Exame Físico Ginecológico

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Tratado de Ginecologia – Lasmar 
Exame Físico Ginecológico 
O exame físico deverá, sempre que possível, ser realizado na presença de um membro da equipe de enfermagem, mesmo que a médica 
seja do sexo feminino. Isso aumenta o conforto da paciente e garante mais segurança para ela e para o profissional. 
O exame ginecológico propriamente dito compreende o exame das mamas e das genitálias externa e interna, e deve ser realizado de 
maneira sistemática. 
O exame sistemático das mamas, realizado por meio das inspeções estática e dinâmica, compreende não apenas a palpação das mamas, 
mas também a palpação das cadeias linfáticas (axilares, supra e infraclaviculares). 
Na inspeção estática das mamas, o examinador se posiciona à frente da paciente, que deve permanecer sentada, com os braços ao 
longo do corpo, e sem vestimentas na parte do tronco. Essa inspeção permite caracterizar as mamas quanto ao volume (grande, 
médio, pequeno), ao formato (arredondado ou pendular) e à simetria; permite também observar o formato dos mamilos (protrusos ou 
normais, planos, invertidos) e a coloração e a simetria das aréolas. Alterações como eritema, edema, aspecto da pele semelhante a 
casca de laranja (peau d’orange), escamações da pele sobre a mama, abaulamentos, retrações e lesões ulceradas merecem atenção 
especial, pois podem ser sinais de neoplasia maligna. 
A inspeção dinâmica tem como objetivo contrair a musculatura peitoral para, assim, evidenciar possíveis assimetrias, abaulamentos 
e retrações. 
Ainda com a paciente sentada, devem-se explorar digitalmente as cadeias linfáticas supra e infraclaviculares. Para palpar cada 
cadeia axilar, o examinador deve apoiar o braço da paciente e deslizar os dedos desde o ápice até a parte inferior da axila, 
comprimindo os linfonodos contra a parede lateral do tórax. Os linfonodos devem ser caracterizados quanto a quantidade, 
localização, tamanho (aumentado quando > 1 cm), consistência (fibroelástica ou endurecida/pétrea), mobilidade (móvel ou aderido a 
planos profundos) e sensibilidade dolorosa. 
A palpação de cada mama deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, com o braço ipsilateral à mama examinada 
posicionado para cima, e a mão apoiada sobre a cabeça. O exame inclui toda a mama e seu processo axilar, e pode ser realizado por 
quadrantes (sentido horário ou anti-horário) ou de forma linear. 
Existem duas técnicas palpatórias principais: a técnica de Velpeau, que consiste na palpação com a mão espalmada em movimentos 
circulares, e a técnica de Bloodgood, realizada com as polpas digitais em movimentos circulares menores. Ambas podem ser empregadas 
no mesmo exame, fornecendo informações complementares. 
As lesões identificadas na palpação devem ser caracterizadas quanto a forma (ovalada, arredondada, irregular), tamanho, 
localização (quadrante mamário, região retroareolar, processo axilar), consistência, limites (bem definidos ou imprecisos), mobilidade 
e sensibilidade dolorosa. 
Após a palpação das mamas, pode ser realizada a expressão mamilar. A manobra de gatilho consiste na apreensão e gentil elevação 
do mamilo na tentativa de evidenciar alguma descarga papilar. 
O exame do abdome deve ser realizado com a paciente em decúbito dorsal, com as pernas esticadas e a cabeça apoiada 
confortavelmente, para que não haja contração da musculatura abdominal. O abdome deve estar completamente exposto, e o 
examinador deve se posicionar ao lado direito da paciente. 
O exame se inicia com a inspeção da pele à procura de cicatrizes, estrias, equimose, icterícia ou telangiectasias, embora o padrão 
venoso do abdome seja geralmente pouco perceptível. Avalia-se, então, o contorno do abdome em busca de assimetrias, distensão, 
massas, ondas peristálticas ou pulsação. Deve-se pedir que a paciente tussa, porque esse movimento permite avaliar a ocorrência de 
hérnias inguinais, umbilicais ou femorais. 
A percussão tem a função de identificar distensão gasosa, visceromegalias e massas sólidas ou líquido. Todos os quadrantes devem 
ser verificados com hepatimetria e avaliação esplênica, inclusive pela percussão do espaço de Traube. O som timpânico é o mais 
prevalente quando há gás nas alças intestinais e no estômago. Som maciço na região suprapúbica pode corresponder a aumento do 
volume uterino ou bexiga distendida. 
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A palpação superficial, que deve ser feita com a palma da mão e as terceiras falanges dos dedos do examinador, tem o objetivo de 
avaliar a parede. A palpação profunda, por sua vez, avalia o tamanho dos órgãos e a existência de massas abdominais anormais. 
O exame das genitálias externa e interna é realizado com a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as 
pernas fletidas sobre as coxas, e estas sobre o abdome, amplamente abduzidas (posição ginecológica ou de litotomia). Há necessidade 
de foco luminoso, luvas e espéculo vaginal. A paciente deve estar confortável e ser informada previamente sobre cada passo do 
exame. 
O exame da genitália externa abrange a inspeção de toda a região (monte pubiano, vulva, períneo, região perianal e pregas 
genitocrurais) e a palpação dos linfonodos inguinais. A genitália interna será avaliada por meio do exame especular e do toque 
bimanual. O toque retal pode também ser necessário em alguns casos. 
A inspeção da genitália externa inclui a caracterização da distribuição dos pelos e a integridade da anatomia; deve-se atentar para 
lesões hipo ou hipercrômicas, ulceradas, queratinizadas, e para tumorações. A lateralização dos grandes lábios, de maneira delicada, 
permite melhor observação do clitóris, do meato uretral, da topografia das glândulas de Skene (parauretrais), do hímen ou das 
carúnculas himenais, e da fúrcula vaginal. As regiões das glândulas de Bartholin (partes inferiores esquerda e direita do coxim 
adiposo dos grandes lábios) devem ser palpadas para identificar cistos de retenção. A manobra de Valsalva pode ser solicitada à 
paciente para tornar mais evidentes prolapsos ou perda urinária de esforço. 
O exame da genitália interna requer a utilização de um espéculo vaginal metálico ou de plástico descartável, disponível em diversos 
tamanhos. O exame deve ser realizado com o menor espéculo que permita a visão adequada do colo uterino. Os mais comuns são os 
espéculos de Collins e de Graves. 
O examinador destro deve afastar os pequenos e grandes lábios com o polegar e o 3o dedo da mão esquerda e segurar o espéculo 
bivalvar com a mão dominante. O espéculo é apoiado na fúrcula vaginal, introduzido fechado e obliquamente de modo a desviar-se 
do meato uretral. Antes de sua introdução completa na vagina, deve-se girar o espéculo, de modo que as valvas fiquem paralelas 
às paredes vaginais anterior e posterior. O aparelho deve ser orientado para baixo e para trás enquanto é aberto lentamente na 
tentativa de identificação da cérvice. Nem sempre o colo se encontra posteriormente; nesses casos, deve ser localizado por meio da 
movimentação delicada do espéculo semiaberto. 
Durante o exame, descreve-se a posição, a coloração, o trofismo e o formato do orifício externo do colo uterino, geralmente puntiforme 
nas nulíparas e em fenda nas multíparas. Colo e vagina são inspecionados em busca de lesões vegetantes ou ulceradas, massas e 
conteúdo incomum. 
Se indicada, a coleta do material para exame colpocitológico (Papanicolau) deve ser realizada nesse momento do exame. 
O espéculo deve ser retirado de maneira delicada, completamente fechado e em posição oblíqua. 
O toque vaginal pode ser uni ou bidigital e tem por finalidade avaliar o volume, a posição e a mobilidade do útero e dos anexos. O 
examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame no segundo degrau da escadinha, e o braço deve ficar apoiado 
sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. O polegar, o 4o e o 5o dedos afastam os pequenos e grandes lábios para 
que o 1o e o 2o dedos sejam introduzidos na vagina sem desconforto para a paciente. No toque unidigital, apenaso dedo indicador é 
introduzido na vagina. Deve-se localizar o colo e mobilizá-lo, notando se há dor durante o movimento. Os fundos de saco posterior, 
anterior e laterais também devem ser avaliados em busca de massas, nodulações dolorosas ou abaulamentos. A seguir, deve-se 
realizar o toque bimanual, em que o toque vaginal é complementado com a outra mão do examinador exercendo pressão descendente 
sobre a parede abdominal, em direção à pelve. 
Os dedos introduzidos na vagina empurram o colo do útero de forma que o órgão fique apreendido entre as duas mãos do examinador. 
Isso permite avaliar a posição uterina (antevertido, retrovertido), a mobilidade do útero (móvel ou fixo) e se há dor durante o 
exame. Os anexos também podem ser avaliados; com os dedos introduzidos na vagina, o médico exerce pressão sobre o fundo de saco 
lateral ou sobre o fundo de saco posterior, ao mesmo tempo que a outra mão exerce pressão descendente contra a parede abdominal. 
Anexos de tamanho habitual geralmente não são palpáveis, sendo o exame útil na identificação de massas anexas. 
Por fim, o médico deve informar à paciente que o exame foi concluído e auxiliá-la a se levantar.