Sangramento Gestacional - G

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Aula 09/08/22
SANGRAMENTO GESTACIONAL
O sangramento gestacional não é uma anomalia que ocorre com tanta frequência, porém
pode ser um sinal importante de alerta para problemas na gestação ou comorbidades
ginecológicas.
Classificação:
- Hemorragias de 1ª Metade de Gestação: as causas mais comuns de sangramento
nessa fase gestacional são: aborto, gravidez ectópica, doença trofoblástica
gestacional e descolamento corioamniótico.
- Hemorragias de 2ª Metade de Gestação: pode ser sinal de: placenta prévia,
deslocamento prematuro da placenta, rotura uterina ou vasa prévia.
Com menor frequência, temos outras causas que também podem levar ao sangramento
gestacional.
● ABORTO:
É a interrupção da gestação antes do início do período perinatal (22° semana) OU até 500g
(o peso é mandatório, se a IG for maior que 22 semanas, mas o feto tiver menos de 500g,
ainda assim será considerado aborto).
Quando é aborto faz-se o enterro, quando nasce morto haverá certidão de nascimento e
óbito.
Classificação:
- Precoce: até a 13° semana
- Tardio: entre a 13° e 22° semana
Importante definir se o abortamento é precoce ou tardio para ter um direcionamento da
causa - muito importante para mulheres que estão há tempos tentando gestar e tendo
abortos repetitivos.
É comum vesualizar sangramento, dilatação do colo e eliminação do aborto.
Tipos:
a) Abortamento Espontâneo: perda involuntária
b) Ameaça de Abortamento: sangramento com cervix fechado e sem eliminação do
aborto
c) Abortamento Completo: conteúdo uterino total é expulso
d) Abortamento Incompleto: parcial conteúdo expulso
e) Abortamento Inevitável: sangramento e dilatação cervical sem a eliminação do
aborto
f) Abortamento Retido: o feto morre e não é eliminado
g) Abortamento Infectado: acompanhado de infecção, genitite, endometrite, parametrite
e peritonite
h) Abortamento Habitual: quando ocorre em 3 ou mais gestações
Para definir se o abordo é completo ou não, deve-se realizar USG.
Todos, mesmo os retidos, podem cursar com sangramento. Quanto toca e verifica-se a
vinda dos restos fetais ou, dependendo da IG, as partes do feto, é possível diagnosticar
abortamento em curso sem necessidade do exame de imagem.
Sinais e
Sintomas
AMEAÇA INEVITÁVEL COMPLETO INCOMPLETO INFECTADO RETIDO
Sangramento discreto presente
podendo ser
abundante
discreto ou
ausente
presente
podendo ser
abundante
variável ausente
Dor discreta ou
ausente
cólicas sempre
presentes
ausente cólicas sempre
presentes
sinais de
peritonite
ocasionais
ausente
Exame
Especular
sem
alterações
hemorragia
pelo orifício
externo
sem
alterações
saída do tecido
pelo colo
secreção
purulenta
sem
alterações
OI do Colo
Uterino
fechado entreaberto fechado entreaberto entreaberto fechado
Febre ausente ausente ausente ausente presente ausente
USG sem
alterações
ovo deformado;
hematoma
retro-ovular;
ovo muito
baixo
útero vazio sem presença de
restos ovulares
intra-uterinos
pode visualizar
restos
ovulares
intra-uterinos
BCF ou
embrião
ausentes
em dois
exames
intercalados
de 15 dias
Diagnóstico e Conduta:
Toda gestante com sangramento de 1° trimestre deve-se ser submetida a exame
ginecológico e abdominal. Caso o colo esteja fechado ou reste dúvida pode-se solicitar
USG.
● GRAVIDEZ ECTÓPICA:
É a nidação do óvulo fora da cavidade uterina. Trompas = 95%.
Classificação:
- Prenhez Tubária Íntegra:
Conduta Cirúrgica:
Laparoscopia ou operação a céu aberto.
Tratamento Conservador:
Methotrexate (MTX), 50mg IM em dose única quando: o paciente hemodinamicamente
estável, o saco gestacional 3,5 cm, dosagem de β-hCG ≤ 5.000 mUI/ml, ausência de
atividade cardíaca fetal. Solicitar hemograma e provas de função hepática e renal antes de
iniciar o tratamento. Dosar o β-hCG no dia 1 (dia da administração) e no dia 7. Administrar
segunda dose se não houver queda de 15% do valor obtido no dia 1. Recomenda-se no
máximo 3 doses. Repetir dosagem semanal do ß-hCG até que seja indetectável.
Durante o tratamento com MTX evitar:
a) Toques vaginais (risco de rotura),
b) Relações sexuais
c) Exposição ao sol (risco de dermatite pelo MTX
d) Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplástica e
toxicidade gastrointestinal quando associados ao MTX.
Conduta Conservadora:
Para pacientes com GE inicial e níveis baixos (< 1.000mUI/ml) de β-hCG são as candidatas.
O seguimento deve ser feito a cada 48 horas, com dosagem de β-hCG e ultrassonografia
transvaginal.
- Prenhez Tubária Interrompida:
Avaliação da volemia materna: sinais vitais, hemograma.
Reposição volêmica e tratamento do choque hipovolêmico.
Salpingectomia.
Em casos eventuais admite-se a salpingostomia com microcuretagem tubária e
reconstituição da trompa atingida. É uma conduta alternativa reservada a paciente em boas
condições, que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida.
Fatores de Risco:
- História prévia de ectopia;
- Cirurgia tubária;
- Infecções tubárias;
- Uso de contraceptivos à base de progesterona ou o DIU;
- Doença Inflamatória Pélvica: é o fator mais importante.
Diagnóstico:
Paciente chega referindo dor e sangramento moderado e irregular.
Ao exame físico vê-se sangramento e tamanho uterino reduzido.
ß-hCG: pode ser usado, inicialmente não há diferença, mas em gravidez normal os níveis
de beta devem dobrar em 48 horas, caso não ocorra é sugestivo de ectopia. Realizar
ß-hCG quantitativo (qualitativo só da se é positivo ou negativo).
USG: para visualização do saco gestacional e a BCF fora do útero.
A rotura tubária é uma complicação e evolui para hemoperitonite e choque.
Conduta:
- Conservadora: é feita para mulher com pouca dor e sangramento que, no geral,
estão estáveis, ausência de BCF, [ß-hCG] < 1000 UI/ml e massa ectópica < 3mcm.
- Farmacológica: metotrexato, é um fármaco que interrompe a gravidez usando em
mulher estável, com ausência de BFC, massa ectópica < 4 cm, [ß-hCG] < 5000
UI/ml.
- Cirúrgico: retirada da tromba ou do saco gestacional, mulheres instáveis e critérios
semelhantes ao uso de metotrexato
● MOLA HIDATIFORME (DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL OU
GRAVIDEZ MOLAR):
Crescimento de tumor uterino, resultado em uma gravidez inviável.
Cursa com sangramento indolor e progressivo, com aspectos de cacho de uva, hiperemese,
tireotoxicose e pré-eclâmpsia também são sugestivos.
Classificação:
- Mola Completa: feto, cordão e membranas estão ausentes; cariótipo invariavelmente
feminio 46 XX.
- Mola Parcial: feto, cordão e membrana amniótica frequentemente presentes. O
cariótipo é triploide, com par adicional de cromossomos de origem paterna.
Quadro Clínico:
- Sangramento Vaginal;
- Aumento Volume Uterino: devido a presença de massas - o volume do útero fica em
desacordo com a IG;
- Cistos Testiculares nos Ovários: em cachos de uva;
- Hiperêmese;
- Toxemia Gravídica Precoce.
Diagnóstico: USG - padrão ouro!
Conduta: esvaziamento uterino, por dilatação e aspiração intra uterina manual (AMIU) +
ocitocina, para evitar hemorragias.
Monitorar recorrências e chance de se tornar maligno.
● PLACENTA PRÉVIA:
Consiste na implantação parcial ou total da placenta no segmento inferior do útero.
Classificação:
- Total: cobre totalmente o orifício intra uterino cervical. Sangramento importante.
- Parcial: cobre parcialmente o OI cervical. Sangramento moderado.
- Marginal: borda placentária a 2-3 cm da OI cervical. Sangramento pequeno.
Fatores de Risco:
- Cesáreas anteriores (cicatriz uterina) - quanto mais cesáreas, maior o risco dessa
anormalidade;
- Multiparidade;
- Idade materna avançada;
- Gestação multípara;
- Antecedentes de placenta prévia;
- Curetagens prévias.
É um achado comum no 2° trimestre, porém até o momento do parto essa anomalia é
corrigida fisiologicamente (o fundo é mais vascularizado e a placenta cresce em sua
direção)
Traz grande risco a mulher, pela possibilidade de hemorragias.
Placenta acreta, increta ou percreta potencializam ainda mais a chances e má prognóstico.
Pode não haver sangramento até o momento do parto, mas se houver pode ser indolor
autolimitado ou sangramento sentinela(abundante e intermitente, necessita de cuidados)
O exame clínico segue o padrão, mas o toque NUNCA deve ser realizado quando se
houver suspeita ou confirmação de implantação baixa
USG: auxílio no diagnóstico - diagnostica implantação e inserção da placenta. Padrão Ouro!
No tratamento a paciente não pode ter relações sexuais.
A paciente precisa ser internada e a conduta é cesariana eletiva (agendada).
● DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
É o descolamento da placenta antes do momento correto. Separação da placenta
normalmente inserida.
Classificação:
1) Sangramento discreto, sem hipertonia uterina, com vitalidade fetal preservada e sem
repercussões hemodinâmicas e coagulativas.
2) Sangramento relevante, com alterações cardiovasculares e coagulativas, contrações
relevantes e BCF comprometidos.
3) Sangramento e hipertonia importante, hipotensão e morte
3A: Sem coagulopatia
3B: Com coagulopatia
Fatores de Risco:
- Hipertensão: uma das principais causas - o aumento da pressão acaba rompendo os
vasos e causando rompimento da placenta.
- Rotura;
- Tabagismo;
- Cesárea;
- Idade Avançada;
- Uso de Drogas (cocaína);
- Sobredistensão Uterina;
- DPP anterior;
- Amniocentese e Cordocentese;
- Traumas;
- Multiparidade.
Classificação:
- DPP aberta: com sangramento;
- DPP fechada: sem sangramento.
Quadro Clínico:
- Sangramentos intensos (exteriorizante, hemoâmnio e retroplacentário) - DPP aberto,
dor moderada a intensa, e hipertonia;
- Sinais de instabilidade hemodinâmica;
- BCF acelerado;
- DPP fechado: silencioso - o deslocamento foi gradual, portanto a mulher não sangra
cursando apenas a hipotônia (procura atendimento médico pela hipotônia)
Deve-se avaliar todos os sinais vitais e manobras de reanimação
Diagnóstico: essencialmente clínico
Teste de coagulograma.
O USG só mostra descolamento quando esse é superior a 50%, logo não é um bom método
de diagnóstico. Só é importante para o óbito fetal - USG normal não descarta diagnóstico de
DPP.