ITU- INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECÇÃO DO TRATO 
URINARIO 
 
 
 
Vamos falar de infecção do trato urinário, uma nova abordagem terapêutica. Essa aula foi retirda 
do Up To Date, por isso está um pouco diferente do que vamos encontrar no nosso livro. 
CLASSIFICAÇÃO: ITU COMPLICADA X ITU NÃO COMPLICADA 
 
Pela classificação convencional, que encontramos em livros, uma infecção não complicada seria 
aquela infecção em mulheres, não gravidas, em fase pra menopausa, sem anormalidades 
urológicas subjacentes, sem fator de imunossupressão ou ainda qualquer outro fator que favoreça 
a perpetuação de infecção ou que contribua para a sua gravidade. Assim, entra diabetes, calculo 
renal etc. Só de ser homem já seria uma infecção complicada. Todos os demais pacientes teriam 
infeção complicada, independente de ser cistite ou pielonefrite. 
Existe, porem uma nova classificação, pensando “fora da caixinha”, que vai direcionar o nosso 
tratamento atualmente. 
Essa nova classificação foi colocada pelo UpTo Date há uns 2 anos. Ela leva em consideração a 
extensão e a severidade da doença. A primeira pergunta que fazemos é: Essa infecção está 
confinada na bexiga e/ou já apresenta repercussões sistêmicas? 
Se essa infecção estiver além da bexiga, se tiver repercussão sistêmica, já consideramos como 
complicada. Independente de todos esses fatores e comorbidades que definiam a classificação 
antiga. 
1- Esta na bexiga ou além da bexiga? 
 
2- Paciente tem repercussão sistêmica? 
 
Pela classificação do UptoDate, consideramos cistite aguda com uma infecção não complicada. 
É uma infecção confinada na bexiga onde não há sinais ou sintomas que sugiram infecção em 
trato superior ou repercussão sistêmica da infecção. 
Obs.: Repercussão sistêmica: É quando tem um paciente taqcardico, taqpneico, com 
fraqueza intensa, não quer se alimentar direito, febre etc. 
Exemplo de infecção complicada: Pielonefrite aguda ou uma infecção com repercussão sistêmica. 
É uma infecção do trato urinário aguda, acompanhada por sinais ou sintomas que sugiram que a 
extensão de infecção esta além da bexiga. O paciente com febre maior que 37.7, calafrios, fadiga 
2 
Quando suspeitar de germe diferente do habitual? 
intensa ou mal estar além do habitual, o que é muito subjetivo mas é o que a classificação coloca. 
Alem disso, dor no flanco/região lombar ou sensibilidade no ângulo costovertebral. 
Obs.: Também entra aqui como infecção complicada, em homens, a prostatite. Uma pista 
diagnostica de prostatite é quando o paciente vem fazendo infecções recorrentes e tem dor 
pélvica ou perineal. 
 
Obs.: Não falaremos sobre gestante nem sobre pacientes transplantados renais. Esses 
pacientes são vistos a parte. 
Se temos um paciente com uma infecção urinaria alta ou com repercussão sistêmica, temos que 
“acertar mais”, é um paciente mais grave, não podemos nos dar ao luxo de errar. Precisamos 
escolher um antibiótico que atinja concentração tecidual renal e sérica suficientes para tratar esse 
paciente. Tem antibiótico que só serve para cistite, ele não atinge concentração tecidual em 
parênquima renal e muito menos concentração sérica suficiente para debelar uma infecção de 
maior importância. 
Devemos levar em consideração também se esse paciente tem risco de ter uma infecção por 
germes resistentes, principalmente bactérias gram negativas. Devemos pensar nisso tanto para 
cistite quanto para infecção do trato urinário complicada. 
QUANDO SUSPEITAR DE GERME DIFERENTE DO HABITUAL? 
 
1- Quando nos últimos 3 meses o paciente esteve internado num serviço de saúde 
 
2- Quando a urocultura mostra nesses últimos 3 meses um germe multirresistente (Obs.: 
Consideramos um germe multirresistente quando ele se mostra resistente a pelo menos 3 classes 
de antibiótico). 
3- Quando nos ultimos 3 meses o paciente usou um antibiótico de maior espectro, como um 
fluorquinolona como siprofloxacina, levofloxacina ou ate moxifloxacina que não é muito usada 
para o trato urinário, mas se foi usada nos últimos 3 meses vamos pensar em germes 
multirresistentes; Usou nos ultimo 3 meses sulfamotoxazol + trimetoprim (bactrim); Ou usou um 
betalactamico de espectro alargado como as cefalosporinas de terceira geração para cima. 
4- Viajou para pais onde há alta prevalência de germes multirresistentes, consideramos India, 
Israel, Espanha e Mexico; 
 
3 
Comordidades e o perfil do paciente: merecem atenção! 
 
➤ Por essa definição, não são considerados como portadores de ITU complicadas os 
pacientes com anormalidades urológicas (nefrolitíase, estenoses, divertículos…), pacientes 
imunossuprimidos (HIV ou com neutropenia ou mesmo diabéticos mal controlados) se 
eles não tiverem sinais ou sintomas de ITU superior ou de infecção sistêmica. 
 
➤ Esses pacientes precisarão ser acompanhados em intervalos mais curtos, bem de 
perto e valorizando queixas sutis que possam sugerir comprometimento de ITU alta 
ou sistêmica. 
 
➤ Homens: também não são considerados automaticamente como portadores de infecção 
complicada se não há sinais/sintomas de ITU alta ou sistêmica, mas é necessário 
avaliar a próstata. 
 
 
Se chegamos a conclusão então de que esse paciente tem chance de ter um germe multirresistente, 
levamos isso em consideração para escolher um antibiótico para essa infecção atual. 
Quando esse paciente, nos últimos 3 meses, aprenseta uma dessas situações, aumenta as chances 
de ele ter uma infecção por germes gram negativos diferentes do habitual na comunidade como 
pseudômonas e stafilo. 
COMO ABORDAR COMORBIDADES 
 
Falamos no inicio que antigamente a classificação, ate nos livros que pegarmos agora, considera as 
comorbidades, e agora consideramos a repercussão sistêmica e extensão. Mas como abordaremos 
então os pacientes que tem comorbidades, fatores de risco para perpetuar a infecção ou 
imunossupressão? 
Esses pacientes precisam ser acompanhados em intervalos mais curtos. Valorizando queixas sutis 
que possam sugerir comprometimento de via urinaria alta ou sistêmica. Um paciente diabético que 
tem uma cistite aguda vai ser tratado, a princípio, como não complicada. No entanto, vamos 
acompanhar esse paciente “mais de perto”. Além disso, aconselha-se também a fazer o antibiótico 
por um tempo mais prolongado. 
Os homens não são automaticamente considerados portadores de infecção complicada como 
antigamente. Entretanto, é necessário avaliar a próstata, principalmente em idoso. Em paciente 
jovem é interessante pesquisar se tem calculo renal ou ureteral. 
 
 
 
➢ Guilherme: “Isso é uma coisa quase intuitiva que fazemos na pratica. Quando vamos ficar 
mais preocupados com o paciente? Devemos sempre somar esses coisas: comorbidades, 
estado geral, situação clinica e a condição da infecção. Uma mulher jovem por exemplo, de 23 
anos, com apenas sintomas de cistite, sintomas baixso, não nos traz tanta preocupação, 
faremos um atb e essa paciente evoluirá muito bem. Por outro lado, um homem de 70 anos, já 
Quando o paciente tem história de recente de: internação em serviços de saúde, germe G- 
multirresistente isolado na urina, exposição a antibióticos como fluorquinolonas, SMZ+TMP ou beta- 
lactâmico de espectro alargado ou viagem a países com alta prevalência de germes 
multirresistentes. Pode haver participação de outros BGN (p.ex. Pseudomonas), de Staphylococcus 
e de Enterococcus, mesmo em casos de cistite aguda. 
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➤ Começa pela colonização do intróito vaginal ou meato uretral por uropatógenos da flora 
fecal, ascendendo via uretra para bexiga. 
 
➤ Pielonefrite se desenvolve quando o uropatógeno ascende aos rins, por via ureteral. 
Pielonefrite pode também ser causada por via hematogênica (S. Aureus) ou via linfática. 
➤ Muito mais comum em mulheres! 
Por quê? Curta distância entre ânus e uretra. Uretra curta. 
 
O que protege os homens? Uretra longa, ambiente periuretral seco, com menos colonização da 
uretra e presença de substâncias antibacterianas no fluido prostático.tem diabetes e aparece com infecção urinaria, claro que olharemos esse paciente com mais 
cuidado. A chance de ele complicar e evoluir mal é muito maior. O problema do bom senso é 
que todo mundo acha que tem.” 
É importante individualizar o tratamento, olhar aquele paciente como único, entender suas 
comorbidades e o contexto social em que esta inserido. Já aconteceu de internarmos um paciente 
pois ele era etilista inveterado e tínhamos duvida se ele iria tomar o atb ou não. A indicação de 
internação foi social, não clínica. 
PATOGENESE 
 
-> Contaminação anus/uretra 
 
Temos a contaminação do meato uretral, geralmente por uma enterobacteria de flora intestinal que 
“sobe” ali pela uretra e alcança a bexiga invadindo o tecido. 
Lembrando que na mulher temos uma uretra mais curta, assim a possibilidade do anus 
contaminar o meato uretral é maior. Essa é a forma mais corriqueira de ocorrer a infecção 
urinária. 
-> Via hematogênica 
 
Como os rins são os órgãos mais vascularizados do corpo humano, pode acontecer também por via 
hematogenica. Nesse caso o foco será a distancia, mas nenhum dos professores já viu isso 
acontecer. 
➢ Guiherme: “já vi uma vez num paciente com abcesso renal associado a endocardite, mas é 
algo muito raro e no dia a dia isso não acontece.” 
-> Via linfática 
 
Também é extremamente raro e não indentificamos na pratica. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 
 
Pela proximidade entre anos e uretra, a infecção urinaria é muito mais comum em mulheres do 
que em homens. Além disso, o homem tem outros fatores protetores, como o ambiente periuretral 
que é seco e as substancias antibacterianos no fluido prostatico. 
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➤ Extremos de idade (< 1 ano ou >50-60 anos) 
 
➤ Atividade sexual recente (60x até 48h) e frequente, novo parceiro sexual. 
 
➤ História materna de infecção urinária 
 
➤ Preservativo ou diafragma com espermicida 
 
➤ Espermicida isoladamente 
 
➤ DM: não existem evidências de >ITU sintomática, mas bacteriúria assintomática é mais 
frequente em mulheres. Há, no entanto, maior susceptibilidade a complicações. 
 
➤ Anormalidades funcionais ou estruturais do urinário 
 
➤ Homens: Fatores de risco: penetração anal, não circuncisão. 
Homem com infecção urinaria deve ser investigado se tem alguma causa subjacente, como calculo 
e doença prostática. 
Obs.: Quando o paciente tem menos de um ano, em homens, as chances de ITU são 
maiores. 
 
• Guilherme: “não é normal ver ITU em homem. Homem não é para ter ITU. Ao contrario de 
mulher que é muito comum. Assim, temos que pensar em alteração anatômica ou quebra de 
fatores de proteção, fatores obstrutivos, cálculos etc. Estranhem sempre homem com 
infecção urinaria.” 
FATORES DE RISCO 
 
Nos extremos de idade (menos de 1 ano e mais de 60 anos) aumenta a prevalência de infecção 
urinaria em homens. Em lactentes chega a ser maior do que em meninas. 
 
 
 
Até 48 horas após uma atividade sexual a probabilidade relativa de uma infecção urinaria 
aumenta 60x. Se essa atividade sexual for mais frequente ou houver mais de um parceiro, 
aumenta ainda mais. 
História materna de infecção urinaria é um fator de risco; 
 
Preservativo ou diafragma com espermicida é um fator, pois o espermicida tem o nonoxinol-9, que é 
toxico para a microflora vaginal, favorecendo as infecções urinarias. 
O paciente diabético não tem evidência de que tem mais infecção urinaria sintomática do que a 
população geral (apenas bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas, que será explicado no 
final da aula), no entanto, quando esses têm ITU, têm maior chance de complicações. A 
pielonefrite enfisematosa, por exemplo, acontece em 90% do casos em paciente diabéticos. 
Necrose papilar e abscesso perinefretico também estão mais associados a pacientes diabéticos. 
Anormalidades funcionais ou estruturais nos tratos urinários favorecem infecção urinaria. Tem 
uma frase: “urina parada da mosca”, que nos faz lembrar que estase urinária também favorece 
infecção, visto que a urina é um meio de cultura para bactéria crescer. Quando ela não é excretada 
inteiramente, causa infecção. 
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Microbiologia: Cistite 
 
Outros germes são improváveis em pacientes 
não expostos a antibióticos ou internações recentemente! 
1,0 
0,8 
0,6 
0,4 
0,2 
0,0 
78% 
4% 4% 4% 9% 
Escherichia P. mirabilis 
coli 
Microbiologia: ITU Complicada (Pielonefrite e repercussão sistêmica) 
 
➤ E. Coli (80%) e outras enterobactérias: Klebsiella spp and Proteus spp 
 
➤ Pseudomonas, Enterococcus and Staphylococcus (methicillin-sensitive Staphylococcus 
aureus [MSSA] and methicillin-resistant S. aureus [MRSA]) 
Em homens, a penetração anal e a não circuncisão aumentam a prevalência. 
 
MICROBIOLOGIA 
 
 
 
Nas ITU não complicadas: Em relação a microbiologia, o grande vencedor são as bactérias gram 
negativas, como escherichia coli, klebsiella, proteur virais, são todas bactérias gram negativas, 
sendo que a escherichia coli ganha de lavada, é sempre a mais prevalente. 
Estafilo saprophyticus: a prevalência aumenta em mulheres jovens com vida sexual ativa, mas a 
maioria continua sendo escherichia na cistite. 
Pacientes com ITU não complicada não se enquadra naqueles critérios dos ultimos 3 meses, a 
chance de ter algum micróbio diferente desses do gráfico é pequena. 
Já na pielonefrite aguda, uma ITU com repercussão sistêmica, além dessas bactérias que 
predominam, aumenta a chance de ser pseudômonas, enterococcus, staphylococcus aureus, etc. 
 
 
 
Aqui temos um estudo de Juiz de Fora, já é um estudo antigo, de 2000 (não temos muitos estudos 
novos sobre infecção urinaria): 
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UTI NÃO COMPLICADA / CISTITE AGUDA . 
➤ Manifestações clínicas: Disúria, polaciúria, urgência e dor supra-púbica. 90% de acerto 
diagnóstico se disúria+ polaciúria, na ausência de sintomas vaginais. 
 
➤ O que devemos investigar durante a anamnese? 
- Febre, calafrios, sintomas sistêmicos, dor em flanco, região lombar (avaliar se há história de 
ITU complicada) 
- Em homens, pensar em prostatite em caso de sintomas recorrentes de cistite ou se 
acompanhados de dor pélvica ou perineal. Em mulheres, descartar sintomas vaginais (prurido e 
secreção com características patológicas). 
 
➤ E no exame físico? Sinais vitais, exame físico abdominal, punho percussão, toque retal 
(para homens, se houver dor pélvica ou perineal) ou exame pélvico (para mulheres com 
suspeita de vaginite). 
 
 
 
O que podemos ver nesse estudo são pacientes internados num determinado período de mais ou 
menos 10 anos, foram 12.495 internações. 204 pacientes internaram com pielonefrite aguda, ou 
seja, representou 1.66%. Desses pacientes, de cada 5 pacientes, 1 deles estava séptico. 
 
 
Vamos focar agora das infecções confinadas na bexiga, como identificar e tratar. 
 
Sintomas: Disuria, polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica. Sendo que se o paciente 
tiver disúria e polaciúria, acertamos o diagnostico em 90% dos casos. 
 
 
 
Durante a anamnese temos que investigar se o paciente tem algum sinal ou sintoma relacionado a 
infecção urinaria alta ou repercussão sistêmica, devemos primeiramente excluir a possibilidade de 
infecção complicada. 
Em homens que tem dor pélvica, dor perineal ou com cistite de repetição, temos que pensar em 
prostatite, que também tratamos “dentro” de infecção complicada. 
Avaliação Epidemiológica de Pielonefrites Agudas no HU/UFJF - 1999/2006 
 
 
 
 
1,63% das internações 
204/12.495 internações 
22% Sepse 
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➤ Em mulheres com sintomas típicos de cistite e sem suspeita de germe 
multirresistente ou risco de evolução desfavorável: Tratar sem exames. EAS e 
urocultura desnecessários! 
 
➤ Sintoma ATIPICOS: Hematúria macroscópica, piora de urgência miccional ou surgimento 
de incontinência urinária): Requererm investigação urinária: EAS, se ausência de piúria, 
pensar em outros diagnósticos. 
 
➤ Idosos (alteração do nível de consciência sem sintomas urinários específicos=observa, 
hidratada, investig... e busca foco infeccioso). Febre pode estar ausente. 
Em mulheres temos que SEMPRE descartar sintomas vaginais. É muito comum termos duvida 
diagnostica em uma paciente que pode ter ate disúria e polaciúria, mas que esta relacionada a 
vaginite. Assim, temos que perguntar se tem prurido vaginal, secreção vaginal com características 
patológicas, como mau cheiro ou coloração estranha. 
No exame físico temos que olhar sempre os sinais vitais. Fazer exame físico abdominal para ver se 
tem dor supra púbica ou bexigoma, punho percussão e avaliação de dor no ângulo costovertebral. 
Em homens deve ser feito toque retal se houver dor pélvica ou perineal e exame pélvico para 
mulheres com suspeita de vaginite. 
➢ Guilherme: É importante no ambulatório, quando for fazer o jordano, NÃO DAR UMA 
PANCADA NAS COSTAS DO PACINTE. Devemos palpar primeiro, ver se está doloroso, muitas 
vezes não precisa bater no paciente. 
Como diagnosticar: 
 
1- Anamnese: Na anamnese já costumamos fechar o diagnostico de cistite ou não. Lembrando que 
é fundamental pesquisar se tem repercussão sistêmica da infecção. 
Tem sintoma típico de cistite -> Perguntamos se tem suspeita de germe multirresistente, dentro 
dos últimos 3 meses, ou fator de evolução desfavorável. Se não tiver nada disso, tratamos sem 
exame. Paciente jovem, sem fator de risco, mulher etc, não precisa nem de EAS. 
Já numa situação que tiver hematúria macroscópica, piora da urgência miccional ou o paciente 
que não tinha incontinência urinaria e passa a ter, não necessariamente vai ser infecção urinaria. 
Nesse caso, cabe fazer um EAS. 
 
 
 
Se vier o EAS e não tiver piúria, devemos pensar em outro diagnostico. Na ITU tem piúria. 
Lembrando que tem que ser um laboratório de confiança. 
Relato da professora: “Eu tive uma paciente que estava usando atb profilático e em época de 
carnaval ela suspendeu e logo depois do carnaval fez uma pielonefrite aguda. A clinica era 
muito exuberante e o EAS estava normal. Desconfiei então do laboratório, porque a clinica é 
soberana.” 
Em idosos: Nesse caso tem uma frase: “desorientou, pensa em quando infeccioso”. Isso é verdade, 
mas também precisamos pensar em outras questões. Se alterou o nível de consciência no idoso, se 
ele não tiver sintomas urinários específicos, o que geralmente vai acontecer, vamos observar, 
hidratar e investigar. O idoso pode até não ter febre. Pode ser ate um distúrbio eletrolítico, mas 
devemos sempre procurar um foco infeccioso. Temos que examinar e entender o que esta 
acontecendo, sem mesmo esperar a febre. 
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➤ Quando fazer urocultura e TSA antes do tratamento? Suspeita de germe multirresistente, 
risco de evolução desfavorável (anormalidade urológica, imunossupressão, DM mal 
controlado). Carta na manga! 
Lembrando: Risco de infecção urinária por Gram negativo multirresistente? 
- Se nos últimos 3 meses houver: 
- Internação 
- Uso de quinolonas, SMZ+TMP, cefalosporinas (3ª/4ª geração) 
- Viagem para partes os mundo com altas taxas de germes MDR 
QUANDO FAZER UROCULTURA: 
 
 
 
Se for cistite, a infecção está confinada a bexiga e não tem repercussão sistêmica: Só faremos 
urocultura previa e TSA (teste de sensibilidade antimicrobiana ou antibiograma) se suspeitarmos 
de germes multirresistentes ou quando estiver numa situação em que o paciente tiver 
especificamente risco de evolução desfavorável como anormalidade imunologia/ imunossupressão 
ou diabetes mal controlada. 
Apenas nesses casos fazemos urocultura previa, pois se o antibiótico empírico que começarmos 
não obter resposta inicial, teremos a urocultura para ajudar a trocar o antibiótico. 
 
 
 
No caso de risco por infecção por germe multirresistente, o tratamento empírico feito é igual ao dos 
outros casos, a diferença é apenas que será feita urocultura previa. 
Em casos em que não suspeitamos de germe multirresistente e o paciente não tem possibilidade de 
evoluir mal, podemos tratar sem exame algum. 
 
 
Sintomas atípicos: hematúria macroscópica, surgimento de incontinência urinaria. 
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➤ Primeira linha: 
Mulheres: Fosfomicina 3g em DU. Em homens: também dose única ou esquema alternativo 
(3 g a cada 2 a 3 dias por 3 doses). 
Sulfametoxazol-trimetoprim 800+160mg 12/12 horas por 3 dias em mulheres e 7 dias em 
homens. (se resistência >20% ou se suspeita de resistência: por exemplo, utilizou nos 
últimos 3 meses: não usar). 
Nitrofurantoína 100mg 12/12h por 5 a 7 dias (respectivamente, mulheres e homens) 
 
➤ Beta lactâmico, como segunda opção: amoxicilina+ácido clavulânico 500mg 12/12h ou 
cefadroxil 500mg 12/12h por 5 a 7 dias). 
 
➤ Fluorquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina por 3 a 5 dias, EVITAR PARA ITU NÃO 
COMPLICADA! RESERVAR e usar somente se houver suspeita de prostatite ou doença 
mais severa). Prostatite: 6 semanas de tratamento. 
 
➤ Pacientes imunossuprimidos, diabéticos, anormalidades urológicas: tratar por sete dias. 
TRATAMENTO 
 
 
 
Devemos evitar a fluorquinolona para cistite. Ela fica mais reservada para ITU complicada, pois 
esta tendo muita resistência a fluorquinolona. 
Guilherme: Aqui no hospital por exemplo, usava-se muito quinolona, ai tinha muita 
resistência. Há um tempo que não usamos mais, assim, vemos hoje no CTI pacientes que são 
resistentes a quase tudo mas não são resistentes a quinolona. Essa questão do uso do 
antibiótico induzir resistente é muito real e afeta muito a nossa pratica. 
A fosfomicina é um exemplo disso. É um antibiótico antigo que na época da faculdade da 
professora não era feito. Agora voltou a ser usada pois as pessoas não apresentam mais 
resistência. É um sachê diluído em meio copo de água. A orientação é que o paciente esvazie a 
bexiga, tomando o remédio a noite depois de ir no banheiro e tomar o remédio. Na mulher é dose 
única. 
A nitrofurantoina 100mg de 12 em 12 horas pode ser feita por 5 a 7 dias. Na mulher 
costumamos fazer por 5 dias e no homem extendemos para 7, assim como paciente diabético. 
O bactrim que é o sulfametoxazol + trimetoprim, se não for um paciente que tem historia de 
germe multirresistente, podemos usar. Usamos o Bactrim S, que é 800 + 160mg 12 em 12 horas 
de 5 a 7 dias. 
Tem relatos na literatura, principalmente na pediatria, de aumento da resistência ao bactrim, 
mas também é um atb que esta sendo menos usado, e podendo diminuir essa resistência daqui a 
um tempo. 
Como já dito, se o paciente em uma historia de germe resistente nos ultimo 3 meses, foi 
internado, usou uma quinolona, tem cultura, viajou etc, devemos tratar do mesmo jeito. Faremos 
apenas uma urocultura e fazer um antibiograma previamente, além de fugir do bactrim pela 
chance de resistência. Usaremos principalmente nitrofurantoina ou fosfomicina. Se não 
podemos usar nem um nem outro e podemos esperar, esperamos o resultado da urocultura para 
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➤ Tratamento sintomático: 
Como a resposta terapêutica pode ocorrer em até 48h a 72h, justifica-se o uso de anti-sépticos 
urinários nesse período. 
Opção terapêutica: Fenazopiridina (Pyridium 200mg 8/8h). 
Não utilizar isoladamente. Não trata a infecção urinária. 
➤ Não é necessário nos pacientes com resolução dos sintomas com o antibiótico. 
 
➤ Se não houver melhora completa em 48h a 72h ou se houver recorrência do quadro em 
poucas semanas: buscar fatores que possam estar afetando a resposta terapêutica ou 
justificando a persistência dos sintomas. Fazer urocultura, reiniciar antibioticoterapia 
empiricamente e, se necessário, readequar esquema antibiótico conforme cultura. 
 
➤ Se mesmo após adequação do antibiótico, os sintomas persistirem ou se houver 
recorrência do quadro em poucas semanas, considerar realização de exame de imagem 
(TC) e avaliação urológica. 
saber como tratar. Podemos até usar um beta-lactamico ou uma fluorquinolona, mas se puder 
adiar o tratamento e esperar a cultura é melhor. 
Se o paciente não tiver nenhum motivo para evitar a nitrofurantoinaou fosfomicina, fazemos um 
dos dois: Nitrofurantoina 100mg de 12 em 12 horas por 5 dias ou fosfomicina 3g dose única. 
Sugestão de prescrição da professora: Fosfomicina (ou monuril ou tratuil). 
TRATAMENTO DOS SINTOMAS 
 
As vezes o paciente costuma esta muito sintomático e o antibiótico pode demorar para fazer 
efeito. Assim, podemos usar um antisséptico urinário nesse período (Pyridium). Entretanto, 
devemos tomar cuidado, pois o anticéptico urinário não trata e infecção. Tem como efeito adverso 
deixar a urina vermelha. Podemos associar o Pyridium ao antibiótico nos primeiros 3 dias, mas 
nunca usar isoladamente. 
 
 
 
SEGUIMENTO 
 
Se o paciente melhora, acabou, vai pra casa e esta curado. Mas se o paciente não estiver ótimo 
em 2 ou 3 dias, ou se em poucas semanas faz uma recorrência do quadro, buscamos fatores que 
possam estar afetando a resposta terapêutica ou justificando a persistência dos sintomas. 
Nesse caso fazemos uma urocultura antes de reiniciar o tratamento com contagem de colônias e 
antibiograma. Fazemos então uma troca de antibiótico e quando tivermos o resultado, 
adequamos o tratamento de acordo com o resultado da cultura. 
Na cultura sempre vem o germe e o numero de colônias por ml de urina e o perfil de sensibilidade 
microbiana. Consideramos o “S” sensível, o “R” resistente e o “I” intermediário, que consideramos 
também como resistente. 
Se mesmo após a adequação do antibiótico os sintomas persistirem ou se houver ainda 
recorrência do quadro, cabe fazer investigação por imagem. Apenas no caso de cistite não é uma 
situação para pedirmos USG, mas nesse caso de persistência pedimos. 
 
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ITU COMPLICADA . 
Definição: 
 
#ITU aguda acompanhada por sinais ou sintomas que sugerem extensão da infecção além da 
bexiga: 
- Febre (>37,7ºC) 
 
- Outros sinais ou sintomas de doença sistêmica, incluindo calafrios, fadiga intensa ou mal 
estar além do habitual. 
- Dor no flanco ou sensibilidade do ângulo costovertebral. 
 
Dor pélvica ou perineal em homens (prostatite 
Guilherme: Recentemente no consultório, chegou um paciente que tratou a ITU em outo lugar, 
inicialmente melhorou os sintomas de cistite, mas continuou fazendo febre. O exame físico da 
paciente não tinha nada de mais, ao pedir o USG, foi visto abcesso renal. Não foi preciso 
internar, mas foi aumentado o tempo de antibiótico para 21 dias e a paciente ficou bem. A 
mensagem que tem que ficar é: Se a ITU não resolveu com o tratamento, tem algo errado, 
devemos correr atrás do que esta acontecendo. 
Devemos fazer o uso racional dos exames, tanto de laboratório quanto e imagem. Não saímos 
pedindo exame para todo mundo. Como vimos, podemos diagnosticar cistite só com a historia 
clinica. Mas tem casos em que devemos levar mão desse artificio. 
➢ Pergunta: Em homem é a mesma coisa? Homem com infecção urinaria já exigem que 
fazemos exame de imagem, visto que não é normal. Se o paciente tiver mais de 50 anos 
então, com certeza devemos fazer USG de próstata. Se é um paciente jovem, não 
necessariamente devemos fazer, mas devemos ficar muito atentos, é provável que ele precise 
de imagem. 
 
➢ Pergunta: Como seria o tratamento de um paciente com quadro de cistite que sente dor em 
loja renal? Esse paciente provavelmente já não tem uma infecção confinada a bexiga, é uma 
infecção já considerada como complicada. Discutiremos esse tratamento a seguir. 
 
 
Relato: Uma paciente de 18 anos iniciou as infecções com 
17 anos. Foi uma paciente que assustou muito. Ela 
chegou no consultório com uma hipotensão de 
70/40mmhg, taquicardica, com mais de 140 de FC, 
palida. Chegou, vomitou na recepção, a mãe levou 
achando que era porque ela tinha comido comida 
japonesa na noite anterior, veio ao meu consultório por 
acaso porque estudava com o meu filho. A paciente tinha uma historia de ITU com dor lombar a 
percussão, tinha disúria, tinha tudo, mas a principio não tinha valorizado tudo aquilo. Dali ela 
foi encaminhada para a sala vermelha e ela foi para a UTI. O tratamento que usamos inicialmente 
pega pesado de verdade, faz a cultura e começa antibiótico de amplo espectro pela gravidade da 
situação. A paciente estava séptica. 
 
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Infecção urinária complicada - Manifestações Clínicas 
 
➤ Sintomas de cistite + febre ou outros sinais ou sintomas de infecção sistêmica. 
 
➤ Dor em flanco e/ou punho percussão dolorosa (sensibilidade no ângulo costo-vertebral) 
num cenário com piúria e bacteriúria. 
 
➤ Apesar de frequentemente presentes, a ausência de febre ou de sintomas de cistite não 
inviabilizam o diagnóstico. 
 
➤ Pacientes com bexiga neurogênica e TRM: disreflexia autonômica 
 
➤ Prostatite em homens: sintomas recorrentes de cistite ou cistite acompanhada por dor 
pélvica ou perineal. 
 
➤ Exame físico: Sinal de Giordano, febre, dor abdominal, exame pélvico, toque retal 
MANIFESTAÇOES CLINICAS 
 
As manifestações que indicam que essa infecção esta fora da bexiga. Febre, calafrio, outros 
sinais ou sintomas de doença sistêmica, calafrio, fraqueza intensa, mal estar além do habitual, 
dor no flanco ou sensibilidade costovertebral e dor pélvica ou perineal em homens. 
Pielonrefrite, só por ser pielonefrite já é considerada ITU complicada. Lembrando que estamos 
focando na extensão e severidade da doença como um fator importante para definir o tratamento 
do paciente em questão. 
O paciente com ITU complicada pode ou não ter sintomas de cistite. Vai ter disúria, polaciúria, 
dor hipogástrica e além disso vai ter febre ou outros sinais e sintomas de infecção sistêmica. 
Pode acontecer de o paciente ter só dor em flanco e/ou punho percussão dolorosa + piúria e 
bacteriúria. 
Apesar de frequentemente presentes, a ausência de febre ou outros sintomas de cistite não 
inviabiliza o diagnostico de ITU complicada. É muito comum que possa haver apenas redução 
do nível de consciência por exemplo. 
O UpToDate afirma que quando um paciente esta desorientado, como no caso de um idoso, 
temos que examinar, entender e hidratar o paciente, sabendo que infecção é uma possibilidade, 
mesmo na ausência de febre, ai teremos q rastrear. 
Pode acontecer de o paciente ter uma ardência para urinar que passa ate mesmo despercebida, 
ou talvez ele realmente não tenha nenhum sintoma de cistite. O que não inviabiliza o diagnostico. 
 
 
 
Paciente com bexiga neurogênica e trauma raquimedular: Esses tem disreflexia 
autonômica. 
Relato da professora: O meu tio, na hora do parto, fez um trauma raquimedular. Ele 
nunca andou. Na casa da minha avo, quando eu ia quando era criança, tinha um cheiro 
de xixi no quarto do meu tio. Esse tio evoluiu depois com doença renal crônica. Foi feita 
uma cirurgia de neobexiga e ele faleceu na cirurgia. O que tiramos dessa historia: Esse 
paciente provavelmente fez um trauma raquimedular e tinha uma bexiga neurogênica. 
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Abordagem terapêutica 
 
➤ Ausência de piúria torna o diagnóstico de ITU pouco provável! 
 
➤ Urinálise, Urocultura com TSA: todos 
 
➤ Imagem: Aplica-se para pacientes com quadro de gravidade, com persistência dos 
sintomas mesmo após terapêutica adequada por 48 a 72h ou para pacientes com suspeita 
de obstrução de via urinária ou ainda para pacientes que apresentem recorrência dos 
sintomas. 
 
➤ Pra que fazer exame de imagem? Identificar fator que esteja retardando a resposta 
terapêutica, que exija intervenção ou para diagnóstico de complicações. 
 
➤ Tomografia computadorizada de abdome e pelve (sem e com contraste), USG (quando não 
pode se expor à radiação ou à contraste). 
Na bexiga neurogênica não há uma comunicação entre a bexiga e o cérebro. Assim, a bexiga 
enche, mas não chega uma mensagem para o cérebro para que ela contraia e esvazie. Assim, 
aquela bexiga só enche, o que pode levar ao refluxo de urina para o parênquima renal. 
Esse paciente faz infecções de repetição desde criança, fazendo varias cicatrizes renais, perdendo 
a função renal ao longodo tempo. 
Quando o paciente com bexiga neurogênica faz o quadro de infecção urinaria, esse não tem a 
manifestação clássica da ITU alta, faz disreflexia autonômica, ou seja, fica com o rosto e pescoço 
muito vermelho, faz uma sudorese profusa, taquicardia e hipertensão, como se fosse uma 
resposta simpática exacerbada. Não faz o quadro clinico de ITU, podendo confundir o diagnostico. 
Pacientes em que a bexiga não esvazia tem que fazer cateterismo vesical intermitente limpo, se 
auto sondar de tantas em tantas horas para esvaziar a bexiga para impedir que esse quadro 
obstrutivo funcional prejudique a função renal. 
Resumindo: As manifestações clinicas de infecção urinária podem não se manifestar como 
habitualmente, ate mesmo como um resposta exacerbada do sistema nervoso simpático. 
Prostatite em homens: Entra dentro de infecção comploicada. Quando o apcinete tem sintomas 
recorrentes de cistite ou uma cistite acompanhada por dor pélvica ou perineal. No exame físico 
esse paciente pode ter o sinal de jordano, quando a punho percussão é muito dolorosa, febre 
acima de 37.7 de temperatura e dor abdominal. Para esse pacinete, exame pélvico e toque retal 
estão indicados. 
Lembrando: ausência de piúria no EAS torna o diagnostico de ITU pouco provável. Por outro lado, 
devemos valorizar a clinica, já aconteceu de vir um EAS sem piúria e era pielonefrite aguda. Nos 
médicos somos investigadores. 
 
 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA: 
 
No quadro de infecções complicadas, deve ser feita a urinocultura/urianálise para todos os 
pacientes. 
15 
 
Pielonefrite aguda ainda pode complicar, progredindo para 
abscesso perinefrético, pielonefrite enfisematosa e necrose 
papilar. 
 
 
➤ Fatores de risco para essas complicações: DM e 
obstrução do trato urinário 
A imagem vai ser utilizada para os pacientes graves. Todo paciente com persistência dos 
sintomas, mesmo após terapêutica adequada por 48/32 hrs que é o que faremos na cistite e 
ainda para paciente com suspeita de obstrução de via urinária ou com recorrência dos sintomas. 
Usamos a imagem também quando queremos identificar fatores que estejam retardando a 
resposta terapêutica. Se temos um paciente com calculo ureteral que está asséptico, é uma 
indicação de desobstrução IMEDIATA de via urinária. É fundamental entendermos o que esta 
acontecendo com aquela via urinária para podermos tomar as medidas necessárias. 
O exame que vamos usar preferencialmente é a TC de abdome e pelve sem e com contraste. 
(lembrando que para fazer contraste a função renal do paciente tem que ser analisada 
previamente, já que o contraste é iodado e nefrotóxico). 
Para avaliação de calculo ureteral, calculo em via urinaria não precisa de contraste. 
Quando não podemos expor o paciente a radiação e ao contraste podemos usar USG. 
COMPLICAÇOES DA ITU COMPLICADA 
 
 
O que precisamos saber é que essas complicações acontecem mais em um certo tipo de paciente: 
um que tenha obstrução do trato urinário, que tenha sido recentemente submetido a 
procedimento no trato urinário, pacientes com anormalidades no trato urinário, pacientes idosos 
e diabéticos. 
 
➤ Sepse 
 
➤ Bacteremia 
 
➤ Disfunção múltipla de órgãos 
 
➤ Choque 
 
➤ Injúria renal aguda 
Pacientes com: Obstrução de trato urinário, Instrumentação recente de trato urinário, 
Anormalidades do trato urinário, Idosos e Diabéticos 
16 
Pielonefrite Xantogranulomatosa: Forma rara de Pielonefrite com massiva destruição do 
parênquima renal, substituído por tecidoGranulomatoso. 
Quando há indicação de internação? 
 
➤ Sepse. 
 
➤ Febre alta(>38,4ºC) ou dor persistente 
 
➤ Claramente debilitado 
 
➤ Incapaz de administrar medicação ou de hidratar-se por VO. 
 
➤ Suspeita de obstrução de via urinária 
 
➤ Dúvida quanto à aderência do paciente ao tratamento. 
Pacientes com quadro de leve a moderada gravidade poderão ser tratados ambulatorialmente. Há 
a opção de fazer o primeiro atendimento no PA (hidratação e 1ª dose IV de antibiótico e 
prescrição oral para casa, com acompanhamento ambulatorial). 
A pielonefrite Xantogranulomatosa é uma forma rara de pielonefrite que acontece mais em 
pacinetes crônicos. É mais um diagnostico diferencial de tumor do que de ITU. Esse paciente as 
vezes faz anemia, tem mal estar, um quadro mais de tumor do que de infecção. É um quadro 
mais arrastado. 
O tecido granulomatoso tem cor amarelada, por isso o nome “Xantogranulomatosa”. A indicação 
desse paciente será nefrectomia. 
 
 
 
QUANDO INTERNAR O PACIENTE? 
 
 
 
Se chega no PS um paciente com critérios de sepse, devemos internar. Por isso é necessário que a 
gente entenda e saiba examinar o nível de consciência e os sinais vitais, além de interpretar os 
exames laboratoriais que vierem, como o hemograma. Se tem repercussão sistêmica o paciente 
deve ser internado. 
Febre alta ou dor persistente, febre persistente, paciente claramente debilitado, incapaz de 
administrar medicamentos ou de se hidratar por via oral, suspeita de obstrução de via urinária e 
duvida quanto a aderência do paciente ao tratamento. 
17 
Se uma mulher chega com o filho de 1 mês de idade, por exemplo, e não quer internar, uma opção 
que temos é fazer uma dose de antibiotico intravenoso no PS, passar um oral para casa e 
acompanhar “de perto” esse paciente ambulatorialmente. Mas esse não é o ideal, devemos tomar 
muito cuidado ao assumir a responsabilidade de mandar o paciente parar casa. 
FLUXOGRAMA PARA ENTENDIMENTO DO TT AMBULATORIAL EMPIRICO: 
 
 
Se é ITU complicada, 
sempre vai fazer cultura 
antes. O gram é 
interessante pois 
podemos diferencias 
Gram + de Gram -. Se 
suspeitarmos de Gram – 
multirresistente, vamos 
para um lado, se não 
suspeitamos, vamos 
para outro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO PARA PACIENTES INTERNADOS COM ITU COMPLICADA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O conteúdo dos 
próximos slides já foi 
falado durante a aula, 
a professora apenas 
deixou organizado 
para nós dessa 
maneira: 
18 
 
 
 
➤ Tratamento ambulatorial, sem fatores de risco para infecções por germes 
multirresistentes, mas onde a prevalência de E.coli resistente à quinolona é maior que 
10%: 
Ceftriaxone 1g IV ou IM (Alternativas: ertapenem 1g IV ou IM ou gentamicina IV ou IM 
(5mg/kg)) seguido por uma quinolona: ciprofloxacina 500mg 12/12h por 7 dias ou levofloxacina 
750mg por 5 a 7 dias. 
Opção para casos onde não se quer ou não se pode usar quinolona (esquema poupador de 
quinolona): 1ª dose IV ou IM (ceftriaxone ou gentamicina) + antibiótico VO. 
1. SMZ+TMP 800 + 160mg 12/12h durante 7 a 10 dias 
 
2. Amoxicilina + ácido clavulânico 875mg 12/12h 10 a 14 dias 
 
3. Cefadroxil 1g 12/12h durante 10 a 14 dias. 
 
➤ Tratamento ambulatorial, com fatores de risco para infecções por germes Gram negativos 
multirresistentes: Ertapenem 1g IV ou IM/dia até resultado da cultura + TSA ou 1ª dose 
de Ertapenem, seguida por quinolona VO (5 a 7 dias). 
 
 
 
Tratamento - Para paciente com indicação de internação: 
 
➤ Paciente internado, grave, com sepse, piora clínica ou com evidência de obstrução de via 
urinária: Tratamento empírico com carbapenêmico anti-pseudomonas (imipenem 500mg 
6/6h IV ou meropenem 1g IV 8/8h), cobrindo germes produtores de ESBL* e 
Pseudomonas + Vancomicina (para cobrir S. aureus e Enterococcus), enquanto aguarda 
resultado da cultura. Tem indicação de realizar exame de imagem em caráter de urgência. 
 
➤ Se há indicação de internação, mas sem critérios de maior gravidade (sem sinais de 
obstrução de via urinária, sepse ou indicação de terapia intensiva) e sem evidência de 
germe gram negativo MR **: ceftriaxone 2g IV, ciprofloxacina 400mg IV 12/12h ou 
levofloxacin 750mg IV. Mas se houver suspeita de Pseudomonas (neutropênico febril ou 
cultura prévia): fazer droga anti-pseudomonas (p.ex.: cefepime). Se suspeita de germe 
gram+: acrescentar Vanco. 
 
➤ Se há indicação de internação, massem critérios de maior gravidade (sem sinais de 
obstrução de via urinária, sepse ou indicação de terapia intensiva), mas com suspeita de 
germe MR: Imipenem ou meropenem. Associar Vanco, se houver suspeita de Enterococcus 
ou S. aureus. 
* ESBL: betalactamase de espectro estendido. 
 
** Germe multirresistente 
➤ Tratamento ambulatorial (pacientes com leve a moderada gravidade) e sem fatores de risco 
para infecções por germes multirresistentes e quando a prevalência de E.coli resistente à 
quinolona é menor que 10%: ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 7 a 10 dias ou 
levofloxacina 750mg uma vez por dia por 5 dias. 
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➤ Isolamento de bactérias em urina adequadamente coletada em indivíduo sem sinais e 
sintomas de ITU. 
 
➤ IDSA: - Mulheres: Duas coletas consecutivas de urina com isolamento do mesmo m.o. em 
contagem superior ou igual a 100.000cfu/ml. 
 
➤ - Homens: Uma coleta de urina com o isolamento de um único m.o. em contagem 
igual ou superior a 100.000cfu/ml. 
 
➤ Duas amostras em mulheres? Bacteriúria transitória é 
comum entre mulheres jovens saudáveis, utilizando-se 
duas amostras para definir bacteriúria assintomática, a 
prevalência é menor. 
 
➤ Em pacientes cateterizados: Em pacientes homens ou mulheres assintomáticos, 
bacteriúria é definida pela IDSA como o isolamento de um único organismo em contagem 
superior ou igual a 100.000ufc/ml em uma única amostra de urina 
BACTERIÚRIA ASSINTOMATICA EM ADULTOS 
Definição: 
 
 
 
Na pratica é aquela paciente que chega para nos com uma bolsa de exame no consultório e conta 
que toda hora esta com infecção urinária, que não sente nada, tomou todos os antibioticos que 
existem mas que não passa. Toda vez que o paciente faz exame tem bactéria na urina. Esses casos 
são muito comuns. 
Devemos chegar para esse paciente e conquista-lo, pedir para que ele confie em nós, pois esse 
paciente não precisa tomar antibiotantibiótico nenhum. 
Nós só tratamos bacteriúria assintomática em 3 cenários: 
 
Gestante: Tratamos e inclusive fazemos urocultura entre a decima segunda e decima sexta 
semana de gestação. Devemos tratar devido ao risco de pielonefrite aguda na mae, prematuridade 
e de baixo peso ao nascer. 
As opções terapêuticas são nitrofurantoína (evitar no primeiro e terceiro trimestres), fosfomicina, 
beta lactamico. 
Paciente que vai fazer intervenção urológica: Paciente que vai fazer por exemplo uma cirurgia 
para passar um sonda, onde aumenta a chance de levar a bactéria para o trato alto. 
Receptores de transplante renal: tratamos nos primeiros 3 meses pós transplante. 
Nesses 3 casos trata-se para prevenir a ITU sintomática. 
20 
➤ Considerar a extensão e a severidade da ITU no tratamento. 
➤ Acertar e tratar corretamente com antibióticos com boa concentração 
tecidual renal faz a diferença em pacientes com pielonefrite aguda. 
 
➤ Não tratar bacteriúria assintomática, considerando as poucas exceções. 
➤ Cuidado com o uso indiscriminado das quinolonas. 
➤ Gestantes: É recomendado inclusive o screening de todas as gestantes pelo menos no 
início da gestação (12 a 16 semanas), com urocultura. Se não houver risco, não precisa 
fazer novo exame. Mas se for de risco (história de ITU, anomalia de TU, DM, parto 
pretermo...). Para gestantes, na prática clínica uma única amostra de urina colhida 
espontaneamente, com contagem > ou igual a 100.000ufc/ml é valorizada, sem 
necessidade de uma cultura confirmatória. 
 
➤ Risco: pielonefrite aguda, prematuridade de crianças e baixo peso ao nascer. 
 
➤ Opções terapêuticas: nitrofurantoína (100mg 12/12h por 5 a 7 dias, evitar uso no 1ºT e 
no termo), fosfomicina (3g em DU), betalactâmicos (amoxicilina com ou sem clavulanato 
500mg 8/8h ou 875mg 12/12h por 5 a 7 dias), cefalexina 500mg 6/6h 5 a 7 dias) ou SMZ 
+ TMP 800mg + 160mg 12/12h por 3 dias(evitar uso no 1ºT e no termo). 
 
➤ Intervenção urológica: Screening e tratamento também devem ser oferecidos a pacientes 
que irão ser submetidos a RTU ou outro procedimento urológico no qual o sangramento 
de mucosa é previsto. 
 
➤ Receptores de transplante renal: Alguns experts fazer a busca ativa e tratamento 
bacteriúria assintomática nos primeiros três meses após TX renal. Trata-se para prevenir, 
nesse caso, ITU sintomática o que tem sido associado com o risco aumentado de rejeição 
aguda do enxerto. Recomenda-se o uso de antibiótico guiado pela cultura. Tratamento por 
5 dias. Opções, se FR normal: ciprofloxacina 250mg 12/12h, amoxicilina 500mg 8/8h, 
nitrofurantoína 100mg 12/12h (observar que TFG>30ml/min). 
 
 
CONCLUSÃO