Ficha Cadastral para Hipnose

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Ficha Cadastral 
Anamnese desenvolvida por Lucas Naves 
 
Nome: ___________________________________________________________________________________ 
Endereço: ________________________________________________________________________________ 
Cidade: ______________________________ Estado: ______________________ CEP: _________________ 
Data de Nasc.: ____/____/____ Idade: _____ Estado Civil: _______________ Nº de filhos: ______________ 
E-mail: ___________________________________________________________________________________ 
Profissão: _____________________________ Tempo na profissão: _________________________________ 
Como ficou sabendo sobre o nosso trabalho? _________________________________________________ 
Nome do médico que o(a) encaminhou: (se houver): ___________________________________________ 
Alguém já tentou hipnotizá-lo(a)? Sim ( ) Não ( ) Quem? ______________________________________ 
Motivo: ___________________________________________________________________________________ 
Você acredita que foi hipnotizado(a)? _________________________________________________________ 
Por quê? _________________________________________________________________________________ 
 
Histórico Médico 
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do médico 
e o motivo: ________________________________________________________________________________ 
Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( ) 
Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( ) 
Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando? ___________________ 
Se sim, informe o motivo: ___________________________________________________________________ 
Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________ 
É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo? ___________________________ 
 
 
 
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Já teve epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Quando? _________________________ 
Toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual? ___________________________ 
Informe o motivo para a medicação: _________________________________________________________ 
Motivos para buscar ajuda com a Hipnose: 
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Descrição do estado atual: 
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Descrição do estado desejado: 
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Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema? Sim ( ) Não ( ) Resultados: __________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema? Se sim, quais? ________________________ 
__________________________________________________________________________________________
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Qual seria a pior coisa a acontecer caso o seu problema/sintoma desaparecesse? _________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Quais ganhos secundários são gerados pelo problema? _________________________________________ 
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Qual a primeira imagem que vem à sua mente quando você pensa no problema? __________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Qual a representação VAC associada ao problema? ____________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Com o que se parece o seu problema? Se tivesse uma cor, forma, peso, se fosse um animal, etc., qual 
seria? Há alguma metáfora que represente o problema? ________________________________________ 
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Como você faz para ter esse problema? Qual a estratégia inconsciente por trás da realização do 
comportamento negativo? __________________________________________________________________ 
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Qual comportamento positivo pode satisfazer a intenção positiva do comportamento negativo para que 
ele não precise mais ser executado? _________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Intenção positiva por trás do comportamento negativo: __________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________
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O que te impede de mudar?_________________________________________________________________ 
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__________________________________________________________________________________________ 
Existe zona de conforto? Se sim, qual? _______________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
O quanto você está disposto a aceitar a mudança, de 0 a 10? __________________________________ 
O quanto você está disposto a realmente se desapegar das crenças que mantêm o problema 
existindo? ________________________________________________________________________________Atualmente, está fazendo tratamento médico ou psicológico para o problema? Sim ( ) Não ( ) 
Se sim, informe o nome do lugar e do médico ou terapeuta: ______________________________________ 
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Qual a sua visão sobre a Hipnose? O que acha que a Hipnose pode ou não pode fazer por você? 
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Existem crenças limitantes? Se sim, quais? ____________________________________________________ 
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Tem alguma pergunta sobre a Hipnose? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual? __________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
• Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado(a) sobre a 
Hipnose. 
• Permito que o hipnoterapeuta __________________________________________execute a terapia. 
• Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação, portanto, no meu 
caso, isso não aconteceu. 
• A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico. O 
hipnoterapeuta ________________________________ não me desencorajou, de forma alguma, de 
buscar (ou continuar com) orientação/tratamento médico. 
Observações 
 
 
 
 
 
 
 
Data: ____/_____/_____ Assinatura: ___________________________________ 
• Se necessário, vá ao banheiro antes da sessão. 
• Mantenha o celular desligado durante toda a sessão. 
• Se estiver mascando chiclete ou bala, favor jogar fora antes da sessão. 
• Se estiver usando lentes de contato rígidas, favor removê-las, pois elas interferem 
na sua capacidade de relaxar. 
• O cliente não está autorizado a filmar ou gravar áudios da sessão. 
 
 
 
 
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Planilha do Cliente 
Nome: ___________________________________________________________________________________ 
Motivo da visita: ___________________________________________________________________________ 
Sessão 1 
Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______ 
Detalhes: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Sessão 2 
Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______ 
Detalhes: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Sessão 3 
Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______ 
Detalhes: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Sessão 4 
Data ____/____/____ Indução: _____________________ Nível de transe: (I-V): _________ Preço: _______ 
Detalhes: _________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
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Anotações Gerais 
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