PERIODONTITE E GENGIVITE

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Larissa Paiva 
GENGIVITE E PERIODONTE
Diagnóstico periodontal: reconhecimento de uma condição de saúde ou doença do periodonto. É feito com anamnese (identificar o paciente, conhecer as histórias médicas, escutando o que eles nos têm a dizer), exame clínico (exame extrabucal e intrabucal – das estruturas periodontais bastante detalhados) e exames complementares (radiográficos e laboratoriais). Fazendo esses exames iremos encontrar 3 condições periodontais que serão ditas a seguir.
Condições do periodonto:
· Saúde → ausência da doença produzida por placa (atender de maneira rápida e objetiva, para poder atender os outros pacientes com alguma alteração patológica).
· Gengivite/ doenças gengivais → presença de inflamação em sítios onde não há perda de inserção. O paciente com gengivite não tem perda óssea.
· Periodontite → presença de inflamação em sítios onde há perda de inserção. Destruição das estruturas do periodonto de inserção.
Classificação da doença periodontal (academia americana de periodontia, 1999 – direciona  as diretrizes do diagnóstico e do tratamento das doenças periodontais):
1. Doenças gengivais
2. Periodontite crônica 
3. Periodontite agressiva
4. Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas 
5. Doenças Periodontais necrosantes
6. Abscesso do periodonto
7. Periodontite associada com lesões endodônticas 
8. Condições de deformidades de desenvolvimento e adquiridas
Doenças gengivais:
· Doenças gengivais causadas por placa
1. Gengivite associada apenas à placa (mais comum)
2. Doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos (que podem tornar a gengivite mais grave)
3. Doenças gengivais modificadas por medicamentos
4. Doenças gengivais modificadas mau nutrição 
Obs. Todas essa 4 modalidades são causadas inicialmente pela presença de placa, se houvesse um excelente controle de placa não haveria inflamação gengival,. 
· Lesões gengivais ñ causadas por placa
1. Doenças gengivais de origem bacteriana especifica 
2. Doenças gengivais de origem viral
3. Doenças gengivais de origem fúngicas
4. Lesões gengivais de origem genética 
5. Manifestações gengivais de condições sistêmicas (ex. leucemia, diabetes...)
6. Lesões traumáticas (ou mesmo alergias)
7. Reações corporais 
8. Não específicos 
Obs. São de etiologia diferente (não é a placa, então, mesmo com o controle da placa, essas lesões irão parecer).
GENGIVITE INDUZIDA APENAS POR PLACA
É uma doença muito prevalente na população. No brasil, 74% de uma população entre 24 a 44 anos apresentava sangramento à sondagem (foi feito em porto alegre, estudo bastante detalhado).
Pode ter fatores locais que contribuem para o acumulo de placa ou não (sem possuir fator local).
a. Sinais e sintomas limitados à gengiva (bem discreto): se é realizado o tratamento, terá o restabelecimento da saúde sem nenhuma mudança em relação ao que era antes.
b. Presença de placa inicia a doença ou exacerba a sua severidade (quanto mais placa e por mais tempo acumulada, mais severa vai ser a inflamação, a inflamação pode ser modificada por outros fatores)
c. Sinais clínicos de inflamação
· Edema (aumento do contorno gengival)
· Eritema (vermelhidão)
· Elevação da temperatura sulcular
· Sangramento ao estímulo (fio dental, escova de dente, sonda periodontal ou até mesmo espontâneo, em alguns casos) 
· Aumento do exudato gengival (aumento da produção do fluido crevicular que tem substancias que protegem contra os agentes microbianos, não é um exudato purulento!)
d. Nível de inserção clínica estável 
· Nível de inserção é a distância da junção cemento-esmalte até a crista óssea, o correto é ser até no máximo 3 mm, caso se tenha > 3mm, já teve perda óssea. Obs. Deiscência (deslocamento da crista óssea no sentido apical, é como se fosse uma recessão do osso). 
· A gengivite só afeta tec mole.
· Se realizar tratamento, não haverá nenhuma mudança em relação o que era antes da doença.
e. Reversível após remoção do fator etiológico
f. Possível precursor pra perda de inserção clínica
Obs. A gengivite pode ser resolvida sem deixar nenhuma sequela.
Obs. Por que devemos tratar a gengivite se ela só está limitada a gengiva? Porque não sabemos quem é que tem gengivite que vai desenvolver periodontite e quem nunca vai desenvolver a doença, isso está muito relacionado ao sistema imune do indivíduo, como é a resposta imune do hospedeiro. Possa ser uma pessoa em que o SI responda demais e o tec (osso, ligamento e cemento) comece a ser destruído.
GENGIVITE INDUZIDA APENAS POR PLACA
· Com fatores contribuintes locais 
· Sem fatores contribuintes locais 
Fatores locais: cálculo dental (superfície dura e rugosa, onde há um maior  propensão ao acumulo de placa), aparelho ortodôntico, lesões de cárie (cav. retentiva, o paciente pode sentir dor ao escovar e por isso não escovar direito), restaurações inadequadas (ex. sobrecontorno), restos radiculares, prótese fixa inadequada. 
No plano de tratamento deve-se incluir a remoção desses fatores e quando não é possível remover (ex. aparelho ortodôntico) se elabora estratégias para ajudar o paciente conseguir controlar o acumulo de placa (ex. passa fio, escova interdental, se tiver cárie – incluir no plano de tratamento a restauração de doenças cariosas). Teremos que identificar se é gengivite só associada à placa, se for teremos que trabalhar só o controle de placa ou se existem fatores que dificultam a remoção de placas que podem ser eliminados. 
PERIODOTITE CRÔNICA
· É das formas de periodontite a mais comum.
· Precisa de placa pra ter periodontite.
· É definida como uma doença infecciosa que resulta na inflamação dos tec de suporte do dente, com perda progressiva da inserção e de osso (academia americana de periodontia).
· Para que se tenha o diagnóstico da periodontite, deve-se ter áreas em que a distância da junção cemento-esmalte até a crista óssea seja maior que 3 mm. associada a isso é preciso que haja bolsa periodontal.
· Perda de inserção: áreas em que a distância da junção cemento-esmalte até a crista óssea seja maior que 3mm. 
· Quando se há o acumulo de placa na interface gengiva-dente, vai haver uma inflamação da gengiva local, se isso é deixado sem tratamento vai havendo uma expansão do infiltrado inflamatório (no infiltrado inflamatório tem várias células de defesa) à custa da destruição do osso, ligamento e do cemento superficial, porque vai destruir essas estruturas para abrir espaço para acomodar mais infiltrado inflamatório. Assim, a destruição do tecido de inserção é uma resposta do organismo aos microoganismos para tentar defender nosso organismo contra os microorganismos. Isso sem tratamento costuma ser progressivo, pode chegar à mobilidade e perda dos dentes.
A destruição do tecido de inserção é uma tentativa do organismo de proteção.
· A periodontite crônica, no Brasil, acomete 79% dos indivíduos com mais de 30 anos de idade apresentando pelo menos 1 sítio de maior ou igual a 5 mm e 52% dos indivíduos com essa idade maior ou igual a 7 mm.
· É mais prevalente em adultos, mas pode ocorrer em adolescentes e em crianças.
· A prevalência aumenta com a idade. A perda de inserção é muito mais comum a medida que a pessoa fica mais velha. 
· Características clínicas da periodontite crônica:
· Presença de bastante cálculo e placa.
· Destruição óssea é consistente com a presença de placa fatores locais (principalmente placa e cálculo).
· Cálculo subgengival é frequente.
· Perfil microbiano variado (vai haver bactérias diferentes entre as pessoas e bactérias comuns, dessa forma, há muitas bactérias relacionadas com a periodontite crônica, as bactérias mudam entre populações e entre indivíduos da mesma população, significa que não tem uma ou duas bactérias que são consideradas a causa da doença, são várias bactérias juntas). 
· Progressão lenta, intercalada com períodos de progressão rápida (é considerada lenta, pois a cada ano é perdido 0,3 mm em média da inserção, assim, por exemplo, em 10 anos haverá uma perda de 3 mm, isso é muito devagar, é por causa dessa lentidão que o diagnóstico das pessoas se dá a partir dos 50anos – diagnostico tardio).  
· Pode estar associada a fatores predisponentes
· Pode estar associada ou ser modificada por fatores sistêmicos:
· Diabetes
· HIV
· Pode estar associada ou ser modificada por fatores ambientais:
· Fumantes (é o que mais influência) 
· Alcoolismo
· Estresse crônico (que causam alterações hormonais)
· Sinais clínicos 
· Inflamação da gengiva (alteração da cor e da textura)
· SANGRAMENTO NA SONDAGEM 
· PERDA DA INSERÇÃO MAIOR QUE 3 MM
· PROFUNDIDADE DE SONDAGEM MAIOR QUE 3 MM
*Os que estão marcados de amarelo representam as características necessárias para considerar como periodontite crônica verdadeira (mesmo que a cor e a textura estejam normais), porque às vezes se tem nível de inserção maior que 3 mm e não tem profundidade de sondagem maior que 3 mm. Por exemplo, vamos supor que uma paciente tenha uma recessão gengival que tem 3 mm, digamos que ele tenha um sulco gengival raso de 1 mm, assim, terá 3 mm (recessão gengival) + 1 mm (sulco gengival) = 4 mm de nível de inserção, não sangra e, fora isso, ele não tem mais nenhum dente com nível de inserção maior que 3 mm, ele tem periodontite? NÃO, por isso que ele tem que ter nível de inserção maior que 3 mm e também profundidade de sondagem maior que 3 mm. 
Sinais clínicos variados:
· Hiperplasia gengival
· Recessão gengival
· Lesão de furca
· Mobilidade dentária
· Migração patológica (é quando perde muito tec de inserção que a força da língua e mastigação move o dente, os dentes anteriores abrem espaço formando o diastema).
CLASSIFICAÇÃO DA PERIODONTITE CRÔNICA: 
Obs. A severidade considera o nível da inserção clínica (não é profundidade de sondagem) que é a repetição da profundidade de sondagem, se não houver recessão, ou, se tiver recessão, é soma da profundidade de sondagem mais a recessão (corresponde à distância da junção cemento-esmalte até a base do sulco ou da bolsa).
· No diagnóstico se diz qual o tipo de periodontite (leve, moderada ou severa) e sua extensão (localizada ou generalizada). Ex. periodontite crônica leve generalizada.
· NÍVEL DE INSERÇÃO É DIFERENTE DE PROFUNDIDADE, O DIAGNÓSTICO É DADO PELO NÍVEL DE INSERÇÃO.
PERIODONTITE AGRESSIVA 
· Grupo de formas de periodontite de progressão rápida, mais rara e  frequentemente mais gravem, muitas vezes caracterizada pela idade precoce da manifestação clínica e uma tendência distinta dos casos a se desenvolver em uma mesma família.
· Antigamente eram classificadas pela idade, como das crianças, juvenis... hoje não se enxerga a periodontite agressiva como sendo idade-dependente, não é porque você é jovem e já tem bolsa que vai ser periodontite agressiva, ELA DEVE MOSTRAR SINAIS QUE ESTÁ EVOLUINDO BEM RÁPIDO 
· Devemos perguntar se alguém da família possui a doença, deve-se recomendar tratamento para família.
· A prevalência varia de 0,1% a 15% para brancos, pardos e negros americanos. Negros > branco, chineses 0,12% - 0,47% (menos associada com a periodontite agressiva).
· No brasil: 50% dos indivíduos de 14 – 29 anos apresentam pelo menos 1 sítio maior ou iguam a 3 mm. Cerca de 25% dos indivíduos de 14 a 29 anos apresentam pelo menos 1 sítio maior ou igual a 5 mm.
· Características clínicas principais:
· História médica não significativa 
· Perda de inserção rápida e destruição óssea (bem mais do que o 0,3 mm anual que acontece na periodontite crônica)
· Concentração nas famílias
· Características clínicas secundárias:
· Quantidades de depósitos microbianos incompatíveis com a severidade da destruição. *devido a resposta exagerada do sistema imune (é o sistema imune quem faz a severidade da doença) 
· Proporções elevadas de aggregatibacter actinomycetemcomitans e, em algumas populações, de porphyromonas gingivalis (bactérias mais patogênicas são mais presentes na placa de pessoas que tem periodontite agressiva).
· Anormalidades fagocitárias 
· A progressão de perda óssea pode ser auto-interrompida (assim como a periodontite crônica).
· Fenótipo de macrófagos hipereativos, incluindo a produção elevada de prostaglandina E.
· Classificação da periodontite agressiva de acordo com a extensão:
· LOCALIZADA 
1. Frequente em adolescente 
2. Progressão rápida 
3. Depósitos bacterianos consistentes com a destruição
4. Localizada nos incisivos e primeiros molares permanentes e até dois outros dentes
5. Agregação familiar
6. Alta resposta dos anticorpos p/ bactéria (produzia muito anticorpo para as bactérias)
7. Cálculo subgengival ausente
· GENERALIZADA
1. Frequentemente abaixo dos 30 anos 
2. Progressão rápida
3. Depósitos bacterianos às vezes consistentes com a destruição
4. Localizada em incisivos, primeiros molares e no mínimo 3 outros dentes
5. Agregação familiar
6. Baixa resposta de anticorpos 
7. Cálculo subgengival presente/ausente
Ela foi classificada como generalizada ou localizada de acordo com as características comuns indivíduos e não exatamente pela quantidade de dentes. Foi observado que a periodontite quando era mais localizada em incisivo central e em primeiro molar as respostas imunes eram mais parecidas e foram classificada como localizadas e tbm houve características comuns para as que foram classificadas como generalizada.
PERIODONTITE COMO MANIFESTAÇÃO SISTÊMICA 
Existem pacientes que vão possuir várias síndromes que vão perdendo os dentes, vai havendo perda de inserção. Até hj não se sabe se essas doenças levam o aumento da severidade de uma periodontite crônica ou se realmente a perda de inserção não tem nada haver com a placa e acontecem por conta da doença de base, ex. hipofosfatasia.
· Pode ser associada à desordens hematológicas: neutropenia adquirida, leucemia...
· Pode ser associada à desordens genéticas: neutropenia cíclica e familiar, síndrome de Down, síndrome da deficiência de adesão leucocitária, síndrome de papillon-lefécre, síndrome de histiocitose, síndrome de armazenamento de glicogênio, agranulocitose genética, síndrome de cohm, síndrome ehlens-donios, hipofosfatase.
REFERÊNCIAS:
1. Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J. Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs. Int Dent J 1982;32:281-91.
2. Baelum V, Manji F, Fejerskov O, Wanzala P. Vality of CPITN’s assumption of hierarchical occurence of periodontal conditions in a Kenyan population aged 15-65 years. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:347-53.
3. Fundação IBGE. Contagem da população de 1996. Rio de Janeiro; 1996. V.2; Resultados relativos à Grande Florianópolis (SC). 
4. Gilbert L. Social factors and self-assessed oral health in South Africa. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:47-51. 
5. Goodson JM, Tanner ACR, Haffajee AD, Sornerberger GC, Socrannsky SS. Patterns of progression and regression of advanced destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:472-81. 
6. Gugushe TS. The influence of socio-economic variables on the prevalence of periodontal disease in South Africa. SADJ 1998;53(2):41-6.