pregabalina ou Carbamazepina. • Sem melhora após 14 dias: Tto subagudo. • Contraindicações: AINES e AAS, corticoide não recomendado! FASE SUBAGUDA • Dor localizada/difusa: AINEs podem ser utilizados agora, se não há melhora com os outros dois. • Prednisona: A corticoterapia é a melhor opção nessa situação, via oral 10-20 mg/dia, podendo associar ou não à HCQ e fisioterapia. FASE CRÔNICA • Dor localizada/difusa: Não melhorou com nada disso, pode fazer infiltração com corticoesteróide. • Hidroxicloroquina: Associada com o corticoide oral para o tratamento da artrite. • Metotrexato: É a droga de escolha da reumato, 10- 25 mg/semana por pelo menos 6 meses. • Fisioterapia: Medida adjuvante que pode ser instaurada em todas as fases, principalmente na fase crônica da doença. RESUMÃO GERAL DE CHIKUNGUNYA ZIKAVÍRUS DEFINIÇÃO: Patologia febril ocasionada pelo vírus Zika (ZIKAV) transmitida por um artrópode, originária do continente africano e desde 2015 presente no Brasil. • Agente etiológico: O Zika é um vírus de RNA fita única pertencente ao gênero Flavivirus (o mesmo de dengue e febre amarela). • Vetor: Aedes aegypti (regiões tropicais e e A. albopictus (regiões temperadas). • Transmissão: A principal é a picada do mosquito, no entanto pode ter transmitida via vertical, sexual (Na fase aguda, o sêmen tem a viremia 100 mil vezes maior do que no sangue), transfusional e por acidente ocupacional no laboratório. • Período de incubação: 2-7 dias, até 50% dos infectados desenvolvem sintomas. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O QUADRO CLÍNICO • Quadro febril autolimitado: Febre baixa de duração de 3-7 dias. • Queixas constitucionais: Prostração, adinamia, mialgia e artralgia leves. • Rash: Exantema maculopapular pruriginoso, um dos marcos da doença. • Conjuntivite não purulenta: Hiperemia conjuntival ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS E CONGÊNITAS • Neurotropismo: O vírus da zika tem tropismo pelo tecido nervoso, as alterações neurológicas são raras mas que trazem morbimortalidade alta! • Síndrome de Guillain-Barré (SGB): Por neurotoxici- dade direta, há fortes indícios que o aumento do número de casos esteja associado aos casos de Zika em pacientes de qualquer idade. • Microcefalia: O ZIKAV é responsável por ultrapa- ssar a barreira placentária e destruir neurônios do SNC primitivo, resultando em um encéfalo pequeno e malformado. o A termo: PC ≤ 32 cm após as primeiras 24h. DIAGNÓSTICO • Até o 5º dia de doença → RT-PCR: No soro positiva até no máximo o 5º dia, já na urina pode positivar em até 15 dias, por isso é melhor em gestantes. • Depois do 6º dia → Sorologia anti-Zika: Fazer uma no sexto dia e outra no 15º, esperando positivar IgM e depois IgG, respectivamente. • Conduta: Até o 5º dia faz RT-PCR no soro e depois do 5º dia faz RT-PCR na urina e sorologia. *O laboratório específico é obrigatório para gestante, criança com suspeita de doença congênita e pacientes com complicações. Pacientes adultos e crianças saudáveis podem receber o diagnóstico clínico, epidemiológico. TRATAMENTO • Medidas de suporte → Não há tratamento específico para esse tipo de doença: Evitar AINES! • Prevenção: As mesmas da dengue no combate ao mosquito. Quanto à transmissão sexual: o Homens que se infectaram devem se abster do sexo desprotegido por pelo menos 6 meses após a infecção o Se a esposa estiver grávida, não fazer sexo desprotegido em toda a gestação o Homens de áreas não endêmicas: Abster de sexo desprotegido por pelo menos 8 semanas. o Gestantes: Usar sempre repelente, evitar exposição e contágio. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ARBOVIROSES V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O FEBRE AMARELA DEFINIÇÃO: Doença febril aguda causada por um vírus do gênero flavivirus e família flaviviridae, conhecido como vírus amarílico. Apesar de possuir um quadro distinto dos demais, também é considerado uma arbovirose. • Agente etiológico: Flavivírus! A mesma família do vírus da dengue, flavussignifica amarelo! É um vírus de RNA de filamento único e envelopado. • Vetor: Os vetores são artrópodes, “mosquitos” do gênero Aedes e Haemagogus. TRANSMISSÃO • Ciclo silvestre: O vetor é o mosquito Haemagogus! Serve também como reservatório da doença. o Hospedeiro: Macaco, observamos epizoo- tia de febre amarela nos macacos (morte). o Hospedeiro acidental: Humano que entra em região de mata fechada! • Ciclo urbano: O vetor é o mosquito Aedes Aegypti o Hospedeiro: Humano! Ausente no BR desde 1942 por Oswaldo Cruz, ou seja, se o doente tem febre amarela no Brasil é sempre silvestre. QUADRO CLÍNICO • Leve (90% dos casos): Síndrome febril sem foco, não tem nenhum sintoma específico e é autolimit. o Sinal de Faget: Dissociação febre-taquicar- dia. Tem febre e o pulso/FC tá normal! o Ecoturismo: História de ida pra Amazônia ou para uma mata fechada. • Grave (10%): Lesão hepática grave e renal. Letalidade de 50% (altíssima)! o Icterícia: Por hiperbilirrubunemia direta (hepatócito conjunga mas não excreta) e aumento de transaminases (AST > ALT). o Hematêmese: Perda de fatores de coagu- lação hepáticos. o Oligúria: Lesão renal estabelecida. LABORATÓRIO → INESPECÍFICO • Hematologia: Hemograma com leucopenia e neutropenia, plaquetopenia e VSH próximo de zero (dado muito característico). • Função hepática: Transaminases elevadas acima de 1000, FA pouco elevada ou normal e hiperbilirrubinemia direta. • EAS: Pode manifestar albuminúria de 300-500mg. DIAGNÓSTICO • Viremia (até o 5º dia): É realizado o isolamento viral para o diagnóstico, só que é muito caro! • Após a soroconversão (a partir do 6º dia): A sorologia ELISA IgM é o exame de escolha. TRATAMENTO → MEDIDAS DE SUPORTE! • Se sangramento intenso: Fatores de coagulação prontos, hidratação, hemotransfusão... • Se lesão renal: Avaliar provável possibilidade de Terapia Substitutiva. • Hidratação: Conforme indicações abaixo. MEDIDA PROFILÁTICA → VACINA: Existe vacina contra a febre amarela e ela deve ser tomada, para evitar sempre o quadro brando, diagnóstico da doença. • Residentes e visitantes de áreas em potencial devem receber a vacina amarílica • Dose aos nove meses segundo calendário vacinal • Populações de cautela: Idosos e gestantes deve-se individualizar, só vacinando se situação de extremo contato/probabilidade de contato.
Compartilhar