28 - Pe Diabetico

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Pé Diabético 
Definição 
- O “pé diabético" é uma infecção, ulceração e/ou destruição tecidual 
que ocorre no pé do paciente diabético 
- Normalmente está associado a neuropatia e/ou angiopatia 
Epidemiologia 
- Existem 240 milhões de diabéticos no mundo (OMS)
- Segundo uma projeção, em 2025 6,3% da população adulta no mundo terá DM 
(aumento de 72% em relação a 2003)
- Qual a importância do pé diabético?
• 10 a 15% dos diabéticos sofrem uma amputação durante a vida
• 40% sofrem uma segunda amputação nos próximos 5 anos após a primeira 
amputação 
• 60 a 95% das amputações dos MMII nos diabético são precedidas de uma úlcera 
• 50% das amputações não traumáticas ocorrem em diabéticos 
Fisiopatologia 
- Tríade do pé Diabético = Neuropatia + Angiopatia + Infecção 
- Normalmente o pé diabético ocorre em pacientes com DM não controlada
Pé Diabético Neuropático 
- Ocorre uma pan-neuropatia —> acometimento dos nervos sensitivos + nervos 
motores + sistema autônomo 
- Existem 2 teorias que, em conjunto, explicam a patogênese:
• Teoria Vascular: 
• Microangiopatia do vasa-vasorum —> isquemia da parede do nervo —> 
isquemia total do nervo 
• Teoria Metabólica/Bioquímica: 
• Ausência de insulina —> aumento de substâncias tóxicas (sorbitol e frutose) + 
diminuição do mioinositol —> alteração das células de Schwann
- Normalmente a neuropatia inicia em MMII de forma ascendente (acomete 
primeiramente os pododáctilos e depois pé e perna)
- A perda de sensibilidade dolorosa causa perda de sensação de proteção, 
favorecendo o desenvolvimento de feridas e posterior úlceras 
- O acometimento motor gera atrofia da musculatura do pé, causando um 
desequilíbrio entre musculatura extensora e flexora —> deformidades 
osteoarticulares 
- Com os traumatismos de repetição ocorre uma hiperceratose, que evoluir 
para o Mal perfurante plantar (úlcera neuropática) 
• Características das úlceras do mal perfurante plantar:
• Úlceras profundas de bordos colosos e arredondados
• Exposição de tendões e/ou ossos
• Pode ou não apresentar secreções 
• Totalmente indolores!
- A lesão do sistema nervoso simpático gera autosimpatectomia:
• Perda do tônus vascular —> vasodilatação —> aumento das comunicações 
arteriovenosas —> 
• Redução da nutrição dos tecidos 
• Alteração de crescimento da matriz ungueal 
• Anidrose 
• Fissuras (porta de entrada para infecções) 
• Aumento da reabsorção óssea 
- Com a evolução da neuropatia pode ocorrer o chamado “Pé de Charcot”:
• Desabamento do arcabouço osteoarticular —> instabilidade articular —> 
degeneração, luxação, subluxação e fraturas articular —> “desmoronamento do pé”
• Pode ser agudo ou crônico:
• Agudo: sinais de inflamação, ausência de infecção e dor pode estar presente ou 
ausente
• Crônico: deformidades mais aparentes e ulcerações plantares 
Diagnóstico do Pé diabético Neuropático 
- Alterações sensoriais: 
• Dor que piora noite (queimação, pontadas, agulhadas) — com a evolução da 
doença a dor desaparece 
• Parestesias, hipoestesias e anestesia
• Normalmente começa pela extremidade
- Alterações motoras: 
• Atrofia da musculatura intrínseca do pé
• Deformidades osteoarticulares (dedo em martelo, dedo em garra, hálux valgus, 
calosidade em locais de pressão)
• Úlceras
- Alterações autonômicas: 
• Diminuição da sudorese, ressecamento da pele e fissuras
• Vasodilatação (pele rosa = “pele de lagosta”)
- Exames auxiliares: 
• Teste de monofilamento/estesiômetro: pesquisa dos nervos sensitivos em 10 
pontos
• Teste do martelo (avalia os reflexos)
• Teste do diapasão (avalia sensação vibratória)
• Teste da dor
• Teste da temperatura
• Eletroneuromiografia (avalia a velocidade de condução dos nervos)
Tratamento do Pé diabético Neuropático 
- Tratamento da dor: 
• Controle rigoroso dos níveis glicêmicos 
• Fármacos (antidepressivos tricíclicos, ISRS, anticonvulsivantes, opioides) 
- Tratamento da úlcera: 
• Repouso
• Curativos
• ATBterapia (se infecção)
• Desbridamentos (químico e/ou mecânico)
• Cirurgia para melhorar a área de apoio (ex: tenotomia dos flexores, osteotomia e 
ressecção parcial ou total da cabeça de metatarsianos envolvidos) 
• OBS: A úlcera diabética é de difícil cicatrização e com alta taxa de recidiva 
Pé Diabético Angiopático 
- A angiopatia da doença diabética é dividida em:
1. Microangiopatia:
• Comprometimento dos capilares da pele, retina e rins 
• Relacionada ao espessamento da membrana basal vascular —> diminuição da 
luz dos capilares —> oclusão arterial 
• Em casos graves pode evoluir para necrose e desvitalização dos tecidos 
envolvidos 
2. Macroangiopatia:
• Comprometimento de vasos maiores 
• Há o estabelecimento de placas de ateromas 
• Semelhante a doença aterosclerótica dos pacientes não diabéticos (porém o 
quadro é mais precoce e com evolução acelerada)
- Características da aterosclerose em pacientes diabéticos:
• É mais frequente
• Afeta indivíduos mais jovens
• Não há diferença quanto ao sexo
• Progride mais rapidamente
• É multisegmentar
• Tende a afetar vasos menores abaixo dos joelhos (em detrimento dos seguimentos 
aorto-ilíacos)
Diagnóstico do Pé diabético Angiopático 
- Sinais e sintomas de doença arterial:
• Alterações de cor (palidez, cianose e rubor) e temperatura
• Claudicação intermitente
• Alteração de pulsos periféricos
• Dor ao repouso (em fases mais avançadas de isquemia crítica)
• Ulceração 
• Gangrena
• Alteração dos pulsos periféricos 
- Exames auxiliares :
• Ecocolordoppler
• Doppler com índice tornozelo/braquial
• Angiotomografia e angiorresonância
• Arteriografia
• OBS: os exames auxiliares não servem para diagnóstico, mas sim para acompanhar 
a evolução da doença 
Tratamento do Pé diabético Angiopático 
- Dividido em clínico e cirúrgico
- Tratamento clínico:
• Deve ser realizado em todos os pacientes (independente do tratamento cirúrgico)
• Fármacos: 
• Vasodilatadores (cilostazol)
• Anticoagulantes + Antiagregantes plaquetários (Xarelto + AAS) 
• ATBterapia (se necessário)
- Tratamento cirúrgico:
• Endovascular (angioplastia e stent) 
• Revascularização (pontes - preferencialmente com veia safena)
• Desbridamento amplo e precoce 
• Amputação (limitada ou alta) 
Pé Diabético Infeccioso 
- Na grande maioria das vezes o pé diabético infeccioso está associado a neuropatia e 
angiopatia
- Além disso, os diabéticos apresentam uma disfunção imunológica que os tornam 
mais suscetíveis aos quadros infecciosos 
- Portas de entrada a infecção:
• Traumas
• Úlceras
• Lesões interdigitais
• Lesões periungueais 
- Microbiologia (Flora polimicrobiana):
• Em lesões superficiais —> bactérias Gram-positivas (S. Aureus e S. Epidermidis)
• Em lesões profundas —> bactérias Gram-negativas (proteus, e. Coli, 
pseudomonas) e germes anaeróbios 
Diagnóstico do Pé Diabético Infeccioso 
- Depende da gravidade e da profundada do quadro infeccioso 
- É muito comum o paciente referir uma descompensação do quadro diabético
- Clinicamente:
• Sinais inflamatórios 
• Drenagem de secreções purulentas por lesões ulceradas 
• Febre e leucocitose podem ou não estar presentes 
- Exames auxiliares:
• Cultura e antibiograma
• Hemocultura
• Raio x do pé
• Ressonância magnética

Cintilografia óssea
Tratamento do Pé Diabético Infeccioso 
- Repouso
- ATBterapia de largo espectro (muitas vezes associado a antifúngicos) 
- Drenagem, desbridamento e amputações quando necessário
- Tratamento das complicações (ex: anemia, DM descompensada, etc)
- Tratamento das doenças associadas (ex: HAS, cardiopatia, etc) 
Prevenção do Pé diabético 
- Higiene adequada 
- Evitar água quente
- Olhar os calçados antes de colocar para retirar corpos estranhos
- Enxugar sempre os espaços interdigitais
- Hidratar o pé (exceto os espaços interdigitais)
- Cortar as unhas retas
- Examinar os pés diariamente
- Usar meias de algodão sem costura e sem elástico 
- Usar sapatos confortáveis