Aula 10 - Tecnologia de informação em saúde

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Tecnologia de informação em saúde – comunicação e prontuário do paciente (físico e eletrônico)
2ª Meta Internacional de Segurança do Paciente: melhorar a comunicação entre profissionais de saúde. 
Comunicação efetiva 
A segurança da assistência depende de uma comunicação clara, objetiva, completa e que possa ser compreendida por todos os profissionais e áreas que promovem o cuidado. 
A boa comunicação é um processo fundamental nas trocas de plantão entre equipes, nas transferências dos pacientes entre unidades, nas situações de emergência e em todos os registros do prontuário do paciente. 
O que é um prontuário?
A palavra prontuário tem origem no latim promptuarium e tem como significado “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”. 
O termo “prontuário médico” mantém esse significado, já que concentra os registros da saúde de um paciente, com informações essenciais desde seu nascimento até a sua morte. 
O que devo colocar no prontuário do paciente?
O prontuário médico deve obrigatoriamente conter as seguintes informações, segundo o CREMESP (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo):
1. Identificação do paciente 
2. Anamnese 
3. Exame 
4. Hipóteses diagnósticas 
5. Diagnósticos definitivos 
6. Tratamentos efetuados. 
O que é prontuário do paciente?
RESOLUÇÃO CFM n° 1.638/2002
 (Publicada no DOU de 9 de agosto de 2002, seção I, p.184-5)
Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 
“Art 1° - definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência e ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”
COFEN E O PRONTUÁRIO DO PACIENTE
O COFEN, sempre atento ao cumprimento das disposições contidas na Lei n° 5.905 de 12 de julho de 1973, na Lei n° 7.498/86 e no Decreto n° 94.406/87, que regulamentam o exercício da enfermagem profissional no Brasil, apresenta este Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de Enfermagem. 
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. Além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, entre outros. 
Quais as funções do prontuário?
· Pesquisa e ensino
· Administração 
· Indicadores 
· Assistência 
· SADT
· Ético e legal
O prontuário do paciente deve conter informações que assegurem a continuidade do atendimento ao paciente desde a sua entrada na instituição até a sua saída. 
PORTARIA n° 1.820 de agosto de 2009
Dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde. 
Art. 2° - Toda pessoa tem direito ao acesso a bens e serviços ordenados e organizados para garantia da promoção, prevenção, proteção, tratamento e recuperação da saúde. 
III – Aceso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por ele autorizado, a seu prontuário e aos registros nele registrados, bem como ter garantido o encaminhamento de copia a outra unidade de saúde, em caso de transferência. 
 IV – Registro atualizado e legível no prontuário, das seguintes informações:
a) Motivo do atendimento e/ou internação;
b) Dados de observação e evolução clínica;
c) Prescrição terapêutica;
d) Avaliações dos profissionais da equipe;
e) Procedimentos e cuidados de enfermagem;
f) Quando for o caso, procedimentos cirúrgicos e anestésicos, odontológicos, resultados de exames complementares laboratoriais e radiológicos;
g) A quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade do sangue, como origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;
h) Identificação do responsável pelas anotações;
i) Outras informações que se fizerem necessárias. 
Interfaces de um prontuário
 
Quando foi criado o prontuário eletrônico?
Os primeiros sistemas de prontuário eletrônico começaram a surgir nos EUA, a partir dos anos 60. Naquela época, como os computadores não eram tão populares, o seu uso se iniciou através de grandes hospitais que possuíram parcerias com as universidades, como Harvard. 
A partir dos anos 80, cresceram os esforços para a informatização da saúde, tanto que em 1991, o Institute of Medicine – IOM (órgão de estudos sobre a saúde norte-americana) publicou um relatório pedindo a eliminação de registros de pacientes baseados em papel, dentro de 10 anos. 
No Brasil, a regulamentação do prontuário eletrônico digital foi implementada em 2002, quando o CFM definiu suas características gerais na resolução 1638. 
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO (PEP)
REGISTRO ELETRÔNICO DE SAÚDE (RES)
VII – Prontuário eletrônico (PEP) e Registro Eletrônico de Saúde.
A estrutura de um prontuário, independente de ser eletrônico ou em papel, deve seguir as orientações e determinações da Resolução CFM n° 1638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. 
O prontuário em papel apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens em relação ao prontuário eletrônico. 
Limitações do prontuário de papel:
· Está disponível somente a um profissional ao mesmo tempo
· Possui baixa mobilidade e está sujeito a ilegibilidade, ambiguidade
· Perda frequente da informação 
· Multiplicidade de pastas 
· Dificuldade de pesquisa coletiva
· Falta de padronização 
· Dificuldade de acesso
· Fragilidade do papel
· Sua guarda requer amplos espaços nos serviços de arquivamento
IX – VANTAGENS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 
· A informação no PEP está muito mais disponível e atualizada, onde e quando o médico precisa
· Informações são compartilhadas automaticamente com outros profissionais 
· Os resultados de exames, laboratoriais ou de imagem, estão também disponíveis para consulta
· Todos os dados armazenados têm maior legibilidade, acurácia e exatidão 
· Com as ferramentas que acompanham o PEP, tais como sistemas de alerta e de apoio à decisão, a possibilidade de erro é reduzida, trazendo assim maior segurança ao paciente 
· Também é demonstrado por alguns estudos internacionais que a implantação de um PEP traz uma considerável redução de custos para a instituição 
· Outros benefícios do PEP estão ligados à pesquisa clínica, adesão aos protocolos clínicos e assistenciais, além de usos secundários da informação para fins epidemiológicos e estatísticos 
· O PEP elimina o uso de papel
· Com o uso do prontuário eletrônico, elimina-se o prontuário físico, geando economia com papeis e infraestrutura para armazenamento. 
· Por lei, os prontuários médicos devem ser guardados pela instituição por no mínimo 20 anos.
X – DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 
· Necessidade de grandes investimentos de hardware, softwares e treinamentos 
· Resistência dos profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados 
· Demora para se obter reais resultados da implantação do PEP
· Sujeito a falhas de hardwares, redes e softwares, deixando o sistema inoperante 
· Seu uso e acesso indevidos podem colocar a questão da confiabilidade e segurança das informações do paciente em risco
Aspectos legais 
· Constituição Federal
· Código de Processo Civil
· Código Civil Brasileiro 
· Código Penal
· Código de Ética Médica 
· Código de Ética dos Profissionais De Enfermagem 
· Código de Defesa do Consumidor – Lei n° 8.078/90
· RDC n° 63 – seção IV – do prontuário do paciente
· Conselho Federal de Medicina 
· Conselho Federal de Enfermagem
· Portaria MS n° 1.820/2009 – carta dos direitos dos usuários da saúde 
Aspectos legais – PEP 
· O profissional de saúde que recebe, registra, manipula, digita, armazena e processa dadose informações é responsável pela sua guarda e integridade. 
· Deve estar atento para a importante e significado de preservar o sigilo da informação. 
· Assegurar a privacidade da pessoa cujos dados estão sendo manuseados 
· As informações contidas no PEP são de propriedade do paciente 
· As instituições e os profissionais da área da saúde que tem acesso a ela são fieis depositários do prontuário
Assim, alguns aspectos de um PEP devem ser levados em consideração, quando feita sua construção:
· Controle de qualidade dos registros 
· Padronização dos dados, tanto nacionais quanto internacionais 
· Restrição de acesso e garantia de privacidade 
· Segurança do registro 
· Autenticação do registro, do remetente e do usuário
· Arquivo de registros (normas de segurança e manutenção)
O principal aspecto ético do PEP é a privacidade. 
· O conteúdo do prontuário pertence ao paciente, sendo as instituições e os profissionais da saúde responsável por sua custodia, direta ou indiretamente em confidencia;
· As instituições e os profissionais envolvidos são obrigador a não revelar as informações fornecidas em confidência sem autorização prévia do paciente, exceto quando estas informações possam ser utilizadas em função da necessidade de cuidado ao paciente, por justa causa ou dever legal;
· Fica, sob responsabilidade das instituições de saúde, a implementação e o aprimoramento continuado, estabelecendo normas e rotinas de controle de acesso e de identificação de usuários, como parte de um sistema seguro de proteção ao conteúdo do Prontuário Eletrônico do Paciente.
Portanto, o maior conflito ético sobre a utilização de um PEP reflete sobre a privacidade da informação em um meio eletrônico, e seus aspectos legais. 
Aspectos éticos e legais – prontuário de papel
Vale ainda ressaltar que os documentos em papel também são expostos aos riscos de quebra de privacidade, mas são instrumentos fundamentais em problemas de ordem judicial. 
Os registros em papel possuem veracidade jurídica, pois é possível analisar, através de técnicas periciais, informações de interesse, tais como: analise de grafia, idade do papel, idade da tinta e etc. 
Certificação digital
O uso de certificados digitais no Brasil tem crescido muito devido a inúmeros projetos e iniciativas governamentais. 
Exemplos: nota fiscal eletrônica e declaração de imposto de renda pessoa jurídica. Além disso, no setor bancário, a certificação digital está presente há alguns anos. 
100% eletrônico – para um prontuário sem papel, totalmente digital, é obrigatório o uso de certificação digital para assinatura dos prontuários. 
O QUE É UM CERTIFICADO DIGITAL?
Certificado digital é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital
Segundo o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI), o “certificado digital é um documento eletrônico que contem o nome, um número público exclusivo denominado chave pública e muitos outros dados que mostram quem somos para as pessoas e para os sistemas de informação. A chave pública serve para validar uma assinatura realizada em documentos eletrônicos”.
Princípios de segurança para o prontuário eletrônico do paciente
A segurança da informação está suportada pelos seguintes princípios básicos (MARTINS, 2004): 
· Integridade: processo de assegurar que recursos ou dados não sejam alterados por entidades não autorizadas. 
· Confidencialidade: necessidade de proteger informações sensíveis de forma a não serem vistas indiscriminadamente. 
· Disponibilidade: disponibilidade de acesso ao sistema para usuários autorizados.
· Autenticação: processo pelo qual a identidade de uma pessoa possa ser verificada. 
· Autorização: associar uma identidade a uma lista de direitos, privilégios ou áreas de acesso.
· Não repudiação (ou legalidade): quando alguém não pode negar a autenticidade de um documento, a sua assinatura ou o seu envio.
· Auditoria: processo de assegurar que a atividade de um usuário possa ser devidamente registrada e revista para detectar eventos suspeitos. 
Métodos de garantia de segurança do PEP
O controle de acesso é importante para manter o sigilo das informações contidas nos PEPs, objetivando limitar que ações realizadas por usuários legítimos possam quebrar a privacidade em seus acessos desnecessários ou não autorizados. 
Também devemos pensar em maneiras de se evitar que as pessoas não autorizadas possam ter acesso a estas informações. 
A fim de objetivar a segurança dos PEPs, podemos utilizar alguns mecanismos, tais como:
1- CONTROLE DE ACESSO POR LOGIN E SENHA
O processo de autenticação inclui (MARTINS, 2004):
· Validação de senha do usuário;
· Proibição de acesso a usuários suspensos;
· Solicitação automática de mudança de senha caso esteja expirada;
· Bloqueio de usuários que excederam o numero (configurado) de tentativas de acesso sem sucesso;
· Utilização de um número mínimo de caracteres para senha e etc. 
2- CERTIFICADOS DIGITAIS
São documentos eletrônicos que utilizam duas chaves: uma pública, de conhecimento geral e outra privada, que deve ser mantida em sigilo pelo titular do certificado. Esse par de chaves tem características importantes. 
1) Possuem funções inversas, assim o que uma faz, somente a outra pode desfazer; por exemplo, a chave privada é utilizada para assinar o documento, enquanto a pública para validar a assinatura; 
2) Embora relacionadas matematicamente entre si, é impossível calcular uma a partir da outra. 
3) É obtido através de uma autoridade certificadora e contém as seguintes informações: nome do titular, número de serie, data da sua validade, chave publica do titular e assinatura eletrônica da autoridade certificadora, que garante o próprio certificado (assinatura eletrônica e infraestrutura de chaves públicas, 22/11/04) 
3- BIOMETRIA
É a ciência que estuda a identificação baseada na medição (precisa) de traços biológicos. É um mecanismo de controle de informações e acessos não autorizados. Entre os reconhecimentos de características humanas, podemos citar:
· Reconhecimento de voz, reconhecimento de íris 
· Verificação de assinatura manuscrita 
· Reconhecimento de geometria da mão 
· Reconhecimento de impressão digital
· Reconhecimento de face
· Reconhecimento da dinâmica de digitação, etc. 
Algumas empresas, como planos de saúde, já perceberam os seus benefícios e estão implementando estas tecnologias a fim de evitar, ou ao menos atenuar, fraudes de consultas e exames médicos. 
4- FIREWALL (PAREDE DE FOGO)
É uma ferramenta se segurança e controle composta por um equipamento de hardware e seu respectivo software, que tem como principal função limitar e controlar o acesso de terceiros à uma rede local interna (LAN) ligada a uma rede externa (internet)
· Com um friewall pode-se filtrar o que desejar que saia ou entre numa determinada rede; 
· Funciona como um sistema que controla e permite acesso de fora para dento e vice-versa; 
· Somente a usuários autorizados evitando acessos indevidos, mesmo que estes acesso sejam internos da rede.
5 – POLÍTICAS E PRÁTICAS
Há duas questões centrais a serem discutidas aqui. A primeira se refere ao dilema entre liberar ou bloquear o acesso ao PEP – ao mesmo tempo que a informação deve estar segura, ela também não deve sofrer restrições excessivas de acesso que possam comprometer a utilização legitima do sistema. 
Por exemplo, um paciente chega a um hospital em que já tenha sido atendido anteriormente; o medico responsável deve ser autorizado a verificar as informações contidas no seu PEP. 
A segunda questão está relacionada em como administrar essas politicas de acesso ao PEP e como projetar mecanismos para fazer esse controle de acesso.
6 – BACKUPS
Para evitar a interrupção do serviço causada por falhas e quebra de equipamentos, “a forma mais comum é efetuar cópia dos dados e arquivos, armazenando-os em outro local para o caso de haverem perdas ou alterações indevidas. O backup dos dados ou arquivos é feito normalmente em fitas, discos rígidos externos ou mesmo em disquetes”. 
7 – LOG DE AUDITORIA
Os registrosde Log funcionam como um histórico de acessos a um determinado servidor de arquivos ou a um único arquivo. 
Nesse histórico fica registrado o individuo originário do acesso e a partir de qual computador foi realizado este acesso, a data e a hora e o tipo de movimentação. 
Os logs de auditoria são as analises periódicas sobre estes arquivos com o intuito de fiscalizar acessos indevidos ou atividades que comprometam a integridade dos dados ou do próprio servidor. 
No caso de se detectarem atividades irregulares que não estejam de acordo com as politicas estabelecidas, é possível localizar o autor do acesso.
Considerações finais
As mesmas regras éticas que regem o acesso ao prontuário em papel se aplicam ao prontuário eletrônico e devem ser respeitadas. 
Com a maior facilidade de compartilhamento de informações entre profissionais de saúde serviços de saúde com a informatização, as Leis do Código de Ética Médica, e todas as demais leis normas referentes a questões éticas ligadas ao prontuário eletrônico do paciente devem ser muito bem divulgadas e estudadas. 
Por outro lado, o acesso ao PEP fica restrito às pessoas autorizadas a usar o computador, restringindo-se o pessoal administrativo responsável pelo arquivo das pastas, e até mesmo enfermeiros e auxiliares, melhorando o controle da confidencialidade dos dados.
Alguns mecanismos de segurança, tais como criptografia, assinatura digital e biometria podem garantir um nível bastante elevado de confiabilidade e privacidade das informações contidas em um PEP, mas há necessidade de se criar politicas e práticas bem estruturadas de acesso a estas informações, objetivando a conscientização das pessoas de direito a um uso apropriado e seguro dos sistemas informatizados. 
Com relação às atividades de pesquisa, o pesquisador somente pode ter acesso ao prontuário após elaborar um projeto e o mesmo ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. 
Em suma, para se alcançar todas as vantagens do Prontuário Eletrônico do Paciente, ainda há que se solucionar muitos dos problemas éticos, legais e técnicos. 
Vale ressaltar que os obstáculos dos processos tais como:
· Legislação
· Priorização da confiabilidade e
· Privacidade 
Superam as dificuldades tecnológicas do processo em si, pois estas têm sido tratadas de forma individual. 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES PARA USO PRÁTICO: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
O que registrar no prontuário?
· Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência do setor, entre outros. 
· Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos.
· Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; 
· Resposta dos pacientes as ações realizadas;
· O registo deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
· INFORMAÇÃO NÃO REGISTRADA É INFORMAÇÃO PERDIDA.
O que não registrar no prontuário?
· O que não está relacionado ao tratamento do paciente;
· Coisas que possam comprometer profissionais ou a instituição;
· Anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexiste em prontuário, dos fatos relacionados ao paciente pode caracterizar falsidade ideológica, previsto no código penal, art. 299;
Código Penal, art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. 
Falsidade ideológica refere-se à formação de documento cuja materialidade é perfeita, mas o conteúdo é falso.
· Não usar termos com conotação de valor, como: bem, mal, muito, bastante, pouco ou razoável. 
· Evitar termos vagos, tais como: regular, bom, normal, comportamento anormal, bem desenvolvido, hábitos fisiológicos normais, sem intercorrências ou sem queixas.
· Cuidado com os erros de português. 
Sugestão de sequencia de registro
Sugestão de sequência de registro: “apresenta”, “mantem” e “refere”. 
Apresenta: tudo aquilo que foi possível observar no paciente (pele, cabeça, pescoço, tronco, MMSS e MMII, genitália). 
· Exemplo: apresenta escoriação em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e seco, edema em 5° pododáctilo D.
Mantém: todos os dispositivos que o paciente mantém. 
· Exemplo: mantém cateter venoso central de subclávia E, ocluído com película transparente, realizado no dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos. 
Refere: tudo que o paciente relatou durante a coleta de dados.
· Exemplo: refere dor em região abdominal após as refeições, baixa aceitação alimentar devido a dor. 
É importante anotar as orientações realizadas ao paciente, as condutas adotadas e os resultados da mesma. 
SAME (patrimônio clínico) 
Tecnologia de Informação
Auditoria 
Assistência 
Comissão de Prontuário