Hérnias abdominais

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Hérnias abdominais
Definição: 
- Hérnia é derivada da palavra latina ruptura. 
- A hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas 
paredes circundantes. 
- Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente 
envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal. 
- As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertas por músculo estriado 
- Os principais tipos de hérnias de parede abdominal são: hérnia inguinal (direta e indireta), hérnia 
femoral, hérnia umbilical e hérnia incisional.
Hérnias (possíveis hérnias)
● Virilha: 
Inguinal ⇒ indireta, direta ou combinada.
Femoral.
● Anterior: Umbilical, Epigástrica e de 
Spiegel.
● Pélvica: Obturador, Ciática e Perineal.
● Posterior: 
Lombar⇒ triângulo superior ou 
inferior. 
Definição: 
- Hérnias que surgem 
medialmente aos vasos 
epigástricos inferiores 
são hérnias diretas, 
enquanto que as que 
surgem lateralmente são 
as indiretas.
- Por que o nome direta e 
indireta? A hérnica 
inguinal direta recebe 
esse nome pois ela 
surge diretamente da 
parede abdominal, já a 
indireta surge através do 
canal inguinal.
Definição: 
- A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura 
circundante.
- É irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida. 
- Uma hérnia estrangulada tem o suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é 
uma complicação grave e potencialmente fatal. 
- Ocorre estrangulamento com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios. 
Nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, 
ou ambos, para os conteúdos do saco herniário. 
Definição: 
- Um tipo pouco comum de estrangulamento é a hérnia de Richter. Nessa hérnia, uma pequena 
porção da parede anti mesentérica do intestino é aprisionada dentro da hérnia, e pode ocorrer 
estrangulamento parcial do lúmen sem a presença de obstrução intestinal.
- Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal.
- Enquanto uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através de um defeito no interior da 
cavidade peritoneal. 
- Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica 
da parede abdominal. 
Epidemiologia: 
- As hérnias de parede abdominal são muito prevalentes, cerca de 5% da população mundial 
desenvolverá algum tipo de hérnia.
- 75% desses defeitos da parede abdominal são na localização inguinal (50% delas é do tipo indireta 
e cerca de 25% do tipo direta). 
- Dentro desse universo, de 10 – 15% das hérnias são incisionais.
- Os mais acometidos com hérnias são os homens, cerca de 25 vezes a mais do que a população do 
sexo feminino.
Fatores de risco: 
- A prevalência das hérnias aumenta com a idade, bem como a probabilidade de estrangulamento e a 
necessidade de hospitalização.
- As hérnias incisionais necessitam de um procedimento cirúrgico prévio e alguns outros fatores de 
risco podem estar presentes, como: fatores cirúrgicos (infecção da ferida operatória, hematoma e 
outros), desnutrição, uso de corticóides, uso de radiação local e obesidade.
Classificação: 
Existem numerosos sistemas de classificação de hérnias inguinais. Um sistema simples e amplamente usado é a 
classificação de Nyhus
LIMITE SUPERIOR: arco 
tendíneo (M. oblíquo interno 
+ transverso do abdome.
LIMITE MEDIAL
LIMITE 
INFERIOR
LIMITE 
LATERAL
As hérnias 
inguinais 
ocorrem acima 
do ligamento 
inguinal.
O limite entre a 
direta e a 
indireta são os 
vasos 
epigástricos 
inferiores.
Hérnia inguinal 
Incidência: 
● 75% de todas as hérnias (⅔ Indiretas); 
● 25x mais em homens; 
● Hérnia indireta ocorre + a D; 
● Prevalência aumenta com a idade.
 
Hérnia inguinal indireta 
● Ocorre na região do anel inguinal interno, por 
onde passa o funículo espermático. Essa 
hérnia se origina de uma tendência natural de 
fraqueza desse anel para que ocorra a 
protrusão de conteúdo cavitário ou gordura. 
● Localizam-se lateralmente aos vasos 
epigástricos inferiores.
Saco herniário
Hérnia inguinal direta
● Ocorre quando estruturas 
abdominais empurram a fáscia 
transversalis na região do triângulo 
de Hesselbach e cai no canal 
inguinal. Localizam-se medialmente 
aos vasos epigástricos inferiores.
● Triângulo Hesselbach: área na fáscia 
transversalis ainda mais vulnerável a 
ser projetada pelas estruturas 
peritoneais.
→ M. reto do abdome
→ Ligamento inguinal
→ Vasos epigástricos 
Hérnia femoral 
● Protrusão de estruturas abdominais através do canal femoral.
● Correspondem a 5% das hérnias;
● Mais encontradas em mulheres obesas com mais de 45 anos.
● Localizam-se mais comumente à direita, possivelmente por um efeito de 
tamponamento do sigmóide sobre o canal femoral esquerdo, e em 20% dos casos 
são bilaterais.
 
Nas hérnias femorais o saco herniário se 
anuncia através do canal femoral, medialmente 
aos vasos femorais.
O canal femoral é uma estrutura inelástica 
localizada inferiormente ao ligamento inguinal.
Seus limites incluem: 
⇒ trato iliopúbico (ligamento de 
Thomson). 
*Um conjunto de fibras aponeuróticas do 
músculo transverso que tem trajeto paralelo e 
posterior ao ligamento inguinal;
⇒ ligamento de Cooper (ligamento 
pectíneo). 
*Espessamento do periósteo da face interna 
do ramo superior do púbis.
⇒ veia femoral.
Hérnia incisional 
● Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão 
prévia.
● Respondem por 15% a 20% de todas as hérnias da parede abdominal.
● Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução 
intestinal, encarceramento e estrangulamento.
● Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e condições que aumentam a 
pressão intra-abdominal, diabetes mellitus, quimioterapia para o câncer e uso de 
glicocorticoides são fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia incisional. 
Hérnias Umbilicais
● Em crianças são de origem congênita e 
bastante comuns (persistência do anel 
umbilical sem o fechamento de sua camada 
aponeurótica após o nascimento).
● Em adultos são, em maioria, adquiridas 
(pacientes com condições que resultam em 
pressão intra-abdominal aumentada, como 
gravidez, obesidade, ascite ou distensão 
abdominal).
 
● Estas hérnias estão localizados entre o 
processo xifóide e cicatriz umbilical e são 
geralmente dentro de 5 a 6 cm do umbigo.
● 2 a 3 x mais comuns em homens.
● Em geral, produzem dor fora de proporção 
para seu tamanho, devido a encarceramento 
de gordura pré-peritoneal.
Hérnias Epigástricas
● As hérnias umbilical e epigástrica constituem 10% das hérnias.
Patogênese
- Perda da integridade mecânica dos Mm. e tendões da parede 
abdominal;
- Distúrbios genéticos ou sistêmicos da matriz extracelular 
(hérnia primária);
- Cicatrização defeituosa pós-laparotomia;
- O tamanho tende a aumentar de acordo com a lei de Laplace 
(a tensão da parede é maior no ponto do maior raio e da 
parede mais fina).
Quadro Clínico Geral
- Assintomático;
- Abaulamento na região (tamanho variável);
- Desconforto e/ou dor leve ou moderada;
- Sensação de peso;
- Náusea, vômito;
- Distensão abdominal;
- Dor da hérnia inguinal indireta pode 
irradiar para escroto;
- Eritema;
- Isquemia, ulceração.
OBS: dor intensa é sinal de complicação!
Diagnóstico
- CLÍNICO! → anamnese e exame físico;
Anamnese: atentar-se aos sinais de complicações;
Exame físico: Posições supina e ortostase;
Manobra de Valsalva;
Palpação;
Manobra de Landivar (hérnia inguinal)
- USG em casos duvidosos;
- TC abdominopélvica se hernias 
muito pequenas ou pacientes obesos
Riscos pós-exame: dor abdominal após contraste, risco 
de perfuração de vísceras e reações alérgicas.
■ 1º tratamento cirúrgico descrito – Paulo de Aegina 700d.C
■ 1559 Casper Stromayr – anatomista – tratado sobrehérnia 
inguinal no qual diferenciava as hérnias em diretas e 
indiretas e advogava a preservação do testículo no 
tratamento cirúrgico das hérnias.
■ Avanço significativo na segunda metade do século XIX com 
técnicas de assepsia/anti-sepsia e anestesia
■ Melhor entendimento da anatomia inguinal
Cirurgia das Hérnias – Técnicas 
Convencionais
■ Principais técnicas herniorrafia anterior + reforço 
posterior
■ A –BASSINI
■ B - MC VAY
■ C - SHOULDICE 
■ D - LICHTENSTEIN 
■ Principais técnicas herniorrafia posterior + acesso 
pré-peritoneal
■ A - STOPPA 
■ B - VIDEOLAPAROSCOPIA
Tratamento
Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos:
Tratamento
oLichtenstein (1986)
Lichtenstein
Tratamento
McVay (1948)
Tratamento
Bassini (1884)
• O reforço é realizado através de sutura dos arcos 
músculo-aponeuróticos do transverso abdominal e 
do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao 
ligamento inguinal;
Tratamento
Stoppa (1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal por uma 
grande prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e 
recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia 
testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o 
inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;
Tratamento
É um reparo sem suturas e livre de tensões;
A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se 
rapidamente e ser tolerante à infecção;
Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel 
desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico;