Classificação doenças periodontais

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CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS
No “cotidiano da periodontia” iremos ouvir falar bastante da “Nova ou Atual Classificação” e é porque houve uma mudança na classificação das doenças periodontais. E é sobre isso que iremos abordar na sequência. 
Para conseguirmos estabelecer o diagnóstico do paciente, precisamos do conhecimento dos exames clínicos abordados anteriormente (PS, perda de inserção, retração gengival, PSG, sondagem de furca, mobilidade...) e quando necessário, dos exames complementares (ex. radiografia periapical, pelo menos do pior sítio em boca) também.
PORQUE PRECISAMOS CLASSFICAR AS DOENÇAS PERIODONTAIS?
A classificação das doenças periodontais e periimplantares é necessária para que clínicos possam diagnosticar e propor tratamentos mais adequados; para pesquisadores investiguem a etiopatogênese e protocolos de tratamento das doenças. Assim, estabelecemos o perfil do paciente que estamos lidando e a expectativa que podemos ter com o tratamento dele. 
Além disso, é importante para a comunicação entre os profissionais da área, possibilitando uma imaginação do caso através da classificação.
Apesar de trabalharmos com indivíduos e sabendo que cada paciente apresenta sua individualidade, a classificação busca se modificar de acordo com as propostas que surgem conseguir incluir o maior número de pessoas dentro de grupos específicos.
PORQUE OCORRE A MUDANÇA DAS CLASSFICAÇÕES?
· A ciência passa por modificações
· O entendimento vai mudando
· Os estudos começam a apresentar características microbiológicas dos indivíduos
· Vamos tendo informações sobre respostas de tratamento, perfil do paciente, considerações genéticas...
· Nos deparamos com a dificuldade de classificar os pacientes dentro de características que existem naquele momento
· As angústias trazem a necessidade de uma reformulação dessa classificação e sua remodificação. 
CLASSIFICAÇÕES
· Classificação de 1999
· Doenças gengivais
- Induzidas por placa dental 
- Não induzidas por placa dental 
· Doenças Periodontais
- Periodontite crônica*
- Periodontite Agressiva**
· Doenças Periodontais Necrosantes 
· Abcessos do Periodonto 
· Periodontite associada a lesões endodônticas
· Deformidades e condições de desenvolvimento ou adquiridas
- Fatores relacionados ao dente; Alterações mucogengivais; Trauma oclusal.A principal mudança da classificação de 1999 para a de 1989 foi o entendimento em relação a Periodontite
* A periodontite crônica era entendida como uma progressão lenta-moderada (muito devagar) ao longo da vida de um indivíduo; uma destruição compatível com fatores locais, ou seja, se o paciente tem placa/biofilme/cálculo, ele era classificado como doente. Além disso, eram indivíduos com mais idade, portanto, havia uma associação de alterações sistêmicas (ex. diabetes) e fatores locais e ambientais (ex. fumo), esses fatores podiam modificar a resposta do indivíduo, possibilitando uma doença mais severa e maior dificuldade de resposta ao tto. 
**Agora, quando pensamos em uma doença agressiva, associamos a uma destruição com progressão rápida com a destruição incompatível com o biofilme visível, normalmente, associada a pacientes clinicamente saudáveis, com ± 30 anos, sem alterações sistêmica, que não apresentavam grandes qtds de biofilme, com uma condição de higiene bucal boa, mas que apresentavam perda de inserção. Ou seja, a idade não era mais um fator como era a classificação de 1989, mas associávamos a isso. Então começou a surgir essa dificuldade, por exemplo, se temos um pcte com 40 anos com uma maior perda de inserção localizada. Iremos classificar como agressiva ou crônica? 
Ou, ainda, se temos um pcte mais jovem, mas com uma perda não tão intensa, ele será classificado com doença crônica ou agressiva?
Ou, será que existe diferença entre o fator etiológico dessas doenças? Será que são doenças extintas?
Então, quando pensamos em doença crônica e agressiva, parece que são duas doenças distintas, com padrões distintos, mas a etiologia das doenças periodontais é a mesma: o biofilme. No entanto, quando pensamos em uma patogênese, como a doença ocorre, não é só o biofilme que precisa estar presente, mas tb outras características, como a suscetibilidade em que algumas doenças têm inflamação/doença gengival e vai ficar assim e outras pessoas apresentam outra suscetibilidade que irá levar a uma destruição do aparato de inserção dental (osso, cemento e ligamento periodontal), havendo perda de inserção.
Sabendo que a etiologia é a mesma e o tto se dá de forma semelhante também – controle da causa e da resposta inflamatória (raspagem). E assim, iniciaram-se questionamentos na comunidade científica como: será que são doenças distintas? 
Até que em 2017 houve um grande consenso, por um dos maiores pesquisadores da periodontia, em Chicago. E isso gerou uma série de publicações por grupos que estudaram cada característica individualmente. Assim, todos os conceitos de periodontia foram revistos (gengivite, saúde, periodontite, alterações mucogengivais, oclusais, endo-perio...) resultando em 19 artigos e 4 consensos. 
· Classificação de 2017
Através dessas publicações chagamos a uma nova classificação: 
Além disso, já havia uma necessidade de um consenso em relação à classificação das condições periimplantares.
Nessa classificação, não há mais periodontite crônica e agressiva, foi determinada apenas como PERIODONTITES.
SAÚDE PERIODONTAL, DOENÇAS E CONDIÇÕES GENGIVAIS
Essa é a primeira classificação que engloba saúde. 
Ficou entendido que um paciente com gengivite pode reverter para um estado de saúde. 
Analisando as características desse paciente, é possível observarmos características importantes na gengiva do elemento 21 como presença de biofilme (IPV positivo), cálculo Inter proximal (IFRP), edema marginal, coloração diferente, com provável ISG positivo. No entanto, o diagnóstico não pode ser definido apenas com análise clínica, é necessário exames que comprovem esse diagnóstico. 
O diagnóstico de gengivite / periodontite não é dado através de uma análise visual, é necessário realizarmos exames para isso!
O objetivo do tto periodontal é que o paciente atinja a condição clínica da imagem ao lado. De forma que não apresente mais cálculo, biofilme, edema marginal, que tenha um aspecto gengival de normalidade, com coloração mais rósea, ou seja, o pcte sai de um quadro de inflamação para um quadro de saúde.
A saúde periodontal pode ser encontrada em duas condições clínicas: 
· SAÚDE GENGIVAL EM PERIODONTO INTACTO/ÍNTEGRO
- Sem perda de inserção
- Sem perda óssea radiográfica
- Sem histórico de doença periodontal 
- Sangramento até 10% dos sítios
· SAÚDE GENGIVAL EM PERIODONTO REDUZIDO
· Com periodontite
- Exposição da JCE
- Perda de papila (espaços amplos entre as papilas / ”Black space”)
- Retração gengival
- Ausências dentárias
- Sangramento até 10% dos sítios 
- PS < 4mm
- Perda de inserção
- Perda óssea radiográfica - causada por uma sequela de doença.
Apesar de apresentar uma ou mais de uma dessas manifestações, esse é um pcte considerado saudável NESSE MOMENTO pois ele se encontra com a doença controlável/estável. Ou seja, ele passou por uma fase ativa de tto e provavelmente, agora está em uma fase de MANUTENÇÃO. 
· Sem periodontite
Também podemos ter um pcte com periodonto reduzido por uma situação que não é doença periodontal, ou seja, ele não apresenta periodontite, mas apresenta uma área com perda de inserção como é o caso de retração gengival localizada, então teremos perda de inserção apenas na área da retração, em mais nenhuma área, portanto não é uma periodontite, e sim, uma retração gengival que pode ser por outra característica como um fator anatômico, ou escovação traumática. Outro motivo de termos essa situação é o caso de cirurgia de aumento da coroa clínica para expor a área da cárie subgengival. Então esse paciente tb terá: 
- Perda de inserção 
- Pode ter uma possível perda óssea radiográfica
- PS < 3mm
- Sangramento até 10% dos sítios 
· INDICADORESDE SAÚDE CLÍNICA PERIODONTAL 
1. Sangramento a Sondagem (SS) 
Indicativo de saúde periodontal –SS até 10% dos sítios podem ser considerados clinicamente saudáveis e periodontalmente ESTÁVEIS.
* Não podemos afirmar que o sangramento tem uma atividade, apenas que aquela região está inflamada e que talvez seja necessário intervir. 
2. Profundidade de sondagem (PS)
Bolsas profundas podem permanecer estáveis (não inflamadas) 
*Deve ser considerado em conjunto com os outros parâmetros clínicos pois a PS é um parâmetro inflamatório que sofre alteração com o edema marginal, por isso utilizamos, além da PS, o NCI pois esse é uma referência fixa, a JCE.
3. Avaliação radiográfica 
Lâmina dura intacta, SEM evidência de perda óssea em áreas de furca. 
4. Mobilidade dentária 
Mobilidade fisiológica X mobilidade patológica
* Devemos observar se a mobilidade é decorrente da ausência de inserção óssea causada por doença periodontal ou por outro fator (fraturas, lesão endo-perio...)
Muitas vezes o pcte apresenta uma condição de saúde e tem um DIAGNÓSTICO de saúde, NÃO SIGNIFICA QUE ELE NÃO NECESSITA DE INTERVENÇÃO PERIODONTAL !!!
Significa que ele tem uma condição clínica compatível com um diagnóstico de saúde.
· DETERMINANTES DE SAÚDE CLÍNICA PERIODONTAL 
1. Fatores microbiológicos – placa supra e subgengival
Existem grupos de MO que estão mais relacionados com a progressão da doença periodontal. Quando realizamos um tto, esperamos que ocorra uma reorganização dos complexos de MO patógenos e que haja um predomínio de MO mais benéficos e uma diminuição dos MO patógenos.
2. Fatores relacionados ao hospedeiro:
Fatores de predisposição local: 
- Bolsas periodontais
- Restaurações
- Anatomia radicular
- Posição dentária
Fatores modificadores sistêmicos:
- Função imunológica 
- Saúde sistêmica
- Genética
3. Fatores Ambientais
- Tabagismo
- Estresse
- Nutrição
GENGIVITE INDUZIDA POR BIOFILME DENTAL 
Nessa classificação teremos uma gengivite que pode ser ou não induzida pelo biofilme. Quando associada somente ao biofilme dental, a gengivite foi dividida em: 
1. Gengivite em periodonto integro: 
- Sítios com PS < ou = a 3mm
- SS de 10% ou + de sítios 
- Ausência de perda de inserção e de perda óssea radiográfica
2. Gengivite em periodonto reduzido
- Sítios com PS até 3mm
- SS de 10% ou mais dos sítios 
- Presença de perda de inserção e possível perda óssea radiográfica
A gengivite pode ser classificada de acordo com sua extensão tb – Leve, moderada ou severa – ou através de estudos epidemiológicos - localizada (SS 10-30% dos sítios) ou generalizada (SS > 30% dos sítios) 
GENGIVITE NÃO INDUZIDA POR BIOFILME DENTAL 
É uma desordem gengival não induzida pelo biofilme.
DOENÇA PERIODONTAL ESTÁVEL x D.P CONTROLADA
· Doença periodontal estável
- Sucesso no tto
- SS mínimo (até 10% sítios), melhora PS e NCI (ausência de progressão 
- Controle dos fatores modificadores (ex. redução tabagismo e controle glicêmico)
- ESTABILIDADE da doença periodontal 
· Doença periodontal controlada
- Redução da inflamação 
- Discreta melhora PS e NCI
- Controle insuficiente de fatores locais/sistêmicos (ex. próteses desadaptadas, diabetes, dislipidemia)
- Manutenção: Controle de fatores predisponentes, concentrando-se mais no controle da inflamação do que do biofilme
Nesse caso, temos uma doença controlada pois não conseguimos chegar no nível de ESTABILIDADE da doença, mas tivemos um resultado inicial satisfatório e que iremos continuar com o tto 
PERIODONTITE 
Doença inflamatória multifatorial associada com biofilme disbiótico e caracterizada pela destruição progressiva da estrutura de inserção dental (osso, cemento, LP). 
Clinicamente:
No exame clínico, iremos avaliar a perda de inserção:
PS: da margem gengival ao fundo da bolsa periodontal
NCI: da JCE ao fundo de bolsa 
- Perda de inserção em 2 ou + sítios interproximais não adjacentes; 
- Perda de inserção de 3mm ou + nas faces livre (V/L/P) em pelo menos 2 dentes *
* Não ter origem: fratura/trauma, cárie, mau posicionamento/extração do 3º molar, lesão endo-periodontal.
· CLASSIFICAÇÃO DA PERIODONTITE
A periodontite é classificada de acordo com o seu ESTÁGIO e seu GRAU
O estágio determina a SEVERIDADE e COMPLEXIDADE de tto:
- Severidade: Característica determinante – perda de inserção; perda óssea radiográfica, e perda dentária.
- Complexidade: PS, padrão de perda óssea, dentes remanescentes, lesões de furca, mobilidade, função mastigatória. 
Ex. é mais difícil tratar um pcte com lesão de furca do que o pcte que não apresenta essa lesão, ou ainda, é mais difícil tratar o pcte com uma PS de 12mm do que o pcte com a PS de 4mm.
O grau determina a evidência ou risco de progressão e resposta ao tto, ou seja, é a velocidade de perda de inserção que eu espero que o pcte tenha. 
Grau A: Taxa de progressão lenta
Grau B: Taxa de progressão moderada
Grau C: Taxa de progressão rápida
O grau nos mostra se temos que fazer um retorno com esse paciente mais cedo ou não. Ao invés de chamar o paciente a cada 6 meses ou 1 ano, iremos chamá-lo a cada 3 meses. 
Caso exemplo: 
Paciente com perda de insercao de 3 mm no seu pior sitio, mas apresenta PS > 6mm / furca grau II no MI, automaticamente, iremos modificar o estágio pois os fatores de complexidade quando presentes, modificam o estágio inicial. 
Em relação à perda óssea radiográfica, iremos analisar uma radiografia periapical e observar se há essa perda e, se houver, se é vertical ou horizontal e enquadrar no seu estágio correspondente. 
Quando não temos o exame periodontal completo, podemos analisar a perda óssea radiográfica, não é uma característica determinante, mas é uma possibilidade. Para isso, vamos dividir a raiz em terços, analisar e ver onde se enquadra na tabela acima (Perda óssea RX)
Além disso, a periodontite pode ser classificada de acordo com a extensão e distribuição: 
Clinicamente, esperamos encontrar esse quadro nos pctes: 
Estágio I – Periodontite leve
Agora, veremos os outros estágios da periodontite.
Estágio II- Periodontite moderada
Estágio III – Periodontite severa com potencial perda adicional de dentes
Estágio IV – Periodontite severa com potencial perda adicional de todos os dentes maxilares e/ou mandibulares
E como vamos saber se o pcte perdeu o dente por periodontite?
Esse é um dado complicado pois dependemos exclusivamente da memória e do entendimento do pcte 
Para terminarmos a classificação, precisamos determinar o grau da doença.
Só conseguimos saber a velocidade de progressão da doença quando comparamos tempos determinados entre eles. Para isso, precisamos comparar dois exames radiográficos. Comparando, vamos ver quanto tempo levou para ter x perda de inserção.
A academia Americana de Periodontia (AAP) determinou que o intervalo de 2 exames entre 5 anos (evidência direta de progressão), mas se estamos atendendo o paciente a pouco tempo, realizei o periograma e agora precisamos fazer a classificação, então iremos fazer uma evidência indireta através da porcentagem da perda de inserção (%daPi) ou perda óssea (PO) / idade 
Analisando a radiografia do pior sítio de perda de inserção, vamos medir quanto temos de perda óssea, ou seja, da JCE - que é onde estaria a crista em condições normais – até o ápice da raiz, nesse caso 9mm, sendo 6mm de perda óssea e 3mm de inserção óssea. Então a porcentagem de perda óssea (%PO) será quanto obtivemos de perda óssea dividido pelo tamanho total da raiz (6/9 x 100), é uma regra de 3. Nesse caso, chegamos em um total de 66% de perda óssea (PO). 
Para sabermos em quanto tempo o paciente teve essa PO, precisamos saber a idade dele (anamnese). Nesse caso, o pcte tem 37 anos, se dividirmos 66 (PO) por 37 (idade), resultará em um código e vamos ver onde se enquadra na tabela a seguir. 
Agora, que analisamos a tabela com o resultado, concluímos que esse paciente se enquadra no Grau C. 
Assim como temos modificadores de estágio, tb temos modificadores de grau. Então primeiro vamos olhar qual é o critérioprimário e posteriormente, iremos analisar na anamnese os dois fatores de risco conhecidos para doença periodontal (tabagismo e diabetes). 
Por que isso? Porque a literatura mostra que o paciente que tem um fator de risco presente, temos que considerar que ele tem uma maior propensão de apresentar doença periodontal que terá uma manifestação mais severa e, além disso, ele terá uma resposta mais atrasada ao tto, tendo um maior tempo de cicatrização, tendo uma resposta diferente de um paciente não fumante ou não diabético. 
VAMOS TREINAR?
Como você classificaria esse paciente?
Analisando o periograma acima e sabendo dos seguintes dados:
- Idade: 47 anos
- Sem alterações sistêmicas
- Não fumante
- SS= 71,3% dos sítios 
Podemos observar que esse paciente apresenta:
- PI em 2 ou + sítios interproximais não adjacentes
- PI ≥ 3mm na V ou L em pelo menos 2 dentes 
Sendo assim, ele recebe um diagnóstico de Periodontite. 
Seguindo para finalizarmos a classificação, o PIOR dente em boca, nesse caso, é o 22:
Na face L: 			 
- PS= chega a 7mm		 
- NCI / perda de inserção= 7mm 
Radiografia periapical:
Portanto, a classificação completa desse paciente é:
PERIODONTITE - ESTÁGIO III - GRAU C