Raio-X de tórax (medicina)

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Raio-X de tórax
Incidências clássicas: PA (braços abertos para escápula não atrapalhar 
visualização) e perfil (levanta os braços para que o úmero não atrapalhe a 
visualização).
Peito encostado no filme do Rx para o tamanho do coração 
ficar mais fidedigno do normal (PA). 
Encostar lado direito do corpo no filme do Rx (perfil). 
Analisar Rx de FORA para DENTRO. 
Região superior da caixa torácica é mais branca e a medida 
que vai para inferior tende a ficar mais preta (ALERTA!).
💡 Pacientes acamados utiliza-se do AP (antero-posterior).
Anatomia básica:
Escápulas, clavículas, corpos vertebrais (Rx bem feito consegue-se ver a sombra do 
corpo vertebral) e arcos costais (a parte mais evidente, na verdade, é a posterior e a 
parte inclinada para baixo é que é a região anterior). 
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Silhuetas mamárias/coxins gordurosos: mulheres e obesos. Pode dar a 
impressão de que o paciente tem pneumonia.
Bulha gástrica: não é possível analisar em todas as pessoas. ‘’Embaixo’’ do 
coração. Desaparece quando o VE aumenta de tamanho (incidência lateral/perfil).
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Seios costofrênicos: ‘’final’’ do pulmão com o diafragma. Importante para 
diagnosticar derrame pleural e pneumonia.
Botão aórtico: curvatura do arco aórtico.
💡 A traqueia e os brônquios sempre são visíveis.
Traqueia: desvia para lado contralateral quando há estruturas que a empurrem 
conforme o crescimento destas (tumor ou pneumonia) ou para lado ipsilateral, 
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caso ocorra redução do volume pulmonar (atelectasia pulmonar – totalidade ou 
parte de um pulmão fica sem ar e entra em colapso).
💡 Lado esquerdo é o direito do paciente e o lado direito é o esquerdo 
do paciente sempre.
Espaço aéreo retroesternal: ar em frente ao coração. Aumento do VD (ponta do 
coração vertical, rotação anti-horária e horizontal) ou dilatação da aorta 
ascendente → redução de 2/3 do espaço aéreo retroesternal.
Seios cardiofrênicos: mesma região dos costofrênicos, porém, medialmente, entre 
coração e diafragma. 
Rx de tórax normal:
Índice cardiotorácico/Lei de Groedel: maior diâmetro do coração transversal e 
comparar com o maior diâmetro do tórax ao nível da cúpula diafragmática, e 
dividirmos o maior diâmetro do coração pelo diâmetro maior do tórax. 
ICT = DTC/DTT (valor normal em torno de 0,45 ou até 0,55)
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Incidência padrão PA/visão frontal
Contorno direito do mediastino: linha vertical superior = veia cava 
superior, veia ázigos e aorta ascendente. Convexidade direita inferior = AD.
Contorno esquerdo do mediastino: arco superior (“botão aórtico” = arco 
Ao distal e Ao descendente proximal); arco médio (“cintura cardíaca”, tem 
forma côncava, formado pelo TP, artéria pulmonar esquerda e apêndice 
atrial esquerda); arco inferior (convexidade esquerda, exclusivamente pelo 
VE).
Incidência de perfil/visão lateral
Esterno, espaço aéreo retroesternal, coração e bulha gástrica.
AE quando aumenta de tamanho forma uma estrutura ovalada que encosta na 
coluna.
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Espaço aéreo retroesternal obliterado total ou parcialmente → aumento de VD 
ou aneurisma de aorta esquerda.
Derrame ou obliteração de campos pleuropulmonares, costelas, seios 
costofrênicos e cúpulas diafragmáticas → ar no subcutâneo (enfisema 
subcutâneo = pneumotórax).
Pectus excavatum → esterno entrando para dentro do tórax. Interfere na 
interpretação de Rx de tórax.
💡 Idoso → calcificação do botão aórtico e ponta cardíaca menos 
arredondada com coxim adiposo.
Pulmão:
Anatomia:
Pulmão direito: três lóbulos (superior, médio e inferior). Na incidência PA, o lóbulo 
inferior fica pequeno, porque ele se encontra atrás do lóbulo médio.
Pulmão esquerdo: dois lóbulos (superior e inferior). O lóbulo superior do pulmão 
esquerdo possui a língula (segmento pulmonar do lobo superior).
Divisão das estruturas: fissuras pulmonares – duas no pulmão direito (horizontal e 
oblíqua) e uma no pulmão esquerdo (oblíqua). Visíveis no derrame pleural, por 
exemplo (cissurites).
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Fissura horizontal é a mais fácil de ser visualizada. 
Falar cissura é errado!
Sinal da silhueta:
Indica perda da definição da borda ou margem de uma estrutura (“perda da 
silhueta”) que está em contato com opacidade de atenuação semelhante, ou seja, 
as porções do tórax são quase da mesma densidade radiológica.
Pneumonia ou tumor que esteja no lóbulo médio (anterior e no mesmo nível do 
coração), a silhueta cardíaca (amarelo) vai mudar pois vai englobar a patologia. Se 
fosse no lóbulo inferior (mesmo local, porém, mais posterior), por não estar no 
mesmo plano que o coração, conseguiríamos delimitar melhor.
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Vasculatura pulmonar:
Em pessoas normais, os vasos devem ser mais calibrosos nas bases, afinam-se 
agudamente e bifurcam-se, sendo difícil observá-los na periferia dos pulmões.
Congestão pulmonar: é uma situação onde a pressão pulmonar capilar (PPC) 
está aumentada e ela é de fundamental importância no Rx de tórax para fazer 
hipótese de insuficiência cardíaca.
Situações de fluxo arterial pulmonar aumentado (vascularidade aumentada) 
podendo levar a hipertensão pulmonar pré capilar
Gravidez, anemia severa, hipertireoidismo (alto débito), Shunt E-D (ex.: 
CIV).
Passa mais sangue para a circulação pulmonar.
Fluxo arterial aumentado → vasos pulmonares mais 
proeminentes/calibrosas na periferia e margens/bordas bem definidas.
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Reabsorção óssea na coluna (boca de peixe) - muito visível 
na anemia falciforme.
Situações de pressão arterial pulmonar elevada de causa pós capilar 
(hipertensão pulmonar pós capilar)
A hipertensão começa no átrio e se propaga para os capilares pulmonares.
Doença no coração → aumento da pressão de AE e/ou do VE → aumento 
da pressão nas veias e capilares pulmonares → hipertensão pós capilar.
Bordas dos vasos borradas/apagadas, vasos constritos nas bases e 
aumentados em calibre nos ápices. Vasos visíveis próximo a pleura.
Causas: aumento da pressão diastólica final do VE (PDF) e/ou da pressão 
arterial esquerda. 
💡 A PDF tem que ficar abaixo de 10mmHg ou no máximo 12mmHg, 
pois, se aumentar, irá transmitir para o AE → congestão 
pulmonar e edema agudo de pulmão ou estenose mitral que leva 
a congestão pulmonar.
Correlação do padrão vascular pulmonar vs. PCP: 
PCP < 8 a 10 mmHg: padrão vascular normal.
PCP 10 a 12 mmHg: vasos da região inferior do pulmão iguais em 
diâmetro ou menores do que os vasos da porção superior 
(redistribuição vascular pulmonar).
PCP 12 a 18 mmHg: as bordas dos vasos tornam-se progressivamente 
mais apagadas ou borradas devido ao aumento do extravasamento de 
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líquido para o interstício, evidenciado muitas vezes pelas linhas B de 
Kerley (densidades lineares periféricas, horizontais, com base na 
pleura, mais nítidas nas bases onde predomina a congestão).
PCP 18 a 20 mmHg ou mais: ocorre edema pulmonar (extravasamento 
alveolar), com a presença de liquido intersticial em quantidades 
suficientes para causar uma aparência perihilar em “asa de morcego”.
Situação de pressão arterial pulmonar elevada por anormalidades das artérias 
pulmonares (hipertrofia da parede vascular): vasos centrais aumentados, rápida 
transição e pobreza de vasos na periferia; aumento do VD (e.g. hipertensão 
pulmonar primária).
Fluxo pulmonar diminuído por conta de uma obliteração da luz dos vasos e 
vasculatura pulmonar diminuída.
💡 Edema pulmonar = insuficiência cardíaca esquerda descompensada.
Coração:
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Câmaras cardíacas e grandes vasos:
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Átrio direito: o aumento é um achado sutil no Rx (PA); difícil visualização (perfil). 
Aumento do AD isolado → atresia tricúspide e Doença de Ebsteis (ambas raras). 
Aumento de AD e VD → insuficiência tricúspide ou hipertensão pulmonar.
Cardiomegalia global descompensada.
Abalamento na silhueta direita inferior → aumento isolado 
de AD (doença congênita – atresiapulmonar).
Ventrículo direito: ocupa mais da metade da silhueta inferior cardíaca. VD aumenta 
→ alavanca o VE e o empurra para cima → coração em forma de bota (’’boot-
shaped’’); tetralogia de Fallot (dilatação de VD sem VE); preenchimento do espaço 
aéreo retroesternal; deslocamento transverso do ápice.
Átrio esquerdo: ocupa praticamente todo o coração na parte superior, então, é 
responsável por duas partes da silhueta cardíaca. Dilatação do apêndice atrial 
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esquerdo (convexidade onde existe normalmente concavidade entre AP esquerda e 
a borda esquerda do VE), dilatação de AE (eleva o brônquio fonte esquerdo, 
aumentando o ângulo da carina), compressão focal da aorta torácica, duplo 
contorno em PA nos aumentos acentuados e abaulamento focal dirigido 
posteriormente na incidência lateral.
💡 Paciente com prótese valvar é possível visualizar as ‘’válvulas’’.
Arco médio retificado → aumento importante do AE → 
coração encostando na coluna.
Sinal do duplo contorno – aumento do AE.
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Doença aumentando o AE e hipertrofia do VD → estenosa 
mitral grave.
Ventrículo esquerdo: aumenta muito de tamanho, puxando o coração para lateral e 
podendo obliterar o seio costofrênico.
Veia cava inferior e superior: superior é possível visualizar e inferior, em PA, não é 
tão visível. ICC → lado direito a cava superior dilata → alargamento mediastinal.
Artéria aorta: fácil de identificar em perfil (’’tromba de elefante’’).
Artérias pulmonares: um pouco difícil de identificar.