SP-2

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S�-2
1) Descreva anatomia das mamas e as variações fisiológicas conforme a idade
(puberdade, vida sexual ativa, menopausa; incluir a classificação de Tanner).
As mamas são encontradas na parede anterior do tórax, anteriormente à fáscia profunda e
aos músculos peitorais; separadas deles pelo espaço retromamário. Cada mama consiste
em glândulas mamárias cercadas de tecido conectivo.
As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas apócrinas modificadas. Elas possuem
uma estrutura dinâmica, o que significa que a sua anatomia muda dependendo da idade da
mulher, fase do ciclo menstrual e status reprodutivo. As glândulas são ativas na mulher
adulta após o parto (período puerperal). Neste período, o hormônio hipofisário conhecido
como prolactina estimula a produção de leite pela glândula, enquanto o hormônio
hipotalâmico chamado oxitocina estimula a ejeção do leite através do mamilo. Fora do
período puerperal as glândulas são menos abundantes, com a maior parte do tecido
mamário preenchida por tecido adiposo. A glândula é composta por 15 a 20 lobos
secretores, que são separados por bandas fibrosas. Estas bandas fibrosas são chamadas
de ligamentos suspensores da mama. Os lobos contém numerosos lóbulos, que consistem
em glândulas tubuloalveolares. Os ductos secretores dos lobos, chamados de ductos
lactíferos, convergem e se abrem no mamilo. Cada ducto lactífero se dilata em um seio
lactífero antes de se abrir no mamilo.
A anatomia dos mamilos é ajustada para auxiliar na função da mama. Eles são cercados
por uma região circular de pele pigmentada, chamada de aréola, que se torna ainda mais
pigmentada e proeminente durante a puberdade. A aréola demonstra pequenas elevações
pontuais em sua superfície, que são produzidas pelas muitas glândulas areolares. Estas
são em sua maioria glândulas sudoríparas e sebáceas, bem como glândulas mamárias
modificadas, chamadas de glândulas de Montgomery. Elas produzem uma secreção
antimicrobiana que protege a superfície da aréola.
MAMA PUBERDADE
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/torax
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/visao-geral-e-tipos-de-tecido-conjuntivo
Em torno dos dez anos de idade, a aréola feminina torna-se mais pigmentada e levemente
elevada. Esta alteração mamária, chamada de telarca, marca o início da diferenciação
sexual mamária, e ocorre em virtude do início da produção de hormônios esteróides
ovarianos. No início da puberdade, com o estabelecimento do ciclo hormonal ovariano o
volume mamário aumenta em parte, decorrente do alongamento e ramificação ductal, mas
principalmente devido ao acúmulo de tecido adiposo, ações determinadas pelo estrogênio.
A progesterona determina a formação alveolar e o crescimento lobular, bem como contribui
com o desenvolvimento secretório dos alvéolos e lóbulos mamarios (Greydanus, Parks et al.
1989). Estas alterações foram bem caracterizadas e são conhecidas como Estágios de
Tanner, que as descreveu em 1962, classificando-as em 5 fases (Figura 2), a saber:
Fase I: proeminência pré-adolescente do mamilo, sem palpação de tecido glandular
subjacente;
Fase II: presença de tecido glandular na região sub-areolar; há a projeção única da mama e
do mamilo;
Fase III: aumento do volume da mama com contorno uniforme entre a mama e a aréola;
aumento do diâmetro e da pigmentação da aréola; contorno mamário e areolar está no
mesmo plano;
Fase IV: aumento do diâmetro da aréola e de sua pigmentação; ocorre projeção secundária
do mamilo acima do plano mamário;
Fase V: desenvolvimento final com contorno suave da mama e do mamilo, sem projeção do
mesmo.
MAMAS MENOPAUSA: Na mama, a falta estrogênica leva à hipotrofia do tecido mamário,
proporcionando a flacidez nos seios.
2) Descrever, sobre o câncer de mama:
a) Achados epidemiológicos.
Fonte:
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#:~:text=O
%20c%C3%A2ncer%20de%20mama%20%C3%A9%20o%20mais%20incidente%20em%
20mulheres,por%20c%C3%A2ncer%20em%20mulheres%201.
O câncer de mama é o mais incidente em mulheres no mundo, representando 24,2% do
total de casos em 2018, com aproximadamente 2,1 milhão de casos novos. É a quinta
causa de morte por câncer em geral (626.679 óbitos) e a causa mais frequente de morte por
câncer em mulheres 1.
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#:~:text=O%20c%C3%A2ncer%20de%20mama%20%C3%A9%20o%20mais%20incidente%20em%20mulheres,por%20c%C3%A2ncer%20em%20mulheres%201
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#:~:text=O%20c%C3%A2ncer%20de%20mama%20%C3%A9%20o%20mais%20incidente%20em%20mulheres,por%20c%C3%A2ncer%20em%20mulheres%201
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#:~:text=O%20c%C3%A2ncer%20de%20mama%20%C3%A9%20o%20mais%20incidente%20em%20mulheres,por%20c%C3%A2ncer%20em%20mulheres%201
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#nota1
No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama também é o
mais incidente em mulheres de todas as regiões. Para o ano de 2020 foram estimados
66.280 casos novos, o que representa uma taxa de incidência de 43,74 casos por 100.000
mulheres 2.
A taxa de mortalidade por câncer de mama ajustada pela população mundial apresenta uma
curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina
brasileira, com 14,23 óbitos/100.000 mulheres em 2019. As regiões Sudeste e Sul são as
que apresentam as maiores taxas, com 16,14 e 15,08 óbitos/100.000 mulheres em 2019,
respectivamente 3.
Na mortalidade proporcional por câncer em mulheres, em 2019, os óbitos por câncer de
mama ocupam o primeiro lugar no país, representando 16,1% do total de óbitos. Esse
padrão é semelhante para as regiões brasileiras, com exceção da região Norte, onde os
óbitos por câncer de mama ocupam o segundo lugar, com 13,2%. Os maiores percentuais
na mortalidade proporcional por câncer de mama foram os do Sudeste (16,9%) e
Centro-Oeste (16,5%), seguidos pelo Nordeste (15,6%) e Sul (15,4%).
A incidência do câncer de mama tende a crescer progressivamente a partir dos 40 anos,
assim como a mortalidade por essa neoplasia 3.
b) Fatores de risco e fatores de proteção.
Fonte: inca
O câncer de mama não tem uma causa única. Diversos fatores estão relacionados ao
aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores endócrinos/história
reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários.
Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de idade, têm maior risco de
desenvolver câncer de mama. O acúmulo de exposições ao longo da vida e as próprias
alterações biológicas com o envelhecimento aumentam, de modo geral, esse risco.
Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao estímulo
estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for a
exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce (idade da primeira
menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), primeira gravidez
após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) e
terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona).
Os fatores comportamentais/ambientais bem estabelecidos incluem a ingestão de bebida
alcoólica, sobrepeso e obesidade na pós-menopausa, e exposição à radiação ionizante 1 3
4 5 6 7 8. O tabagismo, fator estudado ao longo dos anos com resultados contraditórios,
é atualmente reconhecido pela International Agency for Research on Cancer (IARC) como
agente carcinogênico com limitada evidência de aumento do risco de câncer de mama em
humanos 5.
O risco de câncer de mama devido à radiação ionizante é proporcional à dose e à
frequência 1. Doses altas ou moderadas de radiação ionizante (como as que ocorrem nas
mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax em idade jovem) ou mesmo doses
baixas e frequentes (como as que ocorrem em mulheres expostas a dezenas de exames de
mamografia) aumentam o risco de desenvolvimento docâncer de mama.
Os fatores genéticos/hereditários estão relacionados à presença de mutações em
determinados genes, especialmente BRCA1 e BRCA2. Mulheres que possuem vários casos
de câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes
consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também em
parente consanguíneo, podem ter predisposição genética e são consideradas de maior risco
para a doença. O câncer de mama de caráter hereditário corresponde, por sua vez, a
apenas 5% a 10% do total de casos.
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#nota2
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#nota3
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#nota3
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#1
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#3
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#4
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#5
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#6
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#7
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#8
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#5
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#1
Fonte: Harrison
GENÉTICA
Talvez 8 a 10% dos cânceres de mama tenham origem familiar. As mutações em BRCA-1
são responsáveis por cerca de 5%. O BRCA-1 encontra-se no cromossomo 17q21,
parecendo estar envolvido no reparo do DNA acoplado à transcrição gênica. Mulheres
judias de origem asquenaze apresentam 1% de chance de possuir uma mutação comum
(deleção de adenina e guanina na posição 185). A síndrome do BRCA-1 provoca maior
risco de cânceres ovarianos em mulheres e prostático em homens. O BRCA-2 no
cromossomo 11 pode ser responsável por 2 a 3% dos cânceres de mama. As mutações
estão associadas a maior risco de câncer de mama em homens e mulheres. Mutações na
linhagem germinativa de p53 (síndrome de Li-Fraumeni) são muito raras, mas nestas
famílias ocorrem câncer de mama, sarcomas e outras neoplasias malignas. As mutações na
linhagem germinativa de PALB2, hCHK2 e PTEN podem ser responsáveis por alguns
cânceres mamários de origem familiar. Cânceres de mama esporádicos podem apresentar
alterações genéticas, como a superexpressão de HER2/neu em 25% dos casos, mutações
do p53 em 40% e perda da heterozigosidade em outros loci.
A análise genética definiu subgrupos distintos de cânceres de mama (ver a seguir).
Foram desenvolvidos testes para expressão de painéis de genes que podem predizer
comportamento clínico e ser usados na determinação do tipo e da duração da terapia.
PROTEÇÃO
Fonte: inca
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco
conhecidos e à promoção de práticas e comportamentos considerados protetores.
Os fatores hereditários e os associados ao ciclo reprodutivo da mulher não são, em sua
maioria, modificáveis; porém fatores como excesso de peso corporal, inatividade física,
consumo de álcool e terapia de reposição hormonal, são, em princípio, passíveis de
mudança.
Por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequados é possível
reduzir o risco de a mulher desenvolver câncer de mama. Como medidas que podem
contribuir para a prevenção primária da doença, estimula-se, portanto, praticar atividade
física, manter o peso corporal adequado, adotar uma alimentação mais saudável e evitar ou
reduzir o consumo de bebidas alcoólicas. Amamentar é também um fator protetor.
c) Patogênese e tipos histológicos.
❖ Doença heterogênea; com diferenças biológicas e clínicas;
❖ Dividido em: esporádico e hereditário
- Câncer de mama esporádico tem como fator de risco a exposição hormonal, em maioria
ocorre em mulheres pós-menopausa e são receptor estrogênio positivo.
- Câncer hereditário é causa de 12% dos cânceres de mama,sendo a mutação do gene
BRCA1 e BRCA2 prevalentes (de 30 a 90% de penetrância) nesse tipo de câncer.
• Classificação
❖ 95% adenocarcinomas
❖ Carcinoma In situ (neoplasia limitada aos ductos e lóbulos pela membrana basal);
❖ Invasivos (Penetra da membrana para o estroma, potencialmente infiltra vasos,
linfonodos e sítios distantes).
Tipos Histologia Clínica
d) Quadro clínico.
O câncer de mama pode ser percebido em fases iniciais, na maioria dos casos, por meio de
alguns sinais e sintomas. A principal manifestação da doença é o nódulo, fixo e geralmente
indolor.
O nódulo está presente em cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela
própria mulher. Outros sinais e sintomas são: pele da mama avermelhada, retraída ou
parecida com casca de laranja; alterações no bico do peito (mamilo); pequenos nódulos nas
axilas ou no pescoço; e saída de líquido anormal das mamas.Esses sinais e sintomas
devem sempre ser investigados, porém podem estar relacionados a doenças benignas da
mama.
A postura atenta das mulheres em relação à saúde das mamas, que significa conhecer o
que é normal em seu corpo e quais as alterações consideradas suspeitas de câncer de
mama, é fundamental para a detecção precoce dessa doença.
e) Rastreio e detecção precoce.
Fonte: inca
Rastreamento
O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na
faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade
por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é
mais favorável. Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em
mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais
efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados
falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos,
que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento,
relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e
tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da
exposição à radiação ionizante em baixas doses, especialmente se for realizado com
frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade [2].
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é
ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o
modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames
periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento
em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo
modelo apresenta melhores resultados e menores custos [7].
Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da
população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a
mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na
mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal
como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [8].
No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a
mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta
eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.
A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada
dois anos. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na
maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e
baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade
nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e
periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é
desfavorável [2], [3].
Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulherescom alto risco
para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham
identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de
mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico
individualizado para essas mulheres.
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r2
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r7
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r8
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r2
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r3
Risco elevado de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente
de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2
(síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 70 a 80% dos
casos, seguidas por TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden).
Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36
anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin.
O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:
● Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
● Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
● Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
● Garantir a qualidade das ações.
● Monitorar e gerenciar continuamente as ações.
A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de
diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares.
➔ As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico
precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o
rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas
sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de
câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação
diagnóstica).
As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, apresentam as atuais
recomendações para diagnóstico precoce e rastreamento [2], [3]. A elaboração das
Diretrizes se baseou em ampla e rigorosa revisão sistemática da literatura [4] e devem
orientar os profissionais de saúde em suas práticas clínicas [5].
Diagnóstico Precoce
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do
câncer. Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos
profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de
mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção
primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados
sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação
diagnóstica:
● Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.
● Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um
ciclo menstrual.
● Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de
tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
● Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
● Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
● Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
● Presença de linfadenopatia axilar.
● Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema,
como pele com aspecto de casca de laranja.
● Retração na pele da mama.
● Mudança no formato do mamilo.
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r2
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r3
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r4
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude#r5
f) Tratamento quimioterápico, tratamento de manutenção e complicações.
Fonte: Harrison
O tratamento varia conforme o estágio da doença e a expressão de receptores hormonais e
HER2.
TABELA 71-2 ■ Taxa de sobrevida de 5 anos por estágio de câncer de mama
Estágio Sobrevida de 5 anos (percentual dos pacientes)
0 99
I 92
IIA 82
IIB 65
IIIA 47
IIIB 44
IV 14
Fonte: Modificado dos dados do National Cancer Institute – Surveillance, Epidemiology,
and End Results (SEER). National Institutes of Health (NIH).
O carcinoma ductal in situ é o tumor não invasivo presente nos ductos mamários. O
tratamento preferencial é a excisão ampla com radioterapia mamária. Em um estudo, o uso
de tamoxifeno como adjuvante reduziu o risco de recorrência.
O câncer de mama invasivo pode ser classificado como operável, com invasão local e
metastático. No câncer de mama operável, o resultado da terapia primária é o mesmo
quando se opta por mastectomia radical ou lumpectomia, seguidas por radioterapia
mamária. A dissecção axilar pode ser substituída pelo exame do linfonodo-sentinela para
avaliar se há envolvimento de linfonodos. O linfonodo-sentinela é identificado injetando um
corante no local do tumor durante a cirurgia; o primeiro linfonodo em que o corante aparece
é considerado o sentinela. As mulheres com tumores < 1 cm e exame negativo dos
linfonodos axilares não requerem terapia complementar além da lumpectomia primária com
irradiação da mama. A quimioterapia adjuvante por seis meses parece benéfica nas
mulheres antes da menopausa com linfonodos positivos, nas mulheres na pré e
pós-menopausa com linfonodos negativos, mas com tumores grandes ou prognóstico ruim
por outros fatores, e nas mulheres na pós-menopausa com linfonodos positivos cujo tumor
não expresse receptores de estrogênio. Os tumores com > 1 cm, positivos para receptores
de estrogênio, com ou sem envolvimento de linfonodos, são tratados com inibidores da
aromatase. As mulheres que iniciaram o tratamento com tamoxifeno antes que os inibidores
da aromatase fossem aprovados devem migrar para o tratamento com tais inibidores após 5
anos usando tamoxifeno e manter o tratamento por mais 5 anos.
A quimioterapia adjuvante deve ser adicionada ao tratamento hormonal nas mulheres
com tumores positivos para os receptores de estrogênio com comprometimento de
linfonodos e é usada sem terapia hormonal naquelas com tumores negativos para os
receptores de estrogênio com linfonodos positivos, independentemente de estar nas fases
pré ou pós-menopausa. Diversos esquemas têm sido usados. O mais eficaz parece ser o
composto por 4 ciclos de doxorrubicina, 60 mg/m2, mais ciclofosfamida, 600 mg/m2, IV no
primeiro dia de cada ciclo de 3 semanas, seguindo-se 4 ciclos de paclitaxel, 175 mg/m2 em
infusão ao longo de 3 h no primeiro dia de cada ciclo de 3 semanas. Em mulheres com
tumores HER2+, o trastuzumabe aumenta a capacidade de que a quimioterapia evite
recorrências. A atividade de outras combinações tem sido testada. Nas mulheres na
pré-menopausa, a ablação ovariana (p. ex., com gosserelina, um inibidor do hormônio
liberador do hormônio luteinizante [LHRH]) pode ser tão efetiva quanto a quimioterapia
adjuvante.
Utiliza-se terapia adjuvante com tamoxifeno (20 mg/dia por 5 anos) ou um inibidor da
aromatase (anastrozol, letrozol, exemestano) para mulheres na pós-menopausa cujos
tumores expressem receptores de estrogênio com linfonodos positivos ou negativos, porém
de grande tamanho ou acompanhados de outros fatores que piorem o prognóstico. O
câncer de mama sofre recorrência em metade dos pacientes com doença localizada. A
quimioterapia adjuvante com altas doses, seguida por transplante de células-tronco
hematopoiéticas, não parece beneficiar as mulheres mesmo com risco elevado de
recorrência. Em pacientes com tumores que expressam Her2, o uso de trastuzumabe
adjuvante com quimioterapia reduz o risco de recorrência em até 50%.
As pacientes portadoras de câncer de mama com disseminação local são beneficiadas
com quimioterapia neoadjuvante combinada (p. ex., 6 ciclos de CAF: ciclofosfamida, 500
mg/m2, doxorrubicina,50 mg/m2, e 5-fluoruracila, 500 mg/m2, administradas por via IV nos
dias 1 e 8 de ciclos mensais), seguindo-se cirurgia mais radioterapia mamária.
O tratamento para a doença metastática depende da avaliação acerca da expressão dos
receptores de estrogênio e da filosofia de tratamento. Não há tratamento que possa curar
pacientes com doença metastática. Os ensaios clínicos randomizados não demonstraram
melhora da sobrevida pela utilização de quimioterapia com altas doses e transplante
hematopoiético de células-tronco. O tempo médio de sobrevida é de 22 meses com o
tratamento convencional: inibidores da aromatase nos casos de tumores positivos para os
receptores de estrogênio e quimioterapia combinada para os negativos. As pacientes cujos
tumores expressam HER2/neu apresentam maiores taxas de resposta quando se
acrescenta o trastuzumabe (anti-HER/neu) à quimioterapia. Trastuzumabe entansina é um
fármaco conjugado que tem como alvo as células que expressam HER2, apresentando
atividade antitumoral. Alguns autores defendem o uso sequencial de agentes ativos
isoladamente nos casos de doença metastática. Os agentes ativos para os casos de
doença resistente à antraciclina e aos taxanos consistem em capecitabina, vinorelbina,
gencitabina, irinotecano e derivados de platina. As pacientes com evolução da doença com
terapia adjuvante utilizando tamoxifeno podem ser beneficiadas com o uso de um inibidor
da aromatase, como letrozol ou anastrozol. Metade das pacientes que respondem a uma
terapia endócrina responde a outra terapia endócrina. Os bisfosfonatos reduzem as
complicações esqueléticas e podem promover os efeitos antitumorais de outras terapias. A
radioterapia é útil à paliação de sintomas.
De forma geral, seguindo as recomendações da sociedade americana de oncologia (ASCO)
e sociedade Europeia de oncologia (ESMO), deve-se fazer consulta de acompanhamento
regular após tratamento do câncer de mama, exame físico completo e exame de imagem
mamário a critério do mastologista.
O exame físico deve ser realizado a cada 3 a 6 meses durante os primeiros 3 anos. E a
cada 6 a 12 meses nos anos 4 e 5, e anualmente a partir de então. Na ausência de sinais
clínicos ou sintomas sugestivos de doença recorrente não há indicação de exames
laboratoriais ou de imagem para rastreamento de metástases. De uma forma geral o
objetivo do acompanhamento é:
● Detectar recidivas locais precoces ou câncer de mama contralateral;
● Avaliar e tratar complicações relacionadas à terapia (como sintomas da menopausa,
osteoporose);
● Motivar os pacientes que usam bloqueio hormonal devido alguns efeitos colaterais
que podem coexistir;
● Fornecer apoio psicológico e informações para permitir o retorno à vida normal após
o câncer de mama;
● Mudanças de estilo de vida para manter peso (IMC 20-25)
● Orientar e monitorizar linfedema.
g) Tratamento radioterápico e complicações.
Nem todas as mulheres com câncer de mama recebem a indicação da radioterapia.
Somente a equipe médica poderá determinar a necessidade de cada tipo de tratamento, em
concordância com o estado da doença e também da paciente.
A radioterapia para o tratamento do câncer de mama pode ser indicada nos seguintes
casos:
● Após a cirurgia conservadora da mama, para diminuir as chances de recidiva na
mama ou nos linfonodos próximos;
● Após uma mastectomia, principalmente se o tumor estava localizado nos linfonodos
ou se tinha mais de 5 cm de diâmetro;
● Se o tumor estava disseminado (se espalhando) para outros órgãos, como ossos ou
cérebro.
https://www.wecareskin.com/blog/o-que-voce-precisa-saber-sobre-o-cancer-de-mama
https://www.wecareskin.com/blog/o-que-e-mastectomia-e-como-ela-e-feita
Procedimento – Como é feita a radioterapia contra o câncer de mama?
Existem dois tipos de radioterapia, sendo a externa e a interna. A escolha do tipo de
radioterapia é de exclusividade médica, e respeita limitações da paciente, do tumor e do
estado geral de saúde.
Radioterapia externa
A radioterapia externa é a mais comum utilizada contra diversos tipos de câncer. Ela
consiste na aplicação externa de feixes de radiação sobre a área afetada. As doses são
fracionadas, a aplicação dura apenas alguns minutos por dia e a paciente não sente nada
durante o procedimento.
As áreas que serão irradiadas dependem do tipo de cirurgia realizada, podendo ser a
mastectomia ou a cirurgia conservadora da mama. Outro ponto a ser considerado é se os
linfonodos estavam ou não comprometidos.
Os tipos mais comuns de radiação utilizados são os Raios X ou Gama (eletromagnéticos) e
os elétrons, produzidos por aceleradores lineares de alta energia.
A radioterapia contra o câncer de mama é administrada 5 dias na semana, geralmente de
segunda a sexta-feira, durante um período de aproximadamente 5 a 6 semanas. Porém,
recentemente surgiram novas modalidades que visam diminuir o período, mediante a
aplicação de doses maiores por sessão (hipofracionamento).
Radioterapia interna – ou braquiterapia
A braquiterapia é um tipo de radioterapia para tratar o câncer de mama feito internamente.
Neste procedimento, o agente radioativo é implantado dentro ou próximo ao órgão a ser
tratado. São utilizadas fontes radioativas específicas, implantadas por meio de cateteres ou
sondas.
O tratamento é geralmente realizado duas vezes ao dia, com a paciente em regime
ambulatorial (tendo que comparecer ao hospital para realizar o tratamento).
Possíveis efeitos colaterais da radioterapia contra o câncer de mama
Tanto a radioterapia externa quanto a interna podem ocasionar o aparecimento de alguns
efeitos colaterais. A radiação é um feixe de energia que não pode ser isolada para atingir
somente as células tumorais, e acaba atingindo células saudáveis também.
Dentre os efeitos colaterais mais comuns estão:
● Inchaço e sensação de peso na mama
● Vermelhidão e coceira
● Radiodermite (bolhas, descamação e queimação)
● Fadiga
Uma boa forma de evitar os efeitos colaterais sobre a pele durante a radioterapia contra o
câncer de mama é com hidratação. A pele da paciente perde sua hidratação e proteção
natural com a aplicação do feixe de radiação, o que contribui com seu enfraquecimento,
aumentando o risco de infecções por fontes externas.
https://www.wecareskin.com/blog/efeitos-colaterais-do-tratamento-oncologico-e-como-administra-los
https://www.wecareskin.com/blog/o-que-fazer-com-a-vermelhidao-da-pele-durante-a-radioterapia
https://www.wecareskin.com/blog/como-tratar-a-radiodermite-efeitos-colaterais-e-seus-cuidados
https://www.wecareskin.com/blog/fadiga-durante-o-tratamento-oncologico-como-amenizar-seus-efeitos
https://www.wecareskin.com/blog/saiba-quais-sao-os-efeitos-da-radioterapia-na-pele
h) Tratamento cirúrgico e complicações.
Fonte: Inca
O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características
biológicas, bem como das condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades
e preferências).
O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim
como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o
tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a
distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a
qualidade de vida.
As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
● Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)
● Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica
Estádios I e II
A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do
tumor; ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos
linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica.
Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em
algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de
mastectomia.
O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da
paciente,comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim
como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última
baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio
e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator
de crescimento epidérmico 2) - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.
Estádio III
Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III.
Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a
modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local
(cirurgia e radioterapia).
Estádio IV
Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a
resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os
potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse
estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.
A atenção à qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação dos
profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.
O tratamento do câncer de mama, conforme prevê a Política Nacional de Prevenção e
Controle do Câncer, deve ser feito por meio das Unidades de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos Centros de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/acoes-de-controle/tratamento#4
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0874_16_05_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0874_16_05_2013.html
atenção deve estar capacitado para realizar o diagnóstico diferencial e definitivo do câncer,
determinar sua extensão (estadiamento), tratar (cirurgia, radioterapia, oncologia clínica e
cuidados paliativos), acompanhar e assegurar a qualidade da assistência oncológica.
3) Apresentar a classificação radiológica de BI-RADS (mamográfico e
ultrassonográfico) e seu seguimento.
4) Apresentar as políticas públicas brasileiras para abordagem do câncer de mama.
Fonte: https://www.inca.gov.br/mama
Políticas públicas nessa área vêm sendo desenvolvidas no Brasil desde meados dos anos
80 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1998. O controle do câncer de
mama é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no
Brasil, 2011-2022.
Fonte: https://www.mastology.org/wp-content/uploads/2015/06/MAS_v23n3_92-94.pdf
O câncer de mama é, provavelmente, o mais temido entre as mulheres. Razões para tal
fato são a alta incidência e os efeitos psicológicos advindos do tratamento da doença, que
muitas vezes é mutilante e acaba por afetar a sexualidade e a própria imagem pessoal da
paciente. As ações para o controle do câncer de mama tiveram um marco histórico em
meados dos anos 1980, com o lançamento do Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher. O programa apresentava duas linhas básicas de filosofia: a informação e a
educação sobre os cânceres mais incidentes, entre eles o de mama.
No final dos anos 1990, a implantação do Programa Viva Mulher formulou diretrizes e
estruturou a rede assistencial para a detecção precoce da doença. Porém, as diretrizes
técnicas para o controle do câncer de mama no Brasil só foram propostas com o
Documento de Consenso, escrito em 2004. A importância do conteúdo desse documento foi
reafirmada pelo Pacto pela Saúde, em 2006, quando foram estabelecidas metas para o
desempenho das ações da agenda sanitária nacional. Em 2009, o INCA promoveu o
Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama, no Rio de Janeiro. O
evento contou com a participação do movimento organizado de mulheres e instituições
ligadas ao controle do câncer. O objetivo foi conhecer experiências de programas realizados
na Europa, Canadá e Chile. Em 2009, o Ministério da Saúde institui o Sistema de
Informação do Câncer de Mama (SISMAMA), com o objetivo de ampliar o acesso universal
à mamografia e informatizar os dados relativos ao rastreamento e diagnóstico precoce. Em
2012, novos avanços foram alcançados. O Programa Nacional de Qualidade em
Mamografia (PNQM), que tem o objetivo de garantir a qualidade dos exames de
mamografia oferecidos à população, foi uma parceria entre o Colégio Brasileiro de
Radiologistas, o Ministério da Saúde e o INCA12. No mesmo ano, Corrêa et al. 13
demonstraram que 40% dos serviços de mamografia não atingiam nível de conformidade de
70%. Falta de infraestrutura necessária para todas as rotinas do programa, alto custo dos
procedimentos e falta de seguimento em médio e longo prazos ainda são fatores que
impedem um programa de rastreio de qualidade no Brasil. Por isso, são conduzidos
somente rastreamentos oportunísticos, quando as mulheres procuram espontaneamente o
serviço de saúde para realizar o exame de mamografia. Mais recentemente, o país tem
conquistado avanços no tratamento do câncer de mama. A Lei Federal nº12.732/12
https://www.inca.gov.br/mama
https://www.mastology.org/wp-content/uploads/2015/06/MAS_v23n3_92-94.pdf
concedeu a todo paciente com neoplasia o direito de receber o primeiro tratamento no prazo
de até 60 dias contados a partir do dia em que a doença foi diagnosticada. Em 2013, a Lei
Federal nº 12.802/13 obriga o SUS a realizar cirurgia plástica reparadora concomitante para
toda paciente que for submetida à cirurgia conservadora ou radical da mama.