Documentos médicos-Prontuário médico

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Prontuário Médico
Referências: módulo UNASUS- documentos médicos
Documentação médica: manuseio, ética e resolução de conflitos.
O prontuário é um documento que engloba toda a vida clínica do paciente, ele é um documento que pertence ao paciente, mas que fica sendo resguardado pela unidade de saúde, ele não é um documento exclusivo do médico, ele é manuseado por toda uma equipe de saúde e por isso a legibilidade, clareza e organização nesse documento são essenciais. Por ser um instrumento de registro e trabalho da equipe toda ela é responsável legalmente por esse prontuário, todos tem o compromisso de cuidar e zelar por ele e manter o sigilo sobre o que nele é registrado, sempre respeitando a privacidade do paciente. 
Os registros no prontuário auxiliam na continuidade do tratamento do paciente e na comunicação da evolução do paciente entre os diversos profissionais que prestam assistência a este paciente, são muito importantes para a saúde pública, ensino (estudo de casos registrados por estudantes da saúde) e a pesquisa. É um indicador de qualidade de assistência prestada na prática clínica (registros bem feitos atendimentos bem feitos), além de ser utilizado como instrumento de defesa legal (processos por queixas contra a conduta do médico o prontuário serve de prova) e meio de planejamento de cuidados. 
OBS: A legislação estabelece que cada unidade de saúde tenha uma Comissão responsável pelos prontuários, que tenha um local seguro para armazená-lo.
O prontuário deve conter: identificação completa do paciente, anamnese, exame físico, diagnóstico, tratamento, exames, evolução (dá entrada até a alta) com registro de avaliação feita com data, hora, procedimentos realizados e assinatura dos profissionais que os fizeram, em caso de pacientes internados essa evolução tem um registro diário, autorizações, em casos emergenciais nos quais não foi possível colher a história clínica do paciente um relatório detalhado sobre o estado dele é feito.
OBS: O nome completo do paciente deve constar em todas as folhas dos prontuários e, é de bom tom também enumerar as páginas dos prontuários e datar cada registro, o uso do carimbo para a além da assinatura para identificar o profissional que fez o registro é indicado. 
O prontuário em papel deve ser guardado por 20 anos, a partir do ultimo registro, e só podem ser eliminados após o arquivamento de dados por microfilmagem ou outro recurso, essa regra tem motivo legal devido a possíveis ações na justiça que requeiram aqueles dados. 
Não pode haver no prontuário: escrita ilegível, escrita a lápis, uso de líquido corretor, rasuras, anotações que não se referem ao paciente.
Sigilo no prontuário: é vedado ao profissional de saúde e estudantes da saúde revelar fato (mesmo de conhecimento público ou o paciente tenha falecido) de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo (fato que coloca em risco a vida e bem estar dos demais), dever legal (crimes de causa pública, atestado de óbito, notificação compulsória) ou consentimento, por escrito, do paciente (se o paciente lúcido não autorizar a quebra do sigilo, mesmo com a família pedindo e o mesmo sendo ele menor o que prevalece é a vontade do paciente, salvo se esse sigilo implicar em danos ao paciente). Em casos de audiência na qual o médico seja convocado para testemunhar coisas a respeito da saúde do seu paciente, ele deve comparecer e justificar legalmente o sigilo ao qual ele está submetido.
OBS: Descuidado, rasuras, danos, omissões de informações e outras incoerências com o prontuário é crime previsto na lei com pena de 1 a 5 anos. A quebra de sigilo também tem pena prevista em lei de 3 meses a 1 ano.
Direitos dos usuários
O paciente tem direito a ter livre a acesso ao seu prontuário, podendo solicitar copias, contudo a documentação original deve permanecer na instituição de saúde que presta atendimento ao mesmo, o prontuário também pode ser acessado por outros que não sejam o paciente, em caso de: os pacientes serem menores de idade ou incapazes, ai o responsável legal pode ter acesso, familiar que tenha autorização legal por escrito do paciente, paciente morre e os familiares requerem o prontuário (laudo deve ser emitido), pedido judicial por motivação justa ou legal, solicitações de outras entidades (só com autorização do paciente). 
Tipos de Prontuário
Prontuário de papel x Prontuário eletrônico: o prontuário de papel é o realizado a mão, ele tem validade legal, é menos custoso a curto prazo, de difícil armazenamento e organização,suscetível a erros, com baixa durabilidade e mobilidade, não é ecologicamente eficiente, já o prontuário eletrônico é um instrumento de registro vinculado a um sistema online é mais atualizado, padronizado, sigiloso, seguro, acesso facilitado, legível, menor risco de erros, mais barato a longo prazo, tem um custo de manutenção e instalação alto, necessidade de treinamento.
OBS: Certificado digital é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital, em suma é um cadastro digital exigido com a implantação do sistema de prontuários eletrônicos, é uma assinatura digital que garante validade ética e jurídica do prontuário eletrônico. 
Prontuário Individual e Prontuário Familiar 
O Prontuário Familiar é um instrumento de registro de informações que permite o rápido acesso às ações de saúde realizadas à família e é composto por documentos relativos aos indivíduos moradores de determinado domicílio e relativos a acontecimentos familiares, não importando se há laços biológicos entre eles. Em resumo o prontuário familiar é um documento que trás de forma resumida a história clinica de um determinado grupo familiar registrando e avaliando individualmente cada membro, mas também avaliando suas interações e contexto enquanto família, ele deve conter uma capa (identificação e endereço do grupo familiar), genograma, fichas individuais (registro de dados individuais da família) e coletivas (registro de dados da família), e formulários de acompanhamento familiar (evolução da saúde dos indivíduos daquele grupo familiar), formulários sobre o domicílio (aspectos socioeconômicos da moradia e da família).
OBS: Em caso de mudança da família para área de abrangência de outra unidade de saúde, o prontuário poderá ser transferido, sendo preenchido um Termo de Movimentação do Prontuário. O Prontuário familiar é um instrumento fundamental na continuidade do cuidado na Estratégia de saúde da família. 
SOAP (Registro Clínico Orientado por Problemas)
É um método eficiente para a recuperação rápida das informações clínicas de um indivíduo, garantindo continuidade articulada de cuidados em equipe multiprofissional.
S >>> Dados subjetivos é aquilo que é coletado durante a anamnese, a identificação, queixas, antecedentes...
O >>> Dados objetivos é composto por aquilo que é visto durante o exame físico e em exames complementares trazidos pelo paciente. 
A >>> Hipóteses diagnósticas e diagnostico.
P >>> Conduta terapêutica, exames pedidos, medicações passadas, procedimentos.
Deve conter: os dados da pessoa (identificação), lista de problemas (problemas principais apresentados pelo paciente em ordem cronológica com comentários pertinentes), notas de evolução clínica, fichas de acompanhamento. 
Organização
 
		Gabriela Sodré- MED 3°