Documentação médica - manuseio, ética e resolução de conflitos

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Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
 I - PRONTUÁRIO MÉDICO 
• Documento importante, de preenchimento 
obrigatório desde o primeiro contato; 
• Deverá ser preenchido de forma adequada; 
• Documento legal; 
É um documento 
único, de 
elaboração 
obrigatória, 
destinada ao 
registro ordenado 
de todas as 
informações 
referentes aos 
pacientes e o local em que vivem, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação 
entre membros da equipe multiprofissional e a 
continuidade da assistência. 
Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde de 
modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente 
com informação retrospectiva, corrente e prospectiva. 
 
Objetivo principal: assegurar serviços de saúde de 
modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente 
com informação retrospectiva, corrente e prospectiva. 
 
Obs. Na telemedicina, é necessário que ele seja feito de 
forma correta e legal. 
Obs. Toda conduta adotada deve estar registrada no 
prontuário. Ex. Medicamentos, exame físico, consultas, 
procedimentos etc. 
 
 O PRONTUÁRIO AINDA: 
• Permite relembrar o médico sobre eventos e 
• investigações prévias; 
• Constitui uma forma de comunicação entre 
• colegas e com outros elementos da equipe; 
• Permite apolar a implementação de programas 
• de prevenção e de rastreio; 
• Facilita a monitorização de doenças prolongadas; 
• É útil no planejamento de cuidados 
• continuados; 
• É um importante apoio ao ensino; 
• Constitui uma base de dados para a investigação; 
• É um registo permanente dos eventos 
• significativos. 
• Porém, para que seus objetivos sejam alcançados, 
são necessários um registro organizado e escrita de 
forma legível e responsável; portanto, temos que 
seguir as normas do CFM. 
 
 ELEMENTOS DE UM PRONTUÁRIO 
O Prontuário médico é o conjunto de documentos 
padronizados e ordenados, no qual deve ser registrado 
o atendimento médico de uma pessoa numa 
Instituição de Saúde ou consultório médico. Nele 
devem constar: 
Identificação dos indivíduos 
• nome completo, data de nascimento, nome da mãe, 
sexo, naturalidade, endereço completo; 
Anamnese 
• queixas, história patológica pregressa e história da 
doença atual; 
Exame físico 
• Reação do corpo; 
Exames complementares 
•laboratoriais, exames ultrassonográficos etc.; 
anatomopatológicos, exames radiológicos, 
Diagnóstico 
• hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e 
tratamento efetuado (cirurgias, cuidados gerais, 
prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação, 
fisioterapia, dietas, medidas educacionais, manejo 
ambiental e familiar); 
Evolução 
• diária desde a internação até a alta (que pode ser por 
cura, óbito, transferências), resumo da alta ou do 
óbito; 
Procedimentos 
• discriminação de todos os procedimentos realizados 
e identificação dos profissionais responsáveis, com 
nome, número do conselho de forma legível e 
assinatura. O uso do carimbo não é obrigatório por lei, 
mas, sempre que possível, o uso do carimbo é 
aconselhável em todos os atos; 
QUANTO TEMPO DEVE SER GUARDADO UM 
PRONTUÁRIO? 
Os prontuários em suporte de papel devam ser 
guardados por um prazo de 20 anos, a partir do último 
registro, pelo profissional de saúde ou pelo 
estabelecimento de saúde para efeitos legais (ações 
que possam ser impetradas na Justiça) e só podem ser 
eliminados após o arquivamento dos dados, por 
microfilmagem ou de outra forma 
(Resolução CFM n° 1,331/89). 
 O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO: 
• Escrever de forma ilegível; 
• Escrever a lápis; 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
 
• Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"; 
• Cometer rasuras; 
• Fazer anotações que não se referem ao paciente. 
 SIGILO MÉDICO 
"O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da 
vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, 
conservarei como segredo." 
- Hipócrates 
 
É vedado ao Médico: 
- Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em 
virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo 
justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do 
paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: 
a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou 
o paciente tenha falecido; 
b) quando de seu depoimento como testemunha. 
Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a 
autoridade e declarará seu impedimento; 
C) a investigação de suspeita de crime, o médico estará 
impedido de revelar segredo que possa expor o 
paciente a processo penal. 
Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a 
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou 
representantes legais, desde que o menor tenha 
capacidade de discernimento, salvo quando a não 
revelação possa acarretar dano ao paciente. 
* Art. 78: Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a 
respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por 
eles mantido 
• Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos 
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo 
profissional quando sob sua responsabilidade 
Dever legal: 
Atestado de óbito; 
Notificação compulsória; 
Justa Causa: 
Portador de doença infecciosa, sexualmente 
transmissível, incurável, a qual o paciente não quer 
comunicar ao seu parceiro; 
 
 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICO 
XI (Capítulo I). O médico deve manter sigilo quanto às 
informações confidenciais de que tiver conhecimento 
no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao 
trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu 
silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do 
trabalhador ou da comunidade. 
 
Código Penal Brasileiro 
Artigo 154. Revelar a alguém, sem justa causa, 
segredo de que tem ciência em razão de função, 
ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa 
produzir dano a outrem: 
• Pena - detenção de 3 (três) meses a um ano ou multa, 
• Parágrafo único. Somente se procede mediante 
representação; 
 DIREITO DOS USUÁRIOS 
1- Acesso ao prontuário que pode ser solicitado pelo 
próprio paciente (artigo 88 e 86) 
2- Solicitação dos familiares e/ou responsável legal 
com autorização do paciente 
➢ O prontuário original não deve ser fornecido- 
precisa ser arquivado pela entidade que o 
elaborou 
➢ Fornecer laudos ou cópias 
3- Solicitação por outras entidades 
➢ Só com autorização do paciente 
Prontuário Médico Individual: prontuário em suporte 
de papel, prontuário eletrônico e digitalizado. 
 
 PRONTUÁRIO INDIVIDUAL 
• O prontuário individual é aquele elaborado para 
cada paciente individualmente em todos os 
atendimentos realizados, em uma Instituição de 
saúde, por qualquer profissional de saúde envolvido 
no tratamento. 
• Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde 
de modo contínuo, eficiente e com qualidade, 
juntamente com informação retrospectiva, 
corrente e prospectiva. 
• Tem valor individual específico para o cliente e valor 
coletivo como elemento de estudo de uma 
casuística clínica. Representa um tipo de contrato, 
sendo o instrumento de ligação entre os 
profissionais e o paciente de valor legal e jurídico e 
com implicações como tal. 
VANTAGENS E DESVANTAGENS ENTRE O 
PRONTUÁRIO EM PAPEL E O ELETRÔNICO 
Prontuário em papel – Pontos negativos: 
• Um documento único, o que impossibilita múltiplas 
pesquisas ao mesmo tempo. 
• Prejuízo ambiental e comprometimento da 
organização – Papéis são mais poluentes e ocupam 
mais espaço. 
• Deterioração mais rápida 
• Falta de legibilidade 
• Rasuras e erros 
• Perda de documentos 
• Falta de praticidade 
Prontuário em papel – Pontos positivos: 
• Não enfrenta problemas como falta de conexão e 
nem há falhas no sistema 
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• Não demanda de aparelhos tecnológicos 
• Baixo custo 
• Não exige treinamento 
Prontuário eletrônico – Pontos negativos: 
• Falhas na tecnologia 
• Investimentos em 
hardware, software e 
treinamento 
• Depende de uma 
conexão de internet 
 
Prontuárioeletrônico – Pontos Positivos: 
• Fácil acesso 
• Rápida elaboração 
• Acesso remoto e simultâneo 
• Processamento em tempo real 
• Mais segurança de dados 
• Padronização clínica 
• Economia de espaço -> armazenamento digital 
• Documento multimidia – Podem ser acrescentados 
vídeos, fotos, áudios etc. 
• Fim do problema de compreensão 
 
 CERTIFICADO DIGITAL 
"Certificado digital é um documento eletrônico que 
contém o nome, um número público exclusivo 
denominado chave pública e muitos outros dados que 
mostram quem somos para as pessoas (para os 
sistemas de informação. A chave pública serve para 
validar uma assinatura realizada em documentos 
eletrônicos" 
(CFM/SBIS,2012). 
 PRONTUÁRIO FAMILIAR 
A abordagem do Prontuário 
Familiar fundamenta-se na 
visão integral da família e de 
seus membros 
considerando-se os 
contextos socioeconômico, 
cultural e psicológico. 
A estrutura da atividade compreende: Apresentação 
das fichas individuais e coletivas, estrutura familiar, o 
genograma como método de coleta de informações 
sobre a família, fichas sobre domicílio, formulários de 
acompanhamento contendo anamnese, exame físico, 
tratamento e ações preventivas e o processo de 
arquivamento do prontuário. 
 
REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR 
PROBLEMAS E SOAP 
SOAP é um acrônimo utilizado em um Prontuário 
Orientado por Problemas e Evidências para registro da 
evolução dos problemas das pessoas atendidas na sua 
prática médica diária. Cada letra refere-se a um tipo de 
informação: 
S - Dados subjetivos, informações baseadas na 
experiência da pessoa que está sendo atendida – 
queixas e informações fornecidas pelo paciente ou 
acompanhante. Motivo do atendimento, anamnese, 
problemas apresentados. 
O - Dados objetivos, Informações aferidas do ponto de 
vista médico – achados do exame físico e/ou 
resultados de exames complementares 
A - Avaliação – conclusões sobre o paciente, possíveis 
diagnósticos e respostas ao tratamento 
P - Planejamento – condutas, exames a serem 
solicitados, planos terapêuticos, informações e 
orientações ao paciente 
 
 II- CONFLITOS EM MEDICINA 
➢ Relação Médico-paciente - ter paciência, saber 
ouvir, acolher e atender. 
➢ Ambiente de trabalho - condições boas de trabalho, 
disponibilidade de materiais, conforto, privacidade 
para o paciente 
➢ Relação Convênios-atendimento - ter ética ao 
passar somente o necessário para o paciente; 
conflitos em relação a autorização de 
procedimentos pelo plano e situações de 
necessidade; 
➢ Urgência e emergência- demanda e capacidade de 
atendimento 
➢ Paciente grave 
➢ Telemedicina – consultas online e a impossibilidade 
de realizar o de exame físico 
 ATESTADO MÉDICO FALSO 
"Doutor, dê-me um atestado para eu levar no INSS e ver se 
consigo me encostar." 
CFM resolução n° 1.658/2002 e a n° 1.851/2008, que 
disciplinam a emissão de atestado médico. 
Código Penal, Art. 302: 
Há previsão de pena de detenção de um mês a um ano 
pela emissão de atestado falso 
Deve o médico, portanto, tomar muito cuidado com a 
emissão dos seguintes tipos de atestados: 
• assinados em branco 
• para aptidão de exercícios físicos 
• para visitar familiares 
• para fins de interdição 
• com indicação de CID 
• de acompanhamento e com data retroativa. 
 
 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS Turma XV 
 ATESTADO MÉDICO 
É vedado ao médico: 
➢ Fornecer atestado sem ter praticado o ato 
profissional que o justifique, ou que não 
corresponda à verdade (Art.110), 
➢ Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar 
clientela (Art.111), 
➢ Deixar de atestar quando solicitado pelo paciente 
ou responsável, pois atestar é parte integrante do 
ato médico, é um direito inquestionável do paciente 
e não importa em majoração de honorários 
(Art.112). 
➢ Utilizar-se de formulários de instituições públicas 
para atestar fatos verificados em clínicas privadas 
(Art.113). 
 
 
 
 
 
Referências: 
• Código de ética médica. Resolução nº 1.246/88. Brasília: 
Tablóide, 1990. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM - 
Brasil). 
• Cartilha sobre Prontuário Eletrônico - A Certificação de 
Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde – CFM, SBIS, 2012. 
• BRASIL. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui 
o Código Civil.