Trombocitopenia Imune: Causas e Tratamentos

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GUSTAVO MORENO T19	
TROMBOCITOPATIAS:
Doença plaquetária relacionada com problemas quantitativo ou qualitativo
Quantitativas →  
Trombocitose / trombocitopenia → primária (imune)e secundária ( infecção, colagenoses infiltração, drogas, MAHA) 
Qualitativas → disfunções plaquetárias
Valor de referência das plaquetas:
Normal: 150.000 - 400.000 (até > 100.00 é normal)
Aumento / trombocitose: >450.000
Trombocitopatias:
Trombocitose → Plaquetas aumentadas em números
Primária - relacionada com neoplasia mieloproliferativas crônicas, mielofibrose, leucemia mieloide crônica, trombocitopenia essencial (doenças de medula óssea)
Secundária -  relacionada a inflamação, infecção, neoplasia  (semelhante a anemia de doença crônica)
Anemia ferropriva leva a trombocitose
Plaquetas acima de 450 mil
 
Trombocitopenia primária:
Primária: imune 
Secundária: infecções, colagenases, infiltração medular, drogas e MAHA (anemia hemolítica angiopática)
 
TROMBOCITOPENIA IMUNE:
Redução na contagem das plaquetas causada por algum distúrbio da imunidade. É adquirida.
1:10000 pessoas     3-5 anos de idade (crianças)
Mais comum em adultos
Adultos → 4 década de vida (30 a 40 anos)
Mais frequente em mulheres
Responsável por 0,2% das internações 
 
Fisiopatogenia: 
Desequilíbrio do sistema imunológico → cria anticorpos 
Auto anticorpos dirigidos contra antígenos da membrana plaquetária
Anticorpos –: opsonização das plaquetas
Destruição do baço e figado - macrogágo
 
Clínica: diferença entre crianças (abrupto) e adultos
Crianças → antecedente viral e vacinação frequente, doença associada incomum, início abrupto e recuperação frequente (entre 6 a 12 semanas)
Adultos → antecedente viral e vacinação incomum, doença associada eventual, início crônico, recuperação rara 
Obs - mancha roxa → equimose ou púrpura!! 	
Manifestação - equimose ou púrpura
O paciente pode ter mais ou menos manifestações hemorrágicas – isso vai depender da quantidade de plaquetas que o paciente tem de no momento
Trombocitopenia → Queda de plaquetas (< 10.000 plaquetas) → sangramento difuso eventual, epistaxe, menorragia, gengivorragia
10 000 - 20 000 petéquias e equimoses
30 000 - 50 000 equimoses
20.000 sangramento leve
< 20.000 sangramento chamativo
< 10.000 sangramento importante
 
Graves → abaixo de 10 000 ou 5 000 → grandes manifestações hemorrágicas, normalmente em crianças.
Lembrar que a trombocitopenia só sangra, Não tem visceromegalia, febre ou dor. Paciente pode chegar um pouco anêmico, assim, dependendo do quanto está sangrando.
Importante – não tem icterícia
 
Investigação e Diagnóstico:
Diagnóstico → exclusão (exclusão de HIV, hepatite B, hepatite C, Lúpus, doenças hepáticas -cirrose-, infecções crônicas, colagenose, uso de drogas, AR) → todos fazem trombocitopenia**
Hemograma → geralmente só trombocitopenia, anemia só reflete sangramento
Medula óssea - normal (não é necessário esse exame - trombocitopenia isolada não é indicação desse exame)
Adultos → avaliar alfa - HIV e avaliar uso de drogas (quininas [para malária], obs ~ possui quinina em refrigerantes - pequena quantidade; medicações, antibióticos - cefalosporinas, anti-inflamatórios)
  
Tratamento:
Objetivo → manter as plaquetas acima de 20.000
Não é todos que vão ser tratados, apenas aqueles pacientes que estão sangrando!!
Menos de 20.000 plaquetas mesmo que não esteja sangrando, deve tratar
 Tratamento de primeira linha:
Corticoide (imunossupressão)!!!
Prednisona 1-2mg/kg - SID - por 3 semanas
Metilprednisolona 40 md/dia, por 4 dias
Glibulina anti-RH 50-75 ug/kg
Dexametasona 40 mg por 4 dias (ou pulsos de dexametasona 40 mg por 4 dias)
Torno de 30 a 40% dos pacientes não respondem ao tratamento com corticóide, sendo chamados de refratários
Normal → 4 a 5 dias após o início do tratamento as plaquetas sobem. Caso não suba até 3 semanas, elas não vão mais subir
Torno de 60 a 70% dos pacientes respondem ao tratamento com corticoide 
Metade deles vão ter diminuição das plaquetas quando retirar o corticóides, sendo esses, chamados de Dependentes
Tratamento de segunda linha:
Esplenectomia, Rituximab e Eltrombopag (análogo de receptor de trombopoietina) 
Tratamento para os pacientes dependentes ou refratários
Imunossupressores
 	pulsos de globulina anti-RH
Resposta sustentada → 85%
 
1º Esplenectomia → 
(cuidar com os pacientes com lúpus)
 	Vantagens: barato (SUS), correção rápida da trombocitopenia
Não terá local para a plaqueta morrer, então ela vai durar mais tempo. Mas partes delas vão fazer apoptose no fígado.
Desvantagens: invasivo, risco (hematoma e óbito), risco de sepse para o paciente, pois ele não vai ter mais baço — risco para o resto da vida!!**, aumenta o risco de trombose (2 a 3x), hipertensão pulmonar;
Grande eficácia → 60 a 70%
30 a 40% não vão ter seu problema resolvido e vão ter que ir para a terceira linha, sendo utilizado o Rituximab ou Eltrombopag
2º Rituximab → 
Faz apoptose e controle do linfócito B
Eficiente e mais barato que o Eltrombopag
Alto custo, imunodeprimido de alta data, possibilidade de reativar doença viral (hepatite), SUS não fornece
3º Eltrombopag →
(análogo de receptor de trombopoetina) 
Droga nova, eficiente, alto custo
Trombopoetina estimula a produção de plaquetas na medula óssea e isso vai compensar a destruição das plaquetas
 
3º linha de tratamento (quando não responde a esplenectomia):
→ rituximab ou eltrombopag
 
Transfusão de plaquetas não é prescrito no tratamento de trombocitopenia imune, pois não é efetiva, apenas quando precisa, casos de sangramento / hemorragias
 
Obs - infecção viral, dengue → baixa plaquetas
 	Dengue → trombocitopenia imune secundária (não adianta colocar plaquetas)
 	Riquetsiose → febre maculosa da montanha → trombocitopenia imune secundária
 
Paciente que chega com trombocitopenia  → se tiver emagrecimento, dor óssea e esplenectomia, artralgia … → não é trombocitopenia primária
 
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS :
Fazem anemia hemolítica microvascular!!!!
Plaquetas são destruídas na periferia
Grupo de desordens clínicas (não é uma doença só)
Formação de trombos na microcirculação, porque a plaqueta é ativada e destruida ali mesmo
 
3 clássicas: microangiopatia: (idiopática)
Púrpura trombocitopênica trombótica (TTP)**
Síndrome hemolítica uremica (SHU)
Síndrome hemolítica uremica atípica (SHUa) 
 	Possuem achados característicos, se não tem são outros achados
Associada com toxinas
Familiar
Associada com drogas
Outros: pode apresentar na gestação, HIV, neoplasias, drogas (quimioterápicas, imunossupressores, —maior complicação é trombose) 
 
Enzima – metaloproteinase (enzima que destrói proteínas) [individuo normal]
Adams 13 – Função de quebra do fator de von Willebrand (vW) - grande*** (Cuidar o vW pode causar trombose)
Quebra o fator vW em monômeros
[indivíduo com alteração genética] →
TTP crônica recidivante - metaloproteinase anormal!! → risco de trombose, por causa do fator vW não será quebrado
TTP aguda idiopática - IgG
Produção de anticorpo contra a metaloproteinase → acontece em lesões endotelial
Qualquer lesões endotelial é fator de trombose (nesses casos)!!!
 
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Trombocitopenia microangiopática ou microangiopatia trombótica por deficiência na atividade do Adams 13
Deficiência na atividade da enzima Adams 13!!!
Pode ser  adquirida ou congênita  → 90% é processo adquirido
Não é comum na infância
Comum em mulheres
Mais rara que a trombocitopenia
Pico na terceira década de vida (30 a 40 anos)
10 a 40% quadro inicial sugere doença viral
Quadro – 40% dos pacientes → plaquetas baixas (trombocitopenia)*, hemólise microangiopática*, quadro neurológico flutuante* (micro coágulos, isquemias e infartos na micro circulação no cérebro, - cuidar óbito - manifestação proeminente), febre, disfunção renal 
75% dos pacientes trombocitopenia , anemia hemolítica microangiopática e quadro neurológico
Trombocitopenia trombotica (sangramento é desproporcional)**
Sangramento com 40 000 plaquetas
Várias causas
Microangiopatias!!
PTT AGUDA:
Trombocitopenia
SNC - confusão, cefaléia, paresia, afasia,disartria, distúrbios visuais
Febre
Renal (proteinuria, hematuria microscópica
Cardíaco (dor torácica, insuficiência cardíaca, hipotensão)
Gastrointestinal (dor)
Inespecíficos (icterícia, palidez, astenia, artralgias)
Diagnóstico:
Hemograma- anemia (Hb 8 a 10), trombocitopenia, eritroblastos**, células em elmo*** (são hemácias fragmentadas - diagnóstico presuntivo de trombocitopênica trombótica), fragmentos
Aumento de reticulócitos
Coagulação - geralmente normal
Bioquímico → aumento do LDH**
Obs (o LDH aumenta tbm na megaloblástica) 
DAT negativo
Considerar anti HIV, sorologia para HBV e HCV 
Dosagem do Adams 13!!**** (esse exame demora torno de 7 dias)
Saber a causa da micropatia - separa o PTT do resto
Coleta deve ser feita antes do tratamento
TMA → ADAMS 13
Reduzido = TTP → esporádico auto-AC+ ou familial auto-AC
Normal = HUS → Diarréia → + VTEC / - Idiopático, familial TMO
Desconhecido = TTP - HUS → gestação, HIV, drogas, transplantes
 	
             	Obs - não esperar esse exame - fazer antes o diagnóstico presuntivo antes
Diagnóstico diferencial de MAFA e trombo
Tratamento:
Plasma fresco (vai dar adams 13)
Plasmaferese** (retira o fato vW - pela substituição do plasma)