Pneumonia

Prévia do material em texto

Pneumonia – cenário 4 ucvIII
Definição: Processo inflamatório agudo e de consolidação do parênquima pulmonar (preenchimento alveolar por microorganismos, células inflamatórias e fluídos) desencadeado por algum agente infeccioso quer bactéria, vírus ou fungo. Definida como sinais e sintomas de uma infecção do trato respiratório baixo, acompanhado de um infiltrado novo na radiografia de tórax compatível com a clínica e sem outras explicações para tal.
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
São consideradas Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PACs) aquelas que se iniciam fora do ambiente hospitalar ou de qualquer serviço de cuidado de saúde, ou ainda, aquelas que se iniciam nas primeiras 48h de uma internação. Além disso, para que seja considerada PAC, o paciente não pode residir em casas de repouso, ou em homecare; não deve ter sido internado por mais de 2 dias nos últimos três meses; nem devem ter recebido antibióticos ou quimioterapia no último mês; ou ser um paciente que faz tratamento em clínica de hemodiálise. Esse dado é de grande importância para a condução e tratamento da pneumonia, uma vez que a flora bacteriana do paciente se modifica com o ambiente e período de exposição a este. O diagnóstico se baseia em uma tríade de evidência infecciosa que inclui febre ou calafrios e leucocitose somados a sinais e sintomas que localizam a infecção no trato respiratório inferior e alteração radiológica. Tríade de evidência infecciosa na paneumonia: Leucocitose, sinais e sintomas (febre ou calafrios, tosse, aumento da produção de secreção, falta de ar, dor torácica, estertoração crepitante localizada e não móvel com a tosse) e alteração radiológica. Apesar desses sinais serem importantes, os critérios clínico isoladamente tem baixa sensibilidade diagnóstica. Sintomas de vias aéreas superiores como congestão nasal e dor de garganta por exemplo tem uma sensibilidade maior para auxiliar na exclusão de uma pneumonia.
Epidemiologia: A pneumonia é uma doença extremamente comum, sendo a principal causa de inernação (excluindo as causas obstétricas) no Brasil. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 1,6 milhão de pessoas ainda morrem anualmente em decorrência da Pneumonia, e são vistos 12 casos/1000 habitantes a cada ano. A maioria das pessoas afetadas encontra-se abaixo de 5 anos ou já são idosos, porém muitos casos são vistos também em outras faixas etárias. Segundo o DATASUS, a pneumonia é a principal causadora de morte entre as infecções respiratórias, sendo a 4ª patologia em mortalidade geral, excluindo causas externas.
Fisiopatologia: 
As vias aéreas inferiores costumam estar protegidas de patógenos devido aos mecanismos de defesa pulmonares, porém, deficiências no sistema de defesa do paciente podem desencadear uma pneumonia, assim como exposição a microrganismo muito virulento ou inoculação excessiva, além da capacidade de defesa do indivíduo. Os principais mecanismos de desenvolvimento da PAC são: micro ou macroaspiração, disseminação de infecções distantes através da circulação sanguínea, ou contiguidade de outro foco infeccioso.
Fatores de risco: Tabagismo, DPOC, IC,AVC\Demência, HIV, Diabetes, Neoplasias, colagenoses, hepatopatia
Preditores de patogenos
Infecção viral: S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis.
Jovens: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae.
Ingere muita bebida alcoólica: S.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, anaeróbicos , M.tuberculosis.
Drogas injetáveis: S.aureus, anaeróbicos, M.tuberculosis, pneumocystis carinii.
Doenças odontológicas: Anaeróbicos
Pneumocisto jiroveci: HIV + CD4 <200 células.
Exames subsidiários 
Radiografia de tórax 
A imagem radiográfica (preferencialmente em duas incidências, sento posteroanterior e perfil) é essencial em todos os suspeitos suspeita clinica de pneumonia. A dificuldade na identificação se instala quando há outra patologia crônica (principalmente pulmonares) ou em curso que cursam com tais sinais\sintomas e\ou alterações radiológicas sem evidentemente compor um processo de pneumonia. Os principais padrões de alterações vistas na radiografia de tórax são: consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação, broncograma aéreo.Vale ressaltar que a radiografia é importante também para avaliar gravidade e identificar possíveis condições coexistentes, acompanhar evolução e resposta ao tratamento.
Radiografia de tórax de paciente com pneumonia de lobo superior direito
Radiografia de tórax de paciente com pneumonia de lingula. 
A imagem radiográfica também tem por finalidade avaliar a extensão e gravidade da infecção (acometimento de um ou mais lobos pulmonares), complicações como derrame pleural associado (presente em cerca de 20% de todas as pneumonias) ou imagens que sugiram diagnósticos diferenciais.
Apesar da melhora clínica do tratamento, a imagem radiológica demora a desaparecer e um terço dos pacientes ainda por ter imagem de consolidação após seis semanas de introdução do tratamento. Isso costuma ocorrer em idosos, diabéticos, etilistas, pacientes com DPOC ou em uso de imunossupressores.
Tomografia de tórax
A tomografia de tórax não deve ser usada de rotina para o diagnóstico e está reservada em casos de dúvida da imagem radiológica, pesquisa de complicações, avaliação de derrame pleural loculado e na suspeita de neoplasia.
Tomografia computadorizada de tórax em paciente com broncopneumonia 
 
Outros exames
Outros testes diagnósticos: - Hemograma: completa o diagnóstico clínico, podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou leucopenia (< 60mmHg) ou hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) e indicar suplementação de oxigênio ou internação na UTI. - Hemocultura: geralmente indicada aos pacientes com pneumonia considerada grave ou refratária ao tratamento. O pneumococo é o germe mais frequentemente isolado. Cultura de escarro: difícil obtenção de amostras adequadas e com qualidade. Deve ser realizado apenas quando há condições adequadas – boa quantidade, presença de polimorfonucleares, baixo número de células escamosas, processamento para cultura em até 2 horas, transporte rápido e análise de acordo com regras internacionais. Geralmente solicitados para pacientes com indicação de internação em UTI, refratários ao tratamento, alcoolistas, com doenças hepáticas ou pulmonares graves, entre outros.
Agente etiológico
Apesar de o diagnóstico etiológico ter seu papel nas pneumonias, esquemas antibióticos empíricos costumam ser suficientes, sendo dispensável na maioria dos pacientes a busca pelo agente etiológico. Essa investigação mais ampla de hemocultura, cultura de escarro ou de secreção traqueal, painel viral (swab nasal e PCR), antígenos bacterianos urinários (para pneumococo e Legionella), teste sorológicos e teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) (para Mycoplasma, Chlamydia e Legionella), deve ser associada com Pneumonia Associada à Comunidade (PAC) grave, para aqueles sem resposta à terapia empírica inicial, pacientes internados na UTI ou que evoluíram para insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. A coleta de exames laboratoriais pode ser útil para a estratificação de gravidade e monitorização\seguimento do tratamento, porém agregam pouco valor no diagnostico especifico da PAC, principalmente em pacientes com sinais vitais normais, sem risco de sepse (quick-sofa <2 e sem indícios de gravidade). Em paciente com derrame pleural moderado a grande, deve ser realizada a punção para excluir a hipótese de empiema (pH do liquido <7,2 ou glicose do liquido <60 ou Cultura positiva para líquido). A presença de empiema muda a abordagem do tratamento com necessidade de drenagem torácica e eventualmente procedimento cirúrgico videotoracoscópio.
Levando em consideração os fatores de risco apresentados pelos pacientes, alguns agentes etiológicos são mais comuns: Tabagistas\DPOC (H.influenzae,Moxarellha catarrhalis, C.pneumoniae; casas de repouso – bacilos gram-negativos e anaeróbicos. AIDS (S.pneumoniae, H.influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa. Usode drogas injetáveis: Staphylococcus aureus, pneumococos e anaeróbicos. Alcoolismo: pneumococo resistentes à penicilina, anaeróbicos, bacilos gram-negativos.
Entre todos os agentes, os típicos – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e P. aeroginosas – mais frequentemente cursam com um quadro típico de típico de pneumonia. Os atípicos - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila e os vírus respiratórios – cursam com um quadro mais arrastado, com predomínio de tosse com pouca expectoração e febre baixa, lembrando mais um quadro gripal. Entretanto, apenas a partir do caso clínico, é impossível determinar o agente etiológico com certeza.
Quais são as características da pneumonia causada por Mycoplasma. Aqui você pode encontrar Meringite bolhosa e anemia hemolítica. 
Legionella: Cefaleia, confusao\diarreia\dor abdominal.
Quadro Clínico
Pacientes com Pneumonia costumam apresentar quadro de tosse com ou sem expectoração, dispneia, febre e dor torácica, porém, outros sintomas menos comuns podem aparecer, como dor pleurítica, mialgias, anorexia e fadiga. Ao exame físico, pode ser visto taquicardia, taquipneia, hipotensão, crepitações, redução dos murmúrios vesiculares, aumento do frêmito toracovocal, sinais de consolidação. Em relação aos idosos, o limiar de suspeita para pneumonia deve ser mais baixo, pois os mesmos podem não manifestar febre, tosse ou dispneia, e geralmente apresentam-se confusos, com mudanças na capacidade funcional e ainda agravamento de uma doença de base preexistente.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais na PAC são: Insuficiência cardíaca congestiva descompensada, tromboembolismo pulmonar com infarto pulmonar, exacerbações agudas de doenças pulmonares crônicas (fibrose idiopática, DPOC, broncoectasias), vasculites pulmonares, pneumonite de hipersensibilidade aguda\sub-aguda e exacerbações crônicas, bronquite aguda, coqueluche e abscesso pulmonar. 
Tratamento
Classificação de gravidade
Essa classificação é de fundamental importância para identificar os pacientes com maior mortalidade e necessidade de tratamento hospitalar. Também se presta para definição do tipo de tratamento antibiótico e necessidade de investigação etiológica. São dois modelos de estratificação de gravidade mais usados para esse intuito. O Pneumonia Severity Index – PSI (escore prognóstico muito completo e abrangente) que leva em conta características do paciente, bem como comorbidades associadas, resultados de exames laboratoriais e radiológicos, parâmetros de exame físico e sinais vitais.
Tal escore procura estratificar o risco de mortalidade. Dessa forma, os pacientes com menos de 70 pontos (Classe I e II) apresentam risco de mortalidade inferior a 1% e podem ser tratados em regime ambulatorial. Os pacientes com pontuação entre 71-90 (classe III) apresentam taxa de mortalidade em torno de 2,8% e podem ser inicialmente tratados em regime hospitalar, com continuidade ambulatorial. Aqueles com pontuação superior a 91 (classe IV e V) têm indicação de internação devido à taxa de mortalidade superior a 8%. Entretanto, o uso desse escore prognóstico demanda de propedêutica armada e não é tão prático de uso rotineiro. Sendo assim, o CURB-65, ou sua forma simplificada CRB-65 (que dispensa qualquer exame laboratorial) é mais utilizado no dia a dia e tem uma validação ampla que estima com razoável segurança as possibilidades de conduta. 
Critérios para internação em terapia intensiva
Definição de local de tratamento: enfermaria, semi-intensiva e UTI. Os consensos americano e britânico sugerem critérios que podem indicar possível deterioração. Caso três desses nove critérios estejam presentes, há indicação de internação diretamente em UTI pois a mortalidade estimada em 30 dias aumenta importantemente: taquipneia (maior ou igual a 30 irpm, hipoxemia –PaO2\FiO2 menor ou igual a 250, pneumonia multilobar, confusão ou desorientação, uréia maior ou igual a 20mg\dL, leucopenia (leucócitos totais <4.000 células\mm3), trombocitopenia (plaquetas <100.000\mm3), hipotermia ( temperatura <36 graus), hipotensão com necessidade de reposição volêmica. Uma vez definido que o paciente deve ser internado no hospital, utilizar os critérios da ATS pera definir internação na enfermaria ou UTI Critérios da ATS: UTI se 1 critério maior ou 3 critérios menores: • Critérios maiores: instabilidade hemodinâmica com necessidade de vasopressores (choque séptico), necessidade de ventilação mecânica, ventilação não invasiva, FiO2 > 40% para manter saturação de oxigênio > 90%. • Critérios menores: FR ≥ 30 ipm, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrado multilobar, confusão ou desorientação, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensão necessitando reposição volêmica grave.
Internar: COX ( C-comorbidade, O- dessaturação, X – Raio-x com derrame pleural ou alteração multilobar).
PSO (Psicossocial). 
Antibiótico
Assim que realizado o diagnóstico, o ideal é oferecer o antibiótico em um período de 4h do esquema deve levar em consideração a estratificação de gravidade da PAC, ambiente onde o paciente será tratado, bem como a situação clínica do paciente, seus antecedentes mórbidos e patologias associadas. 
Ambulatorial: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza, Chlamydia pneumoniae, vírus respiratórios. Monoterapia com macrolídeos (claritromicina 500mg 12\12 hs), betalactâmico (por exemplo amoxicilina + clavulanato 875 mg 12\12 hs ou 500mg 8h\8h) ou fluorquinolona (lexofloxicano 500mg 1x dia ou moxifloxacino 400mg 1x\dia).
Hospitalar: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, haemophilus inflenza, legionella SP, pneumonia aspirativa, vírus respiratórios. Associação entre betalactâmico (por exemplo, ceftrioxone, 1g de 12\12h) e macrolídeo(claritromicina 500mg 12\12h), sendo a fluorquilonona isolada uma opção isolada uma opção. Na suspeita de coinfecção por Pseudômonas aeroginosa, optamos por beta-lactâmico com ação anti-pseudomonas (por exemplo, cefepime 1g 8\8hs ou piperacilina + tazobactan 4,5g 8\8h)
Pacientes em terapia intensiva: Stretococcus pneumoniae, Staphylococus aureus, Legionella SP, Bacilos gram-negativos, haemophilus influenza – Tratamento a depender do germe e perfil de sensibilidade. Mesmo após o diagnóstico etiológico adequado, estamos autorizados a reduzir o esquema de amplo espectro antibiótico, principalmente em quadros leves e moderados. é discutível o deslocamento do antibiótico ou, ainda, a redução do espectro de ação do esquema iniciado quadro do tratamento de pneumonias graves. O tratamento de amplo espectro pode ser mantido levando-se em consideração a gravidade da doença e a resposta ao tratamento instituído. Isso decorre do fato de costumeiramente haver coinfecção, principalemente por bacterias ditas atipicas, as quais o diagnostico etiológico é mais dificil. 
Alguns pacientes são mais propensos à infecção por Pseudomonas aeruginosa. Esse fator modifica o esquema empírico a ser instituído, uma que vez que a infecção por bacilo gram-negativo aumenta independentemente do risco de óbito. Pacientes com doença pulmonar prévia (principalmente por hipoxemia) e internação hospitalar recente têm maior risco de infecção por esse agente. Uma evidencia recente mostra que, em pacientes com elevado grau inflamatório (PCR> 120), uso de corticóide na dose de 0,5mg\kg reduziu a taxa de falência do tratamento.
Duração do tratamento – até que o paciente se torne afebril por 72h; de 7 a 14 dias para os germes atípicos.
Medidas de prevenção
Vacinação 
Como a maioria das PACs é causadas é por Stretococcus pneumoniae (pneumococo), uma importante forma de prevenção é a vacinação. Há indicação formal de vacinação na população de maior risco, ou seja, nos extremos de vida (crianças menos de 2 anos e adultos maiores de 65 anos). Essa indicação pode abranger outras faixas etárias, principalmente da população em risco para doença pneumocócica grave (doenças pulmonares crônicas e imunossuprimidos).
Doistipos de vacinação antipneumocócica: Pneumo 23 ou PPSV23 é preparada a partir dos polissacarídeos purificados da cápsula bacteriana e a Pneumo 13 que abrange 13 sorotipos diferentes do pneumococo. Ambas são complementares, logo a Pneumo 13 (dose única) deve ser administrada pelo menos um ano após a ultima dose de Pneumo 23. Podemos também iniciar o esquema vacinal com a dose de Pneumo 13 (dose única) e posteriormente realizar a vacinação com Pneumo 23 após 6-12 meses. O reforço vacinal da Pneumo 23 deve ser realizada após 5 anos. Cobertura vacinal para Influenza também deve ser instituída e está indicada para a população de risco, além dos extremos de idade, profissionais de saúde, gestantes e puérperes, entre outros. A vacinação para influenza deve ser realizada anualmente.