Consulta Ginecológica - Anamnese, Exame fisico de mama e ginecologico

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Consulta Ginecológica
Exame de mama
⇒ Explique o exame a ser feito e sua importância, peça para que tire a roupa e as peças íntimas (calcinha e sutiã) e coloque o avental, com a abertura virada para frente.
⇒ Realize a inspeção estática, observando a paciente frontalmente:
 # Observe simetria, abaulamentos, retrações ou presença de edema cutâneo das mamas, o aspecto/pigmentação das aréolas e papilas, vasos, anomalias na pele (ex: aspecto em casca de laranja – pode ser inflamação ou sinal de CA), procurando identificar áreas de ulceração ou eczemas e alteração na orientação do mamilo, achatamento ou inversão e secreções.
 # Relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.
Exame de mama
⇒ ⇒ Realize a inspeção dinâmica
 # Solicita-se que a mulher eleve os braços retificados lentamente, acima de sua cabeça, a seguir pede-se que a mulher coloque os braços na cintura (crista-ilíaca) e aperte-a, fazendo compressão dos músculos peitorais, após inclinação dos ombros para frente (mama pendular) e para trás (afim de expor o peitoral). 
 
 # Observar abaulamentos e retrações.
 # Observe: massas visíveis, simetria de movimentos, tamanho e forma, flexibilidade do tecido, saída de secreções espontâneas, presença de cicatrizes, retrações, abaulamentos e presença de desconforto aos movimentos.
Exame de mama
⇒ Realize a primeira palpação do exame: preferencialmente com as duas mãos (devido a maior sensibilidade) 
 ⇒ Inicie fazendo a palpação superficial: com movimentos espirais seguindo do mamilo até o final da extensão do tecido mamário e depois inicie o movimento radial/medial por toda extensão do tecido 
 ⇒ Em seguida realize uma palpação profunda em todo tecido mamário.
 ⇒ Faça a palpação das cadeias de linfonodos: axilares (procurando o “oco” da axila), supraclaviculares e infraclaviculares, cervicais e retroesternais. 
 # Para este exame o braço deve ser apoiado com o braço contra-lateral do examinador afim de relaxar a musculatura, pois músculo contraído pode obscurecer a presença de linfonodos aumentados de volume.
 ⇒ Por fim, faça expressão dos mamilos
⇒ Peça para paciente se deitar e repita novamente a palpação das 2 mamas.
Exame de mama
⇒ Descrição do exame de mamas:
⇒ Inspeção estática e dinâmica = contornos regulares, ausência de cicatrizes, abaulamentos e retrações.
⇒ palpação mama esquerda= ausência de nodulações, expressão mamilar negativa.
⇒ palpação mama direita= ausência nodulações, expressão mamilar negativa.
⇒ Cadeias linfonodais axilares, paraesternais e supraclaviculares sem alterações. 
**Quando tiver alguma alteração descrever: Localização, por quadrante ou método do relógio; Tamanho em centímetros; Forma (redonda, oval); Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares); Consistência (amolecida, elástica, firme, dura); Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes; Dor à palpação focal; Aspecto das erupções, eritemas, outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).
Exame Ginecológico
⇒ Posicionamento: A posição em litotomia. Avaliar externamente e depois internamente.
⇒ Exame dos órgãos genitais externos: Uso de luvas. Observar:
 ⇒ Forma do períneo; disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). 
 # Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para frente (visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene (entre uretra e introito) e a fúrcula vaginal) 
 # Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin (inferior e lateral ao introito); e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. 
 # Para identificar melhor prolapsos e incontinência urinária deve-se utilizar manobra de valsalva.
Exame Ginecológico
⇒ Exame dos órgãos genitais internos: 
 ⇒ Exame especular: Material (Especulo, pinça de Cheron e espátulas).
 # O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes ANT e POST; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. 
 # Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Caso não encontre o colo, fazer movimentação delicada do espéculo semiaberto até encontrar. 
Exame Ginecológico
⇒ Exame dos órgãos genitais internos: 
 ⇒ Inspeção do colo: A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações.
 # Em seguida pode ser coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico, teste de Schiller, e colposcopia e biópsia (quando necessário)
 # Pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda.
 # Mulheres na pós menopausa tem o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser difícil identificá-lo. 
⇒ A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame especular, deve ser secado com a pinça Cheron e gaze. Após o exame especular é realizado o exame de toque vaginal. 
Exame Ginecológico
⇒ Toque vaginal (TV): (não é feito rotineiramente). 
 # Pode ser feito unidigital, bidigital ou bimanual. 
 ⇒ No toque unidigital realiza-se a expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares e palpação das paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extensão, a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a temperatura.
 ⇒ O toque bidigital analisa-se o colo do útero e os fundos de saco vaginais ⇒ no colo do útero analisa-se a orientação, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, a mobilidade e característica do orifício externo. Já nos fundos de saco verifica-se a distensibilidade, a profundidade, a sensibilidade, se estão livres ou ocupados.
 ⇒ Para a realização do toque bimanual, o examinador deve elevar o útero em direção a parede abdominal (com os dois dedos tocando a cérvice) e a sua mão livre deve ser suavemente colocada sobre o abdômen e deslizar de cima para baixo até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado.
 # Nos permite verificar posição (anteversoflexão, retroversoflexão ou posição intermediária), tamanho, consistência e mobilidade do utero.
Exame Ginecológico
Descrição do exame físico ginecológico sem alterações: 
⇒ Genitália externa: vulva, períneo e região anal sem particularidades (ou descrever se houver).
⇒ Especular:JEC visível ou não visível, presença/ausência secreções (se sim descrever o tipo e quantidade), presença ou ausência de sangramentos, presença/ausência lesões.
 
⇒ TV: posição do colo anterior/posterior; sem dor a mobilização; fundo de saco sem abaulamentosou massas palpáveis; palpação bimanual do útero e dos anexos de tamanho e consistência normais, sem dor a palpação.