11 - Trauma toracico - Lesao do coracao e grandes vasos

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Trauma torácico - Coração e Grandes vasos 
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INTRODUÇÃO 
- Importância do trauma torácico:
• Alta incidência
• Risco de infecção
• Associação de traumas 
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Classificação 
- Trauma Torácico:
• Trauma cardíaco
• Trauma pericárdico
• Trauma de grandes vasos
• Traumas associados (politrauma)
- Trauma Cardiovascular:
• Ferimentos ou contusões
• Abertos ou fechados
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Área de Exposição do Agente traumático 
- Áreas de exposição:
• Ventrículo direito = 55%
• Ventrículo esquerdo = 20%
• Átrio direito = 10% (difícil tratamento e muitas vezes fatal)
• Grandes vasos da base = 15%
- A parede do átrio é de manipulação mais difícil 
- É possível colocar sonda de Folley no local do ferimento para aguardar cirurgia
- É possível realizar um bypass externa na cava 
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Traumas Cardíacos Fechados (contusões) 
- Características:
• Impacto na região precordial por ocasião de desaceleração abrupta
• Compressão do coração cheio de sangue entre o esterno e a coluna vertebral
• Aumenta subitamente a pressão interna nas cavidades cardíacas nas compressões 
abdominais abruptas com a glote fechada
• Lesão direta de um fragmento costal ou esternal sobre a superfície cardíaca
- Quadro Clínico:
• Palidez, sudorese, dor precordial, vômitos e hipotensão (estímulo do simpático para fazer 
vasoconstrição e preservar os órgãos; estado de pré-choque)
- Asfixia traumática:
• Individuo pletórico, azulado, petéquias no dorso e região cervical
• Ocorre em soterramentos, quedas de grandes alturas
• O principal problema é o edema cerebral (refluxo sanguíneo pela VCS)
- Exames Complementares:
• ECG com alterações compatíveis com IAM
• Laboratorial com alteração da enzima cardíaca
• Anatomopatologia: lesão subendocárdica com hemorragia e sinais de isquemia e/ou 
necrose 
- Complicações:
• IAM com repercussão hemodinâmica (insuficiência cardíaca ou descompensado)
• CIV pós trauma
• Pseudoaneurismas ou aneurismas ventriculares
• Insuficiência valvar (mitral ou aórtica)
• Tamponamento cardíaco (coleção dentro do pericárdio, restringindo o batimento cardíaco):
• Tríade de Beck: abafamento de bulhas, ingurgitamento de jugular e aumento da pressão 
venosa central
- Tratamento das Complicações:
• Conduta agressiva:
• Punção pericárdica: confirma o diagnóstico e faz a descompressão do coração 
(tratamento heroico inicial) até preparar o CC 
• Reposição volêmica e equilíbrio hidroeletrolítico 
• Drogas inotrópicas e vasoativas (anticoagulante é uma droga contraindicada)
• Toracotomia - sutura de lesão de miocárdio
• Janela pericardica: abertura pericardica contra lateral, abaixo do processo xifoide
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Traumas Cardíacos Abertos (lesão primária do pericárdio e 
coração) 
- Agentes traumáticos:
• Arma branca
• Arma de fogo
• Projéteis: 
• Somente retiradas quando estiver próximo a vasos e estiver pulsando, ou em casos 
de hemoptise (quando pega brônquios)
• Quando a bala entra em alta velocidade e alta temperatura ela forma ao redor de si 
uma cápsula fibrosa que a isola do resto do pulmão
• A tentativa de retirar a bala pode causar mais lesão do parênquima pulmonar 
• Lacerações cardíacas por fragmentos costais fraturados
• Perfurações por cateteres 
• Infiltrações miocárdicas por contraste 
- Quadro clínico:
• Depende da localização e trajeto do agente: precórdio, fúrcula, epigástrio
• Evolução: sobrevivem em estado de choque hemorrágico
• Tamponamento cardíaco
• Na dúvida - punção pericardica diagnostica e fazer descompressão cardíaca
- Tratamento:
• Tratamento da ferida cardíaca ou pericárdio
• Intervenção cirúrgica e cardiorrafia
• Tamponamento cardíaco: punção pericardica descompressiva
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Traumas dos Grandes vasos 
- Introdução:
• São lesões de máxima gravidade e urgência
• Contusões = trauma fechado
• Ferimentos = trauma aberto
- Causas:
• Acidentes automobilísticos 
• Quedas de grandes alturas
• Trauma sobre precórdio
• Soterramento
• Ferimentos cortocontusos com lesão direta penetrante
• Pisoteamento 
- Localização:
• Trauma fechado:
• Aorta ascendente
• Istmo da aorta descendente
• Desinserção dos vasos da base
• Desinserção dos vasos da base da crossa da aorta
• Trauma aberto:
• Aorta torácica e ramos (empalhamento)
• Fístulas arterio-venosas
• Fístulas aorto-cavitárias (pleural, traqueal e esofágica) 
- Quadro Clínico:
• Choque hemorrágico de maior gravidade
• A maioria não chega vivo no hospital
• Em casos de estabilidade hemodinâmica fazer estudo angiográfico para planejamento 
operatório
• Contusões - diagnóstico de rotura em dois tempos
• Transsecção aórtica: síndrome da pseudocoarctação da aorta
- Tratamento:
• O tratamento é sempre cirúrgico 
• Depende do sítio acometido:
• Aorta descendente:
• Toracotomia póstero lateral esquerda com abertura no 5º EIC
• Ferimento linear: pinçamento lateral e sutura vascular
• Secção parcial ou total da aorta tamponada por hematoma: desvios circulatórios 
que permitam mais segurança (bypass de aorta torácica)
• O pinçamento total pode levar a isquemia renal, mesenterica ou medular
• Derivações: AE - artéria femoral, aorta - aorta com tubo de plástico ou subclávia 
(temporário), alguns autores preconizam 30 minutos para não gerar problemas no 
pinçamento
• Aorta ascendente:
• Toracotomia mediana longitudinal transesternal
• Ferimento linear: sutura e hemostasia
• Laceração periadventicea com hematoma organizado e falso aneurisma
• Interposição com tubos com circulação extracorpórea e retorno pela femoral comum
• Crossa da aorta: 
• Toracotomia mediana com circulação extracorpórea com hipotermia sistêmica e 
canulação seletiva dar artérias carótidas se necessário
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Hemotórax Traumático 
- Introdução:
• É o acúmulo de sangue na cavidade pleural devido a ferimentos penetrantes ou não 
- Classificação:
• De acordo com o volume:
• Pequeno < 400ml
• Médio 500-1000ml
• Grande > 1000ml
• De acordo com o estudo radiológico:
• Pequeno: não ultrapassa seio costofrênico
• Médio: ocupa 1/3 do volume do hemotórax lesado
• Grande: ocupa mais de 1/3
- Quadro Clínico:
• Derrame pleural pós-trauma, dispneia, dor torácica, queda da PVC e PAE, macicez ou 
submacicez, egofonia
• História de trauma direto ou indireto.
• Necessita de exames complementares 
- Conduta:
• Pequenos assintomáticos: 
• Velamento da base e derrame subpulmonar
• Pequenos sintomáticos: 
• Contusão, fraturas, hematoma pulmonar
• Médios: 
• Punções com toracocentese, drenagem fechada precedida de punção, repercussão 
clínica após drenagem expectante ou toracotomia exploradora, no ato da drenagem 
pode ser feita toracoscopia
• Controlar até a re-expansão do pulmão
• Grandes: 
• Drenagem imediata com observação e reposição do líquido drenado, controle da 
drenagem com vista ao hemotórax progressivo ou hipertensivo (toracotomia 
exploradora)
• Pode ser feito toracoscopia para melhor avaliação e indicação da toracotomia
• Controlar a re-expansão e lesões associadas
• Coagulado: 
• Evacuação precoce por toracotomia ampla, corrigir lesões intra-torácicas (lacerações, 
fístulas brônquicas e do esôfago)
• A coagulectomia precoce evita alterações de coagulação (síndrome do coágulo) e a 
decorticação pulmonar (cirurgia maior)
• OBS:
• O tratamento definitivo não deve ser só por punção, salvo em casos de hemotórax 
pequeno ou não coagulado
• Deve ser feito punção explorativa de rotina antes das drenagens
• A drenagem está indicada sempre que tiver pneumotórax associado, diagnóstico de 
hemotórax progressivo e para determinar com segurança a indicação de toracotomia 
exploradora
• Conduta intervencionistapor toracotomia ampla —> hemotórax coagulado, residual 
(infecção) ou com sangramento persistente após a drenagem 
- Vantagens:
• Restauração imediata da função cardio-respiratória
• Impedimento da formação de compressões e desvios
• Possibilidade de melhor observar a continuidade ou não de sangramento
• Maior possibilidade de evitar o hemotórax coagulado
• Evitar a infecção (empiema pleural)