Neuroblastoma: Aspectos Gerais

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02/05/2020 MD VII – Oncologia (SC) 
Bianca G. B. Santos| 1 
Neuroblastoma
Aspectos Gerais 
 Neoplasia maligna de origem embrionária de 
células precursoras do SN simpático (derivada das 
células indiferenciadas da crista neural). 
⇲ Possuem etiologia desconhecida, ou seja, 
não há fatores ambientais ou exposições 
maternas que justifiquem o neuroblastoma. 
⇲ Estudos cogitam a possibilidade de alguns 
fatores de risco (FR) SEM 
COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA, como: 
Mães que usaram titura em cabelo durante 
gestação ou crianças geradas a partir de 
fertilização in vitro. 
 Aparece durante o período fetal ou durante os 
primeiros anos de vida. 
⇲ 50% é diagnosticado antes 2 anos e 90% 
antes de 5 anos; 
⇲ 2 a cada 3 casos já tem linfonodos 
comprometidos no diagnóstico. 
 Tumor sólido maligno (extracraniano) mais 
frequente na infância. 
 É 3ª neoplasia mais comum na pediatria, perdendo 
para Leucemia e tumores de SNC. 
⇲ 50% das neoplasias neonatais; 
⇲ Frequência: Masculino > Feminino 
 Existem 2 tipos/formas de neuroblastoma: 
⇲ Esporádica: + Frequente; 
⇲ Familiar: 1-2% dos casos; + grave. 
✼ Pode ser adrenal bilateral ou doença 
multifocal. 
 Curso/Evolução clínica é variável: 
⇲ Regressão Espontânea: Crianças ABAIXO 
de 1 ano, podem ser acompanhadas para 
observar se esse tumor por involuir. 
⇲ Diferenciação e/ou maturação benigna 
espontânea ou induzida por drogas Æ 
Ganglioneuroma. 
✼ Têm maior predileção pelo sexo 
feminino. Ocorrem em qualquer 
parte do sistema simpático 
paravertebral, e os sítios mais 
frequentes são: o interior da 
cavidade torácica e o 
retroperitônio. 
⇲ Também pode ter evolução extremamente 
maligna Æ Disseminar. 
 Localização 
⇲ Abdome (50-80%): Suprarrenal e 
retroperitoneal 
⇲ Tórax (mediastino posterior) 
⇲ Pelve 
⇲ Cervical 
⇲ Paravertebral (22%): Gânglios de cadeia 
simpática de qualquer região (desde a 
cabeça a pelve) 
✼ Esses tumores tendem a fazer 
invaginação através do forame 
intervertebral ocasionando sintomas 
neurológicos no paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
Crianças que NÃO tem infiltração óssea, + de 
10% da MO infiltrada ou Sd. de Pepper com 
comprometimento respiratório. 
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Achados Clinicos 
 Sintomas inespecíficos 
 Variam de acordo com: 
⇲ Idade do paciente; 
⇲ Sítio primário do tumor; 
⇲ Estádio; 
⇲ Síndrome Paraneoplásicas; 
⇲ Atividade neuroendócrina do tumor 
✼ Ele produz adrenalina, que da 
irritabilidade, aumento do 
peristaltismo do intestino, dor... 
 Quase todos os pacientes terão sintomas: 
 
 Achados de acordo com a localização 
⇲ Abdome: Medula suprarrenal e 
retroperitoneal 
✼ Pode-se encontrar massa na loja 
renal/hipocôndrio/flanco: Fixa, 
endurecida e de forma irregular que 
pode ultrapassar a linha média. 
NÃO infiltra o rim, apenas 
comprime. 
⇲ Tórax: Assintomático em geral; dispneia; 
Sd. de Horner; 
⇲ Pescoço: Massa cervical; Sd; de Horner; 
⇲ Forame Espinhal: Sintomas de compressão 
nervosa por invasão (paresia, parestesia, 
paralisia, disfunção vesical). 
 
 
 
 
 Achados Clínicos das metástases (Estadio IV) 
⇲ Ossos: Dor óssea difusa; irritabilidade; 
nódulos em calota craniana (devido 
infiltração tumoral de ossos periorbitais) = 
sinal do guaxinim. 
⇲ MO: Anemia, pancitopenia 
⇲ Linfonodos: Aumento de volume; 
⇲ Fígado: Em crianças abaixo de 1 ano, 
podem ocorre o aumento difuso do fígado, 
que leva até a compressão respiratória Æ 
Síndrome de Pepper. 
⇲ Tecido SC: Nódulos 
⇲ Raramente acomete pulmões e SNC 
 Achados da Sd. Paraneoplásica 
⇲ Diarreia secretiva crônica Intratável (VIP): 
Desaparece quando trata o neuroblastoma. 
⇲ Opsomioclonus/Ataxia 
✼ Ataxia (incoordenação dos 
movimentos musculares); 
✼ Mioclonias (contrações súbitas dos 
músculos). 
✼ Opsoclônus (movimentos oculares 
involuntários, incoordenados, 
multidirecionais e hipercinéticos) Æ 
“Olhos dançantes . 
⇲ Sd. de Horner (associada a tumores em 
região torácica alta ou cervical) 
✼ Ptose unilateral, miose e anidrose. 
⇲ Sd. Pepper (Estadio 4S) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Febre Dor abdominal 
Massa 
abdominal Dor óssea 
Outros: Perda de peso, 
irritabilidade, HAS, 
anorexia, fadiga. 
* Maioria dos paciente 
ver com metástases 
desde o diagnóstico. 
 
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Diagnóstico 
 Exames Gerais 
⇲ Sintomas Gerais 
✼ Hemograma: Anemia (60%) 
✼ DHL (↑) 
✼ Ferritina (↑) Æ É um marcador de 
prognóstico, quando aumentada. 
Mas, também pode estar normal 
mesmo em tumores enormes. 
⇲ Urina Æ Solicitar produtos do metabolismo 
da adrenalina e nora que conseguimos 
detectar na urina (quando mais alto, maior 
atividade neuroendócrina e pior 
prognóstico). 
✼ Ac. Vanilmandélico (VMA) da 
Urina de 24h. 
✼ Ac. Homovanílico (HVA) na Urina 
de 24h. 
⇲ Medula 
✼ Mielograma: Faz DD com outras 
doenças, como a LLA. Neste caso, é 
necessária a imunofenotipagem. 
✼ Biópsia de MO: Pode servir como 
exame diagnóstico. 
 Exame de Imagem 
⇲ RX, USG, TC c/ contraste, RNM c/ 
contraste. 
⇲ Cintilografia de corpo inteiro com MIBG 
✼ Capta as células simpáticas 
produtoras de adrenalina e nora. 
✼ Pode identificar metástases ósseas 
(lesões irregulares e líticas); reação 
periosteal e fraturas patológicas 
podem estar presentes. 
⇲ PET-Scan 
⇲ Cintilografia óssea 
 Achados no exame de imagem 
⇲ Rim deslocado interior e lateralmente em 
tumores originados da adrenal (imagem de 
lírio caído). 
⇲ Calcificações pontuais e necrose sem limites 
bem definidos em tumor da linha média 
abdominal. 
Estadiamento 
 
 
 
 
 Imagem com 
⇲ RNM ou TC 
⇲ Cintilografia por MIBG de corpo inteiro 
 Estudos moleculares (estratificação de risco) 
⇲ Pesquisa de amplificação do oncogene 
NMYC. 
⇲ Pesquisa da deleção do gene 11q e ploidia 
do DNA. 
 
 
 
 
 
 
 
Estadio 1 (15%) 
Estadio 2 (5%) 
Estadio 3 (29%) 
Estadio 4 (46%) 
Estadio 4S (5%) 
Considerações 
o 4S: Disseminação de até 10% da MO, passando disso, 
já é estadio 4). 
Grupo de Risco 
o Idade 
o Estadio clínico-radiológico 
o Histologia 
o Grau de diferenciação tumoral 
o Dados citomoleculares: amplificação do oncogene 
MYC-V, deleção do 11q e ploidia do DNA. 
o Baixo Risco 
o Risco 
Intermediário 
o Alto risco 
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Diagnóstico 
Histologico 
 Biopsia do Tumor OU 
 Biopsia da MO/ associada a aumento de 
catecolaminas urinárias ou séricas (ou seus 
metabólicos). 
 Maturação/Diferenciação dos tumores 
neuroblásticos 
 
 Histologia 
⇲ Neoplasia maligna de células pequenas, 
redondas e azuis, que fazem diagnóstico 
diferencial com outros tumores da infância, 
como rabdomiossarcoma (Tu de partes 
moles a nível do abdome), sarcoma de 
Ewing e LNH. 
⇲ Tumores bem diferenciados: Rosetas e 
neurofibrilas evidentes 
⇲ Tumores pobremente diferenciados: 
Necessitam de melhor investigação para se 
concluir o diagnóstico (IHQ); 
⇲ Imunohistoquímica (IHQ) Æ Obrigatório 
fazer em TODOS os Tu sólidos e linfomas. 
✼ NB – 84; 
✼ Cromogranina; 
✼ Sinaptofisina. 
 Biologia Molecular 
⇲ Amplificação do oncogene Myc-N (PCR); 
⇲ Esse oncogene ajuda a regular o crescimento 
das células. Dessa forma, quando ele estiver 
amplificado, as células irão se multipliquem 
rapidamente. 
⇲ Está amplificado em 25-35% dos casos. 
Destes, 90% estarão no estadio III ou IV. 
 Diagnóstico Diferencial 
⇲ Localização 
✼ Esplenomegalia 
✼ Hepatomegalia 
✼ T. de Wilms 
✼ Geocromocitoma 
⇲ Patologia: LNH, Sarcoma de Ewing e 
Rabdomiossarcoma. 
⇲ Mielograma: LLA 
⇲ Outros: Síndrome da Criança Espancada. 
Tratamento 
 Tipos 
⇲ Cirurgia Æ Indicado em todos os casos, 
exceto <1 ano, onde na maioria dos casos, o 
Tu tende a involuir. 
⇲ Quimioterapia 
⇲ Radioterapia 
⇲ Transplante de MO 
⇲ Ác. Retinóico Æ Amadurece o 
neuroblastoma. 
⇲ MIBGterapêutico 
⇲ Vacinas Dendríticas Æ Estudos! Para 
Estadio IV. 
⇲ AC Monoclonal Æ Ainda sem grandes 
sucessos. 
 Grupos de Risco 
⇲ Baixo: Apenas cirurgia 
⇲ Intermediário: Quimio + Cirurgia + Radio; 
⇲ Alto: Quimio com altas doses + Cirurgia + 
Transplante autólogo de MO + Uso de Ác. 
Retinóico e imunoterapia. 
 Recidiva Æ Ordem de frequência 
 
 
Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Ganglioneuroma 
 
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 Prognóstico 
⇲ Idade 
✼ < 1 ano: Bom 
✼ > 1 ano de idade: Variável 
⇲ Idade + Estadio 
✼ < 1 ano com estadio I,II ou IVS tem 
80% de sobrevida em 5 anos; 
✼ Estadios mais avançados tem 50% 
de sobrevida. 
⇲ SG x SLE 
✼ Sobrevida Global (SG): Paciente 
está vivo, independente do nº de 
recidivas Æ 62% em 5 anos; 
✼ Sobrevida Livre de Eventos (SLE): 
Paciente livre de doença em 
progressão Æ 52% em 5 anos. 
** Na medida em que houve 
progressão da doença, já não é mais 
SLE, agora ele é um paciente com 
SG (+1 mês? + 1 ano? ...). 
⇲ Amplificação do oncogene myc-N é fator de 
mau prognóstico.