10 - PPM III - Exame físico abdominal

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PPM III
	O cansaço de Guilherme: apresentava cólicas intestinais; antecedente de úlcera gástrica; dor abdominal do lado esquerdo, intermitente e não relacionada à ingesta. Exame físico: abdome flácido, indolor, sem hepatoesplenomegalia, ruídos hidroaéreos presentes.
EXAME FÍSICO DO ABDOME
Diagnóstico da dor abdominal
	É uma das queixas mais comuns atendidas em pronto-socorro e ambulatório.
	É um diagnóstico complexo, pois há um grande número de estruturas que podem estar envolvidas, um grande número de doenças com sintomas muito semelhantes. Além disso, a dor abdominal pode ser referente a uma doença benigna ou maligna (fatal).
	A dor abdominal pode ter diversas causas, como: colicistite aguda, úlcera péptica, cólica biliar, coledocolitíase, aneurisma dissecante, isquemia intestinal, perfuração de viscera oca, infarto inferior, pneumonia da base, pancreatite. Além disso, pode-se observar que existem dores abdominais cuja sua origem é extra-abdominal.
	A anamnese e o exame físico são fundamentais para traçar uma conduta terapêutica, seja em casos leves ou graves. Exames laboratoriais e de imagem podem ser solicitados, mas a anamnese e o exame físico são preponderantemente fundamentais.
	70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos por meio da história clínica. Ao realiza-la em conjunto com o exame físico, essa porcentagem chega a 90%. Assim, são poucos casos que há a necessidade de se solicitar exames de imagem e laboratoriais para determinar um diagnóstico. Além disso, frequentemente, esses exames podem ser fator de confusão. Dessa forma, pode-se constatar que a anamnese detalhada e o exame físico minucioso são mais importantes do que qualquer exame complementar.
Anamnese adequada
	No caso da dor, deve-se lembrar de realizar as perguntas clássicas relacionadas à dor, são elas:
· Início da dor – se foi súbita ou gradual;
· Localização – se tem irradiação ou não;
· Tipo de dor – se em cólica, em queimação, em aperto;
· Intensidade da dor;
· Sintomas associados à dor;
· Fatores de melhora ou piora da dor;
	Além de avaliar antecedentes pessoais, cirurgias prévias, uso de medicações, história menstrual (no caso das mulheres) – pois, pode-se estar em um quadro de gravidez ectópica. Os outros sintomas também devem ser pesquisados detalhadamente, ex. se tem vômito (no caso, o mesmo vale para as fezes), qual a cor, a consistência, em que quantidade/frequência, se tomou alguma medicação, se há presença de muco ou sangue.
Exame físico adequado
	O exame físico é dividido em duas grandes partes, sendo o primeiro o exame físico geral e depois o exame físico dos diversos sistemas e aparelhos.
	Em relação ao exame físico geral, que engloba os sinais vitais, inicia-se a avaliação pelo estado geral (pode-se ter um comprometimento/alteração, como desidratação, taquipneico, taquicárdico, hipotenso, apresentando má perfusão periférica, sintomas que sugerem que o paciente está encaminhando para sepse ou choque).
	Após o exame físico geral, inicia-se o exame físico dos diferentes sistemas/aparelhos. Nas mulheres deve ser feito o exame ginecológico e nos homens, o toque retal.
Exame Físico do Abdome
	As quatro etapas do exame físico são realizadas, entretanto, a sequência muda, sendo ela: inspeção (estática e dinâmica), ausculta, percussão e palpação (superficial e profunda).
	Divisão topográfica:
· Divisão em quatro quadrantes, por duas linhas imaginárias que atravessam a cicatriz umbilical.
· Divisão em 9 quadrantes , por três linhas horizontais e duas linhas verticais. Das três linhas horizontais, a primeira passa na altura da 6° cartilagem do apêndice xifoide, a segunda passa no cruzamento do rebordo costal com a linha hemiclavicular e a terceira linha que une as cristas ilíacas. As duas linhas verticais correspondem ao prolongamento da linha hemiclavicular até a sínfise púbica. Nessa divisão, o abdome apresenta 3 andares e 9 regiões. No andar superior, há o hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo. No andar médio, há a região lateral direita e esquerda (antigo flanco direito) e região umbilical (ou mesogástrio). No andar inferior há a região inguinal direita e esquerda e o hipogástrio. Obs: divisão mais utilizada.
	Essas divisões auxiliam na identificação da estrutura acometida por meio da área de projeção.
Abordagem geral
	O local deve ter uma boa iluminação, temperatura ambiente adequada, a fim de deixar o paciente tranquilo e relaxado. Deve-se pedir para expor completamente a região e o paciente deve estar preferencialmente de bexiga vazia.
	A posição preferencial para que o paciente fique é o decúbito dorsal, embora quando há a necessidade de outras manobras, pode ser necessário que o paciente fique em outro tipo de decúbito, como o lateral. Se possível, colocar um coxim para suportar a cabeça. Os braços e pernas do paciente devem estar estendidos. O objetivo disso é o de atingir o máximo relaxamento da parede do abdômen, a fim de realizar o exame físico com maior facilidade e tranquilidade.
	O examinador deve se posicionar, inicialmente, do lado direito do paciente (poucas manobras são realizadas pelo lado esquerdo, ex. manobra para a palpação de baço). O examinador deve aquecer as mãos, caso elas estejam frias, e procurar deixar por último o exame da região dolorosa. Isso tudo para evitar a hipertonia voluntaria da região abdominal, pois a falta de relaxamento da musculatura acaba atrapalhando o exame. Distrair o paciente para poder realizar o exame adequadamente sem ele comprimir a região de abdômen, a fim de evitar hipertonia.
Inspeção
Inspeção estática
	A primeira coisa a fazer é classificar o tipo do abdômen e por último avaliar a cicatriz umbilical.
	Tipos de abdômen:
· Normal (atípico): abdômen plano, levemente abaulado e simétrico
· Globoso: amentado de uma maneira uniforme. Muito encontrado em ascites, em indivíduos obesos. Causas: gordura (obesidade), gás (ex. no abdômen agudo obstrutivo o indivíduo apresenta o abdômen distendido, globoso), tumor, gravidez e ascite.
· Escavados: comum em doenças consuptivas.
· Ventre de batráquio: predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior, ocorre um abaulamento na região dos flancos. Abdômen comum em pacientes com ascite.
· Em avental: observado em pacientes obesos.
· Gravídico.
	Em relação a cicatriz umbilical, ela é geralmente plana. Entretanto, quando há alguma protrusão pode ser decorrente de uma hérnia, ascite ou nódulo.
	Ainda na inspeção, devem-se observar abaulamentos e retrações (modificações assimétricas), presença ou não de cicatrizes, a distribuição de pelo. Por fim, deve-se avaliar a presença ou não de circulação colateral (turgência venosa).
	Abaulamentos localizados da parede abdominal: hérnia umbilical (em geral não necessita de tratamento cirúrgico imediato, pois raras vezes haverão complicações relacionadas a ela, sendo assim o tratamento é indicado por questões estéticas), hérnia incisional (que ocorre em cima de cicatrizes cirúrgicas), hérnia epigástrica (localizada na linha média). 
	Além disso, o abdômen pode ter abaulamentos localizados por diástole de reto e pela presença de lipomas.
	A presença da circulação colateral venosa na parede abdominal pode refletir a existência da hipertensão portal ou da obstrução da veia cava. O sistema venoso portal recolhe o sangue de todas as vísceras abdominais e leva para o fígado através da veia porta. Quando se tem um obstáculo ao livre fluxo desse sangue pelo sistema porta, ocorre uma elevação da pressão, criando a hipertensão portal, que pode levar a formação de uma circulação colateral – através da qual o sangue vai passar direto do sistema porta para a circulação venosa, sem atravessar o fígado.
Inspeção dinâmica
	Pode-se fazer a avaliação sobre abaulamento existente na parede abdominal. Assim, pede para o paciente realizar a manobra de Smith-Bates ou Carnet, com o intuito de diferenciar abaulamentos de parede dos abaulamentos intra-abdominais (se é uma massa de parede ou se é uma massa intra-abodminal). O exame consiste em pedir para que o paciente, em decúbitodorsal, eleve a cabeça e os ombros, a fim de enrijecer a musculatura abdominal. Com isso, se a massa for da parede, ela permanecerá visível e palpável, mas se ela for intra-abdominal, ela será mascada pela contração muscular.
	O abdômen se movimenta sutilmente durante a respiração (inspiração e expiração), sendo que a ausência dessa movimentação tem significado patológico, pois esses movimentos respiratórios podem desaparecer nos processos inflamatórios difusos do peritônio (ex. úlcera perfurada), quando o abdômen assume o aspecto de taboa – consistência endurecida.
	Geralmente, os movimentos peristálticos não são visíveis, quando visíveis, indicam patologia. Ex: nos casos de obstrução intestinal, primeiro ocorre uma distensão abdominal e depois pode aparecer o surgimento de ondas peristálticas.
	As pulsações sempre irão refletir a movimentação da aorta e se tornam mais visíveis ou em pessoas muito magras ou na presença de aneurismas de aorta.
Ausculta
	Deve ser feita logo após a inspeção e antes da percussão e palpação, pois essas duas podem estimular o peristaltismo e prejudicar a avaliação dos ruídos hidroaéreos, que diz respeito à frequência e intensidade.
	A ausculta do abdômen tem dois objetivos básicos: avaliar o estado da motilidade intestinal; avaliar a presença de sopros vasculares na aorta e nos seus ramos principais (renais e ilíaca).
	Para a ausculta é utilizado o diafragma do estetoscópio e deve-se auscultar os quadrantes do abdômen durante dois a três minutos.
	O sons intestinais normais também são chamados de ruídos hidroaéreos e ocorrem na frequência de 5-34 por minuto. Deve-se auscultá-los nos quatro quadrantes, ou realizar a ausculta em W (5 pontos), e classifica-los em ruídos hidroaéreos (ou peristalse): normais; aumentados; diminuídos; ausentes. Peristalse de luta é um quadro obstrutivo e ocorre um ruído de alta intensidade e frequência, timbre metálico, ex. abdômen agudo obstrutivo.
	Ruídos são ouvidos no abdome normalmente pelo deslocamento de líquidos e gases na luz intestinal e quando há situações patológicas, pode sofrer variações (aumentar, diminuir).
	Ruídos aumentados: quadros de diarreia; fase inicial de uma obstrução intestinal.
	Ruídos diminuídos: íleo paralítico; peritonite. Pós-operatório de cirurgias intraperitoniais - íleo paralítico (os movimentos peristálticos cessam ou diminuem por um tempo variável, de 24 a 72 horas e a realimentação do paciente só se inicia com a normalização dos ruídos). Numa infecção peritoneal, pode haver íleo paralitico por tempo maior de 72 h.
	Os sons raramente auscultados na região de abdome são: os atritos (ex. atrito hepático, que pode ocorrer sobre o gradiado costal direito, decorrente de uma inflamação da cápsula de Glisson e do peritônio adjacente – cirrose ou tumor hepático); sopro hepático (tumores hepáticos com uma intensa neovascularização); sopro contínuo venoso periumbilical (pode ocorrer pela presença de circulação colateral).
	Em relação à ausculta vascular, a pesquisa do sopro deve ser realizada sempre seguindo o trajeto da aorta e dos seus ramos. Assim, começa-se pela linha média do epigástrio, auscultando a aorta, segue para as aa. renais, depois aa. ilíacas (a cerca de um cm abaixo da cicatriz umbilical) e, por fim, as aa. femorais. Os sopros nessas artérias são bem semelhantes aos sopros cardíacos e, em geral, o som predominante é o sistólico.
Percussão 
	Deve ser feita com a técnica habitual (digito-digital) e evitar inúmeros golpes em um mesmo ponto ou golpes fracos.
	O exame deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal e os quatro quadrantes devem ser percutidos. Os sons que podem ser obtidos são: maciço (áreas sólidas); timpânico (conteúdo gasoso); som submaciço (na proximidade de algum órgão sólido); hipertimpânico (eventualmente; em situações com alterações, como em um abdômen distendido pelo aumento de gases).
	A macicez normal será encontrada na área hepática e em locais com presença de líquido e fezes. Já a patológica poderá ser encontrada na presença de massas ou tumores, na presença de ascite ou hepatoesplenomegalia.
	O timpanismo normal será encontrado na presença dos gases e no espaço de Traube.
	Os objetivos da percussão do abdômen são:
· Avaliar a intensidade e distribuição dos gases.
· Identificar massas sólidas ou líquidas.
· Identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal.
· Avaliar pontos dolorosos.
· Limitar e dimensionar o fígado e o baço.
	Percussão de abdômen normal – apresenta um predomínio de timpanismo pela presença de gases; há macicez em algumas regiões pela presença de líquido e fezes; presença de macicez na área hepática; presença de timpanismo no espaço de traube.
	Hepatimetria – avaliação do tamanho do fígado essa percussão é complementada pela palpação (mas nessa etapa, permite exclusivamente avaliar a borda inferior do fígado. Se o fígado estiver rebaixado por uma doença pulmonar, essa borda inferior estará mais afastada do rebordo costal direito, dando a impressão de que ele está aumentado, mas, na realidade, ele pode não estar). Através da percussão, pode-se avaliar o limite superior e, assim, ter certeza de que o fígado está apenas rebaixado ou aumentado.
 	O limite superior do fígado inicia-se no quinto ou sexto espaço intercostal, sendo que a avaliação é feita na linha hemiclavicular direita. A borda inferior é detectada quando desaparece a macicez hepática, sendo que, geralmente no adulto, ela está localizada no rebordo costal direito ou 1-2 cm abaixo desse rebordo.
	A percussão também permite a avaliação da dor nessa região.
	Para definir os limites inferior e superior do fígado, a percussão deve ser iniciada de cima para baixo, para que o limite superior seja determinado. A percussão deve iniciar na altura do quarto espaço intercostal, sobre a linha hemiclavicular direita. Se o fígado estiver no quinto espaço, no quarto será obtido o som submaciço e o quinto será uma região com macicez hepática.
	Para a avaliação da borda inferior, esse procedimento será associado à palpação. Nesse caso, o ideal é que a percussão comece no sentido oposto – de baixo para cima – e ao encontrar a macicez, com uma fita métrica será possível fazer o dimensionamento do fígado.
	Sobre a linha hemiclavicular, o fígado atinge uma altura que varia de 6 a 12 cm. Já na linha média esternal, a altura varia de 4 a 8 cm.
	Além do tamanho, a percussão pode avaliar a dor do paciente. Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita = Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.
	Há situações em que não se encontra o som maciço na percussão do hipocôndrio direito, sendo obtido o som timpânico. Isso significa que existe a presença de ar, indicando um pneumoperitoneo – presença de ar na cavidade abdominal, que surge devido à perfuração de alguma víscera oca, ex. úlcera perfurada. Esse sinal é denominado como sinal de Jobert – timpanismo à percussão da loja hepática; um sinal raro, porém, patognomônico de perfuração de víscera oca.
Percussão esplênica – o baço normal não produz macicez na sua área de projeção na parede abdominal devido a sua relação anatômica com os órgãos adjacentes. Com isso, pode-se afirmar que todo baço percutível está aumentado de volume. Nesse espaço, a percussão normalmente é timpânica, sendo assim, se encontrado macicez, deve-se se atentar, pois esse é um caso de Traube positivo ou Traube ocupado, o que significa que houve desaparecimento do timpanismo e, no lugar, surgiu a macicez. Na grande maioria das vezes, essa macicez é causada por esplenomegalia.
	Outras situações podem tornar o Traube maciço, por exemplo tumores, aumento do lobo esquerdo do fígado, mas, na maioria das vezes, se trata de uma esplenomegalia.
	Para realizar essa avaliação, pode-se realizar a percussão com o paciente em decúbito dorsal ou na posição de Schuster – posição em que o paciente fica em leve decúbito lateral direito, com a coxa esquerda fletida, a perna direita estendida e a mão na cabeça, isso sensibiliza a manobra e permite uma melhoravaliação.
	Espaço de Traube: a direita, o limite é o lobo direito do fígado; acima é delimitado pelo diafragma e pelo pulmão esquerdo; a esquerda, pela linha axilar anterior; abaixo, pelo rebordo costal esquedo
	Quando o baço encontra-se muito aumentado, pode ser detectado pela percussão e palpação. Mas quando ele está somente um pouco aumentado, essa detecção é feita exclusivamente pela percussão, pois não é acessível à palpação. Nesse caso, ao percutir a linha axilar anterior, o som obtido é maciço. Uma maneira de sensibilizar essa manobra é associar a percussão à respiração, ou seja, como o baço tem mobilidade respiratória, ao associar a sua percussão com a inspiração, haverá a transição da percussão timpânica para maciça, o que sugerirá esplenomegalia.
Percussão dos rins: como eles se localizam profundamente no abdômen, existe uma limitação para o exame de percussão desse órgão. A percussão irá avaliar dor.
	Sinal de Giordano (ou sinal da percussão lombar dolorosa): pode ser aplicado para pesquisar alteração patológica do rim. Esse sinal se caracteriza pela percussão das regiões lombares do paciente com a borda ulnar da mão direita do examinador. Se o paciente apresentar dor, que pode ser caracterizada pela inclinação anterior do tronco ou pela própria queixa, isso sugere que há um processo inflamatório afetando a cápsula renal, que é a única estrutura do rim com inervação dolorosa.
	Punho-percussão de Murphy: é semelhante ao de Giordano, porém esse é com a mão fechada.
 
	Ascite: acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal. Para realizar o diagnóstico de ascite, o examinador irá se basear na inspeção, na percussão e na palpação. Na inspeção observará a forma de abdômen, que em pacientes com ascite se encontra na forma de ventre de batráquio, pois o líquido, por força do peso, ocupa preferencialmente os flancos. Nesses pacientes, pode-se observa a presença de circulação colateral venosa no abdome. Outra relação simples encontrada é que a posição da cicatriz umbilical em relação ao apêndice xifoide e a sínfise púbica muda, e ela se aproxima da sínfise.
	- Teste da macicez móvel (0,2 a 1L): percute o flanco até encontrar uma região claramente maciça e fixa-o (paciente em decúbito dorsal). Pede para o paciente ficar em decúbito lateral (lado oposto da percussão). Quando percutido novamente, o som do local é timpânico, devido ao deslocamento gravitacional do líquido.
	- Semicírculo de Skoda (1 a 3L): detecta ascites de tamanho moderado. Percute-se o abdômen, a partir da região timpânica em direção a maciça. Quando há a presença de ascite, a região timpânica estará mais localizada na região central do abdômen (local de acúmulo das alças intestinais rechaçadas pelo líquido). Com isso, percute-se, de forma radiada, da cicatriz umbilical aos flancos. Em determinado ponto, a percussão torna-se maciça, local onde deve ser marcado. Isso será feito em cinco pontos, cuja união forma uma concavidade formada para cima.
	- Sinal do piparote (ou da onda líquida – 3L): é útil, principalmente em ascites de grande volume. Ele é pesquisado colocando-se uma mão espalmada em um dos flancos, enquanto no flanco contralateral é dado um peteleco/piparote, que vai provocar uma onda no líquido ascético, cujo choque é sentido na mão espalmada do outro lado. Pode-se pedir a colaboração do paciente, para que ele coloque a mão apoiada sobre a linha média do abdômen, o que impede a passagem da onda de percussão, permitindo só que a onda de fluídos se propague.
Em pacientes com uma ascite de grande volume, a palpação do fígado e do baço é realizada pela técnica do rechaço, a qual consiste em golpear, com ambas as mãos, próximo ao rebordo costal. O examinador irá perceber o choque do órgão contra a sua mão na volta, sendo assim a sensação palpatória desse órgão ocorre muito rapidamente, tornando difícil uma boa definição das características semiológicas desse órgão.
	Sr. Napoleão, 58 anos, anamnese resumida:
	Obs: a posição antálgica é a posição que o paciente adota para minimizar a dor que certos processos inflamatórios abdominais produzem, ex. em quadros de peritonite generalizada.	
Palpação
	Faze mais importante do exame físico abdominal. Através dela serão coletados elementos propedêuticos que são indispensáveis para se chegar a um diagnóstico. Na palpação, o paciente deve estar em decúbito dorsal, confortável e relaxado, em um ambiente com temperatura adequada, com as pernas e braços estendidos – para evitar a contratura da parede abdominal. O examinador deve estar com as mãos aquecidas. Se o quadro é de dor abdominal, a região de dor deve ser a última a ser examinada.
	A palpação deve ser realizada com observação dos movimentos respiratórios. Pois, durante a inspiração, ocorre o aumento da tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-abdominal, sendo ambas desfavoráveis à realização de uma manobra palpatória. Na expiração ocorre a diminuição da pressão intra-abdominal e da tensão muscular local, portanto, esse é o momento mais propício para realizar a penetração das mãos e o deslizamento, que ocorre em seguida. Na expiração, os músculos retos do abdômen se relaxam. 
	A palpação abdominal é de dois tipos: superficial (mais suave, permitindo avaliar possíveis alterações na parede abdominal) e profunda (permite avaliar os órgãos intra-abdominais). Existe um terceiro momento, que é a descompressão brusca. Os objetivos principais da palpação do abdômen como um todo são três: (1) avaliação da sensibilidade; (2) avaliação da parede abdominal; (3) avaliar posição e os critérios propedêuticos das vísceras abdominais.
Técnicas de palpação
	A palpação pode ser monomanual ou bimanual – duas mão ativas ou uma mão ativa (só essa palpa) e a outra passiva. Em geral, a palpação monomanual é útil para avaliar a parede e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal.
	- Método bimanual: as posições das mãos podem estar separadas, para avaliar a resistência das paredes, ou unidas obliquamente formando um ângulo de 45° (a abertura da mão fica voltada para o examinador). Essa ultima palpação é realizada pela extremidade dos dedos, principalmente com a face palmar da terceira falange.
	- Manobra bimanual – uma mão ativa e a outra passiva: a mão ativa realiza a palpação e a passiva possui a função de apoio, de sustentação, ou pressão.
	- Manobra monomanual: é mais utilizada para avaliar parede ou órgãos abdominais (exige maior experiência). A mão pode assumir três tipos de posição: em garra; empregando o bordo radial; empregando a borda ulnar.
Palpação superficial
	Palpação suave, que o examinador aplica pouca pressão nas mãos. Ela é útil para identificar pontos dolorosos, avaliar a resistência da parede abdominal, avaliar a presença de lesões, a continuidade, a temperatura. Portanto, essa palpação permite o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede.
	Técnica: o examinador se posiciona a direita do paciente, deve avaliar os quatro quadrantes, com um ou dois pontos em cada um deles. A mão deve ser espalmada, com uma leve flexão dos dedos a nível das articulações metacarpofalangianas. O examinador deve fazer de dois a três abalos circulares, de no máximo 2 cm de profundidade. Essa palpação nos permite avaliar a intensidade, ou seja, o examinador deverá pesquisar por pontos dolorosos – áreas, na parede abdominal, cuja compressão gerará dor –, assim, dependendo do ponto doloroso, há a sugestão de qual órgão possa estar comprometido. Ex: dor na palpação do ponto cístico é indicativo de colecistite aguda, já dor na palpação do ponto apendicular é indicativo de apendicite aguda.
	Localização do ponto apendicular (ponto de McBurney): união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior direita.
	Localização do ponto cístico: linha imaginária da espinha ilíaca ântero-superior esquerda até o rebordo costal direito que passe pelo umbigo, encontrando o ponto de cruzamento com a Linha Hemiclavicular Direita.
	A avaliação da espessura é realizadaatravés do pinçamento com o polegar e o indicador. O aumento da espessura pode ocorrer em casos de obesidade ou na anasarca – edema generalizado. Já a diminuição da espessura pode ocorrer em situações de desnutrição ou grandes aumentos do volume abdominal, ex. ascites volumosas ou grandes tumores abdominais.
	A avaliação da temperatura é realizada com o dorso da mão, ex. em abcessos ocorre o aumento da temperatura.
	A presença de massas palpáveis e pulsáteis podem indicar a presença de um aneurisma de aorta ou de algum tumor em localização muito próxima a aorta. 
	A avaliação da continuidade da parede é realizada colocando a mão por toda a superfície. Isso permite avaliar a presença de hérnias (principais: epigástricas, umbilicais e inguinais). Pode-se utilizar a manobra de Valsalva para a melhor visualização das hérnias.
	A avaliação da resistência (tensão). Tensão abdominal é a resistência que oferece a parede anterior do abdome à mão apoiada sobre a mesma. A hipertonia da parede abdominal, que pode ser revelada pela resistência oposta à palpação, decorre de contração forte da musculatura e pode ser voluntária ou involuntária. A hipertonia voluntária é decorrente de posicionamento inadequado do paciente, do frio, cócegas, etc. A rigidez (hipertonia) da parede abdominal involuntária é devida a “defesa muscular” que ocorre pela existência de reflexo visceromotor. Esse reflexo é considerado um reflexo de defesa, pois ele desencadeia a contração da musculatura da parede abdominal, impedindo que uma pressão externa, de qualquer natureza, seja exercida sobre a área inflamada, o que, se ocorresse, levaria a intensa dor. Isso sinaliza ao examinador que o peritônio regional próximo ao órgão acometido está comprometido por inflamação, ou seja, ocorre uma irritação do peritônio parietal subjacente ao órgão acometido. Causas: presença de agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda) ou químico (exemplo, ácido clorídrico na perfuração de úlcera péptica, em peritônio livre).
	A hipertonia ocorre em correspondência com a área irritada de peritônio parietal (exemplo, no processo inflamatório agudo que atinge o apêndice e o peritônio parietal adjacente, a hipertonia se revela na fossa ilíaca direita). No início do processo irritativo do peritônio, o grau de hipertonia é pequeno, mas evolui, acompanhando a intensidade e a extensão da irritação, culminando no grau extremo de rigidez generalizada, conhecida como “abdome em tábua”. 
	Hipertonia involuntária generalizada é indicativa de irritação peritoneal generalizada. Os quadros de hipertonia involuntária podem ser:
· Hipertonia muscular localizada – acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal.
· Hipertonia muscular generalizada – abdome em tábua, encontrado em perfurações de vísceras ocas.
	O aumento patológico da tensão abdominal tem um significado semiológico importante quando produzido por um reflexo viscero-motor que leva a um estado de contração dos músculos parietais, denominado defesa abdominal.
Descompressão brusca
	O examinador realiza uma leve pressão na parede abdominal com uma das mãos e solta bruscamente. Se positivo, haverá uma forte dor referida pelo paciente quando o examinador libera a pressão sobre a parede abdominal. Essa dor é de maior intensidade do que a obtida na fase de pressão. Ou seja, há dor nos dois tempos da pesquisa, mas ocorre a sua acentuação na retirada brusca. O significado clínico de DB+ é de peritonite aguda e é indicativo de cirurgia.
	Quando a uma DB+ na crista ilíaca direita, pode chamar de sinal de Blumberg – dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita.
Palpação profunda
	A facilidade para o posicionamento das mãos no plano profundo depende muito do tônus da musculatura da parede, da espessura do funículo adiposo, da presença ou não de dor e da pressão intra-abdominal. A maior dificuldade será dada, principalmente, pela hipertonia dos músculos abdominais. Por isso deve-se seguir a técnica de posicionamento de palpação adequada, pois quando melhor elas forem, menos força será aplicada pelo examinador.
	A palpação profunda permite avaliar estruturas situadas a uma profundidade de até 10 cm, nisso serão palpados órgãos contidos nessa cavidade e massas palpáveis que estiverem existentes. Obs: nenhum seguimento do intestino delgado consegue ser avaliado por esse método; eventualmente, o examinador consegue palpar a grande curvatura do estômago, colo ascendente e o colo descendente.
	Os órgãos facilmente palpáveis são: borda inferior do fígado, ceco, colo sigmoide.
	Na palpação profunda deve-se avaliar:
· Localização;
· Forma e volume;
· Sensibilidade;
· Consistência; 
· Mobilidade respiratória – órgão próximos ao diafragma. Obs: massas móveis e que acompanham os movimentos respiratórios estão relacionadas com alguma das vísceras móveis com a respiração, portanto, dentro da cavidade peritoneal. Já a massa que não se move, provavelmente, estará localizada no retroperitônio;
· Pulsatibilidade.
	Com isso, avaliando essas características, consegue-se definir melhor a estrutura e, assim, chegar a uma hipótese diagnóstica mais provável.
Manobras próprias para cada órgão
	A palpação é o melhor recurso para se identificar a borda inferior do fígado e as suas características semiológicas.
	Na palpação do fígado, devem ser avaliados: borda, consistência, superfície, refluxo hepatojugular e sensibilidade.
	O refluxo hepatojugular é obtido através da compressão abdominal durante 1 minuto (maior volume de sangue drenado da área esplâncnica até o átrio direito), o que gera uma turgência das veias jugulares externas quando esse recurso é positivo, ex. situações de insuficiência cardíaca.
	As características que devem ser investigas na realização da palpação do fígado são as seguintes:
1. Borda (espessura): fina ou romba. A normal é a fina. Em algumas situações patológicas, quando o fígado cresce, ex. por congestão decorrente de insuficiência cardíaca ou um fígado com esteatose, essa borda se modifica e se torna arredondada e grossa – borda romba.
2. Regularidade da superfície. A superfície regular do fígado é regular ou lisa. Na presença de algumas doenças, por ex. a cirrose, a superfície pode se tornar irregular, que pode ser à custa de finas granulações como na cirrose ou de saliências maiores como no câncer.
3. Sensibilidade. A sensibilidade normal é indolor. Quando o fígado está com dor, indica patologia, ex. hepatite aguda – o indivíduo apresenta queixa de náusea, vômito, muito enjoo e ao exame físico é contatado uma hepatomegalia e dor.
4. Consistência. A normal é elástica (firme com alguma elasticidade). Porém, em algumas doenças, como na esteatose, essa consistência é diminuída e o fígado fica mais mole (consistência diminuída). Já em doenças como a cirrose, a consistência do fígado encontra-se aumentada (fica duro ou firme).
5. Refluxo hepatojugular.
	A palpação do fígado deve ser sempre realizada na linha hemiclavicular. A borda hepática anterior deve estar a nível do rebordo costal direito e no máximo 1 ou 2 cm a abaixo desse rebordo, na altura da linha hemiclavicular. Obs: em recém-nascidos, o normal dessa borda pode chegar 3 a 4 cm abaixo do rebordo costal direito.
- Manobra de Mathieu-cadarelli (ou método das mãos em garra)
· Paciente em decúbito dorsal
· Médico em pé, à direita do paciente, com o dorso voltado para a cabeça do paciente (de costas para a cabeça do paciente). 
· Mãos paralelas e em “garra”.
· Pesquisar desde a região inguinal direita, caminhando para a região do rebordo costal direito.
· Durante a expiração as mãos penetram no abdome.
· Durante a inspiração elas ficam paradas.
Obs: o fígado apresenta uma ampla mobilidade respiratória e, por isso, é muito importante a sincronização com a respiração.
	- Manobra de Lemos Torres:
· Paciente em decúbito dorsal.
· Médico à direita, em pé , voltado para o paciente.
· Técnica bimanual. A mão esquerda do médico é colocada na região posterior, fazendo pressão no ângulo costo-lombar, elevando a borda inferior do fígado, favorecendoo deslocamento inspiratório do órgão.
· A mão direita espalmada palpa desde a região inguinal direita, de modo que as bordas radiais das 3ª falanges do indicador e do médio se contraponham ao movimento inspiratório do fígado, exercendo pressão de baixo para cima. Permitindo sentir o fígado na descida expiratória.
	Colúria: urina escura. Acolia fecal: fezes brancas.
	A palpação do baço. Apenas a sua borda inferior é acessível pela palpação, mas diferente do fígado, ele só se torna palpável quando esta aumentado de tamanho. Sendo assim, um baço normal não é palpável ou percutível e apresenta mobilidade respiratória. Quando o baço aumenta, em duas a três vezes o seu tamanho, ele se torna palpável. As duas manobras utilizadas para a palpação do baço podem ser realizadas com o paciente em decúbito dorsal ou em posição de Schuster (induz o movimento do baço na direção do rebordo costal, o que favorece a palpação), pois essa ultima sensibiliza a manobra, principalmente para baços não muito grandes.
	- Manobra Mathieu-Cardarelli: mão em garra. Bimanual com duas mãos ativas. O médico deve se posicionar a esquerda do paciente.Com as mãos paralelas em garra, iniciar a palpação da crista ilíaca direita (ou próximo a cicatriz umbilical) e seguir em direção ao rebordo costal esquerdo em encontro ao baço.
	- Manobra bimanual: uma mão ativa e a outra passiva. O médico a direita do paciente. Deve posicionar a mão esquerda na região lombar esquerda do paciente, de modo a promover um rechaço do baço para frente (em direção a parede abdominal) e com a mão direita, com os dedos estendidos, sobre a parede abdominal palpar da crista ilíaca até o rebordo costal esquerdo.
	O aumento do baço é em aspecto de vírgula, por isso a importância de iniciar a palpação a partir da crista ilíaca direita.
	Palpação dos rins. Ele é dificilmente palpável, geralmente sua palpação só é possível quando ele está aumentado de volume. O rim esquerdo é mais difícil de se palpar do que o rim direito, mas quando é palpável, em geral, apresentam uma consistência firme, uma superfície lisa e é indolor. Os dois métodos de palpação são: método de Israel e método de Trousseau.
	 - Método de Trousseau: Paciente em decúbito dorsal. Examinador com a mão heterônima no ângulo costolombar (ou seja, se palpa o rim esquerdo, a mão colocada na região de lombar é a direita), comprimindo de baixo para cima e aproximando o rim da parede. A mão homônima sobre a parede anterior procurando perceber o rim na descida inspiratória.
	- Método de Israel: paciente em decúbito lateral oposto ao rim que será palpado. Examinador com a mão heterônima comprimindo o ângulo costolombar, aproximando o rim da parede anterior. Com a mão homônima, sentir o pólo do rim que desce na inspiração.
	Obs: o aumento do rim pode ocorrer no rim policístico, em casos de hidronefrose e de tumores renais.
	Além do baço, outros órgãos só são palpados em condições patológicas, são eles: a vesícula biliar, o ângulo hepático e o ângulo esplênico do cólon (flexuras do cólon) e o intestino delgado.
	VESÍCULA BILIAR: normalmente não é palpável, pois apresenta consistência mole e não tem tensão nas suas paredes. Então, a palpação só será possível quando houver aumento por processos patológicos. A obstrução aguda da vesícula provoca a sua distensão e pode evoluir para uma colicistite aguda, uma infecção secundária, e, nessa fase, a vesícula pode se tornar grande e muito dolorosa, dando origem ao sinal de Murphy. O sinal propedêutico muito usado na pesquisa da vesícula biliar é o sinal de Courvoisier-Terrier ou sinal da vesícula palpável não dolorosa.
	- Sinal de Murphy – sinal da inspiração interrompida: parada inspiratória. O examinador fica a direita do paciente e posiciona 1 ou 2 dedos no ponto cístico. Ao comprimir o ponto cístico, pede-se para o paciente inspirar profundamente. O diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo do examinador. O paciente suspende a inspiração por dor intensa - Colecistite Aguda.
	- Sinal de Courvoisier-Terrier ou sinal da vesícula palpável não dolorosa: encontro de vesícula grande e palpável, porém não dolorosa, em paciente ictérico. Sugere a presença de neoplasia de cabeça de pâncreas obstruindo a via biliar ou tumor da papila de Vater.
	PÂNCREAS. Devido a sua localização, possui uma propedêutica complicada. Assim, o exame físico vai depender da intensidade do quadro, ex. pancreatite aguda. Nas formas graves, o abdômen apresentará distendido, doloroso difusamente, pode haver sinais de irritação peritoneal, descompressão brusca positiva, ruídos hidroaéreos diminuídos e às vezes abolidos e pode estar presente o sinal de Grey-Tuner (equimoses em flancos) ou o sinal de Cullen (equimoses na região periumbilical).
ABDOME AGUDO
	Condição clínica que tem como principal sintoma a dor abdominal aguda, necessitando de avaliação e tratamento rápidos, seja este cirúrgico ou não.
	É grande o número de causas que pode levar ao abdome agudo e dentre elas deve-se incluir vários tipos de afecção dos órgãos abdominais, do peritônio, do mesentério e das estruturas vasculares. Assim, quando o médico consegue especificar a natureza do processo patológico que envolve as estruturas abdominais, ele consegue classificar o abdômen agudo.
	Para cada síndrome clínica, há características mais proeminentes. Sendo assim:
· No abdômen agudo inflamatório: dor insidiosa e com piora progressiva, febre, peritonite localizada ou difusa.
· No abdômen agudo obstrutivo: distensão, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas/vômitos.
· Vascular: distensão, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas/vômitos. Mais difícil de ser identificado.
· Hemorrágico: dor súbita e sinais de choque hipovolêmico.
· Perfurativo: dor com piora súbita, intensa, aguda e persistente, peritonite (pode ser localizada e, posteriormente, evoluir para generalizada), palidez, sudorese, evoluindo para o choque séptico se não tratado.
Abdômen perfurativo – úlcera perfurada
	Perfuração é a complicação mais grave da úlcera péptica – a saída de conteúdo digestivo leva à peritonite, inicialmente química, mas após algumas horas também será bacteriana (o clássico “abdome em tábua” é típico após algumas horas de perfuração).
	Intervalo entre o início da dor e a chegada ao PS é geralmente curto. Dor súbita, de forte intensidade, em "facada", próximo à topografia da víscera que perfurou, com irradiação variada (ombros, dorso, lombo e precórdio).
	E geral, nesses pacientes, encontra-se uma história prévia de dispepsia ou até mesmo um diagnóstico prévio de uma úlcera péptica. Metade dos casos a história do uso de anti-inflamatórios e relatos de ingesta alcoólica exagerada e de tabagismo.
Exame Físico
	Paciente geralmente encontra-se quieto, com fácies de sofrimento, segurando o abdome com as mãos e com o tronco ligeiramente fletido (posição antálgica) – posição antálgica - atitude de imobilização com respiração superficial.
	Peristalse presente, porém bastante diminuída (íleo adinâmico ou íleo paralítico precoce).
	Sinal de Jobert: timpanismo à percussão hepática (é raro, porém, se presente, é patognomônico de perfuração de víscera oca).
	À palpação o abdome encontra-se rígido e com defesa muscular generalizada (abdome em tábua); DB+ (descompressão brusca positova).
	O pneumoperitônio é detectado me 60 a 85% dos casos de abdômen agudo perfurativo. A sua ausência não excluí do diagnóstico, pois as vezes o orifício da perfuração é pequeno ou está bloqueado pelo omento.
	O pneumoperitônio geralmente indica uma afecção cirúrgica para realizar uma rafia da lesão. Perfurações de estômago e cólon geram grandes pneumoperitônios. Para esse diagnóstico, a radiografia desse ser feita em posição ortostática para a visualização da alteração.
Resumo de um abdome normal
 
   As alterações que podem ser encontradas no exame físico de abdome perfurativo são:o paciente encontra-se quieto, com fáscie de dor e na possição antalgica. Na ausculta a peristalse esta presente, mas diminuída. A descompressãobrusca será positiva. À percussão pode ser encontrado o sinal de Jobert (patognomônico dessa patologia). Na palpação, o abdomen estará rígido e pode apresentar abdome em tábua.
    A posição altalgica é uma posição que o paciente adota quando está com dor, diminuindo a amplitude da respiração e se curvando sobre o abdome.
    A peristalse encontrar-se-a diminuída devido ao desenvolvimento do íleo-paralítico, causado, provavelmente por uma infecção decorrente do conteúdo extravasado da víscera oca.
    Descompressão brusca positiva - dor a compressão e a descompressão brusca (maior dor nessa segunda etapa) - é indicativo de peritonite aguda.
    O sinal de Jobert é um timpanismo na região hepática, onde a percussão deveria resultar em um som maciço. É um sinal raro, mas, quando presente, é patognomônico de perfuração de víscera oca.
    Abdome em tábua é devido ao aumento da defesa muscular em decorrência de uma infecção bacteriana.
    Um paciente sem alterações apresentará na inspeção o tipo de abdome normal. Se presente cicatrizes, elas estaram em bom estados, inclusive a cicatriz umbilical. Na ausculta, os ruídos hidroaérreos estaram presentes (de 5-34 por minuto) e normais, ou seja, não metálicos, além disso, não serão auscultados sopros nas artérias que passam pelo abdome. A percussão deve ser feita em todos os quadrantes e no fígado o som encontrado será maciço, no espaço do Traube timpânico, nas alças intestinais haverá predomínio de timpanismo, o baço não será percutível. Por fim, a palpação (superficial e profunda) deve ser indolor, o abdome não pode se encontrar rígido, o fígado nao pode estar aumentado e nem o baço palpável. O fígado deve apresentar boda fina, lisa e elastica.