TUTORIA MÓDULO NASCIMENTO PROBLEMA 4 - PREMATURIDADE

Prévia do material em texto

PROBLEMA 4: VITÓRIA
Verônica, 40 anos, grávida de 23 semanas, ao realizar a ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, foi informada que apresentava calcificação de placenta grau 1 (em uma escala de 0 a 3). A partir disso, a obstetra indicou realização de ultrassons obstétricos com doppler mensais. Com 28 semanas de gestação, a calcificação da placenta tinha progredido para grau 2. Com isso, os ultrassons passaram a ser quinzenais, e a partir da semana 32, passaram a ser semanais acompanhados de exame cardiotoco fetal. Apesar dos dopplers e cardiotocos estarem normais, a bebê apresentava baixo ganho de peso semanal (± 100 g). Ao completar 34 semanas, a filha de Verônica atingiu 2 kg de peso corporal, fazendo com que ambas, mãe e obstetra, optassem pela cirurgia cesariana naquele momento. Vitória nasceu com icterícia, e permaneceu somente por uma semana na UTIN, graças a aplicação do método canguru. Após a alta, Verônica foi orientada quanto às necessidades específicas da prematura e sobre o período puerperal.
OBJETIVOS:
1- CLASSIFICAR O RECÉM NASCIDO
*Peso ao nascimento (PN): é o primeiro peso obtido após o nascimento com a criança totalmente despida. 
Baixo peso: todo RN com PN inferior a 2500g. 
Muito baixo peso: RN com menos de 1500g. 
Extremo baixo peso: RN com menos de 1000g.
O percentil do bebê é obtido a partir da comparação da medida do perímetro do crânio, do comprimento e do peso de um número de bebês. Ele serve para detectar anomalias no crescimento da criança, como desnutrição, obesidade ou problemas de crescimento
Os critérios mais comuns estabelecem que uma criança que se encontra em um IMC entre 3 e 85 tem um peso normal. Se exceder, poderíamos falar de sobrepeso ou mesmo de obesidade. Caso contrário, se o percentil do bebê estiver abaixo de 3, pode haver um problema de desnutrição.
O mesmo ocorre com o tamanho do bebê. No caso de que, por exemplo, obtenha um percentil de 80, significaria que de 100 crianças 80 estariam abaixo da medida do pequeno.
FONTE: MANUAL DE ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO e ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA RECEM-NASCIDO DE RISCO (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
Define-se a prematuridade pela idade gestacional em que os lactentes nascem. Anteriormente, qualquer recém-nascido pesando < 2,5 kg era considerado prematuro. Embora lactentes prematuros tendam a ser pequenos, essa definição baseada no peso é incorreta porque muitos lactentes que pesam < 2,5 kg são maduros ou pós-termo e pós-maturos e pequenos para a idade gestacional; eles apresentam aspecto e problemas diferentes.
Considera-se o nascimento antes de 37 semanas de gestação prematuro. Lactentes pré-termos são classificados adicionalmente como
Extremamente pré-termo: < 28 semanas
Muito pré-termo: 28 a 31 6/7 semanas
Moderadamente pré-termo: 32 a 33 6/7 semanas
Pré-termo tardio: 34 a < 36 6/7 semanas
2- APRESENTAR OS SINAIS E SINTOMAS DA PREMATURIDADE
Características do bebê prematuro
· Cabeça proporcionalmente maior que o corpo
· Tecido subcutâneo escasso por ter pouca gordura corporal
· Pele fina, brilhante e rosada. Em alguns casos, pode ser coberta por uma penugem fina, chamada de lanugo
· Músculos mais fracos e movimentos físicos reduzidos
· Orelhas finas e pouco encurvadas
· Respiração mais rápida e irregular
· Veias visíveis
(https://www.minhavida.com.br/saude/temas/bebe-prematuro )
Sinais e sintomas
O prematuro é pequeno, geralmente pesa < 2,5 kg e tende a apresentar pele fina, brilhante, rosada, tornando as veias visíveis. Notam-se pouca gordura subcutânea, cabelo e cartilagem da orelha externa. A atividade espontânea e o tônus estão reduzidos e as extremidades não se mantêm na posição fletida típica dos recém-nascidos de termo.
Os meninos podem apresentar o escroto pouco enrugado e os testículos criptorquídicos. Nas meninas, os grandes lábios não cobrem os pequenos lábios.
Durante a gestação, os reflexos se desenvolvem em diferentes tempos. O reflexo de Moro se esboça por volta das 28 a 32 semanas de gestação e está bem evidente até as 37 semanas. O reflexo palmar se esboça por volta de 28 semanas e se completa até 32 semanas. O reflexo tônico cervical se esboça com 35 semanas e é mais proeminente com 1 mês de vida pós-natal.
(https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros)
Características físicas de um recém-nascido prematuro
	· Tamanho pequeno
· Cabeça grande em relação ao resto do corpo
· Pouca gordura sob a pele
· Pele rosada, fina e brilhante
· Veias visíveis sob a pele
· Poucas dobras nas solas dos pés
· Pouco cabelo
· Orelhas macias, com pouca cartilagem
· Tecido da mama subdesenvolvido
· Meninos: Escroto pequeno com poucas dobras; os testículos podem não ter descido no recém-nascido muito prematuro
· Meninas: Grandes lábios que ainda não cobriram os pequenos lábios nos órgãos genitais
· Respiração rápida com pausas curtas (respiração periódica), crises de apneia (pausas com mais de 20 segundos de duração), ou ambas
· Reflexos de sucção e deglutição fracos ou mal coordenados
· Atividade física e tônus muscular reduzidos (um recém-nascido prematuro tende a não erguer os braços e pernas quando em repouso como um recém-nascido a termo)
· Dorme a maior parte do tempo
(https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/problemas-gerais-em-rec%C3%A9m-nascidos/rec%C3%A9m-nascido-prematuro#:~:text=Uma%20vez%20que%20muitos%20%C3%B3rg%C3%A3os,cerebrais%2C%20infec%C3%A7%C3%B5es%20e%20outros%20problemas.)
O recém-nascido prematuro, devido à imaturidade de seus órgãos e sistemas, pode desencadear vários problemas resultantes da sua dificuldade de adaptação extra-uterina.
O sistema respiratório dos prematuros tende a adaptar-se mal à respiração do ar ambiente e manifestar uma depressão respiratória logo na sala do parto, bem como há uma susceptibilidade maior ao desencadeamento de displasia broncopulmonar, doença da membrana hialina, apnéia da prematuridade e síndrome de Mikity-Wilson. Os prematuros correm risco de ter problemas neurológicos, tais como a hemorragia intracraniana e a depressão perinatal.
No sistema cardiovascular pode estar presente a hipotensão, a hipovolemia, e, até mesmo, uma insuficiência cardíaca congestiva.
Problemas metabólicos, tais como a hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica e osteopenia da prematuridade, são comuns em recém-nascidos prematuros. Os recém-nascidos prematuros necessitam de uma atenção especial quanto ao tipo, à quantidade e à via de alimentação, uma vez que seu sistema digestório encontra-se imaturo. Deve-se ter cuidados com relação à prevenção da enterocolite necrosante. A anemia e a apresentação da hiperbilirrubimemia são problemas hematológicos frequentes em prematuros.
Os rins imaturos caracterizam-se por apresentar uma deficiência na filtração glomerular e uma dificuldade de metabolizar volumes de água, solutos e ácidos (MEDSI; STARK, 2000).
Os prematuros são especialmente susceptíveis a hipotermia e a hipertermia, caracterizando-se, então, em uma imaturidade do mecanismo de regulação térmica. O sistema imunológico apresenta uma deficiência tanto na resposta humoral quanto celular, o que aumenta a vulnerabilidade de infecções em prematuros. Problemas oftalmológicos, como a retinopatia da prematuridade, podem desenvolver-se.
(https://interfisio.com.br/prematuridade/ )
3- DIFERENCIAR OS TIPOS DE EXAME DO PROBLEMA E RELACIONAR COM INDICATIVOS DE PREMATURIDADE 
Ultrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas): Devem ser relatadas a atividade cardíaca fetal, a quantidade de fetos e a apresentação. A frequência cardíaca fetal (FCF) e o ritmo são anotados. Gravidez gemelar, localização da placenta, cumprimento do colo uterino e marcadores menores de trissomia são verificados, ver placenta.
Cardiotocografia: A cardiotocografia (CTG) é o registro contínuo da frequência cardíaca fetal (FCF) instantânea (cardiotacometria) e da contratilidade uterina. No monitoramento externo, tanto o transdutor para registro das contrações uterinas e dos movimentos fetais (MF) como o que capta a FCF sãocolocados no ventre materno (monitoramento abdominal, indireto ou não invasivo). A FCF é obtida por métodos eletrocardiográficos (monitoramento interno) ou ultrassônicos (monitoramento externo).
Doppler: o Ultrassom com Doppler é um dos mais completos. O exame avalia a oxigenação, os batimentos cardíacos e a circulação sanguínea entre o bebê e a placenta e desta com a mãe, assim como o desenvolvimento fetal.
Os principais motivos para o pedido do Ultrassom com Doppler são:
· Risco ou suspeita de crescimento reduzido ou má formação do feto;
· Avaliação de frequência cardíaca do feto;
· Alteração no líquido amniótico – fluido que envolve e protege o embrião;
Através do Ultrassom com Doppler, as artérias uterinas são analisadas, o que ajuda a diminuir os riscos tanto para a mãe quanto para o bebê. Quando alguma alteração é identificada precocemente, maiores são as chances de tratamento e recuperação, como a realização de parto antecipado, por exemplo.
https://www.clinicaceu.com.br/blog/entenda-a-importancia-do-ultrassom-com-doppler-na-gestacao/#:~:text=Atrav%C3%A9s%20do%20Ultrassom%20com%20Doppler,de%20parto%20antecipado%2C%20por%20exemplo. 
4- APRESENTAR OS CUIDADOS DA UTIN PARA PRÉ-TERMO (MÉTODO CANGURU; HUMANIZAÇÃO NA UTIN)
A humanização do cuidado neonatal engloba várias ações, as quais estão voltadas para: o respeito às individualidades; a garantia de tecnologia que permita a segurança do RN, e o acolhimento do bebê e de sua família, buscando facilitar o vínculo mãe-bebê durante a sua permanência no hospital e após a alta
Destaca-se a importância do aleitamento materno de RNs internados em UTIN, mesmo que estes não tenham capacidade fisiológica para sugar o seio materno, já que a coordenação entre a sucção e deglutição, bem como a abertura e o fechamento da epiglote, surgem por volta da 32ª à 34ª semana de gestação, e muitas vezes esses RNs nascem antes disso. Nesses casos o leite materno deverá ser ordenhado pela mãe, para que seja ofertado por meio de sonda nasogástrica, orogástrica ou nasoentérica para o bebê. Aborda-se também a questão da percepção da mãe em relação à amamentação de seu filho internado em UTIN, ressaltando as dificuldades na ordenha, as dificuldades em cumprir os horários das mamadas e excesso de orientações por parte da equipe de saúde
Quanto aos cuidados ambientais, a diminuição da carga total de estímulos nocivos para os bebês pode ser executada pela redução geral dos níveis de luz artificial e o favorecimento das condições de alternar dia e noite, reduzindo os níveis de cortisol e a frequência cardíaca, promovendo o aumento do sono, o ganho de peso e o desenvolvimento dos ritmos nos bebês
Ainda sobre cuidados ambientais, destacam-se os elevados níveis de pressão sonora provenientes: do alarme dos ventiladores e dos oxímetros; da conversa entre profissionais e pais; da enceradeira utilizada para a lavagem do piso; do fluxo de água proveniente da abertura da torneira da pia de lavagem das mãos; da abertura da tampa do cesto de lixo e do invólucro de alguns materiais descartáveis; que podem causar efeitos deletérios sobre os neonatos e a equipe de saúde, demonstrando a necessidade de realizar intervenções, no que diz respeito às rotinas de manutenção dos equipamentos e a conduta dos profissionais e familiares, por meio de programas de educação continuada
Ainda, o método mãe-canguru é apresentado como tecnologia relacional e humanística, incentivando e valorizando as vivências e necessidades da mãe e do bebê, estimulando o vínculo entre estes atores. Esse método é um tipo de assistência neonatal que implica o contato pele a pele precoce, entre a mãe e o RN de baixo-peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo dessa forma uma participação maior dos pais no cuidado ao seu filho
O cotidiano no alojamento materno, que pode ser oferecido por algumas instituições hospitalares, foi entendido como um apoio aos familiares dos RNs hospitalizados, uma vez que muitos destes são advindos de outras cidades e possuem condições financeiras desfavoráveis. Outro ponto a ser elencado relaciona-se ao ambiente favorável dentro desses abrigos, pois é um local de troca de experiências entre os familiares dos pacientes, o que ajuda no processo de compreensão da situação em que se encontram
(CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO EM TERAPIA INTENSIVA: TENDÊNCIAS DAS PUBLICAÇÕES NA ENFERMAGEM - MAIRA ROSSETTO E Guia de Orientações para o Método Canguru na Atenção Básica: Cuidado Compartilhado - 2016)
5- RELACIONAR A MORFOLOGIA DA PLACENTA COM A CALCIFICAÇÃO PLACENTÁRIA
É possível haver depósito de sais de cálcio ao longo de toda a placenta, mais comumente sobre a superfície materna da placa. A calcificação aumenta com o tempo de gestação, e sua ocorrência está associada a nuliparidade, tabagismo, nível socioeconômico crescente e níveis séricos maternos de cálcio elevados (Fox, 2007). As calcificações são facilmente visualizadas na ultrassonografia, e Grannum e colaboradores (1979) criaram uma escala de O a 3 que reflete calcificação crescente em função da elevação no valor numérico.
Com o passar do tempo e evolução da gravidez, algumas áreas da placenta recebem uma pequena deposição de sais de cálcio, formando pequenas calcificações. Essas calcificações (dependendo do seu tamanho) podem ser vistas no exame de ultrassom, formando pequenos pontos brancos na placenta. A classificação criada por Grannum foi a seguinte:
· Grau 0 – placenta homogênea, sem calcificações.
· Grau I – placenta heterogênea, apresenta pontos brancos (ecogênicos) dispersos pela placenta.
· Grau II – placenta heterogênea, apresenta agrupamentos de calcificações que formam imagens que parecem uma vírgula
· Grau III – placenta heterogênea, apresentando calcificações circulares que contornam os cotilédones placentários
Todas as placentas começam no grau zero no início da gravidez. Assim, as alterações podem ser vistas a partir de 12 semanas. À medida que a gravidez avança, a placenta amadurece e calcifica.
O Grau da placenta é classificado em diferentes estágios da gravidez como grau:
· 0: Antes das 18 semanas de gravidez.
· 1: Cerca de 18 a 29 semanas de gravidez.
· 2: Cerca de 30 a 38 semanas de gravidez.
· 3: Cerca de 39 semanas de gravidez. Geralmente não é visto antes de 38 semanas .
No entanto, não existe uma regra definitiva sobre quando a placenta atingirá tais maturidades.
Há muitos casos em que as mulheres ficam com a placenta no grau 2 desde a semana 28. Mas nesses casos, o médico acompanhará a gravidez de perto para garantir que o bebê esteja crescendo e se desenvolvendo adequadamente, apesar da placenta comprometida.
Uma placenta totalmente madura ou de grau 3 pode não ser tão eficiente quanto nos graus 0 ou 1, mas ainda assim é capaz de fornecer oxigênio e nutrientes ao bebê.
Um outro sinal importante observado juntamente com o grau da placenta é o líquido amniótico. Pois à medida que a placenta amadurece, os níveis de líquido amniótico também podem mudar.
Assim, o seu médico também verificará o nível de líquido dentro do saco gestacional para garantir que ele ainda esteja em um nível adequado para manter seu bebê.
Em alguns casos, quando uma placenta de grau 3 não está fornecendo alimento suficiente para o bebê, o trabalho de parto pode ser induzido ou você pode ser submetida a uma cesariana.
O seu médico analisará o risco para o seu bebê se ele permanecer no útero em comparação com quaisquer riscos ou possíveis complicações se ele nascer agora
A calcificação da placenta antes das 32 semanas de gravidez é denominada “calcificação precoce da placenta prematura “. Sabe-se que está associado a um maior risco de complicações no nascimento, como:
1. Sangramento intenso após o nascimento ou hemorragia pós-parto
2. Descolamento da placenta
3. Bebê prematuro
4. Ter um bebê com baixo índice de Apgar
5. Natimorto
(https://www.mildicasdemae.com.br/2019/11/grau-da-placenta.html )
Uma placenta envelhecida não funciona tão bem quanto deveria, e isso pode significar não receber oxigênio enutrientes suficientes para o bebê. Depósitos de cálcio na placenta podem fazer com que partes da placenta morram ou sejam substituídas por tecido fibroso – tecido que não ajuda na placenta.
Depósitos de cálcio também podem aumentar o risco de coágulos sanguíneos na placenta. Eles podem endurecer os vasos sanguíneos na placenta e retardar o fluxo sanguíneo para o bebê
6- EXPLICAR AS FASES DO PERÍODO PUERPERAL E COMO ACONTECE O ACOMPANHAMENTO PELA REDE MÃE PARANAENSE
O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação. Embora o caráter gradual e progressivo assumido por essas manifestações torne o puerpério um período de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: pós-parto imediato, do 1 o ao 10 o dia; pós-parto tardio, do 10 o ao 45 o dia; e pós-parto remoto, além do 45 o dia. Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que sucedem o parto. 
Os complexos fenômenos regenerativos que ocorrem no sistema reprodutor feminino após o parto desenrolam-se especialmente ao longo do pós-parto imediato e do pós-parto tardio. Enquanto, no pós-parto imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio evidenciam-se mais claramente a transição e a recuperação genital, com progressiva influência da lactação. (REZENDE)
Mãe paranaense:  • A Equipe de Atenção Primária à Saúde deverá realizar visita domiciliar na primeira semana após o parto e nascimento (até o 5º dia), para acompanhamento da puérpera e da criança; • será realizada 01 (uma) consulta no puerpério, na primeira semana pós-parto. A mulher deve ter acesso garantido às ações do planejamento familiar; • Deverá ser estimulado o aleitamento materno; • Pacientes com abortamento e com interrupção prematura de gestação também devem ser acompanhadas na unidade de saúde de referência; • Dar baixa no SISPRENATAL.