TBL 2

Prévia do material em texto

Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
TBL – DOR CRÔNICA 
Intencionalidade educacional: 
1- Conceituar dor lenta (crônica); 
2- Descrever a relação do sistema límbico com a dor; 
3- Compreender os sistemas modulatórios da dor; 
4- Citar os principais sintomas de um paciente com fibromialgia. 
DOR LENTA (crônica): Começa após 1 segundo ou mais após o estímulo doloroso, aumentando 
lentamente durante vários segundos, e algumas vezes durante segundos. Está geralmente associada 
a destruição tecidual, podendo levar a um sofrimento prolongado e insuportável, e pode ocorrer na 
pele e em quase todos os órgãos ou tecidos profundos. 
VIA PALEOESPINOTALÂMICA PARA A TRANSMISSÃO DA DOR CRÔNICA LENTA: Esta via é um 
sistema muito mais antigo e transmite a dor principalmente oriundas das fibras periféricas crônicas 
lentas do tipo C, apesar de transmitir alguns sinais das fibras do tipo A também. Nesta via, as fibras 
periféricas terminam na medula espinhal quase inteiramente nas lâminas I e II dos cornos dorsais, que 
em conjunto são denominados substância gelatinosa. Em seguida, a maior parte dos sinais passa 
através de um ou mais neurônios de fibra curta dentro dos cornos dorsais propriamente ditos antes de 
entrar principalmente na lâmina V., também no corno dorsal. Aqui, os últimos neurônios da série dão 
origem a axônios longos que se unem principalmente às fibras da via de dor rápida, passando primeiro 
através da comissura anterior para o lado oposto da medula, depois para cima, na direção do encéfalo, 
pela via anterolateral. Esta via termina amplamente no tronco cerebral. Somente entre um décimo e 
um quarto das fibras passa até o tálamo. A maioria das fibras termina em uma dentre 3 áreas: 
(1) Nos núcleos reticulares da medula oblonga, ponte e mesencéfalo; 
(2) Na área tectal do mesencéfalo, profundamente, até os colículos superior e inferior; 
(3) Na região cinzenta periaquedutal, que circunda o aqueduto de Sylvius. 
Experiências sugerem que os terminais de fibras para a dor do tipo C que entram na medula espinham 
secretam tanto o neurotransmissor glutamato como a substância P. O glutamato atua 
instantaneamente e persiste por apenas alguns milissegundos. A substância P é liberada muito mais 
lentamente, tendo sua concentração aumentada em um período de segundos ou mesmo minutos. 
SISTÊMA LÍMBICO E DOR: O sistema límbico, também conhecido como cérebro emocional, é um 
conjunto de estruturas localizado no cérebro de mamíferos, abaixo do córtex e responsável por todas 
as respostas emocionais. Dentre as diversas funções pelas quais o sistema límbico é responsável 
estão: as respostas emocionais, o comportamento e a memória. A dor é uma experiência complexa 
essencial para o ser humano, que inclui componentes sensoriais e afetivos. 
Responsável pela organização de estados e experiências emocionais e de suas expressões 
somáticas, o sistema límbico possui grande relevância em pacientes com dor. Sob uma perspectiva 
evolutiva o sistema de alerta às ameaças sociais apresenta evidências de ter sido atrelado ao da 
percepção dor física, sobretudo em seu componente afetivo, o qual inclui a ínsula anterior (IA) e o 
córtex cingulado anterior em sua porção dorsal (dACC). Dados de neuroimagem confirmam a 
sobreposição neuroanatômica da dor física e da dor social. 
Um estudo de neuroimagem examinou os correlatos neurais da exclusão social e testou a hipótese de 
que as bases cerebrais da dor social são similares àquelas da dor física. (Eisenberger, 2003). 
A percepção da dor física pode ser subdivida em dois componentes que dependem de diferentes 
substratos neurais. Esses dois componentes incluem: 1) componente sensorial, que codifica os 
Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
aspectos discriminativos da dor (isto é, localização, intensidade, duração, caráter), 2) componente 
afetivo que codifica a valência emocional da experiência dolorosa (isto é, angústia, sofrimento). A 
intensidade da experiência afetiva da dor motiva comportamentos de resposta que objetivam a sua 
redução. Acredita-se que o componente afetivo participe no processamento da dor social 
(Eisenberger, 2012). 
A dimensão afetiva da percepção da dor foi 
articulada por Price (2000), que delineou uma 
rede central consistindo de 
(1) vias espinais diretas para estruturas 
límbicas e para o núcleo talâmico medial, que 
forneceria aferência direta para áreas cerebrais 
envolvidas com a emoção, 
(2) vias espinais indiretas para áreas corticais e 
talâmicas somatossensoriais, que através de 
vias cortico-límbicas integrariam as aferências 
nociceptivas com a informação contextual e a 
memória, realizando o processamento cognitivo 
da experiência dolorosa, e 
(3) ambas as vias direta e cortico-límbica 
convergeriam para as mesmas estruturas 
subcorticais e para o córtex cingulado anterior, 
cuja função seria a de estabelecer a valência 
emocional e as prioridades de resposta. 
A transmissão do impulso doloroso do tronco 
cerebral, tálamo, S1 e S2 para a ativação 
ascendente na função sensorial-discriminativa 
e regulação descendente.
A atribuição de aversão e a memória afetiva na percepção da dor tem lugar na ínsula, no hipocampo 
e na amígdala. A atenção e a elaboração cognitiva de respostas adaptativas à dor residem: (1) no 
ACC: regulação da resposta autonômica, (2) no córtex cingulado posterior (PCC): direcionamento da 
atenção para o estímulo, (4) no córtex parietal:atenção e localização espacial, (5) no PFC: função 
avaliativo-cognitiva. Este modelo é bastante consistente com aquele articulado por Apkarian et 
al (2005) de uma metanálise tendo em conta a variação de estímulos nocivos (elétrico, térmico e 
mecânico), medidas técnicas (EEG, PET, fMRI), e amostras de categorias (voluntários sadios, 
pacientes). Redes de dor aguda são mostradas inclusas no tálamo, S1, S2, ACC, IC e PFC. 
Usando imagem de fMRI, foram investigados os mecanismos neurais subjacentes à influência de uma 
manipulação experimental de alto risco na percepção de estímulo de laser como doloroso. No 
paradigma de detecção de dor quase limiar, estímulos fisicamente idênticos foram aplicados sob a 
crença dos participantes de que a estimulação era totalmente segura (baixo risco) ou potencialmente 
nociva (alto risco). Foi sugerido que estímulos mais significantes foram taxados como dolorosos na 
condição de alto risco. Esta classificação de um estímulo como doloroso dependente de contexto foi 
prevista por níveis de sinais na fase pré-estimulação na ínsula anterior, sugerindo que esta estrutura 
integra informação sobre o significado de um estímulo na decisão sobre a dor. A antecipação da dor 
aumentou a conectividade funcional na fase pré-estimulação entre a ínsula anterior e o córtex 
cingulado médio (mCC), uma região que foi significativamente mais ativada durante estímulo 
participantes condicionados para avaliar o estímulo como doloroso de alto risco. Esses achados 
sugerem que a ínsula anterior e o mCC atuam como uma “rede de saliência”, integrando informação 
Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
sobre o significado positivo, ou negativo no contexto de dor. A ínsula anterior e o mCC são elementos-
chaves da então chamada rede de saliência que detecta mudanças ambientais salientes 
independentemente da modalidade do estímulo. 
 
FIBROMIALGIA: É uma síndrome de dor crônica difusa de manifestação clínica complexa, por estar 
associada a uma constelação de sintomas que persistem por mais de 10 anos. Seus sintomas incluem 
além da dor, distúrbios do sono, perda de força muscular, fadiga, rigidez, desânimo, ansiedade, 
distúrbios cognitivos/memória, distúrbios digestivos. 
MODULAÇÃO ENDÓGENA DA DOR: A modulação inibitória de estímulos nociceptivos ocorre a nível 
espinhal/segmentar e supraespinhal/suprasegmentar. 
MODULAÇÃO SEGMENTAR: No que toca à modulação segmentar, Melzack e Wall propuseram a 
teoria do Gate Control, em 1965. Esta baseia-se no princípio de que existe uma complexa redede 
interneurônios na substância gelatinosa (lâmina II) que modulam a transmissão da informação. A 
substância gelatinosa é constituída por interneurônios que sintetizam neurotransmissores inibitórios 
ou excitatórios, como o glutamato e o GABA (ácido gama-aminobutírico), respetivamente. Este circuito 
de interneurônios controla o equilíbrio entre estímulos veiculados pelas fibras aferentes nociceptivas 
(Aδ e C) e não nociceptivas (Aβ), determinando o estado do “portão”. Quando a informação nociceptiva 
atinge um limiar que excede a inibição, “abre o portão”, ativa as vias que levam à experiência da dor 
e comportamentos relacionados. Para além da ativação do 2º neurónio, ao nível do corno dorsal da 
medula espinhal, como todos os aferentes são excitatórios ocorre a inibição dos interneurônios 
inibitórios, aumentando a percepção da dor. As fibras Aβ têm um grande diâmetro, são altamente 
mielinizadas, transmitem informação táctil e não são ativadas pela dor. Por este motivo, quando este 
equilíbrio é favorável à sua ativação há estimulação de interneurônios que suprimem a transmissão 
das fibras C e bloqueiam a dor, parcial ou totalmente. 
MODULAÇÃO SUPRASEGMENTAR: Em relação à modulação suprasegmentar, existem duas áreas 
fundamentais do tronco cerebral envolvidas na diminuição da dor: a PAG (do inglês periaqueductal 
gray) e a RVM (do inglês rostral ventromedial medulla). 
Embora o sistema PAG/RVM tenha sido inicialmente desenvolvido como explicativo da ação inibitória 
do SNC sobre os sinais nociceptivos ao nível da ME, percebeu-se posteriormente que possuía a 
capacidade de facilitar a nocicepção. Reynolds verificou que através da aplicação direta de 
estimulação elétrica na PAG era possível induzir analgesia de tal ordem que foi efetuada uma 
laparotomia num rato completamente consciente. 
A PAG influencia a modulação descendente da dor através das suas conexões recíprocas com a RVM, 
integrando retroinibição de diferentes estruturas como o córtex cingulado anterior, o córtex pré-frontal, 
o córtex insular e amígdala. As interações entre o córtex pré-frontal e amígdala conferem uma 
modulação emocional e afetiva das funções cognitivas em estados de dor, estando implicadas em 
tarefas como tomadas de decisão e avaliação de risco/benefício. A amígdala desempenha um papel 
fundamental nas respostas emocionais, stress e ansiedade e contribui para a integração da dor e 
consequentes respostas de medo e ansiedade. Os neurónios do núcleo central da amígdala são 
excitados por estímulos nociceptivos ao nível da articulação do joelho e aumentam a sua resposta 
face a inflamação periférica ou visceral. A sensibilização destes neurónios, mediada por receptores 
do glutamato, representa uma alteração de neuroplasticidade que promove estados de dor crónica. 
As vias inibitórias descendentes comunicam com o corno dorsal da medula espinhal através de sinais 
químicos, incluindo opioides endógenos, serotonina (5-HT), e norepinefrina (NE). 
A RVM inclui o nucleus magnus da rafe serotoninérgico, o núcleo reticular gigantocelular – pars alfa e 
o núcleo paragiganto-celular lateral, todos projetando diretamente na ME. A estimulação ou a 
inativação não seletiva dos neurónios da RVM pode suprimir ou aumentar a nocicepção. A estimulação 
elétrica pode produzir diferentes respostas, de promoção ou inibição, consoante o limiar de ativação 
Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
alcançado. Por sua vez, a aplicação focal de opioides na RVM induz analgesia, enquanto que o 
neuropeptídeo colecistoquinina (CCK) produz hiperalgesia. 
Com base nas propriedades fisiológicas de resposta dos neurónios da RVM, foi possível identificar 
três classes distintas. 
Conclui-se que a RVM exerce um efeito bidirecional na modulação da dor, através das “on” e “off” 
cells. Estas células são recrutadas por diferentes estruturas superiores, com um papel importante no 
medo, sensação de doença e stress psicológico inibindo ou facilitando a dor. 
 
A administração de opioides (sistémicos ou diretamente na PAG) resultou num aumento de atividade 
das “off cells” através da sua desinibição. Pelo contrário, as “on cells” são a única população de células 
na RVM diretamente inibidas pelos opioides, o que sugere que expressam receptores µ (mu). Estas 
células são ativadas pela CCK através do receptor CCK2. Estudos neuroanatômicos mostraram a co-
localização de receptores CCK2 e receptores opioides µ em neurónios RVM, que se pensa 
corresponderem a “on cells”, facilitadoras da dor. 
Um desequilíbrio entre as vias descendentes inibitórias e excitatórias pode estar na origem de estados 
patológicos de dor. De notar que, a via descendente facilitadora, encarada como um mecanismo 
endógeno de modulação da dor, serve o propósito de proteção biológica para evitar lesões durante 
estados de dor aguda. No entanto, uma ativação contínua deste sistema contribui para a manutenção 
de estados de hiperalgesia e alodinia após lesão tecidual ou nervosa. 
 
Caso disparador 1: Paciente M.F, 54 anos, sexo feminino, professora, diagnosticada com fibromialgia 
há oito anos, relata dor como queixa principal. Utilizava medicamentos para alívio da dor, mas 
substituiu o uso por alongamentos e atividade física. Foi realizada uma avaliação com a paciente, 
incluindo dados pessoais, anamnese, exame físico e alguns Critérios Diagnósticos segundo o Colégio 
Americano de Reumatologia. Foram aplicados três questionários com a paciente, Inventário de 
Depressão de BECK (BDI), Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e Questionário de Qualidade de 
Vida SF-36. Principais Resultados de exames de imagem sem alterações. Na inspeção, não foi 
observada nenhuma alteração, porém, na palpação, foi possível localizar os 18 pontos dolorosos 
característicos da fibromialgia. De acordo com a Escala EVA, na data da avaliação, a paciente 
apresentou dor 5, mas relatou que, em dias agudos, sua dor chega a 10. 
 
A) SABE-SE QUE A FISIOPATOLOGIA DA FIBROMIALGIA NÃO É COMPLETAMENTE 
CONHECIDA, MAS EXISTEM ALGUNS DISTÚRBIOS DA MODULAÇÃO DA DOR ENVOLVIDOS 
NA SUA GÊNESE. EXPLIQUE-OS. 
A etiologia e a fisiopatologia da FM permanecem ainda obscuras. As hipóteses atuais focalizam os 
mecanismos centrais de modulação e amplificação da dor na gênese da FM. Tem sido aceito um 
modelo de fisiopatologia, que integra muitas das ideias publicadas e que sugere que o distúrbio 
primário na FM seria uma alteração em algum mecanismo central de controle da dor, o qual 
Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
poderia resultar de uma disfunção de neurotransmissores. Tal disfunção neuro-hormonal incluiria 
uma deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supraespinhais 
(serotonina, encefalina, norepinefrina e outros), ou uma hiperatividade de neurotransmissores 
excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina e outros peptídeos). Possivelmente, ainda, ambas 
as condições poderiam estar presentes. Tais disfunções poderiam ser geneticamente 
predeterminadas e desencadeadas por algum estresse não específico como, por exemplo, uma 
infecção viral, estresse psicológico ou trauma físico. 
 
B) POR QUE NA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA FOI REALIZADO ESQUEMA PARA ANSIEDADE 
E DEPRESSÃO? 
O eixo hipófise-hipotálamo-adrenal e o sistema nervoso simpático, que compreendem os 
principais sistemas de resposta ao estresse, juntamente com suas interações com as disfunções 
neuro-hormonais, também são implicados na fisiopatologia. A vulnerabilidade ao desenvolvimento de 
FM parece ser influenciada por fatores ambientais, hormonais e genéticos15,16, causando alterações 
ao nível de receptores neuro-hormonais. Algum fator estressante agudo poderia desencadear o 
desenvolvimento de perturbação no eixo hipófise-hipotálamo-adrenal por mecanismos ainda não 
esclarecidos que poderiam envolver o sistema nervoso simpático e o sistema serotoninérgico. Assim, 
acredita-se que o eixo hipófise-hipotálamo-adrenal pode desempenhar um papel importante na 
mediação e na perpetuaçãodos sintomas da FM. 
C) COMO É POSSÍVEL UMA PACIENTE COM DOR CRÔNICA GENERALIZADA, COM ESCALA 
DE DOR EM ALGUNS DIAS CHEGANDO A 10, TER EXAMES DE IMAGEM NORMAIS? 
A fibromialgia não é diagnosticada por exames de imagem ou laboratoriais. O diagnóstico é apenas 
clínico e o médico se baseia no histórico do paciente e no exame físico, valendo-se de sua 
experiência com a doença. A fibromialgia é uma doença dolorosa, de longa evolução, não 
inflamatória, caracterizada por queixas de dor músculo-esquelética difusa, apresentando dor em 
vários músculos, tendões e articulações, incluindo a coluna vertebral. 
D) QUAIS SÃO OS PONTOS DOLOROSOS CARACTERÍSTICOS DA FIBROMIALGIA? 
DEMONSTRE-OS EM UM COLEGA. 
Alguns pontos de dor da fibromialgia são bastante comuns e frequentes entre os pacientes, mas isso 
não significa que o diagnóstico não possa ser considerado caso parte deles não apresente alterações. 
Essas regiões específicas do corpo são: 
• Tórax; 
• Cervical; 
• Dorso; 
• Abdome; 
• Lombar; 
• Ombro D; 
• Ombro E; 
• Mandíbula D; 
• Mandíbula E; 
• Antebraço D; 
Ana Paula Barbosa Martins 5° período Medicina 
 
• Antebraço E; 
• Quadril D; 
• Quadril E; 
• Perna D; 
• Perna E; 
• Coxa D; 
• Coxa E; 
• Braço D; 
• Braço E.