APG 22 - PARTO

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Conhecer o trabalho de parto, com ênfase em 
dinâmica fetal e uterina. 
2- Entender as fases e a assistência do parto. 
3- Entender o puerpério. 
Trabalho de parto 
↠ O momento do nascimento é determinado por um 
ajuste entre a maturação fetal e os mecanismos que 
deflagram a parturição (FERNANDES, 2018). 
 A média da duração da gravidez humana única é de 280 dias 
(40 semanas) contados a partir do primeiro dia do último período 
menstrual, sendo definida a gravidez a termo como o período de 259 
dias até 293 dias, após o último ciclo (37 a 41 e 6/7 semanas) 
(FERNANDES, 2018). 
↠ Trabalho de parto é o período que vai desde o início 
das contrações uterinas regulares associadas ao 
apagamento e à dilatação cervical até a expulsão do 
concepto e da placenta. O reconhecimento do início do 
TP nem sempre é simples, pois, muitas vezes, o seu 
diagnóstico só é confirmado retrospectivamente 
(MARTINS-COSTA et al., 2017). 
 A admissão de uma parturiente para acompanhamento 
do TP deve ser feita com base no grau de dilatação e na presença 
de contrações uterinas regulares e frequentes. Quando a gestante 
chega ao centro obstétrico (CO) com colo apagado, dilatação cervical 
de 4 cm ou mais e contrações uterinas com frequência de pelo menos 
2 a cada 10 minutos, presume-se que tenha alcançado a fase ativa do 
TP. Esse método presuntivo de identificar o TP traz muitas incertezas 
durante os períodos iniciais (MARTINS-COSTA et al., 2017). 
↠ O TP e o parto não podem ser considerados um 
processo passivo no qual um motor de contrações 
empurra um objeto rígido inanimado através de uma 
abertura fixa. A habilidade do feto em “negociar” o 
sucesso final de passar por essa trajetória depende de 
uma complexa interação de três variáveis: (FERNANDES, 
2018). 
• O poder propulsor, fornecido pelas contrações 
uterinas; 
• A mobilidade do passageiro (móvel-feto); 
• A passagem (trajeto duro e mole do canal de 
parto). 
 Mecanismo do parto fisiológico: apresentação cefálica fletida em 
bacia ginecoide (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
 
FASES DA FISIOLOGIA DA ATIVIDADE CONTRÁTIL UTERINA 
 O útero é composto por músculo liso e, portanto, tem como 
unidade funcional a fibra muscular lisa (FERNANDES, 2018). 
↠ De modo didático, a atividade miometrial ao longo da gravidez 
poderia ser dividida nas seguintes fases (FERNANDES, 2018). 
Fase zero: inibição ativa 
↠ A atividade miometrial inibida: durante a maior parte do período 
gestacional o útero tem sua cinética quiescente, decorrente da ação 
atribuída a várias substâncias inibidoras, a saber: (FERNANDES, 2018). 
• Progesterona; 
• Prostaciclinas (prostaglandina – PG – 1 e 2); 
• Relaxina; 
• Óxido nítrico; 
• Peptídeos relacionados ao gene da calcitonina; 
• Peptídeos relacionados ao hormônio da paratireoide; 
• Adrenomodulina; 
• Peptídeo vasoativo intestinal. 
 Importante destacar que o útero apresenta atividade contrátil 
durante toda a gravidez, embora a frequência, localização e intensidade 
das contrações, cujo somatório define o chamado trabalho uterino, não 
são suficientes para deflagrar o processo da parturição (FERNANDES, 
2018). 
Fase 1: Atividade miometrial 
↠ Período próximo ao termo, quando o útero começa a reagir às 
ações de substâncias com poder uterotrópico, por exemplo, os 
estrogênios. A fase é reconhecida pela ativação dos receptores 
associados a proteínas (CAP), principalmente os de ocitocina e de PGs, 
dos canais de íons e aumento das chamadas conexinas-43, que fazem 
parte das GAP (comunicações intercelulares). Esse processo aumenta 
a sincronia elétrica miometrial e facilita a efetiva coordenação das 
contrações (FERNANDES, 2018). 
Fase 2 
↠ Fase de estimulação, quando o útero, “devidamente preparado”, 
pode ser estimulado pelos agonistas uterotônicos como as PGs E2 e 
F2-alfa, as endotelinas-1 e a ocitocina (FERNANDES, 2018). 
 Teleologicamente, é razoável considerar que o feto, alcançando 
suficiência na maturidade de seus órgãos, “sinalizasse” para o processo 
de parturição se iniciar. O “sinal” que seria emitido pelo concepto não 
é conhecido ou foi identificado no ser humano, sendo apenas sugerido 
(FERNANDES, 2018). 
↠ Alternativamente, nos humanos, o “sinal de partida” poderia ser 
transmitido dos pulmões ou rins, por meio de secreções ou excreções 
desses órgãos, para o interior do líquido amniótico – o braço parácrino 
do sistema de comunicação do binômio mãe-feto (FERNANDES, 2018). 
↠ Esta fase do processo poderia ser dividida em três estágios 
individualizados: (FERNANDES, 2018). 
• O primeiro deles começa quando podem ser identificadas 
contrações com frequência, intensidade e duração 
suficientes para provocar demonstráveis esvaecimento e 
dilatação do colo uterino. Terminaria quando a dilatação 
APG 22 – “É AGORA, DOUTORA?” 
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atingisse suficiente espaço para permitir a passagem do 
feto, havendo importante liberação da ocitocina no plasma 
materno nesse momento, mas predominam os níveis de 
PGs no líquido amniótico e na corrente sanguínea materna, 
que aumentam de modo significativo durante todo o 
processo; 
• O segundo estágio começaria quando a dilatação atingisse 
seu máximo e terminaria quando o feto é expulso do 
ventre materno. Neste momento, a ocitocina plasmática 
aumenta de modo dramaticamente intenso; 
• O terceiro estágio inicia-se imediatamente após o parto do 
feto, terminando com a expulsão completa da placenta e 
das membranas e, ao contrário do que se considera em 
geral, com o prosseguimento regular da atividade uterina, 
com contrações muito fortes e de alta intensidade, agora 
desacompanhadas de dores ou desconforto maiores, mas 
passíveis de serem demonstradas ou até percebidas pela 
mãe. Há forte retração do volume uterino com a saída de 
seu conteúdo principal e a placenta se separa, em 
mecanismo originado pela desproporção de dimensões 
entre o sítio de sua implantação e do músculo uterino 
encolhido, clivagem ademais facilitada pela natureza da 
estrutura esponjosa da decídua subjacente. Acompanhando 
de modo passivo o processo de redução da superfície 
uterina, as membranas começam a se descolar submetidas 
gravitacionalmente pelo peso da placenta, com tração de 
seu conjunto de páreas e pela forte contração da massa 
muscular uterina, terminando por serem expulsas, quando, 
então, se aproximam mais as paredes do útero, restando 
em aposição, quase obliterando por completo a cavidade. 
O processo, realizado de modo espontâneo e fisiológico, 
auxilia de modo poderoso a primeira fase do 
tamponamento uterino, evitando perdas sanguíneas 
maiores e desnecessárias. 
Fase 3 
↠ A involução uterina pós-parto é mediada primariamente pela 
ocitocina. De modo geral, esse neuro-hormônio está em níveis 
elevados no segundo período do TP (final da fase 3), no início do pós-
parto e durante a maior parte do tempo de aleitamento. Sua 
necessidade torna-se mais evidente no processo final de contração e 
retração uterinas firmes e persistentes, providências essenciais para 
evitar as hemorragias pós-parto, após a saída do feto, placenta e 
membranas (FERNANDES, 2018). 
 A ocitocina garantiria contrações persistentes e por mecanismos 
mais complexos, a involução uterina até o fim do puerpério tardio. Para 
a ejeção láctea, sua presença é fundamental e a amamentação 
estimula sua presença permanente e prolongada na circulação, 
assegurando mais rápido o processo de involução uterina 
(FERNANDES, 2018). 
CASCATA ENDÓCRINA FETAL QUE LEVA AO TRABALHO DE PARTO 
↠ Esse processo, em sua totalidade, é conhecido como “cascata 
endócrina da parturição”, quando são removidos os mecanismos de 
inibição uterina e recrutados os fatores que promovem a modificação 
da atividade uterina (FERNANDES, 2018). 
 
 
MECANISMO DO PARTO 
 Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e 
entrelaçados, para facilitar sua descrição,costuma-se dividi-los em 
vários tempos, com análise minuciosa de cada fase. Fernando 
Magalhães encarava-os com mais simplicidade, dividindo-os apenas em 
três: insinuação, descida e desprendimento (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
INSINUAÇÃO 
↠ A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da 
maior circunferência da apresentação através do anel do 
estreito superior (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
↠ Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais 
baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas (plano 
“O” de DeLee). Tem como tempo preliminar a redução 
dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é 
conseguido por flexão (apresentação de vértice) ou 
deflexão (apresentação de face). Na apresentação 
pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-
se os membros inferiores sobre o tronco ou 
desdobrando-se os mesmos para baixo ou para cima 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto 
de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos 
diâmetros (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Para que se processe a insinuação, é necessário haver 
redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela 
orientação de diâmetros e por flexão (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
↠ No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima 
do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com 
a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo 
esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela 
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(fontanela lambdoide) voltada para esquerda 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
 
 
Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, da morfologia 
da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo 
diâmetro transverso; nas androides, as posições transversas são cerca 
de 3 vezes mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, 
sendo estas últimas as de maior incidência; nas antropoides é menor 
a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns 
autores estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições 
posteriores, embora as posições direitas também sejam comuns. Nas 
bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase 
obrigatoriamente através dos diâmetros transversos (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou 
transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para 
a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência 
de encaixamento (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Reduzindo os seus diâmetros, a cabeça fetal transpõe 
o estreito superior da bacia (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Insinuação estática, processada na gravidez, em 
mais de 50% das primigestas. Flexão por 
aconchego no segmento inferior e na descida, 
conjuntamente com o útero, por tração dos 
ligamentos sustentadores do órgão e pressão 
das paredes abdominais. 
• Insinuação dinâmica, que surge no fim da 
dilatação cervical ou no início do período 
expulsivo nas multíparas. Flexão por contato 
com o estreito superior da bacia e descida à 
custa das contrações expulsivas. 
DESCIDA 
↠ Completando a insinuação, a cabeça migra até as 
proximidades do assoalho pélvico, onde começa o 
cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e 
conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um 
pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o 
assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se 
na altura do estreito médio da bacia (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
↠ A descida, na realidade, ocorre desde o início do 
trabalho de parto e só termina com a expulsão total do 
feto. Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito 
didático, facilitando a descrição. Durante esse mecanismo do 
parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que 
o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto 
descendente. É a penetração rotativa, de Fernando 
Magalhães (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Rotação interna da cabeça. Uma vez que a 
extremidade cefálica distenda e dilate, o 
conjunto musculoaponeurótico que compõe o 
diafragma pélvico sofre movimento de rotação, 
que levará a sutura sagital a se orientar no 
Mecanismo do parto em posição occipitoesquerda anterior (OEA). A e B. Insinuação, 
pelo diâmetro oblíquo esquerdo da bacia, flexão e descida. C e D. Rotação para 
posição occipitopúbica; completa-se a descida e ocorre o desprendimento cefálico. 
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sentido anteroposterior da saída do canal. A 
explicação a seguir torna o procedimento mais 
compreensível: o assoalho pélvico, principalmente depois 
de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para 
diante, escavado em forma de goteira. Apresenta planos 
inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A fenda 
vulvar, limitada em cima pelo arco inferior do púbis e para 
os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta 
forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, 
quando totalmente distendida. 
Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas 
paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores 
diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar. 
• Insinuação das espáduas. Simultaneamente à 
rotação interna da cabeça e à sua progressão 
no canal, verifica-se penetração das espáduas 
através do estreito superior da bacia. O diâmetro 
biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com 
os diâmetros do estreito superior; porém, no 
período expulsivo, sofre redução apreciável 
porque os ombros se aconchegam, forçados 
pela constrição do canal, e se orienta no sentido 
de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso 
daquele estreito. À medida que a cabeça 
progride, as espáduas descem até o assoalho 
pélvico. 
DESPRENDIMENTO 
↠ Terminado o movimento de rotação, o suboccipital 
coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se 
em sentido anteroposterior (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
↠ Dada a curvatura inferior do canal do parto, o 
desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A 
nuca do feto apoia-se na arcada púbica; e a cabeça oscila 
em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. 
Com o maior diâmetro do ovoide cefálico 
(occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do 
eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel 
vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, 
de menores dimensões, originados do suboccipital. Essa 
região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em 
redor da qual a cabeça vai bascular para o 
desprendimento. Com o movimento de deflexão, estando 
o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o 
diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo 
suboccipitofrontal, suboccipitonasal e assim por diante, até 
o completo desprendimento (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
• Rotação externa da cabeça. Imediatamente após 
desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça 
sofre novo e ligeiro movimento de flexão pelo 
seu próprio peso e executa rotação de 1/4 a 1/8 
de circunferência, voltando o occipital para o lado 
onde se encontrava na bacia. É um movimento 
simultâneo à rotação interna das espáduas, por 
ela causado, e conhecido como restituição (faz 
restituir o occipital à orientação primitiva). 
 
 
 
• Rotação interna das espáduas. Desde sua 
passagem pelo estreito superior da bacia, as 
espáduas estão com o biacromial orientado no 
sentido do oblíquo direito ou do transverso da 
bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por 
motivos idênticos aos que causaram a rotação 
interna da cabeça, as espáduas também sofrem 
movimento de rotação, até orientarem o 
biacromial na direção anteroposterior da saída 
do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a 
arcada púbica; o posterior, em relação com o 
assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix 
materno. 
• Desprendimento das espáduas. Nessa altura, 
tendoo feto os braços cruzados para diante do 
tórax, a espádua anterior transpõe a arcada 
púbica e aparece através do orifício vulvar, onde 
ainda se encontra parcialmente recoberta pelas 
partes moles. 
↠ Para libertar o ombro posterior, e tendo de 
acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre 
movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão 
desse segmento é no sentido lateral do corpo. 
Continuando a progredir em direção à saída, com o 
Mecanismo do parto em posição occipitoesquerda anterior. A e B. Movimento de 
restituição da cabeça ou rotação externa. C e D. Desprendimento do ombro anterior 
e do posterior, respectivamente. 
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tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua 
posterior (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ O restante do feto não oferece resistência para o 
nascimento, embora possa obedecer ao mesmo 
mecanismo dos primeiros segmentos fetais 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
↠ As fases clínicas do TP são divididas em quatro, 
denominadas períodos clínicos do parto: (MARTINS-
COSTA et al., 2017). 
• Primeiro período (ou de dilatação); 
• Segundo período (ou de expulsão); 
• Terceiro período (dequitação ou 
secundamento); 
• Quarto período (ou primeira hora pós-parto). 
 O conjunto desses episódios constitui os fenômenos passivos do 
parto, que se completam com a análise dos movimentos executados 
pelo feto, na sua penetração rotativa pelo canal parturitivo, 
impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto) 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Clinicamente, o diagnóstico do início real do parto nem sempre será 
estabelecido facilmente. É necessário considerar o trabalho parturiente 
como síndrome: os elementos que a compõem não têm, 
isoladamente, valor absoluto, e somente o conjunto deles é fiador da 
precisão. De maneira esquemática, podem ser consideradas: 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, 2 em 10 min), 
que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 
60 s. Doze contrações por hora (2/10 min) é sinal importante 
de trabalho de parto verdadeiro ou iminente 
• A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm 
de dilatação em multíparas e até com dilatação maior em 
nulíparas 
• Formação da bolsa das águas 
• Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do 
colo; são subsídios diagnósticos a serem discutidos adiante. 
 
 
FASE DE DILATAÇÃO 
↠ Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas 
dolorosas (que começam a modificar ativamente a 
cérvice) e termina quando a sua ampliação está completa 
(10 cm) (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 Cerca de 70% das parturientes referem dor da contração 
uterina no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os 
lugares (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 A sensação dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares 
do útero durante as contrações (FERNANDES, 2018). 
↠ Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino 
e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa 
das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento do colo 
precede a dilatação, enquanto nas multíparas esses processos são 
concomitantes. Começa com contrações uterinas 
(metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que se 
iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de 
intensidade e frequência (FERNANDES, 2018). 
↠ O colo dilata-se graças ao efeito de tração das fibras 
longitudinais do corpo, que se encurta durante as 
contrações uterinas, e de outros fatores convergentes 
(bolsa das águas e apresentação) (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
 
 
Dilatação do colo. Representou-se, esquematicamente, a convergência dos 
fatores que a condicionam: tracionamento do segmento inferior e do colo pela 
contração do corpo do útero; ação direta da apresentação, recoberta ou não 
pela bolsa das águas. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ A dilatação do orifício externo do colo tem por 
finalidade ampliar o canal e completar a continuidade entre 
o útero e a vagina, sendo assim se formará um espaço 
entre o útero e a vagina, no qual será coletado o líquido 
amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as contrações 
uterinas no deslocamento do istmo. A pressão exercida 
pela apresentação fetal e pela bolsa das águas forma o 
segundo fator responsável pela dilatação das porções 
baixas do útero (FERNANDES, 2018). 
 
 
 Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem científica que 
caracterizou um padrão sigmoide para o trabalho de parto ao elaborar um 
gráfico de dilatação cervical em relação ao tempo. Com base nas observações 
gráficas, elaborou o conceito de três divisões funcionais do trabalho de parto. 
Na primeira divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo que haja 
dilatação mínima, já se iniciam alterações plásticas do colo. A analgesia de parto 
pode interromper essa divisão do trabalho de parto. A divisão de aceleração 
máxima ou de dilatação, período de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 
3 a 9 cm, não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão pélvica ou 
de desaceleração precede a dilatação completa (FERNANDES, 2018). 
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração e de dilatação 
é representado por uma curva sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, 
que corresponde à divisão de preparação, e a fase ativa, que corresponde à 
dilatação, sendo esta composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, 
fase de aceleração máxima e fase de desaceleração (FERNANDES, 2018). 
• Fase latente: Friedman (1972) definiu essa fase como o 
momento em que a parturiente percebe as contrações 
uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o 
período até a dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite 
de dilatação da fase latente e o início da fase ativa. A 
dilatação nessa fase é em média de 0,35 cm por hora, com 
duração variável, de difícil delimitação. A fase latente é 
considerada prolongada quando se estende por mais de 20 
horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas. 
• Fase ativa: Fase caracterizada por contrações dolorosas, 
com aumento gradual de frequência e intensidade, levando 
à rápida dilatação do colo. As taxas de dilatação cervical, 
segundo Friedman (1972), variam de 1,2 a 6,8 cm por hora. 
 
 
 
 Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão 
parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no 
início da expulsão (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 Com relação à cronologia, as rupturas âmnicas são consideradas 
prematuras quando não há trabalho de parto; precoces, no início do 
parto; oportunas, quando ocorrem ao final da dilatação; e tardias, 
quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, ao nascer 
envolto pelas membranas, é chamado feto empelicado. Ainda com 
relação às rupturas, é possível classificá-las como: espontâneas, 
quando ocorrem sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais, 
quando decorrem da ação direta do parteiro (utilizando dedo ou 
instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, 
procidências ou escape quase total do líquido amniótico 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
FASE DE EXPULSÃO 
↠ Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra 
com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, 
pela associação sincrônica às metrossístoles da força 
contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas 
formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, 
formam cinta muscular forte, que comprime o útero de 
cima para baixo e de frente para trás (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
↠ No curso do 2º período, ocorre a sucessão das 
contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, 
com intervalos progressivamente menores, até 
adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em 
Apagamento e dilatação do colo (primípara à esquerda e multípara à direita). 
A curva sigmóide de dilatação é formada por fase latente que corresponde à divisão de 
preparação e a fase ativa que corresponde à dilatação,sendo esta composta, em fase de 
aceleração, fase de aceleração máxima e fase de desaceleração (Friedman, 1978). 
 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
cada 10 min. Por efeito das metrossístoles, o feto é 
propelido através do canal do parto, franqueia o colo 
dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a 
parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de 
palmilhar a vagina (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
↠ São movimentos de reptação, de vaivém, que a 
apresentação descreve ao impulso das metrossístoles e 
da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes 
vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, 
por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias 
da prensa abdominal. Assim, origina-se a “vontade de 
espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da parede 
do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou 
micção penosas (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores 
estejam presentes e somados: sístole involuntária do útero e contração 
voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando os 
braços em pontos de apoio no leito; interrompe a respiração e abaixa o 
diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte 
contração da musculatura abdominal. Por efeito de tal esforço, a apresentação 
desce pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo 
de expulsão, passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se 
às paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Além 
disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. Inter faeces et urinas nascimur (o 
nascimento se dá entre fezes e urina) (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente 
e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; 
após muito esforço, o feto se desprende do leito 
materno, ao qual fica ligado unicamente pelo cordão 
umbilical. Ocorre a eliminação do líquido amniótico 
remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma 
quantidade pequena de sangue decorrente do parto 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundo na 
cicatriz umbilical. A parturiente, exausta pelos esforços 
despendidos, sente uma euforia compensadora após o 
trabalho de parto, seguida de relaxamento geral (fase de 
repouso clínico), apesar da coexistência de contrações 
uterinas, que persistem com a mesma intensidade e 
frequência, mas indolores (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 Na primíparas, a fase latente dura, em média, 20 h; nas 
multíparas, 14 h. O parto propriamente dito (fase ativa) tem o período 
de dilatação completo em torno de 12 h, nas primíparas, e de 7 h nas 
multíparas; a expulsão leva, respectivamente, 50 e 20 min 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
FASE DE SECUNDAMENTO 
↠ Secundamento, ou 3º período do parto, também 
chamado decedura e delivramento, é o estágio da 
parturição que se processa após o nascimento do feto e 
se caracteriza por descolamento (dequitação ou 
dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da 
placenta e de seus anexos para fora das vias genitais 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ O secundamento consta de três tempos fundamentais, 
os quais são descritos a seguir. (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
• Descolamento. Decorre, essencialmente, da 
retração do músculo uterino após o parto fetal 
e em consequência de suas contrações. Assim, 
reduz-se de maneira acentuada a superfície 
interna do útero, pregueando-se a zona de 
inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu 
descolamento (MONTENEGRO; FILHO, 2017).
 No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o 
hematoma retroplacentário. Expande-se por entre as paredes do 
útero e os cotilédones, e pode, em certas circunstâncias, favorecer a 
dequitadura da placenta a cada onda contrátil (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de 
mecanismos: mecanismo de Baudelocque-Schultze e mecanismo de 
Baudelocque-Duncan (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja frequência é 
de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte 
superior do útero inverte-se e se desprende pela face fetal, 
em formato de guarda-chuva. Nesse caso, o hematoma 
retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica 
prisioneiro da massa placentária, o que explica sua saída 
ulterior. 
 
• No mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos casos), 
se a placenta estiver localizada na parede lateral do útero, 
a desinserção começa pela borda inferior. Aqui, o sangue 
se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se 
apresenta ao colo pela borda ou pela face materna. 
 
 Dessa maneira, a placenta se separa e cai no segmento inferior, 
sequência que se completa com a descida. O descolamento das 
membranas ocorre, também, por contrações e pregueamento do 
útero e, subsequentemente, pela queda e descida da placenta 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Descida. As contrações uterinas, que não 
cessam, e a possível ação da gravidade 
condicionam a migração da placenta, que se 
cumpre de acordo com a modalidade do 
descolamento, a locação placentária e a maior 
ou menor facilidade com que se desprendem as 
membranas. Do corpo uterino, a placenta passa 
ao segmento inferior, que então se distende, 
percorre a cérvice e cai na vagina 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a 
placenta provoca nova sensação de puxo, 
determinando esforços abdominais semelhantes 
aos do 2o período do parto, responsáveis pela 
expulsão do órgão para o exterior 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Se o descolamento da placenta for fenômeno normal e ativo, nem 
sempre a sua expulsão será pela vagina na mulher civilizada, que dá à 
luz em decúbito dorsal e sob analgotocia. Nessas condições, ela 
permanecerá retida, criando dificuldades, sendo necessária, quase 
sempre, a intervenção do obstetra (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os 
seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até 
que se obliterem pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), 
subsecutivo à retração uterina (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO 
↠ É também chamado de período de Greenberg, que 
considera a primeira hora após a saída da placenta um 
momento tão importante que lhe reserva uma das fases 
do parto, pelos riscos de hemorragia e pelo descuido 
quase universal daqueles que acompanham nossas 
puérperas (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A seguir, estão listadas as fases típicas que 
caracterizam o 4º período (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Miotamponagem. Imediatamente após a 
expulsão da placenta, o útero se contrai e é 
palpável em um ponto intermediário entre o 
púbis e o umbigo. A retração inicial determina a 
laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo 
a primeira linha de defesa contra a hemorragia. 
• Trombotamponagem. Trata-se da formação de 
trombos nos grandes vasos uteroplacentários, 
constituindo hematoma intrauterino que 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no 
local placentário. Esses trombos são aderentes, 
pois os coágulos continuam com os 
mencionados trombos dos grandes vasos 
sanguíneos uteroplacentários. É a segunda linha 
de defesa contra a hemorragia, quando o 
estágio de contração fixa do útero ainda não foi 
alcançado. A contração do miométrio e a 
pressão do trombo determinam o equilíbrio 
miotrombótico. 
• Indiferença miouterina. O útero se torna 
“apático” e, do ponto de vista dinâmico, 
apresenta fases de contração e de relaxamento, 
com o perigo de encher-se progressivamente 
de sangue. Maior a paridade ou mais prolongados 
os três primeiros estágios do parto, tende a 
crescer o tempo de indiferença miouterina.O 
mesmo ocorreria após partos excessivamente 
rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e feto 
macrossômico, devido à excessiva distensão do 
útero. 
• Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o 
útero adquire maior tônus e assim se mantém. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
ASSISTÊNCIA À DILATAÇÃO 
Cuidados iniciais 
↠ Serão dispensados cuidados imediatos à parturiente, 
incluindo higiene corporal e fornecimento de vestuário 
apropriado (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Anteriormente, recomendava-se tricoxisma do monte de Vênus e da 
genitália externa, bem como enema intestinal. A tricotomia era 
ultimada, a fim de reduzir-se a incidência de infecções na episiotomia, 
bem como para facilitar a episiorrafia e propiciar melhor higiene no 
pós-parto. Por não haver aumento da morbidade nas pacientes não 
submetidas a esse procedimento, recomenda-se que ele apenas seja 
realizado com a solicitação da parturiente (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
Da mesma maneira, o enteroclisma, que era realizado para diminuir o 
risco de infecção perineal e neonatal e exercer efeito benéfico junto 
às contrações uterinas e à descida do feto pelo desfiladeiro pélvico, 
mostrou ser incapaz de diminuir a incidência de infecções maternas 
ou fetais, além de propiciar desconforto às pacientes e onerar a 
assistência médica prestada, devendo ser realizado quando acertado 
previamente com a paciente (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
↠ Reconhecemos que durante o trabalho de parto, o 
parto e o puerpério, em toda a estada na maternidade, a 
presença de um acompanhante à escolha da parturiente 
oferece conforto psíquico, segurança e estímulo, além de 
ser um elemento alentador, contribuindo na assistência ao 
parto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Toque vaginal 
↠ Trata-se do toque vaginal uni ou bidigital. Para efetuá-lo 
– e jamais dispensando os cuidados prévios de antissepsia e de 
assepsia da região vulvoperineal e das mãos do parteiro, estas 
corretamente enluvadas –, afastam-se as ninfas e introduzem-se na 
vagina os dedos indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados em 
vaselina esterilizada ou sabão líquido (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
↠ O exame procurará explorar sucessivamente: o colo 
(apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa 
das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e 
proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes como 
a flexão e o assinclitismo) (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Ao toque, as diversas partes fetais apresentam 
caracteres específicos, o que possibilita sua identificação. 
A apresentação cefálica mostra-se como corpo duro, 
arredondado e liso, em que se percebem as suturas e 
fontanelas (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 No decurso do trabalho de parto, os ossos da abóbada craniana 
se sobrepõem, uns acavalando os outros, as suturas não são 
percebidas como espaço membranoso, mas se exibem como cristas 
ósseas; das fontanelas, apenas a bregmática tem essas características 
de espaço membranoso, sentindo-se o lambda como superfície 
angular. São considerados fenômenos plásticos, fisiológicos, de redução 
de diâmetros, favorecendo a acomodação e a migração do polo 
cefálico (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 O número de toques deve ser reduzido ao mínimo necessário, 
sendo difícil estabelecer regras para todos os casos. A evolução clínica 
da parturição ditará a conduta dos exames vaginais e os intervalos 
entre eles. Toques frequentes e sem apuro técnico são 
traumatizantes para os tecidos maternos, provocam edema da cérvice 
e propiciam a infecção ovular e da genitália (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
ALTURA DA APRESENTAÇÃO 
↠ No acompanhamento da evolução do parto, é 
importante observar, juntamente com a dilatação cervical, 
a altura da apresentação. Nas primíparas, ao início do trabalho, a 
apresentação está no nível das espinhas ciáticas (nível “0”) e diz-se 
que está insinuada. Nas multíparas, a insinuação ocorre somente no 
fim da dilatação ou no começo da expulsão; durante a maior parte do 
trabalho, a apresentação permanece alta; e está baixa quando, após 
ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da 
bacia), tem contato com o períneo, o que ocorre no período de 
expulsão (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 Após o toque, retirados os dedos, é sempre recomendável 
verificar as secreções que tingem a luva nas extremidades digitais, 
visto que, assim, será possível identificar líquido meconial ou sangue 
com odor diverso, o que possibilitará o diagnóstico do sofrimento fetal, 
de síndromes hemorrágicas ou de infecção (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
BOLSA DAS ÁGUAS 
↠ Em geral, é fácil diagnosticar a ruptura das membranas. 
A gestante, nesse caso, percebe a perda líquida pela 
vagina, acusando-a, de maneira incisiva, quando surge 
antes do início do trabalho de parto. Empurrando-se 
levemente a apresentação para cima, durante o toque, 
jorra o líquido amniótico nas amniorrexes consumadas; se 
as membranas estiverem intactas, ele se acumulará entre 
estas e o polo fetal, ficando mais tensas durante as 
contrações uterinas. Por meio do tato, é possível distinguir 
a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais (na 
apresentação pélvica) da superfície lisa das membranas. 
As dificuldades despontam se ela é chata, diretamente aplicada contra 
a apresentação ou presente a bossa serossanguínea. O obstetra deve 
certificar a integridade das membranas, examinando-as durante as 
metrossístoles, antes de praticar a amniotomia, sobretudo a 
instrumental, causadora de incidentais tocotraumatismos do concepto 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
A ruptura das membranas deve ser realizada apenas quando houver 
alguma indicação formal, como: na necessidade de finalizar o parto; 
nas distocias funcionais; ao avaliar o líquido amniótico e a variedade de 
posição (quando não se consegue fazê-lo estando a bolsa íntegra); ou 
programando-se parto operatório (como deverá ocorrer nas 
cardiopatas, por exemplo). De acordo com a evidência atual, a ruptura 
artificial não deve ser realizada de rotina, visto que a amniotomia isolada 
não se mostrou efetiva para acelerar o parto que progride lentamente, 
bem como aumentou a incidência de cesariana e de cardiotocografia 
anormal (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Indicada a amniotomia, será realizada durante a contração uterina, 
quando a bolsa das águas retesar-se. Na falta do instrumento próprio 
(amniótomo), é possível utilizar um dos ramos da pinça de Pozzi, que 
se introduz cuidadosamente protegido pelo dedo e deve romper o 
saco âmnico o mais altamente possível, principalmente quando houver 
bolsa volumosa, muito tensa, ou a apresentação estiver móvel, acima 
do estreito superior. Nessa oportunidade, é útil fixá-la, pressionando o 
fundo do útero ou imobilizando o polo apresentado, enquanto o dedo 
permanece junto ao orifício da ruptura, para impedir o deflúvio 
precipitado do líquido amniótico, a carrear, em alude, cordão ou 
membros do feto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
O líquido amniótico que escoa deve ser convenientemente examinado. 
Corado por mecônio, esverdeado, indica sofrimento do feto, presente 
ou já ocorrido (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Vitabilidade fetal 
↠ A auscultação dos batimentos cardiofetais (BCF) é um 
procedimento indispensável para examinar a vitabilidade 
durante o trabalho de parto. Os ruídos do coração 
constituem a única manifestação clínica objetiva de 
funcionamento do sistema circulatório do concepto; 
vigiando-os, será possível diagnosticar o sofrimento e 
instituir as medidas pertinentes (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
 A ausculta é feita na fase de dilatação, 30 s após o término da 
contração, a cada 30 min. Na pausa intercontrátil, o número de ruídos 
mantém-se, em geral, entre 110 e 160 bpm, em média 140 bpm 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
ALIMENTAÇÃO 
↠ No momento do trabalho de parto, os alimentos sólidos 
ficam proibidos, devido aos riscos inerentes às anestesias 
em tais condições.Nas gestantes de baixo risco, poderá 
ser permitida a ingesta de pequenas quantidades de 
líquidos claros (água, sucos de fruta sem polpa e chás), 
em comum acordo entre o obstetra e o anestesista 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Contudo, nos casos com maior risco para cesariana 
(obesas, diabéticas, com via aérea difícil), o jejum parece 
ser a melhor opção. Se houver necessidade de hidratação 
(dias quentes, muitas horas de trabalho de parto), são 
utilizadas soluções glicosadas a 5 ou 10%, por via venosa. 
Não há, contudo, evidência que suporte o jejum universal 
nas parturientes (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
DEAMBULAÇÃO 
↠ A parturiente poderá locomover-se durante o período 
de dilatação, até a ruptura das membranas, e desde que 
não esteja sob analgotocia. Depois, será mais prudente 
permanecer no leito, em decúbito lateral, para melhoria 
das contrações uterinas e da oxigenação fetal 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Cateterismo vesical 
↠ Impossível a micção espontânea e se houver 
presunção de bexiga repleta. Não esquecer os rigores da 
assepsia e da antissepsia (perigo de infecção ascendente). 
A bexiga cheia, que aumenta a dor durante as contrações, 
ocasiona distocias e várias dificuldades durante os atos 
operatórios e no decurso do parto espontâneo 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Ocitocina 
↠ Embora acelere o trabalho de parto, aumentando a 
intensidade e a frequência das contrações uterinas, seu 
uso deve ser limitado aos casos em que está hipoativa a 
dinâmica da matriz; são recomendações antigas do 
Centro Latino-Americano de Perinatologia e 
Desenvolvimento Humano (CLAP), que visam preservar 
a vitabilidade fetal durante o parto (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
A perfusão venosa é a única a ser utilizada. Se diluirmos 2 U de 
ocitocina, ou seja, 2.000 mU em 1.000 mℓ (ou 1 U em 500 mℓ) e da 
solução administrarmos 10 gotas (1/2 mℓ) por minuto, daremos 1 
mU/min, isto é, 1 U de perfusão (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Qualquer perfusão venosa deve ser iniciada com 1 mU/min, passando-
se, decorrido algum tempo e se necessário, para 2 mU/min (20 gotas), 
4 (40 gotas) e até 8 mU/min (80 gotas); doses maiores são 
consideradas imprudentes (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A resposta do útero à ocitocina, no período de 
dilatação, é quase imediata. Nunca será irrelevante insistir 
sobre a necessidade imprescindível de observação atenta 
da perfusão, repetindo-se periodicamente a contagem do 
gotejo, a variar constantemente; é fundamental averiguar, 
repetidamente, a frequência das contrações e sua 
duração, bem como auscultar, cuidadosamente, os BCF. 
A sensibilidade da matriz varia muito, individualmente 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 É sempre válido relembrar o preceito de Greenhill se tratando 
de ocitócico: “é uma substância mais perigosa que a dinamite” 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Bloqueio combinado raquidiano-peridural (BCRP) 
↠ Consiste na injeção de opioide subaracnóideo com a 
passagem de cateter peridural no mesmo procedimento 
e, de preferência, por uma única punção (técnica 
conhecida como agulha através de agulha, ou coaxial). Em 
geral, inicia-se com 4 a 5 cm de dilatação. O BCRP reúne 
o início rápido da raquidiana com a extensão e a duração 
do bloqueio por intermédio do cateter peridural 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 Classificam-se como complicações do BCRP: vômito, prurido, 
hipotensão, retenção urinária e o período expulsivo prolongado, 
exigindo maior emprego do fórceps (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO 
↠ Ao iniciar o 2º período, a parturiente, em geral, fica 
agitada e a maioria delas apresenta o desejo de defecar; 
modifica-se o caráter das metrossístoles, que aumentam 
de frequência e de intensidade, somando-se ainda a 
contração voluntária da prensa abdominal 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Quando a mulher se esforça espontaneamente, a 
dilatação se completa e a apresentação fica bem 
penetrada na escavação. Como se originam de músculos 
estriados da parede do abdome, as contrações expulsivas 
estão, em parte, submetidas à vontade; assim, no 
começo do 2º período, a parturiente é capaz de 
comandá-las, intensificando ou abrandando-as 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Por ocasião da expulsão, a paciente deverá ser 
colocada na posição de dar à luz; decúbito dorsal com 
flexão máxima das coxas sobre o abdome e abdução dos 
joelhos. Trata-se da postura de Laborie-Duncan, que 
objetiva ampliar o estreito inferior e, escancarando o 
períneo e a vulva, vai favorecer a libertação do concepto 
e as intervenções obstétricas vaginais (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
 
↠ Nas bordas laterais, as mesas de parto contêm 
braçadeiras, para apoio das mãos, e perneiras metálicas, 
providas de estribos, destinadas à sustentação dos 
membros inferiores (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A vitabilidade do concepto será acompanhada 
auscultando-lhe os batimentos cardíacos a cada 10 min 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Com a parturiente em posição, é feita a antissepsia da 
região perineal (polivinil ou similar); a seguir, colocam-se 
os campos esterilizados de maneira a isolar, cobrindo 
todas as partes maternas, exceto a vulva. O parteiro se 
prepara com gorro, máscara (cerrando nariz e boca), 
avental e luvas esterilizadas (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Anestesia locorregional 
↠ Muito usada para a realização da episiotomia, 
atualmente a anestesia locorregional está reservada ao 
reparo de eventuais lacerações ocorridas durante o parto 
Procede-se ao bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na 
extremidade da espinha ciática; antes da introdução da agulha, o local 
é meticulosamente reparado pelo indicador, colocado na vagina; feito 
isso, realiza-se a deposição de 10 mℓ do anestésico; no lado oposto, 
procede-se da mesma maneira (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
É necessário infiltrar a metade inferior da vulva, a fáscia, por cima dos 
músculos levantadores do ânus, os próprios levantadores e a cunha 
perineal. A substância anestésica será distribuída nessa zona, com 
movimentos de avanço e recuo, rigorosamente em leque, sempre 
injetando a solução, conforme mostram as linhas pontilhadas 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Em geral, o emprego de 40 a 50 mℓ de solução de lidocaína 
(xilocaína) a 1% ou de cloridrato de procaína (novocaína), também a 
1%, em cada lado do períneo proporciona bloqueio anestésico 
satisfatório com relaxamento do assoalho pélvico (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
Salienta-se a importância de, antes de iniciar a infiltração anestésica, 
proceder-se à aspiração prévia, a fim de evitar punção acidental de 
vaso (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
Episiotomia 
Proteção ao períneo. A passagem do feto pelo anel vulvoperineal 
poderá lesionar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e 
rupturas das mais variadas a condicionarem frouxidão do assoalho 
pélvico (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Na proteção do períneo, não se deve prolongar por tempo excessivo 
a contrapressão sobre o polo apresentado do feto; assim, evita-se 
lesão aparente, mas pode-se determinar outra, oculta, igualmente 
grave; ficam comprometidos não apenas os músculos da região, como 
também o tecido conjuntivo do aparelho intrafascicular e intramuscular, 
parte fundamental da sustentação do sistema genital feminino 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A episiotomia é uma incisão cirúrgica vulvoperineal que 
tenciona impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do 
canal do parto, favorecendo a descida e a liberação do 
feto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ O momento adequado para executar a episiotomia 
depende de prever-se, com segurança, o fim da 
expulsão; o início de sua execução ocorre antes que a 
apresentação esteja a distender acentuadamente o 
períneo, evitando não apenas a lesão da pele, mas 
também dos planos musculoaponeuróticos 
comprometidos pelas soluções de continuidade efetuadasde dentro para fora (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A episiotomia, quase sempre, é indispensável nas 
primiparturientes e nas multíparas nas quais tenha sido 
anteriormente praticada. Feita com tesoura ou bisturi, 
poderá ser mediana (perineotomia) e mediolateral, sendo 
esta a de nossa preferência; a ferida incisa, de mais fácil 
e segura recomposição, substitui-se à lesão contusa da 
ruptura (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Posições que modificam a amplitude da bacia. I, flexão moderada da perna sobre a 
coxa, e desta sobre o tronco (posição de Bonnaire-Bué). II, exagero da flexão, que 
aumenta o diâmetro anteroposterior do estreito inferior (posição de Laborie-Duncan). 
III, posição de Crouzat-Walcher, que amplia o estreito superior. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
 
 
Manobra de Kristeller 
↠ Por vezes, a expressão do fundo do útero poderá ser 
efetuada por ajudante qualificado. Esta técnica é 
denominada manobra de Kristeller. Não é um 
procedimento inofensivo e não é por nós recomendado, 
pois desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia, 
repercutindo ominosamente na vitabilidade fetal; pode 
culminar inclusive com descolamento prematuro de 
placenta e embolia amniótica (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
FÓRCEPS DE ALÍVIO 
↠ Havendo o menor impedimento à progressão da 
cabeça, é aconselhável terminar o parto a fórceps, uma 
intervenção profilática, dedicado a tocurgia, fórceps de 
alívio, complementar ou de desprendimento. Ao final da 
expulsão, por estar extremamente difundida a 
administração de analgotocia que afasta ou estorva a 
possibilidade de esforços expulsivos maternos, passou a 
ser muito frequente o emprego do fórceps baixo 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS 
↠ Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a 
região cervical do concepto em busca de circulares do 
cordão, que se presentes, serão desfeitas ou seccionadas. 
Finalizada a rotação externa da cabeça, o parteiro 
apreende com ambas as mãos a apresentação, traciona 
para baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior – 
e depois para cima, auxiliando a saída do posterior 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
Episiotomia em suas principais modalidades: mediana (perineotomia) e 
mediolateral (que tem a nossa preferência). 
Assistência ao desprendimento dos ombros. Libertação do ombro anterior (A) 
e do ombro posterior (B). Não é necessário acentuar que as trações devem 
ser delicadas para não traumatizar o nascituro. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
REVISÃO DA VAGINA E DO COLO 
↠ Deve ser sistemática e não apenas quando o parto for 
cirúrgico ou ocorrer sangramento anormal. Em geral, a 
revisão é realizada quando o secundamento é finalizado. 
Se não houver hemorragia ou ruptura de extensão 
considerável, rasgaduras pequenas não requerem 
maiores cuidados, visto que, em geral, ficam muito 
reduzidas quando são superados o edema e a congestão 
das primeiras 24 h. É aconselhável, no entanto, nas de 
maior importância, que, mesmo exangues, seja feita a 
síntese no momento da revisão do colo, sendo boa 
prática procedida imediatamente depois de completado o 
parto, como profilaxia de futuras lesões (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
Episiorrafia 
↠ Em geral, o reparo da episiotomia é feito após o 
secundamento, evitando que os pontos sejam rompidos 
durante o parto da placenta, especialmente ao utilizar a 
extração manual. A sutura inicia pelo ângulo superior da 
ferida, na vagina, usamos pontos separados de categute 
no 2-0, cromado, na mucosa vaginal, no plano muscular e 
no tecido conjuntivo difuso. A pele é aproximada por 
pontos simples ou de Donati, do mesmo fio, que se soltam 
espontaneamente em alguns dias (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
 
 
 
ASSISTÊNCIA NO SECUNDAMENTO 
Normalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 min. Se a duração 
exceder 30 min, considera-se secundamento prolongado 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
A conduta ativa no secundamento é a maneira efetiva de prevenir a 
hemorragia pós-parto. Ela propõe a administração de ocitocina (10 UI) 
IM após o desprendimento do ombro anterior. Alternativamente ao 
emprego da ocitocina IM, pode-se administrar 5 UI de ocitocina 
lentamente por injeção intravenosa como agente uterotônico em 
mulheres submetidas à operação cesariana. Como 2ª linha, ainda temos 
as seguintes opções: metilergonovina 0,2 mg IM, em mulheres não 
hipertensas, ou misoprostol 400 a 800 μg oral. Em seguida, executa-
se a tração controlada do cordão, a extração da placenta e, finalmente, 
a massagem do útero. Esse conjunto de ações reduz em até 2/3 a 
ocorrência da hemorragia pós-parto. A ligadura precoce do cordão 
não mais faz parte da conduta ativa no secundamento 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Para a recepção da placenta, com o cuidado de não 
romper as membranas, geralmente exerce-se 
movimento de torção das páreas (manobra de Jacob-
Dublin) (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
↠ Certifique-se de que o útero não fique amolecido após 
a massagem, e se está formado o globo de segurança 
de Pinard, a indicar boa retração uterina (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
↠ Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepsia dos 
genitais externos, inspecionando-se cuidadosamente a 
vulva, a vagina e o colo, procurando-se descobrir rupturas 
ou dilacerações que devem ser imediatamente suturadas, 
assepticamente e sob anestesia, se não o foram antes, 
apenas havido o parto fetal (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Exame da placenta e dos anexos ovulares 
↠ Nem sempre é fácil comprovar a integridade da 
placenta e de seus anexos (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A inspeção da placenta deve ser feita após o 
secundamento, colocando-a sobre a mesa; com face 
materna voltada para cima, afastam-se as membranas que 
Episiorrafia. A. Incisão entreaberta, mostrando os diversos planos a suturar. B. 
Sutura da mucosa vaginal, em pontos separados, principiando pelo ângulo 
superior. C. É o tempo seguinte à síntese muscular, não representada, e ao 
fechamento do tecido subcutâneo, também em pontos separados. D. Sutura da 
pele com pontos simples ou de Donati. 
Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta. Tração leve da placenta 
para descolar as membranas, seguida de sua torção, o que as engrossa e 
fortifica. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
podem mascarar o exame e removem-se todos os 
coágulos de sua superfície (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• Face materna. Apresenta-se com aspecto 
brilhante, corresponde à decídua compacta que 
saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem brilho 
decorrem da ausência de decídua, que ficou no 
útero. 
• Face fetal. É necessário verificar o ponto de 
inserção do cordão e a integridade do âmnio, 
que, quando desprendido, deve ser reconstituído 
até cobrir totalmente a massa placentária. 
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO 
↠ A primeira hora após a saída da placenta é considerada 
o quarto período do parto. Nesse período, a paciente 
deve ser encaminhada para um local onde seja possível 
manter observação atenta por pessoal de enfermagem, 
pois há risco significativo de complicações hemorrágicas 
(MARTINS-COSTA et al., 2017). 
↠ Nesse local, além dos sinais vitais, deve-se observar o 
grau de contratura uterina (formação do globo de 
segurança de Pinard) e a presença ou não de hemorragia. 
A causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a 
hipotonia uterina. Logo após ser examinado pelo pediatra, 
o RN deve retornar, se possível, à companhia materna, 
permanecendo com a mãe na sala de recuperação e, 
após, no alojamento conjunto até a alta hospitalar 
(MARTINS-COSTA et al., 2017). 
PARTOGRAMA 
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que 
possibilita acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar 
alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção 
dos desvios, evitando intervenções desnecessárias (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
Na forma mais comumde montagem do partograma, utiliza-se papel 
quadriculado, colocando nas abscissas (eixo X) o tempo em horas e, 
nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda 
e a descida da apresentação à direita (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Na construção do partograma, existem duas linhas paralelas 
denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou 
cruza a linha de alerta, isso significa a necessidade de melhor 
observação clínica; a intervenção médica torna-se necessária somente 
quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação, o que não 
significa conduta cirúrgica (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Para a construção do partograma, algumas observações são 
necessárias: (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa 
(eixo X) e 1 cm de dilatação cervical e de descida da 
apresentação na ordenada (eixo Y); 
• Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na 
fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações 
generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 3 a 
4 cm); 
• Os toques vaginais são realizados a cada 2 h. Em cada 
toque, deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da 
apresentação, a variedade de posição e as condições da 
bolsa das águas e do líquido amniótico; quando a bolsa 
estiver rompida, por convenção, registra-se a dilatação 
cervical com um triângulo, e a apresentação e a respectiva 
variedade de posição são representadas por uma 
circunferência; 
• O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a infusão de 
líquidos, fármacos e o uso de analgesia devem ser 
devidamente registrados; 
• A dilatação cervical inicial é marcada no ponto 
correspondente do gráfico, traçando-se na hora 
imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 
h após, sinala-se a linha de ação, desde que a parturiente 
esteja na fase ativa de parto (no mínimo, 1 cm/h de 
dilatação). 
 
As principais características do parto normal são: (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
• Início espontâneo; 
• Apresentação cefálica de vértice, única; 
• Gravidez a termo (37 a 42 semanas); 
• Nenhuma intervenção artificial; 
• Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas. 
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical 
se processa à esquerda da linha de ação; quando essa curva ultrapassa 
a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (MONTENEGRO; FILHO, 
2017). 
 
Curva de Friedman de evolução do parto: dilatação/tempo. Valores médios normais em primíparas. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 
Puerpério 
↠ O puerpério, também denominado pós-parto, é o 
período que sucede o parto e, sob o ponto de vista 
fisiológico, compreende os processos involutivos e de 
recuperação do organismo materno após a gestação 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Embora o caráter gradual e progressivo assumido por 
essas manifestações torne o puerpério um período de 
demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
• pós-parto imediato, do 1º ao 10º dia; 
• pós-parto tardio, do 10º ao 45º dia; 
• pós-parto remoto, além do 45º dia. 
 Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que 
sucedem o parto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
FISIOLOGIA DO PUERPÉRIO 
SISTEMA REPRODUTOR 
↠ Os complexos fenômenos regenerativos vivenciados 
pelo sistema reprodutor feminino após o parto 
desenrolam-se especialmente ao longo do pós-parto 
imediato e do pós-parto tardio. Enquanto, no pós-parto 
imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por 
eventos catabólicos e involutivos das estruturas 
hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez, no pós-
parto tardio evidenciam-se mais claramente a transição e 
a recuperação genital, com progressiva influência da 
lactação (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Útero 
↠ Diminui consideravelmente de volume imediatamente 
após o nascimento do bebê, sofrendo redução de 1.000 g 
no pós-parto imediato e 500 mg ao final da primeira 
semana. Encontra-se globoso, de consistência lenhosa, 
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Após dois dias, 
diminui de consistência, e o fundo uterino é palpado na 
cicatriz umbilical. Após 3 ou 4 dias, a redução acentua-se 
e, em duas semanas, o fundo uterino é palpado na 
cavidade pélvica. Com duas semanas, pesa em torno de 
200 g e, com 30 dias, cerca de 100 g (MARTINS-COSTA 
et al., 2017). 
 
 
↠ O colo uterino, que estava totalmente dilatado e 
pregueado no momento do parto, em 12 horas perde 
esse aspecto; dois dias após, esse colo permite a 
passagem de um dedo ao toque e, em uma semana, já 
está fechado. O orifício externo com forma inicialmente 
circular aparece como fenda transversal no pós-parto 
(MARTINS-COSTA et al., 2017). 
 
 
 O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno 
da ovulação e da menstruação, eventos marcadamente influenciados 
pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam, a menstruação 
retorna, em média, por volta do 45º dia pós-natal e, ao contrário do 
Cortes sagitais da recém-parida (A) e da puérpera entre o 8º e o 10º dia (B). 
Cérvice na nulípara (A) e na puérpera (B). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
que se pensava, é precedida pela ovulação. Nas lactantes, todavia, 
esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Lóquios 
↠ É a eliminação do conteúdo uterino que ocorre após 
o parto. Os lóquios são constituídos pela decídua externa 
remanescente que sofre necrose e é eliminada. A 
decídua interna permanece intacta para mais tarde 
promover a regeneração do endométrio (MARTINS-
COSTA et al., 2017). 
• Lóquios vermelhos (lochia rubra): Sangue vivo 
que é eliminado nos primeiros dias após o parto; 
• Lóquios serosos (lochia fusca): Depois de 3 a 4 
dias de pós-parto, a eliminação fica descorada; 
• Lóquios claros (lochia alba): Em torno do 10º dia 
após o parto, a eliminação fica esbranquiçada. 
↠ É importante a correta avaliação dos lóquios, pois 
podem sinalizar, quando abundantes ou fétidos e 
principalmente associados à subinvolução, um quadro de 
retenção placentária ou infecção pélvica (MARTINS-
COSTA et al., 2017). 
Vagina e vulva 
↠ Essas estruturas involuem no puerpério imediato e 
ocorre uma rápida cicatrização. Se existirem pequenas 
lacerações no momento do nascimento, as mesmas 
cicatrizarão em 4 ou 5 dias. A mucosa vulvovaginal perde 
as camadas externas e permanece atrofiada, permitindo 
a visualização dos vasos das camadas profundas, os quais 
determinam uma coloração avermelhada. Essa situação 
perdura até que ocorra a proliferação tecidual com o 
retorno dos níveis estrogênicos. Na prega himenal 
remanescente, aparecem as carúnculas mirtiformes, que 
são pequenas saliências (MARTINS-COSTA et al., 2017). 
SISTEMA ENDÓCRINO 
↠ No fim da gestação, os níveis de estrogênio e 
progesterona estão muito elevados, assim como os de 
prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda 
imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos 
e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem 
ainda bastante elevados (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ As gonadotrofinas e os esteroides sexuais atingem 
seus menores valores nas primeiras 2 a 3 semanas pós-
parto. Já os níveis de gonadotrofina coriônica humana 
(hCG) retornam ao normal 2 a 4 semanas após o parto 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-
parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o 
hormônio foliculestimulante (FSH) mantêm-se com 
valores muito baixos, para logo começarem a se elevar 
lentamente. No início do puerpério, os níveis de 
estrogênio mantêm-se baixos, e a progesterona não é 
detectável (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ A recuperação das gonadotrofinas até os níveis 
prévios da gravidez depende da presença ou não da 
amamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade 
pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o 
hipotálamopor via neuroendócrina, elevando a PRL e 
inibindo o FSH e o LH (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
SISTEMA URINÁRIO 
↠ Algum grau de trauma vesical é comum em partos 
vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos de 
parto foram mais demorados. Embora comumente não 
cursem com repercussão clínica, esses traumas 
(especialmente do nervo pudendo), associados à 
capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da 
bexiga no período pós-parto, podem atuar 
conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o 
esvaziamento incompleto e a excessiva quantidade de 
urina residual (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Os fatores de risco para a disfunção vesical pós-parto 
parecem incluir a nuliparidade, o parto assistido, o parto 
com primeiro e segundo estágios prolongados, a 
cesariana e a anestesia de condução (MONTENEGRO; 
FILHO, 2017). 
↠ No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais 
se encontram dilatados na gestação, comumente 
retornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas 
após o parto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
SISTEMA SANGUÍNEO 
↠ Ao longo do parto e no puerpério imediato, é comum 
a leucocitose acentuada, a qual pode alcançar 
30.000/mm3 e caracteriza-se por predomínio de 
granulócitos, relativa linfopenia e eosinofilia absoluta. Em 
geral, esses parâmetros normalizam por volta de 5 a 6 
dias pós-parto (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ Em relação à série vermelha, durante os primeiros dias 
após o parto, os níveis de hemoglobina (Hb de 10 g/dℓ) 
costumam flutuar moderadamente. Uma queda acentuada 
de seus valores costuma estar relacionada a perdas 
sanguíneas excessivas, e, por volta de 6 semanas pós-
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
parto, a hemoglobina encontra-se em níveis pré-
gravídicos (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ As alterações induzidas pela gravidez nos fatores de 
coagulação sanguíneos persistem por períodos variados 
do puerpério, mantendo, então, o estado de relativa 
hipercoagulabilidade. Por exemplo, os elevados níveis de 
fibrinogênio plasmático persistem ao menos na 1a semana 
pós-parto, enquanto a velocidade de hemossedimentação 
pode vir a se regularizar apenas entre a 5ª e a 7ª semana 
puerperal (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
↠ A gestação, normalmente, evolui com acentuado 
aumento do conteúdo do líquido extracelular, e a diurese 
pós-parto responde pela reversão fisiológica desse 
processo. Porém, nas primeiras horas após o parto, é 
comum nos depararmos com uma diurese escassa, 
resultante da desidratação relacionada ao trabalho de 
parto. A partir do 2º dia, inicia-se o processo de eliminação 
dessa hipervolemia característica da gestação, fenômeno 
geralmente completo por volta do 6º dia pós-parto 
(MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
↠ As alterações na função cardíaca e vascular 
observadas após o parto acompanham o padrão 
detectado em relação à redistribuição hídrica. A 
frequência e o débito cardíacos mantêm-se elevados por 
24 a 48 h após o parto e retornam aos valores pré-
gravídicos por volta do 10º dia puerperal. Já a resistência 
vascular permanece reduzida ao longo das primeiras 48 
h pós-natais e, então, progressivamente retorna aos 
níveis prévios à gestação (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
PESO 
↠ A média de perda ponderal decorrente do parto é de 
6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg, 
habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de 
pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea e 
eliminação loquial (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL 
O período de internação hospitalar após o parto é muito importante 
para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, 
a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobre 
alterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério 
imediato e tardio, especialmente a característica dos lóquios, a perda 
de peso, a diurese e a apojadura (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
Este também é o momento ideal para promover o aleitamento 
materno e dar suporte para que ele ocorra de forma exclusiva pelos 
6 meses seguintes (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a puérpera 
e seu bebê devam permanecer internados por ao menos 24 horas. 
De qualquer maneira, esses prazos se mostram razoáveis e servem 
de orientação para a maioria dos casos, ainda que a alta após a cesárea, 
em geral, não exceda 72 h de pós-parto em nosso meio. Períodos 
maiores ou menores de internação podem ser adotados em situações 
específicas (MONTENEGRO; FILHO, 2017). 
 
 
Referências 
MARTINS-COSTA et al. Rotinas em obstetrícia, 7ª edição. 
Artmed, Porto Alegre, 2017. 
FERNANDES, Cesar E. Febrasgo - Tratado de Obstetrícia. 
Grupo GEN, 2018. 
MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de 
R. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Grupo 
GEN, 2017.