Onco CA de próstata e pulmão

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Aula Roseana + Manual do Residente de Clínica Médica 
CA DE PRÓSTATA 
INTRODUÇÃO 
 
 
• O CA de próstata é a neoplasia maligna mais comum em 
homens (excluindo-se o câncer de pele não melanoma) 
e a 2ª causa de óbito por câncer no país. 
• Ao diagnóstico: localizada (76%) e metástase a distância 
(6%). 
• Prognóstico: em 5 anos, no geral, a expectativa de vida 
é de 97,8%. 
✓ No estadiamento: localizada (100%), regional 
(100%), metastática (30,2%) e desconhecido 
(83,3%). 
FATORES DE RISCO 
• Idade: incidência começa a aumentar a partir dos 50 
anos (75% dos casos ocorre a partir de 65 anos e é 
extremamente rara abaixo de 40 anos). 
• História familiar: risco familiar maior quando parente 
de 1º grau (irmão e/ou pai com a doença) ou vários 
casos na família (sobretudo abaixo de 60 anos). 
• Etnia: homens negros (tumores mais agressivos). 
• Dieta e obesidade: dietas hipercalóricas, ricas em 
gorduras, pobres em fibras, frutas e vegetais e homens 
obesos. 
• Exposição ocupacional: aminas aromáticas, arsênio e 
produtos de petróleo. 
• Pacientes portadores de síndromes BRCA2 e Lynch 
apresentam risco aumentado de desenvolver a doença 
ao longo da vida. 
Obs.: Uso de anabolizantes não é fator de risco. 
PREVENÇÃO 
• Dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais 
integrais: pelo menos 2 porções ao dia. 
• Redução do consumo de gordura (principalmente as de 
origem animal) e carnes vermelhas. 
• Fator protetor: consumo de tomates (rico em licopenos) 
e soja (isoflavonas). 
• Dieta rica em vitamina E e selênio não parece ter efeito 
protetor. 
• Estimular a MEV: atividade física diária, controle da 
obesidade, cessação do tabagismo e etilismo. 
RASTREAMENTO 
• Dosagem do PSA e toque retal com o urologista em 
homens a partir de 50 anos. 
• Aqueles da raça negra ou com parentes de 1º grau com 
CA de próstata devem começar aos 40-45 anos (ou 10 
anos antes do caso índice). O rastreamento deverá ser 
realizado após ampla discussão de riscos e potenciais 
benefícios. 
• Após 75 anos, deverá ser realizado apenas naqueles 
com expectativa de vida acima de 10 anos. 
SINAIS E SINTOMAS – DOENÇA AVANÇADA 
• Assintomático → > 70% dos pacientes são 
diagnosticados por ocasião de rastreamento, após o 
exame digital da próstata e a dosagem do antígeno 
próstata-específico (PSA). 
• A presença de sintomas geralmente sugere doença 
localmente avançada ou metastática. 
• Sintomas urinários inespecíficos: redução do jato 
urinário, esvaziamento incompleto da bexiga, 
necessidade de fazer força para manter o jato, 
polaciúria/noctúria, disúria/urgência e incontinência 
urinária. 
• Dor óssea, dor retal, hematúria ou hematoquezia, perda 
ponderal, fraqueza, síndrome da compressão medular, 
fratura patológica e insuficiência renal. 
Obs.: É de fundamental importância valorizar queixas de dor 
lombar e sintomas neurológicos (parestesias ou paresias em 
membro inferior ou alterações esfincterianas), pois é 
possível que seja um sinal/sintoma associado ao surgimento 
de uma síndrome de compressão medular. 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
• Dosagem do PSA. 
• Exame digital retal. 
✓ Identifica nodulações, indurações, assimetrias 
situadas nas porções posterior e lateral da glândula. 
- 25-35% dos casos não são identificadas pelo 
exame digital. 
- Localização em outras partes da próstata. 
- Lesões muito pequenas (T1). 
PSA 
• Proteína produzida apenas pela célula prostática (alta 
especificidade para a glândula prostática). 
• Pode alterar condições benignas. 
• Um resultado negativo não exclui CA. 
• TR positivo e/ou alteração do PSA → US prostática ou 
RM multiparamétrica de próstata (mais detalhada) → 
biopsia guiada por US. 
• Considerações para biópsia: 
✓ TR fortemente suspeito. 
✓ PSA alterado, acima de 4,0. 
✓ Paciente com idade entre 40-75 anos. 
✓ Expectativa estimada de vida > 10 anos. 
Causas de elevação do PSA 
CA de próstata 
Prostatites 
Isquemias/infartos prostáticos 
Manipulação (biópsias prostáticas, RTU e cistoscopia) 
Inibidores da 5-alfa redutase e anti-androgênio 
Toque retal 
Ejaculação 
Exercícios (ciclismo) 
Neoplasia prostática intraepitelial (PIN) 
 
BIÓPSIA PROSTÁTICA 
• Principal histologia: adenocarcinoma (CA glandular). 
• Frequentemente apresenta graus diferentes. 
• Classificação de Gleason: score constituído pela soma 
entre os dois principais padrões de diferenciação das 
células da próstata. 
• Quanto mais diferenciada: mais parecida com a célula 
normal da próstata (melhor prognóstico). 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
• Exame digital ou radiologia (tamanho do tumor). 
• Dosagem do PSA. 
• Gleason. 
 
 
Obs.: Sítios a distância: linfonodos, ossos, pulmão, fígado e 
adrenal. 
ESTADIAMENTO 
 
• PET com PSMA: específico para CA de próstata; não é de 
fácil acesso, mas quando possível, é um bom exame 
para estadiar a doença a distância. 
 
 
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TRATAMENTO 
Leva em consideração diversos aspectos: 
• Classificação de risco. 
• Condições clínicas do paciente/idade/comorbidades. 
• Vantagens e desvantagens de cada modalidade. 
• Preferência do paciente. 
 
➔Localizado: prostatectomia, radioterapia, braquiterapia e 
vigilância ativa. 
➔Localmente avançado: radioterapia + terapia anti-
hormonal (bloquear ação da testosterona) e prostatectomia. 
➔Avançado: terapia anti-hormonal (bloquear ação da 
testosterona), ácido zoledrônico denosumab, docetaxel, 
carbazitaxel, radium 223 e vacina sipuleucel T. 
 
CA DE PULMÃO 
EPIDEMIOLOGIA 
• Neoplasia maligna mais comum no mundo. 
• Principal causa de morte por CA no mundo. 
• No Brasil, é a 4ª neoplasia mais incidente. 
• Pouco mais frequente em homens. Em mulheres, a 
incidência vem aumentando. 
✓ 1ª causa de óbito por câncer entre os homens. 
• Faixa etária mais acometida: 50-70 anos. 
✓ Idade mediana do diagnóstico: 70 anos. 
• Prognóstico: em 5 anos, no geral, a expectativa de vida 
é de 20,5%. 
✓ No estadiamento: localizada (59%), regional 
(31,7%), metastática (5,8%) e desconhecido (8,3%). 
FATORES DE RISCO 
Tabagismo: 
• Principal fator associado a doença, seja ele ativo ou 
passivo. 
• Relacionado a 90% dos casos de CA de pulmão. 
• Cigarro de tabaco possui mais de 4.000 substâncias, das 
quais cerca de 60 são carcinogênicas. 
✓ Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HPA); 
✓ Nitrosaminas derivadas de nicotina (NNK). 
• Quando comparados aos não fumantes, os tabagistas 
têm risco aumentado de desenvolver o CA de pulmão 
em 20x. 
• Outras formas de fumo também aumentam o risco 
(charutos, cachimbos e cigarros artesanais). 
• Apenas 11% dos fumantes desenvolverão o CA de 
pulmão. 
Ocupacional/ambiental: 
• Asbesto ou amianto, sílica, radônio, metais (arsênio, 
cromo, níquel, cádmio e berílio), produtos de carvão, 
combustão do óleo diesel, hidrocarbonetos aromáticos 
policíclicos (risco relativo é de 15x maior) e poluição do 
ar (risco relativo varia de < 1 a 10%). 
Outros: 
• História de fibrose pulmonar, DPOC, lesões fibróticas 
cicatriciais da TB, radioterapia torácica (ex.: tratamento 
prévio para CA de mama), história familiar de CA de 
pulmão e fatores genéticos (EGFR, ALK, ROS1, KRAS e 
TP53). 
 
SINAIS E SINTOMAS 
• Assintomático (15%). 
• Tosse seca persistente, dispneia (compressão do 
brônquio → atelectasia → redução da área pulmonar; 
linfangite carcinomatosa quando infiltra vasos linfáticos 
do pulmão; TEP), dor torácica, hemoptise, sibilância ou 
estridor, rouquidão, pneumonia recorrente, 
emagrecimento, febre, fraqueza e dor óssea. 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
• Hipercalcemia da malignidade: mais frequente em 
carcinomas escamosos e em tumores de pequenas 
células de pulmão. 
• Síndrome de Cushing. 
• SIADH (secreção Inapropriada de hormônioantidiurético): + comum nos tumores de pequenas 
células de pulmão; caracterizada pelo quadro de 
hiponatremia grave com manifestações neurológicas 
em consequência de edema cerebral em sua fase mais 
avançada. 
• Manifestações neurológicas: sintomas relacionados a 
fenômenos imunológicos relacionados à presença de 
autoanticorpos, com destaque para a síndrome 
miastênica de Lambert-Eaton, ataxia cerebelar, 
neuropatia sensorial, encefalite límbica ou, ainda, 
encefalomielite. 
• Osteoartropatia hipertrófica: artropatia dolorosa 
simétrica de extremidades associada a baqueteamento 
digital. 
• Anemia/reações leucemóides. 
• Síndrome da veia cava superior: sintomas relacionados 
com a obstrução da veia cava superior pela massa 
tumoral ou trombose (pletora facial, turgência); em 
caso de tumores de pequenas células de pulmão, 
altamente quimiossensíveis, prioriza-se a realização de 
quimioterapia. 
 
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• Tumor de Pancoast: sintomas secundários à localização 
tumoral no sulco superior com quadro clínico de dor 
significativa em ombro homolateral à lesão tumoral, 
síndrome de Horner (acometimento das fibras 
simpáticas que inervam o olho → miose, ptose 
palpebral e anidrose na face ipsilateral), dores ósseas e 
atrofia dos músculos do membro superior. 
Principais sítios de metástase a distância: ossos, SNC, 
adrenal e fígado. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese completa (destaque para antecedentes 
pessoais – questionar exposição a carcinógenos e 
tabagismo) + exame físico. 
• Laboratório: hemograma, função renal, eletrólitos 
(incluindo Ca), transaminases e FA. 
• RX de tórax: falha em detectar 80% dos CA detectados 
pela TC (>2cm). 
• TC de tórax com contraste: exame de escolha para 
diagnóstico de tumor primário (< 1cm). 
 
 
 
Para confirmação diagnóstica → biópsia: 
• Fibrobroncoscopia com biópsia endobrônquica ou 
transbrônquica. 
• Biópsia percutânea guiada por método de imagem. 
• Via cirúrgica (toracotomia ou toracoscopia). 
Biópsia guiada por TC: 
 
Broncoscopia: 
 
ESTADIAMENTO 
• RNM de crânio: melhor que TC para detecção de 
metástases ocultas intracranianas; recomendada para 
todos os pacientes em estádios avançados. 
• PET/CT: padrão-ouro para avaliação de metástase a 
distância e linfonodo mediastinal. 
• Mediastinoscopia: para estadiar linfonodos 
mediastinais e hilares em pacientes candidatos a 
cirurgia ou radioterapia estereotáxica. 
• EBUS (US endobroncoscópica) ou EUS: opção para 
avaliar estadiamento do T e N em pacientes candidatos 
a cirurgia. 
 
Obs.: muita captação no cérebro (fisiológica) → PET/CT não 
é um bom exame para avaliar SNC, e sim a RNM de crânio. 
NEOPLASIAS DE PULMÃO NÃO PEQUENAS 
CÉLULAS 
• TC de tórax e abdome total; 
• RNM de encéfalo e cintilografia óssea se houver 
sintomas; 
• Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons 
(PET-TC) para pacientes candidatos a tratamento 
locorregional (cirurgia ou radioterapia definitiva). 
NEOPLASIAS DE PULMÃO DE PEQUENAS 
CÉLULAS 
• TC de tórax e abdome total; 
• RNM de encéfalo e cintilografia óssea. 
 
 
 
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Mediastinoscopia e EBUS 
 
PET/CT com FDG (glicose marcada por radiofármaco) 
 
ESTADIAMENTO TNM 
T: descrição do tumor primário 
• T1: tumor ≤ 3 cm circundado por pulmão ou pleura 
visceral e sem evidência broncoscópica de invasão mais 
proximal que o brônquio lobar. 
• T2: tumor > 3 cm e ≤ 7 cm e/ou com envolvimento do 
brônquio principal 2 cm ou mais distal à carina, e/ou 
invasão da pleura visceral, e/ou associação com 
atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende à 
região hilar, mas não envolve todo o pulmão. 
• T3: tumor > 7 cm ou tumor de qualquer tamanho que 
diretamente invade parede torácica (incluindo tumor de 
sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura 
mediastinal ou pericárdio parietal, ou tumor no 
brônquio principal a menos de 2 cm da carina, mas sem 
o seu envolvimento, ou presença de atelectasia ou 
pneumonite obstrutiva de todo o pulmão, ou nódulos 
tumorais separados no mesmo lobo. 
• T4: tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, 
coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo 
recorrente, esôfago, carina ou corpo vertebral 
(chamado de T4 invasivo), ou nódulos tumorais 
separados em diferentes lobos ipsilaterais. 
N: envolvimento linfonodal 
• N0: sem metástase em linfonodos regionais. 
• N1: metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou 
hilares ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares. 
• N2: metástases em mediastino ipsilateral e/ou 
linfonodos subcarinais. 
• N3: metástases em mediastino contralateral, hilo 
contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral ou 
linfonodos supraclaviculares. 
M: metástases 
• M0: ausência de metástases à distância. 
• M1a: nódulos tumorais separados em lobos 
contralaterais, nódulos pleurais, ou derrame pleural ou 
pericárdico maligno. 
• M1b: metástase à distância. 
PATOLOGIA 
• Anátomopatológico, pesquisa das mutações 
(EGFR/ALK/ROS1), imuno-histoquímica e painel 
genético. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
PEQUENAS CÉLULAS 
• Corresponde a 15-20% dos casos de CA de pulmão. 
• Forte correlação com tabagismo (extremamente raro 
em quem nunca fumou). 
• Replicação rápida, metástases precoces, 
quimiossensibilidade, porém refratariedade no 
tratamento. 
• Tipo de CA de pulmão mais agressivo. 
• Menos de 30% dos casos diagnosticados em estadios 
iniciais. 
• Têm alta taxa de resposta à quimioterapia, porém 
recidivam com maior frequência, perfazendo pior 
prognóstico do que os tumores não pequenas células. 
NÃO PEQUENAS CÉLULAS 
• Corresponde a cerca de 80-85% dos casos de CA de 
pulmão. 
 
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• Mantém forte relação com o tabagismo, porém bem 
menos que o de pequenas células e, dentre eles, o mais 
relacionado ao tabagismo é o CEC. 
• O subtipo adenocarcinoma é o mais relacionado a 
presença das mutações genéticas. 
ADENOCARCINOMA 
• Mais frequente dos CNPC do pulmão. 
• Origina-se nas porções mais distais da árvore 
respiratória. 
✓ Localização radiológica mais periférica. 
• Subtipo mais comum entre os não fumantes. 
• Pacientes com este subtipo devem ser, 
obrigatoriamente, avaliados quanto a pesquisa das 
mutações epidermal growth factor receptor (EGFR), 
anaplatsic lymphoma kinases (ALK) e receptor de 
tirosina quinase c-ros oncogene 1 (ROS1). 
✓ Pacientes portadores dessas mutações são 
candidatos a terapia-alvo molecular, que é um 
tratamento mais eficaz e menos tóxico quando 
utilizado nesse cenário. 
CARCINOMA EPIDERMÓIDE 
• Origina-se nas porções mais proximais da árvore 
brônquica. 
✓ Localização radiológica central. 
• Pode apresentar necrose tumoral central e cavitar. 
• Está mais relacionado ao tabagismo. 
• Pior prognóstico quando comparado ao 
adenocarcinoma. 
• Menor arsenal terapêutico que o adenocarcinoma. 
 
A associação entre tabagismo e câncer é maior nos tumores 
de pequenas células, seguidos pelos carcinomas de células 
escamosas e adenocarcinomas. 
 
TRATAMENTO 
• Individualizar o tratamento. 
• A escolha da modalidade do tratamento depende de 
uma série de fatores: 
✓ Tipo (pequenas células ou não pequenas células – 
adenocarcinoma ou CEC?). 
✓ Presença de mutações. 
✓ Estadiamento. 
✓ Função pulmonar. 
✓ Performance status. 
• Cirurgia (segmentectomia, lobectomia e 
pneumectomia). 
• Quimioterapia (QT). 
• Radioterapia (RDT externa, radioterapia estereotáxica e 
radiocirurgia). 
• Terapia alvo (conforme mutações analisadas). 
• Imunoterapia. 
• Paliativo. 
NEOPLASIAS DE PULMÃO NÃO PEQUENAS 
CÉLULAS 
• Baseia-se no estadiamento TNM. 
 
• Pacientes com performance status ruim (ECOG = 3-4) 
são candidatos a cuidados paliativos exclusivos, salvo se 
forem portadores de alteraçãomolecular favorável 
(mutação de EGFR, translocação de ALK). 
• Metastasectomia (SNC ou adrenal) pode ser indicada se 
houver metástase única e o tumor primário for passível 
de tratamento locorregional. 
• Radioterapia paliativa: controle de metástases em SNC, 
síndrome de veia cava superior, dor e síndrome de 
compressão medular. 
• Quimioterapia baseada em platina combinada a taxano, 
vinerolbina, pemetrexede e gencitabina. 
• O tratamento padrão de 2ª linha é a utilização de 
imunoterapia com anticorpos anti-PD1. 
NEOPLASIAS DE PULMÃO DE PEQUENAS 
CÉLULAS 
• Doença limitada: totalidade do tumor passível de ser 
englobado em um campo de radioterapia; o tratamento 
é feito com quimiorradioterapia baseada em cisplatina 
e etoposídeo. 
• Doença extensa: baseado em quimioterapia paliativa 
com platina e etoposídeo; mesmo em pacientes com 
metástases cerebrais, se pouco sintomáticos, indica-se 
inicialmente a quimioterapia em razão da alta 
responsividade inicial a esse tratamento. 
 
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✓ Em caso de resposta clínica satisfatória, deve-se 
indicar a radioterapia de crânio profilática de modo 
a evitar progressões no SNC e piora da qualidade de 
vida. 
PROGNÓSTICO 
 
• Neoplasias de pulmão não pequenas células: em geral, 
a sobrevida mediana é de cerca de 1 ano. 
• Mutação ativadora de EGFR: em pacientes submetidos 
a tratamento com erlotinibe ou gefitinibe, a sobrevida 
pode chegar a 22 meses. 
• Neoplasias de pulmão de pequenas células: pacientes 
com doença extensa têm sobrevida mediana por volta 
de 9 meses. 
PREVENÇÃO E RASTREAMENTO 
• Não há rastreamento de CA de pulmão para população 
geral. 
• Screening com TC de baixa dose reduz mortalidade por 
CA de pulmão. 
✓ Indicação de rastreio: pacientes grandes fumantes 
(entre 55-75 anos; carga tabágica > 30 maços/ano) 
e ex-tabagistas < 15 anos de cessação.