Fármacos e Diuréticos para Doenças Renais

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Diuréticos e fármacos que atuam nos rins 
 Os fármacos que atuam nos rins tem 
aplicações em doenças renais, 
cardiovasculares e endócrinas 
 Esta doenças envolvem a homeostase 
do sódio e da água 
 A classificação dos diuréticos leva em 
consideração o local onde modificam a 
excreção do sódio no néfron – os efeitos 
são preditos de acordo com a função do 
segmento afetado 
 Outros fármacos modificam 
predominantemente a excreção de água 
 Os rins filtram no glomérulo a água e 
os solutos do plasma a uma taxa de 
180L/dia e deve recuperar a maior parte 
destas substâncias antes da excreção na 
urina 
 A maioria dos diuréticos agem depois 
que são filtrados nos glomérulos 
 A maioria dos diuréticos atuam no 
lúmen com exceção dos antagonistas da 
aldosterona que entram na célula a partir 
do lado basolateral e ligam-se a 
receptores citoplasmáticos 
 Receptores de adenosina e 
prostaglandinas: agonistas e antagonistas 
podem alterar a função renal diretamente 
e alterar a resposta aos diuréticos. 
 Diminuição do efeito dos diuréticos 
com AINEs 
 Os diuréticos não atuam no porção 
descendente da alça de Henle pois lá não 
tem absorção de sódio 
 
 
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Manitol 
 É o único diurético que atua em todo 
o tubo 
 É uma molécula grande, filtrada pelo 
glomérulo, mas não é absorvida por ele 
devido ao tamanho, fazendo com que 
fique na luz tubular, retendo água 
 Se for usado por via oral, não terá 
efeito diurético 
 Só deve ser administrado por via oral 
quando for fazer colonoscopia pois como 
é uma molécula grande, não será 
absorvido e segurará a água no intestino 
 É melhor que seja administrado por via 
parenteral pois causa diarreia, já que, 
como não é absorvido, fica no estômago 
e no intestino retendo água 
 Usa-se em situações de urgência em 
casos de traumas cerebrais, pois puxa 
água das células, o que reduz a pressão 
intracraniana, diminuindo o edema 
 
Túbulo contorcido 
proximal e reabsorção de 
bicabornato 
 
 Diuréticos potentes não atuam no 
túbulo contorcido proximal 
 No túbulo proximal é onde se absorve 
a maior parte do sódio, e nele há o 
ultrafiltrado do plasma e, como o 
glomérulo é um endotélio que vai impedir 
a passagem de proteína, elas ficam no 
vaso 
 Se uma molécula lipossolúvel 
permanece no túbulo renal, ela será 
reabsorvida, então cabe ao fígado 
biotransformar essa molécula em 
hidrossolúvel, senão ela nunca será 
excretada 
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 Reabsorção isosmótica de aminoácidos, 
glicose e cátions H2O: Aquaporina 1 
 Absorção de Na pelo transportador 
NHE3 (lúmen) e Na+/K+ ATPase 
 Secreção ativa e reabsorção de ácidos 
e bases fracas 
 O bicabornato é uma carga negativa e 
precisa de uma positiva para acompanhá-
lo, então ele é absorvido como NaHCO3, 
por isso essa região é responsável por 
60 a 70% da absorção de Na e Ca, e 
90% da reabsorção de bicarbonato 
 Como é carregado eletricamente, o 
bicabornato tem dificuldade de atravessar 
a membrana, então deve-se transformá- 
lo em CO2 
Anidrase carbônica 
 A anidrase carbônica transforma H2CO3 
em CO2 e água (é uma reação 
reversível) e está presente nas hemácias, 
e nelas, o CO2 produzido na célula entra 
para ser transportado até os pulmões 
para ser excretado 
 O H2CO3 é muito instável, ou ele irá 
gerar bicabornato ou irá para o CO2, no 
caso, sendo gerado bicabornato, ele irá 
sair da hemácia e vai para o pulmão, 
voltando a se transformar em CO2, que 
voltará para dentro da hemácia por ser 
pouco solúvel no sangue 
 Se a anidrase carbônica for inibida por 
acetazolamida, o CO2 não será formado 
e haverá excreção de bicabornato de 
sódio, deixando o pH da urina básico 
(alcalose) e o sangue do paciente ácido 
(acidose metabólica) 
SGLT2 
 É um co-transporte de glicose e sódio 
 Caso seja inibido, o paciente perderá 
glicose, tendo sua glicemia reduzida, 
sendo então um auxiliar no tratamento 
de diabetes mellitus 
 Por aumentar a quantidade de glicose 
na urina, pode causar infecção urinária 
como efeito colateral 
Inibidores da anidrase 
carbônica 
Acetazolamida 
 Protótipo derivado da sulfonamida 
(relacionado a alergias – tem ação 
cruzada) 
 Inibe a anidrase carbônica nos rins, 
líquor e humor aquoso 
 Causa a perda de NaHCO3 na urina, 
gerando uma acidose metabólica 
 Ao usar a acetazolamida, aumentará a 
quantidade de sódio no tubo renal, então 
a quantidade de sódio que chega no tubo 
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coletor irá aumentar, e como ele é 
responsável apenas por no máximo 5% 
da absorção de sódio e ele tem a 
aldosterona, o sódio será absorvido em 
troca da perda de K e hidrogênio 
 Efeito diurético limitado a 2 e 3 dias 
 Diminui a pressão intraocular e liquórica 
(não é auto limitado) 
 Acidose intracerebral: hiperventilação 
 Tratamento do mal das montanhas: 
pode ajudar pessoas que vão para altas 
altitudes já que causam acidose 
metabólica e haverá uma compensação 
respiratória com o aumento da ventilação 
 Uso Intravenoso: tratamento do 
glaucoma agudo 
 Só indicado nos casos de edema com 
alcalose metabólica, alguns casos para 
evitar cálculos de ácido úrico (gota) 
EFEITOS COLATERAIS 
 Sonolência e parestesia 
 Alergia cruzada: diuréticos sulfonamidas, 
hipoglicemiantes e antibacterianos (uma 
vez que o paciente apresentou alergia 
com sulfonamida em um fármaco, ele 
terá alergia a todos os outros) 
 Precipitação de saís de cálcio na urina: 
cálculo renal 
 Ocorre hipocalemia por chegar mais 
sódio no túbulo coletor e ele ser 
absorvido em troca potássio 
 Diminuição da excreção de NH4+, o 
que causa risco de encefalopatia hepática 
por reabsorção de NH3 em pacientes 
com insuficiência hepática 
Inibidores do SGLT2 
 Dapagliflozina (Forxiga) 
 Canagliflozina (Invokana) 
 Empagliflozina (Jardiance) 
 Reduzem a reabsorção ativa de glicose 
no tubulo proximal 
 Aumentam o volume urinário mas não 
são usados como diuréticos 
 Usado como agentes adjuvantes à 
dieta e exercícios para melhora do 
controle glicêmico em pacientes com 
diabetes mellitus 
 Podem aumentar a chance de 
infecções do trato urinário e genital; 
desidratação; hipovolemia, tonteira 
 
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Ramo ascendente espesso 
da alça de Henle 
 
 Cotransporte de Na, K e Cl pelo 
carreador Na+/K+/2Cl- (NKCC2) 
 Ao mesmo tempo que se absorve, 
sódio, cloro e potássio, há 
simultaneamente uma saída de potássio 
da célula para o túbulo renal, e como o 
potássio tem carga positiva, ele acaba 
criando um ambiente na região entre as 
células positivo, assim, irá repelir cargas 
positivas, e dessa forma, o cálcio e o 
magnésio que são cargas positivas vão 
ser repelidas, e com isso vão ser 
absorvidos 
 Fornece parte do gradiente de 
concentração do mecanismo de 
contracorrente 
 Reabsorção de 20 a 30% do Na 
filtrado 
 Entrada de Potássio pelo cotransporte 
e pela Na+/K+ ATPase 
 Saída para o lúmen de K+ por canal 
seletivo de potássio 
 Potencial positivo no lúmen que causa 
reabsorção de Ca2+ e Mg2+ 
Diuréticos de alça 
 São mais potentes 
 Furosemida, bumetanida, torsemida: 
derivados sulfonamidas 
 Ácido etacrínico: derivado fenoxiacético 
 Inibem a NKCC2 
 Curta duração (4 horas) 
 Diurese com grande quantidade de 
NaCl (RFG normal): redução do volume 
sanguíneo e do edema 
 Redução da capacidade de diluir urina 
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 Redução da reabsorção de Ca2+ e 
Mg2+ (perda do potencial + no lúmen) 
 Perda de K+ e H+ no tubo coletor: 
alcalose hipocalêmica 
 Redução da pressão vascular pulmonar 
(mecanismo) 
 Redução da excreção de ácido úrico 
USOS 
 Tratamento do edema (ICC, ascite, 
edema pulmonar agudo) 
 Hipertensão arterial em conjunto com 
tiazídicoHipercalcemia: quando o paciente está 
com muito cálcio, a furosemida fará com 
que ele deixe de absorver cálcio nesse 
local 
 Utilizado em associação com reposição 
de NaCl e KCl 
 Hipercalemia 
EFEITOS COLATERAIS 
 Alcalose metabólica hipocalêmica 
 Hipovolemia 
 Hipocalemia 
 Aumento do ácido úrico 
 Ototoxicidade 
 Alergia (grupo da sulfonamida) 
 
Túbulo contorcido distal 
 
 Reabsorção de Na e Cl do lúmen pelo 
carreador Na+/Cl- (NCC) 
 Reabsorve 5 a 8% da carga filtrada de 
Na 
 Reabsorção de Ca2+ sob controle do 
PTH 
 Ca2+ entra na circulação através do 
trocador sódio/cálcio 
Diurético Tiazídicos 
 Não são tão potentes 
 Hidroclorotiazida: protótipo derivado de 
sulfonamida 
 Clorotiazida: intravenoso 
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 Tipo Tiazídicos: clortalidona (> 
duração), indapamide, Metolazona 
 Inibição da NCC 
 Duração de ação de 6 a 12 horas 
 Diurese moderada e sustentada de 
NaCl 
 Alcalose metabólica hipocalêmica 
 Reabsorção aumentada de cálcio 
 Reduz a excreção de água livre: 
hiponatremia dilucional 
 Redução da pressão arterial: doses 
menores que o efeito diurético máximo 
(vasodilatação) 
 Inibição da produção de 
prostaglandinas: diminui a eficácia 
 Sinergismo com os de alça (tratamento 
da ICC) 
USO CLÍNICO 
 Hipertensão 
 Edema leve a moderado 
 Cálculos renais de cálcio 
 Diabetes insipidus nefrogênico 
EFEITOS COLATERAIS 
 Hiponatremia 
 Hipocalemia (arritmias cardíacas) 
 Hiperglicemia (aumento da resistência a 
insulina, diminuição da secreção de 
insulina – cuidado em diabéticos) 
 Hipertrigliceridemia 
 Aumento do ácido úrico 
 Hipovolemia (principalmente em 
associação com diuréticos de alça) 
 Alergia 
Porção cortical do túbulo 
coletor 
 
 Onde ocorre a reabsorção de sódio 
controlada pela aldosterona 
 2 a 5% da reabsorção de Na 
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 A aldosterona estimula o canal ENaC 
(não é transportador), que permite a 
entrada de sódio, e a bomba 
Na+K+ATPase, que permite que o sódio 
entre na circulação e o potássio volte 
para a célula 
 A aldosterona também estimula a saída 
dos íons H+ ou K+ 
 Local primário de acidificação da urina 
 Diuréticos poupadores de Potássio: 
atuam no receptor de aldosterona ou 
através do ENaC 
 Parte medular do túbulo coletor: 
reabsorção de H2O pelo HAD 
 Em um paciente com 
hiperaldosteronismo, o pH urinário é ácido 
(pela saída de H+), o pH sanguíneo é 
básico, e o potássio estará em baixas 
quantidades 
Diurético poupador de 
potássio 
ESPIRONOLACTONA E 
EPLERENONA 
 Derivado esteróide que inibe a ação da 
aldosterona no receptor fazendo com 
que o paciente deixe de perder potássio 
e hidrogênio na urina 
 Redução da expressão dos genes que 
codificam o ENaC e a Na+/K+ATPase 
 Início lento de ação e duração de 24 a 
72 horas (porque isso é característica dos 
receptores intracelulares) 
TRIANTERENO E AMILORIDA 
 Bloqueio do canal ENaC 
 Duração de ação de 12 a 24 horas 
EFEITOS 
 Aumento da excreção de sódio e 
redução da excreção de potássio e 
hidrogênio na urina 
 Acidose metabólica hipercalêmica 
USOS 
 Associado com tiazídico para diminuir a 
hipocalemia 
 Alcalose metabólica secundária ao 
hiperaldosteronismo secundário (ICC, 
cirrose, desnutrição, síndrome nefrótica) 
EFEITOS COLATERAIS 
 Hipercalemia: cuidado com o uso de 
inibidor da ECA e bloqueador da AII 
 Espironolactona: ginecomastia e efeitos 
antiandrogênicos – menor com 
Eplerenona (mais seletiva) 
Diuréticos Osmóticos 
 Manitol: intravenoso (protótipo) 
 Glicerina, isosorbida, e uréia 
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 Filtrados mas não reabsorvidos: retém 
água por efeito osmótico 
 Efeito maior no túbulo contorcido 
proximal (principal local), ramo 
descendente da alça de Henle e túbulo 
coletor 
 Aumento do volume urinário e 
excreção de Na 
 Hiponatremia, edema pulmonar, 
hipernatremia, cefaléia, náusea 
USOS 
 Redução do volume cerebral, pressão 
intracraniana, pressão intraocular 
(glaucoma) 
 Aumento da excreção de solutos 
(hemólise, rabdomiólise, lise tumoral). 
Agonistas e antagonistas 
do hormônio 
antidiurético 
Agonistas 
HAD E DESMOPRESSINA 
 Facilitam a reabsorção de H2O no 
túbulo coletor ativando receptores de V2 
acoplados a Proteína Gs: aumento do 
AMPc provoca a inserção adicional de 
canais de água (AQP2) no lúmen 
 Reduzem o volume urinário e 
aumentam a osmolaridade urinária 
 Tratamento do diabetes insipidus 
central 
 Ineficaz no diabetes insipidus 
nefrogênico: restrição de NaCl e água, 
 Tiazídicos e de alça: aumentam a 
reabsorção proximal de água 
 Pode causar hiponatremia e 
hipertensão 
 
Antagonistas 
CONIVAPTAN, TOLVAPTAN, 
DEMECLOCICLINA E LÍTIO 
 Antagonizam o HAD e outros 
peptídeos produzidos por doenças que 
possuem 
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 Ação similar ao HAD (Síndrome da 
produção inadequada do hormônio 
antidiurético: Hiponatremia) 
 ICC: conivaptan e tolvaptan (off label) 
 Demeclocicilina (alteração do 
crescimento ósseo e dos dentes) 
 Desmielinização devido a correção 
rápida da hiponatremia