NEOPLASIA DA PELE

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DANILO ALMEIDA P4 UNIT-AL
NEOPLASIAS d� PELE- TUT 05
⏩ 01: CLASSIFICAR AS NEOPLASIAS DE PELE:
BENIGNAS
→ CERATOSE SEBORRÉICA:
● É a neoplasia benigna intraepidérmica, geralmente pigmentada;
● Prevalente em adultos ou idosos e associada comumente a fotoexposição
crônica ou, às vezes, a doenças genéticas ou metabólicas;
● A lesão surge em qualquer parte do corpo, exceto palma e plantas;
● No início, aparecem máculas que evoluem para pápulas ou placas únicas ou
múltiplas, de coloração heterogênea, com tons castanho, preto ou azulado;
● Entra no diagnóstico diferencial com melanoma.
→ NEVOS MELANOCÍTICOS:
● Conhecidos como sinais, são benignos causados por mutações de ativação
adquiridas em componentes de via de sinalização de Ras;
● São máculas relativamente achatadas a pápulas elevadas com bordas
arredondadas, bem definidas, com colorações variando de castanho a
marrom, uniformemente pigmentadas, e pequenas (<6 mm de largura);
● Tornam-se mais proeminentes durante a gravidez, indicando um grau de
sensibilidade hormonal.
→ NEVOS DISPLÁSICOS:
● São máculas planas, placas ligeiramente elevadas com uma superfície
“áspera” ou lesões em formato de alvo com um centro elevado mais escuro e
periferia irregular e plana. Frequentemente maior que 5 mm;
● Nevos displásicos acometem tanto áreas protegidas quanto expostas ao sol.
● Podem ser precursores diretos do melanoma, e quando múltiplos, maior a
chance de evolução;
● A probabilidade de uma pessoa com síndrome do nevo displásico
desenvolver melanoma é de mais de 50% por volta dos 60 anos de idade;
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● a vasta maioria das lesões é clinicamente estável e nunca progride.
→ DOENÇA DE BOWEN:
● neoplasia intraepitelial de células escamosas na pele (carcinoma in situ);
● Predomina em indivíduos de pele clara e idosos e é mais frequente na
cabeça, no tronco, nas extremidades e na região genital;
● Manifesta-se por placa vermelho-fosca, de contorno irregular e coberta de
escamas ou crostas, com discreta infiltração;
● A etiologia inclui radiação UV e agentes químicos (p. ex., arsênico).
→ CERATOSE POR PUVA:
● Após exposição prolongada a PUVA (psoraleno + UVA), usado no tratamento
de psoríase;
● Lesões ceratóticas múltiplas em áreas não expostas ao sol, como tronco e
coxas; As lesões são verrugas hiperceratóticas ou pápulas descamativas
com até 1,0 cm;
● Fototerapia com PUVA também aumenta o risco de câncer da pele não
melanoma, especialmente o carcinoma escamoso.
PRÉ-MALIGNA
→ CERATOSE ACTÍNICA:
● Caracteriza-se por placas cobertas de escamas secas, aderentes e
pardacentas, medindo até 1,0 cm, que surgem em pessoas idosas;
● As lesões aparecem em áreas expostas à luz solar, como face, pescoço,
dorso das mãos e antebraços; Porém, mucosas dos lábios e conjuntiva
podem ser afetadas;
● Marcador de risco para carcinoma escamoso (em até 10% dos pacientes),
basocelular e, em menor proporção, melanoma. As lesões com maior risco de
transformação são as hiperceratóticas no dorso das mãos, nos punhos e nos
antebraços;
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→ CERATOSE ARSENICAL:
● Deve-se à ingestão prolongada de arsênico inorgânico ou à aplicação tópica
repetida de compostos arsenicais;
● Apresenta-se como lesões córneas múltiplas nas extremidades,
especialmente em palmas e plantas, acompanhadas de pigmentação
generalizada em confete, em especial no tronco;
● Cerca de 8% das lesões evoluem para carcinoma.
MALIGNA
→ CERATOACANTOMA:
● Lesão proliferativa escamosa de crescimento rápido, às vezes com regressão
espontânea;
● Histologicamente, o tumor é indistinguível do carcinoma de células
escamosas invasivo bem diferenciado, sendo a evolução clínica o diferencial
mais importante;
● Surge preferencialmente na sexta ou sétima década de vida; pode ocorrer em
jovens quando associado a xeroderma pigmentoso ou a nevo organóide ou
após traumatismo;
● A lesão localiza-se sobretudo em regiões expostas, como face, pescoço e
dorso das mãos. O tumor é bem delimitado, tem centro ceratótico e mede de
milímetros a 20 cm.
→ CARCINOMA BASOCELULAR:
● Tumor cutâneo localmente agressivo que está associado a mutações que
ativam a via de sinalização Hedgehog;
● Neoplasia maligna primária da pele mais frequente, cujo principal fator de
risco é a exposição à luz solar;
● A grande maioria é reconhecida em um estágio inicial e curada por excisão
local. No entanto, um pequeno número de tumores (<0,5%) é localmente
agressivo e potencialmente desfigurante, ou pode mais raramente metastizar;
● Os aspectos clínicos variam segundo o tipo histológico, que são:
→ Nodular, geralmente pápula perlácea telangiectásica, ulcerada ou não;
→ Superficial, que se apresenta como placa anular discretamente
descamativa;
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→ Fibroepitelioma de Pinkus, variante controversa, por sua semelhança com
tumor anexial;
→ Micronodular, as células formam blocos pequenos, também arredondados
e com fendas artefatuais, mas com padrão infiltrativo na derme;
→ Esclerodermiforme, que mostra retração cicatricial, mas raramente ulcera
ou sangra;
→ Basoescamoso ou metatípico, que mostra aspectos clínicos e histológicos
de carcinomas basocelular e de células escamosas, o mais agressivo e pode
originar metástase.
→ CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS:
● Surge em qualquer local da pele, mas, sobretudo em áreas expostas, como
face, pescoço, braços e dorso das mãos;
● Origina-se mais comumente em lesão pré-cancerosa ou desenvolve-se em
úlceras crônicas e cicatrizes de queimadura;
● A lesão é nodular, ulcerada ou não, tem tamanho variado e contém ceratina;
● Entre as causas, estão radiações (UVB, PUVA, raios X), HPV (anogenital,
periungueal, carcinoma verrucoso, epidermodisplasia verruciforme),
carcinógenos químicos (arsênico, hidrocarbonetos), infecções crônicas
(lúpus vulgar, hanseníase, sífilis etc.) e doenças congênitas (albinismo e
xeroderma pigmentoso);
● O tumor tem evolução rápida e dá metástases linfáticas e viscerais precoces.
Lesão em lábios ou ouvidos tem maior índice de recorrência e metástases;
piores prognósticos estão relacionados com tumores maiores de 2 cm de
diâmetro ou 0,4 cm de espessura.
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⏩ 02: EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO
CLÍNICO, ESTADIAMENTO, DIAGNÓSTICO (RELACIONAR OS EXAMES DO
PROBLEMA), TRATAMENTO, PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO DO
MELANOMA MALIGNO:
→ MELANOMA:
● Neoplasia maligna da pele com maior mortalidade e está fortemente ligado a
mutações adquiridas, causadas pela exposição à radiação UV da luz solar;
● A maioria dos melanomas se origina na pele; outros sítios de origem incluem
as superfícies da mucosa oral e anogenital, esôfago, meninges e o olho;
● Muito agressivo, faz muita metástase - pelo corpo todo, por todas as vias;
● Os melanomas exibem notáveis variações na cor, aparecendo em tons de
preto, marrom, vermelho, azul-escuro e cinza; As bordas dos melanomas são
irregulares e frequentemente com chanfraduras.
→ EPIDEMIOLOGIA:
● Mais comum em pessoas com mais de 40 anos;
● É o mais frequente no Brasil e corresponde a cerca de 30% de todos os
tumores malignos registrados no país;
● Estimativa de novos casos no Brasil: 8.450, sendo 4.200 homens e 4.250
mulheres (2020 - INCA);
● Originam-se particularmente na parte superior do dorso em homens e dorso e
pernas em mulheres;
● Acima dos 50 anos, é mais comum nos homens e, abaixo dos 40 anos, nas
mulheres.
→ FATOR DE RISCO:
● Pessoas de pele clara, sensível à ação dos raios solares, com história pessoal
ou familiar deste câncer ou com doenças cutâneas prévias são as mais
atingidas;
● Maturidade (após 15 anos de idade a propensão para este tipo de câncer
aumenta)
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→ FISIOPATOLOGIA:
● É multifatorial e inclui fatores genéticos, ambientais e cor da pele;
● A radiação UV atuaria no desenvolvimento do tumor por mecanismos diretos
no DNA ou indiretos no sistema de imunovigilância cutânea. Exposição solar
cumulativa e frequência de queimaduras solares têm relação causal no
desenvolvimento do tumor;● Mutações no CDKN2A parecem ser responsáveis por 20 a 40% dos casos.
Outros genes implicados incluem: CDK4, genes do xeroderma pigmentoso,
MC1R e os oncogenes BRAF, NRAS e KIT. (Histórico familiar).
TIPOS DE MELANOMAS
→ LENTIGO MALIGNO (MELANOSE MALIGNA):
● Ocorre, em geral, na face ou em áreas expostas de indivíduos idosos;
● CAUSA: pela ação da luz solar sobre os melanócitos epidérmicos.
Inicialmente, há um aumento da atividade dos melanócitos, traduzida
clinicamente pela melanose solar. Quando o quadro evolui, com a
proliferação de melanócitos atípicos na epiderme, constitui a melanose
maligna;
● CLINICAMENTE: Mancha de cor castanha a negra, que se estende lentamente
em superfície, atingindo, após anos, vários centímetros de tamanho. As
bordas da mancha são irregulares e a pigmentação não é uniforme;
● TRATAMENTO: criocirurgia com nitrogênio líquido, cirurgia.
→ LENTIGO MALIGNO-MELANONA:
● É o melanoma que surge a partir do lentigo maligno. Ocorre em áreas
expostas (face e pescoço, especialmente nas regiões malar e nasal);
● Comum em idosos de 70 anos de pele clara; Tem prognóstico bom.
● A evolução de lentigo maligno a melanoma é lenta, de 3 a 15 anos;
● CLINICAMENTE: lesão maculosa, de coloração variável marrom, acinzentada
ou preta com bordas irregulares, evoluindo para pápulas e/ou nódulos
irregularmente pigmentados;
● TRATAMENTO: cirurgia e se comprometer linfonodos, linfadenectomia
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→ MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL:
● é o que mais frequentemente se associa com lesões névicas precursoras;
● a forma mais frequente de melanoma, constituindo 70% de todos os
melanomas;
● 4ª ou 5ª décadas da vida, e as localizações mais frequentes são o tronco, o
dorso nos homens e os membros inferiores nas mulheres;
● CLINICAMENTE: lesão leve ou francamente elevada, arciforme, pelo menos
em parte, cujas margens são denteadas, irregulares e cuja coloração varia
grandemente desde acastanhada a negra, com áreas azuladas,
esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas;
→ MELANOMA NODULAR:
● É a variante mais frequente, representando 15 a 30% dos melanomas;
● CLINICAMENTE: É uma lesão nodular ou em placa, ou mesmo polipoi-de de
coloração negro-azulada ou com laivos acastanhados, de evolução rápida,
sendo as localizaçõeso tronco nos homens e as pernas nas mulheres;
● Ocorre na 5ª década de vida;
● Seu prognóstico mais desfavorável deve-se a sua considerável espessura
decorrente da rápida evolução vertical.
→ MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL:
● É raro nos indivíduos de pele branca (2-8%), mas é a forma de melanoma
mais comum em negros e asiáticos;
● Ocorre na 6ª década de vida;
● CLINICAMENTE: Inicialmente, se parece com uma pinta, mas pode se
assemelhar também a um trauma ou mancha o tumor é amelanótico, o que
pode retardar ainda mais o diagnóstico;
● Ocorre nas regiões palmares, plantares e falanges terminais, podendo ser
periungueal e subungueal.
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→ DIAGNÓSTICO:
● Pode ser diagnosticada por meio da história e exame físico completo;
● ABCDE do melanoma:
● Exame histo-patológico;
● DHL: A desidrogenase lática (DHL) é uma proteína que pode ser encontrada
em todo o organismo e cujos níveis podem ser dosados no sangue.
(melanoma aumenta os índices) - NÃO INDICADO PARA ROTINA
→ ESTADIAMENTO:
● TNM;
→ TRATAMENTO:
● A cirurgia é o tratamento mais indicado;
● A radioterapia e a quimioterapia também podem ser utilizadas dependendo
do estágio do câncer;
● Quando há metástase (o câncer já se espalhou para outros órgãos), o
melanoma, hoje, é tratado com novos medicamentos, que apresentam altas
taxas de sucesso terapêutico.
→ PROGNÓSTICO:
● Os indicadores de melhor prognóstico segundo esse modelo são a menor
profundidade de invasão tumoral, nenhuma ou poucas mitoses (<1 por mm2),
uma resposta ativa de linfócitos infiltrantes no tumor, ausência de regressão
e ulceração;
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● Linfonodo sentinela.
⏩ 03: CLASSIFICAÇÃO DE CLARK E BRESLOW:
→ CLARK:
● É um sistema baseado na anatomia cutânea. Ou seja: conforme o Melanoma
se aprofunda nas camadas da pele (epiderme, derme papilar, derme reticular,
tecido subcutâneo), os níveis de Clark aumentam, em uma escala de I a V
(um a cinco);
● os níveis 1 e 2 têm melhor prognóstico. No entanto, atualmente, o Índice de
Breslow vem sendo mais utilizado que o Nível de Clark no estabelecimento de
condutas.
→ BRESLOW:
● mede a espessura da lesão em milímetros, desde a epiderme até as células
tumorais mais profundas na pele;
● Quanto mais superficial a lesão na remoção, melhor o prognóstico.
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⏩ 04: IDENTIFICAR OS SÍTIOS DE METÁSTASES DO CA DE PELE:
● As metástases podem ser locais, regionais e sistêmicas;
● As primeiras surgem até 2 cm da cicatriz excisional (satelitose) e não devem
ser confundidas com recidiva local ou recorrência por ressecção insuficiente,
quando ressurgem lesões no leito da cicatriz ou em suas bordas;
● As metástases em trânsito aparecem além de 2 cm do local da lesão
primária, em direção aos linfonodos regionais, que são a sede das
metástases regionais;
● Metástases sistêmicas ocorrem por disseminação hematogênica e atingem a
própria pele, subcutâneo ou vísceras como pulmão (33-44%), cérebro ou
sistema nervoso central (17-22%), fígado (7-14%) e ossos (7-8%) em ordem
decrescente de frequência.
REFERÊNCIAS:
RIVITTI, Evandro A. Dermatologia de Sampaio e Rivitti. Grupo A, 2018.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran Patologia - Bases
Patológicas das Doenças. Grupo GEN, 2016.
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 2021.
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-melanoma
https://www.grupooncoclinicas.com/glossario/dhl/
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-melanoma
https://www.grupooncoclinicas.com/glossario/dhl/