RETINOPATIA DIABETICA

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RETINOPATIA DIABETICA 
A Retinopatia Diabetica é uma microangiopatia em que pequenos vasos sanguíneos são particularmente vulneráveis a dano causado pela hiperglicemia. Os efeitos hiperglicêmicos desempenham um papel sobre as células retinianas.
Prevalência
A prevalência relatada da retinopatia diabética (RD) varia substancialmente de um estudo para outro, mesmo entre populações diabéticas contemporâneas no mesmo país, mas provavelmente é de até 40%. Ela é mais comum no diabetes tipo 1 do que no tipo 2, e a doença que ameaça a visão? É observada em até 10%. A retinopatia diabética proliferativa (RDP) afeta 5% a 10% da população diabética; os diabéticos tipo 1 em particular apresentam risco de incidência de aproximadamente 60%, após 30 anos.
Fatores de risco
1. A duração do diabetes é o fator de risco mais importante. Em pacientes diagnosticados com diabetes antes da idade de 30 anos, a incidência de RD após 10 anos é de 50%, e, após os 30 anos, de 90%. 
RD raramente se desenvolve ~o período de 5 anos do início do diabetes ou antes a puberdade, mas aproximadamente 5% dos diabéticos tipo 2 tem RD na apresentação. Parece que a duração. A um fator preditivo mais forte para doença proliferativa, do que para maculopatia.
2.Controle inadequado do diabetes. Foi demonstrado que o controle rigoroso da glicose sanguínea, particularmente se instituído precocemente, pode prevenir ou retardar o desenvolvimento ou a progressão da RD. No entanto, uma melhora súbita no controle pode estar associada à progressão da retinopatia em curto prazo. Pacientes com diabetes tipo 1 parecem obter maior benefício de um controle adequado do que aqueles com o tipo 2. 
HbA1c elevada está associada a risco aumentado de doença proliferativa.
3, A gestação é, às vezes, associada à rápida progressão da RD. Fatores predisponentes incluem maior gravidade da retinopatia antes da gestação, controle pré-gestacional do diabetes inadequado, controle excessivamente rápido durante os estágios precoces da gestação e o desenvolvimento de pré-eclâmpsia e desequilíbrio fluídico. O risco de progressão está relacionado à gravidade da RD no primeiro trimestre da gestação. Em caso de uma RD significativa, a frequência das revisões médicas deverá refletir o risco individual, e pode ser mensal. O edema macular diabético geralmente desaparece espontaneamente após a gestação; não necessita de tratamento, caso se desenvolva na fase final da gestação.
4. A hipertensão, que é muito comum em pacientes com diabetes tipo 2, deve ser controlada rigorosamente ( <140 / 80). O controle rigoroso parece ser particularmente benéfico em diabéticos tipo 2 com maculopatia. Doença cardiovascular e acidente vascular cerebral (AVC) anterior também são fatores preditivos.
5. A nefropatia, se grave, está associada com a piora da RD. Ao contrário, o tratamento da doença renal (p. ex., transplante renal) pode estar associado à melhora da retinopatia e à melhor resposta à fotocoagulação.
6. Outros fatores de risco incluem hiperlipidemia, tabagismo, cirurgia de catarata, obesidade e anemia.
Patogênese
1. Os mecanismos do dano celular incluem acúmulo intracelular de sorbitol, estresse oxidativo decorrente de excesso de radicais livres, acúmulo de produtos de glicação avançada e ativação excessiva de várias isoformas da proteína quinase C. A ruptura da função do canal iônico é um aspecto inicial importante.
2. A capilaropatia é caracterizada pela morte de pericitos, pelo espessamento da membrana basal capilar, pela perda de células vasculares da musculatura lisa e pela proliferação de células endoteliais. 
Alterações hematológicas/reológicas, como anormalidades dos eritrócitos e leucócitos, aumento da adesividade plaquetária e da viscosidade plasmática, também podem contribuir. 
A disfunção capilar se manifesta com vazamento e oclusão. 
3 A neovascularização é causada por não perfusão capilar, acarretando hipóxia retiniana, que pode progredir para neovascularização pré-retiniana (RDP) e intrarretiniana; anormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR) são derivações (shunts) que se localizam na retina, unindo arteríolas a vênulas. 
Acredita-se que o crescimento de neovasos seja causado por um desequilíbrio entre a elaboração de fatores de crescimento angiogênicos e antiangiogênicos, supostamente na tentativa de revascularização da retina hipóxica. 
Têm sido identificados muitos estimuladores angiogênicos o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, do inglês, vascular endothelial growth Jactor), principalmente VEGF-A, parece ser de particular importância. Outros incluem fator de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimento do hepatócito. De maneira semelhante, diversos inibidores endógenos de angiogênese também foram identificados, como endostatina, angiostatina e o fator derivado do epitélio pigmentado. 
Foi levantada a hipótese de que o equilíbrio líquido entre o VEGF e a endostatina é um determinante-chave da atividade da retinopatia.
Classificação
1. A retinopatia diabética de fundo é caracterizada por microaneurismas, hemorragias em ponto-borrão (dot-blot) e exsudatos. Geralmente, são os sinais iniciais da RD, embora persistam à medida que lesões mais avançadas aparecem.
2. A maculopatia diabética se refere estritamente à presença de qualquer retinopatia na mácula, mas a denominação é comumente reservada para alterações significativas, particularmente edema e isquemia que ponham em risco a visão.
3. A retinopatia diabética pré-proliferativa (RDPP) apresenta manchas algodonosas, alterações venosas, anormalidades microvasculares intrarretinianas (AMIR) e, frequentemente, profundas hemorragias retinianas. A RDPP indica isquemia retiniana progressiva, com aumento no risco de progressão para neovascularização retiniana.
4. A RD P é caracterizada por neovascularização sobre ou dentro de um diâmetro de disco da cabeça do nervo óptico (NVD) e/ ou neovascularização em outros locais (NVE) no fundo de olho.
5. A doença ocular diabética avançada é caracterizada por descolamento tracional da retina, hemorragia vítrea significativa persistente e glaucoma neovascular.
SINAIS
Microaneurismas
Microaneurismas são bolsas, principalmente saculares, localizadas na parede capilar, que podem se formar por dilatação focal da parede capilar, onde os pericitos estão ausentes,
 Ou pela fusão de dois braços de uma alça capilar (Fig. 13.4A). 
A maioria deles se desenvolve no plexo capilar interno (camada nuclear interna) frequentemente em relação a áreas de não perfusão capilar (Fig. 13.4B). 
A perda dos pericitos pode também levar à proliferação das células endoteliais com a formação de microaneurismas celulares (Fig. 13.4C). 
Os microaneurismas podem vazar componentes do plasma para a retina como resultado da quebra da barreira hematorretiniana ou se tornar trombosados (Fig. 13.40).
Pra não ficar tão abstratos algumas imagens para 
fusão de dois braços de uma alça capilar