Protocolo de Atendimento ao Politraumatizado

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O trauma é a principal causa de morte até os 45
anos de idade, sendo responsável por cerca de
80% das mortes em pacientes jovens (18 a 24
anos).
POLITRAUMATIZADO: refere-se a todos aqueles que
sofreram mais de um traumatismo, independente
de sua magnitude
Definição: é uma síndrome de múltiplas lesões,
excedendo a gravidade definida, em que, pelo
menos, uma das lesões pode levar à disfunção ou
à falência de órgãos remotos.
O protocolo de atendimento aos
politraumatizados, deve ser usado em todo
indivíduo vitima de trauma que, na admissão,
tenha pelo menos 1 desses critérios:
A melhora do atendimento pré-hospitalar, o
aprimoramento do atendimento intensivo e as
técnicas cirúrgicas mais apuradas possibilitaram
melhores resultados.
3 principais causas de óbito no paciente politraumatizado
✗ Morte imediata: quando ocorre instantes após o
traumatismo.
Ex: laceração cerebral, trauma
raquimedular (TRM) alto, lesão do tronco
cerebral;
✗ Morte precoce: quando o óbito ocorre nas
primeiras horas após o traumatismo.
Ex: hematomas epi/periduais, ferimentos
no baço e no fígado, perda de sangue
causada por múltiplas lesões nas
extremidades;
✗ Morte tardia: quando o óbito ocorre semanas
após o traumatismo
Ex: trauma cranioencefálico, falência
múltipla de órgãos e sepse.
Resposta metabólica ao trauma RMT–
É a designação dada ao conjunto de alterações
neuroendócrinas e imunológicas que ocorrem
após a injúria, com o objetivo de reestabelecer a
homeostase.
Todo trauma produz resposta inflamatória
sistêmica, seguida por um período de
imunossupressão relativa, e que a cirurgia
provoca a liberação de mediadores
inflamatórios, polimorfonucleares e depressão da
função monocitária, há 3 respostas bem
definidas:
CARDIOVASCULAR
Ocorre imediatamente após a lesão, traduzindo a
extensão das lesões teciduais e a perda de
sangue. Ocorre ativação dos fatores de
coagulação, migração do líquido do espaço
intersticial para intravascular e hiperventilação, a
fim de promover oxigenação do sangue.
IMUNOLÓGICA/INFLAMATÓRIA
Migração de células inflamatórias (neutrófilos e
macrófagos) e liberação de mediadores pró-
inflamatórios (interleucinas, fator de necrose
tumoral, interferons) que objetivam acelerar o
afluxo de células inflamatórias, bloquear ação
dos agentes bacterianos e iniciar processo de
reparação tecidual. 
METABÓLICA
Ocorre aumento da necessidade de glicose,
liberação de impulsos nervosos a partir da área
lesada até o sistema nervoso central e o tronco
cerebral, com ativação do hipotálamo e
liberação de adrenalina, noradrenalina, ACTH,
TSH e glucagon.
Atendimento inicial
Deve se seguir o PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ATLS
➔ A – Vias aéreas e controle cervical
➔ B – Ventilação
➔ C – Circulação e controle de sangramento
externo 
➔ D – Deficit neurológico
➔ E – Exposição e cuidados com hipotermia
Importante: na fase inicial do tratamento, a
obtenção de acessos venosos calibrosos e a
solicitação de exames laboratoriais em caráter
emergencial são fundamentais.
Escala de Glasgow < 14
FR <10 ou >29
PAS = 90 mmHg
Escore de trauma revisado < 11
Fratutas pélvicas
Fraturas de 2 ou mais ossos longos
Amputação proximal de punho ou tornozelo
Tórax instável
Lesões penetrantes de cabeçaa, dorso e extremidades 
proxiamais de cotovelo e joelho
Politraumatizado – ortopedia
Conduta ortopédica
A conduta depende, basicamente, das
condições gerais do paciente. 
Nos pacientes instáveis a indicação é o controle
de danos ortopédicos (damage control),
enquanto, nos demais, as cirurgias definitivas
precoces podem ser realizadas.
Exames de Imagem
Radiografia Convencional
– ainda é usada na maioria das instituições
– incidências: anteroposterior do tórax e da pelve
e lateral da coluna cervical
Ultrassonografia
Usada para rastrear lesões abdominais e
torácicas de forma rápida e objetiva
Tomografia Computadorizada
É realizada em um segundo momento para
avaliação do traumatismo craniencefálico, além
de tórax, abdome e pelve, caso seja necessário;
A TC tem sido utilizada cada vez mais como uma
avaliação inicial dos pacientes mais graves.
Angiografia
Considerada padrão ouro no diagnóstico de
lesões da aorta, assim como de outros vasos
importantes. Logo, sempre que necessário, pode-
se utilizar esse exame.
1950 – indivíduos com lesões múltiplas eram
considerados de alto de risco para se
submeterem a procedimentos cirúrgicos. Nessa
década, a manipulação precoce era
contraindicada devido o maior risco de embolia
gordurosa.
1980 – publicações sugeriam que a estabilização
esquelética precoce tinha efeito benéfico sobre
a função pulmonar e as complicações pós-
operatórias.
EARLY TOTAL CARE (estabilização definitiva): se refere à
estabilização esquelética na emergência, pois a
estabilização precoce cursa com diminuição dos
mediadores inflamatórios e do risco de embolia
pulmonar, além de ter efeito analgésico e facilitar
mobilização no pós-operatório.
1980 – 1990: notou-se alto índice de
complicações letais em pacientes
politraumatizados submetidos ao tratamento
definitivo (early total care) nas primeiras 24 horas.
Então, surge o conceito de controle de danos
DAMAGE CONTROL: é um caminho mais seguro
na abordagem de pacientes politraumatizados
graves. Realizando a abordagem definitiva em
um segundo momento para assim o paciente
conseguir mais força.
2000 – CONTROLE DE DANOS ORTOPÉDICOS
É considerado um procedimento primário, rápido 
e temporário.
A fixação externa representa o principal método 
para sua execução, cuja preocupação maior 
deveria ser com o controle do sangramento 
através da estabilização dos ossos longos e da 
pelve.
Período Atual
Alguns autores sugerem o uso de parâmetros
clínicos e laboratoriais para a tomada de
decisões, indicando controle de danos para os
pacientes que apresentem:
Paciente politraumatizado 
vítima de fratura bilateral 
de fêmur, fratura exposta 
da tíbia direita e fratura 
diafisária do úmero 
esquerdo. Foi submetido a 
controle de danos 
ortopédicos.
De acordo com alguns estudos foi concluído que
a fixação definitiva precoce pode ser usada de
forma segura e com benefícios reais para muitos
pacientes politraumatizados. Os autores
consideram que o reconhecimento e o controle
precoce da hemorragia, além da agressiva
ressuscitação para controle de acidose, são
fundamentais na redução da mortalidade e
morbidade.
Hipoperfusão subclínica
Definida como a normalização dos sinais vitais em
resposta à ressuscitação, mas mantendo lactato
acima de 2,5 mmol/L. 
Os autores observaram que os indivíduos com
hipoperfusão subclínica tiveram morbidade pós-
operatória muito elevada e, por esse motivo,
recomendam inicialmente o controle de danos.
FIXAÇÃO ORTOPÉDICA DEFINITIVA 
 Qual o melhor momento para realizar a
fixação definitiva?
A queda do antígeno leucocítico humano (HLA-
DR) constitui um importante parâmetro para a
ocorrência de complicações e, assim, estudaram
seu comportamento no politraumatizado.
Hoje se considera que os melhores momentos
para a fixação precoce são do 5º ao 10º dia e a
partir da terceira semana, visto que, do segundo
ao quarto dia, o organismo passa por uma fase
de hiperinflamação, cuja cirurgia deve ser
apenas a chamada de second look. Do 10º dia à
terceira semana, instala-se um período de
imunossupressão, de tal modo que cirurgias
reconstrutivas cursam com maior risco de
infecção.
Cirurgias de emergência em pacientes instáveis 
• Descompressão aguda de cavidades
• Controle da hemorragia
• Laparotomia
• Revascularizações
• Debridamento de fraturas expostas e
lesões articulares
• Fixação externa de ossos longos
• Fasciotomias
• Fixação dorsal de fraturas vertebrais
instáveis
Fraturas da pelve
São uma dasprincipais causas de morte nos
pacientes politraumatizados, motivo pelo qual
deve-se dar atenção especial a essa lesão.
Mediante qualquer suspeita, torna-se imperativa
uma medida no sentido de controlar o volume
intrapélvico, de preferência ainda no
atendimento pré-hospitalar, por meio de cintas
pélvicas. Como nem sempre estão disponíveis,
podem ser substituídas por um lençol passado ao
nível dos trocânteres maiores, acompanhado da
rotação medial dos membros inferiores. Essa
simples medida é fundamental na busca pela
preservação da vida do paciente.
Estabilização provisória da
pelve, com uso de lençol,
associada a rotação
medial do membro inferior
PH < 7,25
base excesso < -5
lactato > 2
temperatura < 35º C
Plaquaetas < 120.000
RNI > 1.5
Se houver dúvida sobre quais pacientes devem 
ser tratados preferencialmente com early total 
care, todavia o bom senso indica, que é mais 
prudente realizar o controle de danos
Após a avaliação imaginológica da pelve, a
questão passa a ser quais lesões têm indicação
de fixação em caráter emergencial. 
Conduta paciente hemonadicamente instável com fratura de pelve
IMPORTANTe: Se, após a fixação emergencial da
pelve, o paciente continuar apresentando sinais
de instabilidade hemodinâmica, não havendo
outro motivo para isso, pode-se lançar mão de
dois procedimentos: 
• Embolização de vasos pélvicos, cuja
principal desvantagem está no fato de
não ser seletiva e poder causar necrose de
tecidos não desejáveis;
• Packing, que consiste na colocação de
compressas no interior da pelve, em
especial nas regiões posteriores (três cada
de lado, em média) por acesso anterior. 
Fresagem 
Não é contraindicada mas há alguns grupos de
pacientes como os portadores de fraturas
bilaterais do fêmur e, sobretudo, indivíduos com
contusão pulmonar associada cuja preferência é
evitar fresagens
Critérios Prognósticos
• Valores de entrada da interleucina 6
maiores que 800 cursavam sempre com
falência múltipla de órgãos
• Plaquetas ↓ 90.000/mL
• Débito urinário ↓ 50 mL/h
• Lactato acima de 2,5 mmol/L
• BE ↓ 8 mmol/L
• Temperatura ↓ 33°C
• Transfusão ↑ 3 unidades/h
• PaO2 ↓ 250
• Idade ↑ 55 anos 
Considerações finais 
A abordagem de pacientes politraumatizados
objetiva a estabilização precoce quando as
funções vitais estão estabilizadas. Todavia, na
presença de instabilidade hemodinâmica, a
fixação temporária por meio de fixadores
externos é considerada vital para a obtenção de
melhores resultados. 
Indivíduos politraumatizados com fraturas
diafisárias do fêmur costumam apresentar lesões
associadas devido a traumas de alta energia
com significativa perda sanguínea e associação
a grande lesão de partes moles que envolvem o
maior e mais forte osso do esqueleto humano.
 Pacientes com lesões pulmonares ou respiratórias
são considerados de alto risco, pois desenvolvem
maiores complicações. 
Com o aperfeiçoamento de métodos mais
invasivos e precisos de monitoração, considera-se
como pacientes de risco aqueles que
apresentam:
• Traumas de crânio
• Contusões pulmonares bilaterais
• Múltiplas lesões de ossos longos
• Coagulopatias
• Hipotermia
• Cirurgias estimadas acima de seis horas
Marcadores como interleucina 6, interleucina 10 e
procalcitonina podem orientar quanto à decisão
de realizar ou não o chamado de controle de
danos cirúrgicos.