APG 27 - LÁ VEM O SOL

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivos 
1- Debater sobre a epidemiologia, etiologia, fatores 
de risco, fisiopatologia, manifestações clínicas, 
diagnóstico e tratamento das lesões benignas e 
malignas da pele. 
Lesões benignas e malignas da pele 
A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo constituída por um 
epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, que tem múltiplas 
funções como a proteção e o contato entre o meio interno e externo, 
a regulação térmica e hídrica (Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
Pela sua composição como barreira com contato direto com o meio 
externo, é alvo constante de agressões físicas, incluindo a radiação 
solar ultravioleta, a qual conforme o tempo e a intensidade, pode 
comprometer a viabilidade celular e induzir modificações genéticas que 
propiciam o desenvolvimento de neoplasias cutâneas (Hospital de 
Câncer de Barretos, 2019). 
EPIDEMIOLOGIA 
↠ A incidência de tumores cutâneos malignos é muito 
alta no Brasil e no mundo. O câncer de pele é a neoplasia 
maligna mais comum. O Instituto Nacional de Câncer 
(INCA) registra, a cada ano, cerca de 180 mil novos casos 
e o câncer da pele responde por 30% de todos os 
cânceres diagnosticados no Brasil (Hospital de Câncer de 
Barretos, 2019). 
↠ Por se tratar de um câncer externo e detectável a 
olho nu desde seus estádios iniciais, a educação do 
profissional de saúde para o diagnóstico de possíveis 
lesões neoplásicas é essencial para o sucesso terapêutico 
e parte importante nas políticas de educação em saúde 
(Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
↠ Os cânceres de pele tipo melanoma e não melanoma 
(carcinoma espinocelular e carcinoma basocelular) são as 
neoplasias de maior incidência em várias partes do mundo. 
No Brasil, 1 em cada 4 cânceres diagnosticado é um 
câncer de pele (BONALUMI, 2017). 
↠ No Brasil o tumor cutâneo maligno mais comum é o 
Carcinoma Basocelular (CBC), com prevalência de 70% 
dentre os casos diagnosticados de câncer de pele. Em 
segundo lugar, o Carcinoma Espinocelular (CEC) possui 
uma prevalência de 25%. O melanoma representa cerca 
de 4% dos cânceres de pele e apenas 1% representa os 
demais tumores cutâneos malignos. Apesar da baixa 
prevalência representa mais de 80% dos óbitos por 
câncer de pele (Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
 
ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO 
A pele fornece proteção contra a radiação solar, através de alguns 
dos seus componentes, como: pelos, melanina e células de defesa 
(SANARFLIX). 
De acordo com a sua sensibilidade e sua resposta quando exposta à 
radiação solar, a pele pode ser classificada em 6 fototipos de 
Fitzpatrick: (SANARFLIX). 
• Fototipo I: Pele branca que sempre queima, nunca bronzeia 
e é muito sensível ao sol; 
• Fototipo II: Pele branca que sempre queima, bronzeia muito 
pouco e é sensível ao sol; 
• Fototipo III: Pele morena clara que queima moderadamente, 
bronzeia moderadamente e possui sensibilidade normal ao 
sol; 
• Fototipo IV: Pele morena moderada que queima pouco, 
sempre bronzeia e possui sensibilidade normal ao sol; 
• Fototipo V: Pele morena escura que queima raramente, 
sempre bronzeia e é pouco sensível ao sol; 
• Fototipo VI: Pele negra que nunca queima e nunca 
bronzeia, porque é totalmente pigmentada e é insensível 
ao sol. 
 
↠ Existem evidências de que os cânceres de pele são 
causados pela exposição solar, que é o principal fator de 
risco, embora outros fatores sejam descritos, como 
tabagismo, alcoolismo, exposição ao arsênico, radiação 
ionizante e processos dermatológicos irritativos crônicos 
(BONALUMI, 2017). 
OBS.: A radiação UVA penetra até a derme e é constante durante o 
dia, sendo responsável pelas lesões de foto-envelhecimento. Já a 
radiação UVB é aquela presente principalmente nos horários de 10 às 
16 horas, que acomete as camadas mais superficiais da pele e causa 
as queimaduras solares (SANARFLIX). 
Na verdade, UVB pode danificar o DNA dos melanócitos, causando 
centenas de mutações, inclusive em genes que controlam a 
progressão do ciclo celular e vias de transdução de sinal (por exemplo, 
P53, ARN, BRAF e PTEN), reparo de DNA e capacidade de invasão 
(ou seja, os genes que regulam a adesão, migração e angiogênese) 
(BONALUMI, 2017). 
No entanto, a radiação UVB também pode enfraquecer tanto o 
sistema imunológico inato quanto o adaptativo, promovendo a 
liberação do imunossupressor IL-10 pelas células de Langerhans e/ou 
ao favorecer da infiltração de Interferon-γ (IFN-γ), que produzem 
macrófagos dotados de atividades imunossupressoras e pró-
angiogênicas. Essas alterações iniciais, que ocorrem no microambiente 
do melanoma, resultam em reconhecimento reduzido de melanócitos 
transformados pelo sistema imunológico e na estimulação do seu 
crescimento. Isso poderá permitir que as células precursoras de 
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melanoma cresçam horizontalmente, invadindo, assim, as camadas 
epidérmicas, apesar da potencial expressão de TAAs gerados pelos 
raios UV. Além disso, as células precursoras de melanoma podem ser 
detectadas como uma população pequena, recém-formada de 
melanócitos normais ou pseudonormais, que devem expandir-se para 
exercer a sua função fisiológica como barreira anti-UV. Assim, é 
possível que as células do estroma (por exemplo, queratinócitos, 
células endoteliais e/ou fibroblastos) possam enviar um sinal 
proliferativo, mediado por citocinas, a melanócitos que imitam as células 
normais, os quais deverão se replicar (BONALUMI, 2017). 
DERMATOSES PRÉ-CANCEROSAS: aquelas que, adquiridas ou genéticas, 
com frequência acima da casualidade, podem evoluir para um 
verdadeiro câncer cutâneo; além do aspecto estatístico (acima de 10 
a 20% de transformação), vale salientar, em muitos casos, a presença, 
ab initio, de alterações histopatológicas de aspecto anaplásico 
(AZULAY, 2017). 
• CERATOSE ACTÍNICA: É conhecida também com o nome de 
ceratose senil, por aparecer na idade avançada; não é sinal 
de velhice e, sim, manifestação de irradiação solar 
cumulativa, progressiva, persistente e duradoura; daí a sua 
localização preferencial nas áreas expostas, em especial a 
calva. É, em geral, múltipla e caracteriza-se por pequenas 
lesões (alguns milímetros a centímetros de diâmetro) 
discretamente salientes, de coloração acastanhada, com 
superfície rugosa; às vezes, o aspecto é de lesão atrófica 
e eritematosa com descamação. A remoção mecânica das 
lâminas córneas (que, em geral, são aderentes) provoca, 
em alguns casos, a saída de uma gota de sangue, o que é 
indício, eventualmente, de uma possível transformação. 
Ressalta-se que os carcinomas espinocelulares advindos de 
ceratoses actínicas apresentam baixíssima capacidade 
metastática (AZULAY, 2017). 
 
• ÚLCERAS CRÔNICAS E CICATRIZES: Qualquer que seja a sua 
natureza (leishmaniose, queimadura, lúpus eritematoso, 
tuberculose luposa, úlcera angiodérmica), úlceras e 
cicatrizes antigas podem, eventualmente, sofrer 
transformação para o CEC, o que constitui a chamada 
úlcera de Marjolin (AZULAY, 2017). 
 
• CORNO CUTÂNEO: Lesão com aspecto de chifre que 
corresponde ao acúmulo de material queratinizado. Abaixo 
dele pode haver lesões malignas ou benignas, mas como 
não é possível diferenciá-las, deve ser feita a excisão 
(SANARFLIX). 
 
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA 
Uma das principais evidências de que o câncer é uma doença do 
nosso DNA, demonstra-se pelo fato de haver síndromes hereditárias 
de predisposição ao câncer, em que vários membros de uma família 
são acometidos pela doença. São tumores hereditários, cuja alteração 
genética é herdada desde a concepção, portanto, presente em todas 
as células do indivíduo. Por isso, ele está suscetível a desenvolver 
câncer, às vezes, vários tumores primários, geralmente em uma idade 
mais jovem do que na população geral (BONALUMI, 2017). 
Em relação ao câncer de pele, esse componente hereditário é bem 
menor, embora exista. Porexemplo, se alguém tem um parente de 
primeiro grau com melanoma, tem cerca de o dobro da chance da 
população geral de desenvolver o tumor. Por isso, é de extrema 
importância o conhecimento do histórico familiar de qualquer paciente 
com câncer, mesmo o câncer de pele, sobretudo se antes da 
senilidade (BONALUMI, 2017). 
A suscetibilidade genética ao câncer de pele envolve, basicamente, 
três grupos de doenças: 
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• Doenças genéticas associadas a um câncer de pele 
específico e cujas lesões pré-malignas são confinadas à 
pele (por exemplo, síndrome de Muir-Torre). 
• Doenças genéticas que: 
Predispõem ao câncer de pele e outras neoplasias (por exemplo, xeroderma 
pigmentoso); 
Predispõem a diversas neoplasias com estigmas cutâneos (por exemplo, 
neurofibromatose tipo I) 
• Genodermatoses cujo componente inflamatório predispõe 
ao câncer de pele (por exemplo, epidermólise bolhosa). 
lesões benignas da pele 
As três estruturas epiteliais da pele (epiderme, folículo pilossebáceo e 
glândula sudorípara) podem originar neoplasias benignas e malignas 
(AZULAY, 2017). 
↠ As neoplasias anexiais benignas, quando múltiplas, são 
de transmissão autossômica dominante; podem fazer 
parte de diversas síndromes e, inclusive, o seu 
reconhecimento, permite o diagnóstico de algumas delas. 
Raramente são malignas (AZULAY, 2017). 
NEVOS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOS 
↠ Os NMs, comumente designados como sinais, 
consistem em máculas, pápulas ou nódulos pigmentados 
adquiridos, circunscritos, pequenos (< 1 cm) e muito 
comuns (WOLFF, 2019). 
 
↠ São compostos por grupos de células névicas 
melanocíticas localizadas na epiderme, na derme e, 
raramente, no tecido subcutâneo (WOLFF, 2019). 
↠ Trata‐se de tumores adquiridos benignos, que surgem 
como grupos de células névicas na junção 
dermoepidérmica (NMs juncionais), invadindo a derme 
papilar (NMs compostos) e completando o seu ciclo de 
vida como NMs dérmicos, nos quais as células névicas 
localizam‐se exclusivamente na derme, onde, com o 
envelhecimento progressivo, sofrem fibrose (WOLFF, 
2019). 
 
 
 
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OBS.: Trata-se de uma das neoplasias adquiridas mais comuns em 
indivíduos brancos (a maioria dos adultos tem cerca de 20 nevos), 
menos frequentes em negros ou em indivíduos de pele mais 
pigmentada; algumas vezes, ausentes em pessoas com cabelos ruivos 
e sardas acentuadas (fototipo cutâneo I) (WOLFF, 2019). 
NERVO EPIDÉRMICO E VERRUCOSO 
↠ O conceito de nevo epidérmico é que se trata de uma 
proliferação hamartomatosa originária do ectoderma 
embrionário, caracterizada por hiperplasia de estruturas 
epidérmicas como queratinócitos, glândulas sudoríparas 
écrinas, apócrinas, sebáceas ou folículo piloso. Fazem 
parte deste conceito as seguintes entidades: nevo 
epidérmico verrucoso, nevo sebáceo de Jadassohn, nevo 
comedônico, nevo écrino, nevo apócrino, nevo de Becker 
e nevo espongiforme branco (AZULAY, 2017). 
 
 
↠ Clinicamente, o nevo verrucoso é representado por 
lesões verrucosas cor da pele ou castanho-escuras. Em 
geral, a lesão é única e pequena, com disposição linear, 
mais frequentemente unilateral, com ou sem interrupção 
da linearidade. Trata-se de uma hiperplasia epidérmica 
papilomatosa (acantose) acompanhada de hiperceratose 
e hipergranulose (AZULAY, 2017). 
OBS.: Quando o processo é mais extenso, podendo envolver até 
mesmo um membro em toda a sua extensão, recebe o nome de 
nevo verrucoso unilateral; mais raramente, podem ocorrer lesões 
múltiplas em um mesmo dimídio (AZULAY, 2017). 
↠ Uma variedade é conhecida pelo acrônimo NEVIL 
(nevo epidérmico verrucoso inflamatório linear), que, na 
maioria das vezes, aparece nos primeiros anos de vida, 
tendo como característica principal exacerbações 
inflamatórias periódicas com prurido; em geral, acomete 
o sexo feminino (4:1) (AZULAY, 2017). 
IMPORTANTE: Transformações para carcinoma basocelular e carcinoma 
espinocelular têm sido observadas. O tratamento é feito por 
eletrocoagulação, crioterapia, nitrogênio líquido, ácido retinoico local ou 
cirurgia, com recidivas frequentes (AZULAY, 2017). 
CERATOSE SEBORREICA 
↠ Caracteriza-se por lesões verrucosas de tamanhos 
variados (alguns milímetros a poucos centímetros), às 
vezes únicas, no entanto, em geral múltiplas, localizadas 
preferencialmente no tronco e na face (AZULAY, 2017). 
↠ As lesões são bem demarcadas, acastanhadas, de 
superfície áspera, friáveis e, ao remover a parte 
superficial, que é untuosa, há exposição de uma superfície 
irregular velvética; quando bem desenvolvidas, lembram 
uma couve-flor, raramente são pedunculadas e podem 
estar inflamadas (AZULAY, 2017). 
 
↠ Surgem em torno da 4ª década; não há predileção 
por sexo e são raras nos negros. É um tumor nevoide, 
de provável herança autossômica dominante (AZULAY, 
2017). 
↠ A patologia revela uma hiperplasia epidérmica com 6 
tipos histopatológicos: ceratótico, acantótico, adenoide ou 
reticulado, irritado, clonal e melanoacantoma. Acredita-se 
que a origem da ceratose seborreica seja a partir do 
lentigo (AZULAY, 2017). 
↠ O aparecimento súbito, eruptivo de inúmeras lesões, 
pode ser indicativo de neoplasia maligna – é o 
denominado sinal de Leser-Trélat (AZULAY, 2017). 
 
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HEMANGIOMA DA INFÂNCIA (TUMOR VASCULAR) 
↠ Trata-se do tumor mais comum da infância. A 
incidência em recém-nascidos é de 1 a 2,5%; em crianças 
caucasoides em torno de 1 ano de idade, alcança 10%. A 
razão entre sexo feminino e sexo masculino é de 3:1. 
(WOLFF, 2019). 
↠ É um processo proliferativo localizado do mesênquima 
angioblástico. Resulta de uma expansão clonal de células 
endoteliais em consequência de mutações somáticas dos 
genes que regulam a proliferação dessas células 
(WOLFF, 2019). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A fase proliferativa inicial dura 
de 3 a 9 meses. Em geral, os HIs crescem rapidamente 
durante o primeiro ano. Na fase subsequente, de 
involução, o HI regride gradualmente no decorrer de 2 a 
6 anos. A involução é habitualmente concluída aos 10 anos 
de idade e varia muito entre os indivíduos. Não se 
correlaciona com o tamanho, a localização ou o 
aparecimento da lesão (WOLFF, 2019). 
 
↠ As lesões cutâneas são macias, compressíveis e de 
cor vermelho-brilhante a púrpura-escura. Com o início da 
regressão espontânea, surge uma área branco-
acinzentada na superfície da parte central da lesão. Pode 
ocorrer ulceração (WOLFF, 2019). 
 
DIAGNÓSTICO: É realizado com base nas manifestações clínicas e na 
RM; Doppler e arteriografia para se demonstrar a existência de fluxo 
rápido. Deve-se determinar a imunorreatividade à GLUT-1 para se 
descartar a possibilidade de malformação vascular (WOLFF, 2019). 
LIPOMA 
↠ Os lipomas são tumores subcutâneos benignos, 
isolados ou múltiplos, que são facilmente reconhecidos, 
visto que são macios, arredondados ou lobulados e 
móveis sob a pele que os recobre (WOLFF, 2019). 
↠ Muitos lipomas são pequenos, mas também podem 
crescer e alcançar mais de 6 cm (WOLFF, 2019). 
↠ Ocorrem principalmente na região cervical, no tronco 
e nos membros, mas podem ser observados em qualquer 
parte do corpo (WOLFF, 2019). 
↠ Os lipomas são constituídos de células adiposas com a 
mesma morfologia dos adipócitos normais dentro de 
estrutura de tecido conectivo. Os angiolipomas 
apresentam um componente vascular e podem ser 
dolorosas em temperaturas ambientais frias e à 
compressão (WOLFF, 2019). 
↠ Com frequência, os angiolipomas exigem excisão, 
enquanto outros lipomas só devem ser excisados quando 
causarem desfiguração estética. A lipoaspiração também 
pode ser realizada quando os lipomas forem macios e, 
portanto, possuírem um componente menor de tecido 
conectivo (WOLFF, 2019). 
 
↠ A síndrome dos lipomas familiares, um traço 
autossômico dominante que surge no início da vida adulta, 
consiste emcentenas de lesões indolores de crescimento 
lento (WOLFF, 2019). 
↠ A lipomatose simétrica benigna, que acomete homens 
de meia‐idade, consiste em numerosos lipomas grandes, 
coalescentes, mal circunscritos e indolores, localizados 
principalmente no tronco e nos membros superiores; na 
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região cervical, eles coalescem, podendo produzir um 
aspecto de “arreio de cavalo” (WOLFF, 2019). 
Lesões malignas da pele 
↠ Os Tumores de pele não melanoma (carcinoma 
espinoeclular-CEC e carcinoma basocelular-CBC) são as 
neoplasias malignas mais frequentemente encontradas no 
nosso país, respondendo por 25% dos casos de câncer 
(CONTO et. al., 2018). 
TUMORES DE PELE NÃO MELANOMA 
CARCINOMA ESPINOCELULAR OU EPIDERMÓIDE 
↠ O Carcinoma de Células Escamosas Primário, 
Carcinoma Espinocelular ou Epidermóide (CEC) é uma 
neoplasia maligna das células queratinizantes da epiderme 
e é o segundo tumor de pele mais comum, com 
prevalência de 20% dentre as malignidades cutâneas 
(Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
OBS.: Derivado dos queratinócitos suprabasais (camada espinhosa) 
(CONTO et. al., 2018). 
↠ Nos carcinomas espinocelulares o risco de metástase 
(locoregional ou à distância) apesar de incomum é maior 
que nos tumores basocelulares (CBC), e ocorrem 
principalmente naqueles localmente avançados, com 
grande extensão ou infiltração do tecido osteomuscular 
e em pacientes idosos ou imunocompromentidos. As 
áreas de maior acometimento é a pele exposta, 
principalmente extremidades e face (Hospital de Câncer 
de Barretos, 2019). 
FATORES DE RISCO 
↠ Assim como os CBCs, os tumores escamosos têm 
como principal fator de risco a exposição crônica à luz 
ultravioleta e podem surgir de lesões consideradas pré-
malignas, como as queratoses actínicas e a doença de 
Bowen (um tipo de CEC in situ) e de áreas com doenças 
inflamatórias crônicas (Hospital de Câncer de Barretos, 
2019). 
↠ Ocorre geralmente na população acima de 40 anos 
de idade, com predomínio duas vezes maior nos homens 
de pele clara. Também é associado a condições como 
infeccção por HPV 16 e 18, imunodepressão e albinismo. 
O tabagismo é fator de risco conhecido para o 
desenvolvimento de carcinomas epidermóides da região 
oral (CONTO et. al., 2018). 
A substituição de uma citosina por uma timina, chamada de transição 
C para T em locais de dinucleotídeos pirimidínicos, foi a alteração mais 
comum (mais de 85%), consistente com o dano por radiação UV. 
Estudos prévios sugeriam que o gene TP53 estivesse mutado em 
50%-90% dos CECs de pele. O estudo de Durinck et al. (2011) 
identificou mutações no TP53 em 7 dos 8 CECs, além de mutações 
conhecidas nos genes CDKN2A, H-RAS, inclusive mutações em genes 
não descritos previamente no CEC de pele, como os da família 
NOTCH (BONALUMI, 2017). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ Clinicamente manifesta-se como uma placa 
eritematosa ceratótica e áspera ou como um nódulo ou 
pápula avermelhada que pode se infiltrar e ulcerar, 
dependendo do tempo de evolução. Como o 
crescimento costuma ser rápido, pode atingir grandes 
dimensões (CONTO et. al., 2018). 
↠ Quando há alto grau de proliferação celular pode 
apresentar-se como um corno cutâneo. Ocorre em áreas 
cronicamente expostas ao sol como lábios, pavilhão 
auricular, face e mãos (CONTO et. al., 2018). 
O carcinoma verrucoso é uma variante do CEC de crescimento mais 
lento, exofítico, lembrando o aspecto de uma couve-flor. Desenvolve-
se em mucosas oral e genital preferencialmente, podendo ser 
confundida com verrugas virais. Outros locais acometidos são as plantas 
dos pés, tronco e extremidades (CONTO et. al., 2018). 
↠ Carcinoma in situ ou doença de Bowen corresponde 
a forma mais inicial da doença, em que ainda não houve 
invasão da derme. Nesta fase é imprescindível a avaliação 
dermatoscópica para que se evite sua progressão. Pode 
ser vista uma placa eritematosa e descamativa com limites 
bem definidos, contendo vasos puntiformes regulares ou 
um enovelado de pequenos vasos semelhante a um 
glomérulo renal. Também pode haver a presença de 
pigmentação cinza ou acastanhada homogênea (CONTO 
et. al., 2018). 
 
↠ As metástases acontecem em 0,5-6% dos casos, 
podendo aumentar para 12% quando a lesão se situa no 
lábio e para até 40% quando se trata de um carcinoma 
sobre alguma cicatriz. Geralmente ocorrem em linfonodos 
regionais. Lesões que invadem estruturas profundas ou 
nervos também têm maior chance de disseminação 
(CONTO et. al., 2018). 
 
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DIAGNÓSTICO 
↠ O diagnóstico baseia-se, em primeiro lugar, na suspeita 
clínica de que uma lesão possa ser um carcinoma 
epidermóide. Áreas de feridas crônicas, friáveis e com 
dificuldade de cicatrização devem ser sempre biopsiadas 
(CONTO et. al., 2018). 
TRATAMENTO 
↠ O tratamento pode ser efetivamente realizado com 
criocirurgia, excisão cirúrgica convencional ou até 
radioterapia, quando a lesão ocorre em áreas de difícil 
acesso cirúrgico, é recidivante ou como adjuvante nos 
casos metastáticos (CONTO et. al., 2018). 
CARCINOMA BASOCELULAR 
↠ O carcinoma de células basais (CBC), também 
chamado de Carcinoma Basocelular ou Epitelioma 
Basocelular é a neoplasia epitelial maligna da pele mais 
comum em humanos e mais comumente se origina em 
áreas de exposição solar crônica (Hospital de Câncer de 
Barretos, 2019). 
↠ O Tumor basocelular incide com mais frequência nos 
idosos, com média de diagnóstico aos 68 anos. A sua 
prevalência é dezenove vezes maior em populações 
caucasianas, já que a produção de melanina muito mais 
presente em peles escuras é um fator protetor (Hospital 
de Câncer de Barretos, 2019). 
↠ É um tumor de crescimento lento, indolente e que 
raras vezes produz metástase. No entanto, se não tratado 
adequadamente, pode causar grande destruição tecidual 
local gerando morbidade e eventual mortalidade (Hospital 
de Câncer de Barretos, 2019). 
FATORES DE RISCO 
↠ Além dos fatores de risco já citados para as neoplasias 
de pele, a presença de olhos claros, pele clara, cabelos 
ruivos e efélides estão associados ao seu 
desenvolvimento (CONTO et. al., 2018). 
O gene PTCH1 localiza-se no braço longo do cromossomo 9 e é o 
homólogo humano do gene patched (ptc) da mosca-da-fruta 
Drosophila. Ele participa da via de sinalização hedgehog, cujo papel é 
essencial no desenvolvimento embrionário e na regulação de células-
tronco. 
No seu estado inativo, PTCH1 age cataliticamente ao reprimir sete 
proteínas transmembranares denominadas Smoothened (Smo), 
prevenindo, assim, a liberação do sinal downstream. A ligação do ligante 
de hedgehog ao PTCH1 libera a inibição de Smo, com a consequente 
ativação dos fatores de transcrição GLI1 e GLI2, genes de proliferação 
celular (cyclin D, cyclin E, myc), e reguladores de angiogênese. Assim, 
o equilíbrio entre a inibição por PTCH1 e a ativação por Smo é 
essencial para a regulação dos sinais da via hedgehog. Quando há 
mutações com perda de função de PTCH1 ou mutações com ganho 
de função de Smo, há desregulação da via que fica constitutivamente 
ativada, favorecendo a transformação maligna (BONALUMI, 2017). 
Até cerca de 30% dos CBCs esporádicos possuem mutações no 
PTCH1. A demonstração de perdas de ambos os alelos na região 9q22, 
tanto em CBCs esporádicos quanto em famílias com CBC, sugere que 
o gene PTCH1 seja um supressor tumoral (BONALUMI, 2017). 
OBS.: Não existem lesões precursoras claramente implicadas em seu 
surgimento. Apesar de sua histopatologia remeter as células da camada 
basal, existem evidencias de que esses tumores podem se originar de 
outras fontes, tais como as células da bainha radicular externa e 
infundibular do folículo piloso; células epiteliais primordiais germinativas; 
células epiteliais pluripotenciais da camada basal que persistem; da 
unidade pilosebácea e das células de outras estruturas anexas (Hospital 
de Câncerde Barretos, 2019). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ Apresenta-se geralmente como uma pápula perolada 
e com telangectasias na região do terço superior da face. 
Cerca de 30% das lesões ocorrem no nariz (CONTO et. 
al., 2018). 
↠ À dermatoscopia podem ser visualizadas áreas 
brancas ou estrias, translucência, vascularização 
proeminente situada paralelamente à epiderme e veias 
telangectásicas (CONTO et. al., 2018). 
↠ No casos de CBCs pigmentados, além dos elementos 
citados também podem ser visualizados ilhas de pigmento 
de tamanho variados. Apesar de não específicos, estes 
achados associados ao exame clínico podem aumentar a 
acurácia diagnóstica dos CBCs (CONTO et. al., 2018). 
 
DIAGNÓSTICO 
↠ A biópsia confirma o diagnóstico (CONTO et. al., 2018). 
TRATAMENTO 
↠ O tratamento varia conforme a localização, o tamanho 
e a profundidade, sendo a criocirurgia, a exérese cirúrgica 
convencional e a cirurgia micrográfica de Mohs no caso 
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de lesões maiores, as principais alternativas terapêuticas 
(CONTO et. al., 2018). 
MELANOMA 
↠ O melanoma é uma neoplasia originada dos 
melanócitos. É um tumor agressivo e potencialmente letal. 
Pode se originar em pele sã ou em lesões precursoras 
como nevos melanocíticos congênitos e nevos atípicos 
(Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
↠ Ocorre mais comumente entre os 40 e 60 anos de 
idade, podendo surgir em áreas expostas ou não 
expostas à exposição solar (Hospital de Câncer de 
Barretos, 2019). 
↠ Possui alta letalidade, porém sua incidência é 
considerada baixa (CONTO et. al., 2018). 
EPIDEMIOLOGIA 
↠ Ocorre em todas as raças, porém é raro em negros 
(nestes, a localização frequente é palmoplantar); nos 
caucasianos, os melanomas são tanto mais usuais quanto 
mais branca for a pele, mais claros os cabelos e olhos e 
maior a presença de efélides ou número de nevos, 
principalmente os atípicos; incidem com maior frequência 
em áreas mais próximas à região do Equador (guardadas, 
é claro, as noções anteriores), estando associados a 
história de queimadura solar, o que sugere uma ação 
etiológica solar, pelo menos na raça branca (AZULAY, 7ª 
ed.). 
↠ No Brasil, a maior incidência ocorre em Santa Catarina, 
e no Rio Grande do Sul (8,2/100.000 entre os homens e 
7,2/100.000 entre as mulheres), sendo o pico de 
ocorrência na 7ª década (AZULAY, 7ª ed.). 
FATORES DE RISCO 
↠ A exposição solar da infância e a fotoexposição 
intermitente levando a queimadura são os fatores mais 
importantes para o desenvolvimento da lesão, ao 
contrário dos outros tumores -CEC e CBC- em que a 
exposição contínua sem queimadura (efeito cumulativo) 
é o principal fator de risco. História pessoal ou familiar de 
melanoma pode aumentar o risco em 5-9 vezes (CONTO 
et. al., 2018). 
↠ Além disso, indivíduos de pele, olhos e cabelos claros 
continuam sendo o principal grupo populacional 
acometido, em comparação com a raça negra. A 
presença de melanina parece conferir proteção contra o 
desenvolvimento desta neoplasia, embora indivíduos da 
raça negra não estejam isentos deste risco (CONTO et. 
al., 2018). 
GENÉTICA (AZULAY, 7ª ed.). 
Acredita-se que a transformação maligna do melanócito ocorra por 
acúmulo sequencial de alterações genéticas e moleculares, algumas 
vezes induzidas pelo UV. Apesar de os mecanismos patogênicos 
envolvidos no desenvolvimento do melanoma ainda não serem 
completamente conhecidos, diversos genes e vias de sinalização já 
foram identificados como locais dessas alterações. 
De todas as alterações genéticas envolvidas na gênese do melanoma, 
as mais frequentes estão no locus CDKN2A e no RAS. O locus 
CDKN2A tem dois genes de supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, 
além da proteína p53. Já a via RAS, talvez a mais importante, está 
intimamente ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na via de 
ativação da MAPK (proteinoquinase mitógeno-ativada). Esta é a 
proteinoquinase mais frequentemente mutada em neoplasias humanas, 
sendo detectada em até 66% dos melanomas. 
Quando ocorrem mutações no BRAF, principalmente por uma única 
substituição (V600E), a proteína passa a um estado permanentemente 
ativado, independente da estimulação pelo RAS e, dessa maneira, induz 
à proliferação celular e à oncogênese, como também à perda de 
controle da apoptose. 
A maioria (97,3%) das mutações ativadoras do BRAF ocorre em 
virtude de uma única substituição do aminoácido ácido glutâmico (E) 
por valina (V) na posição 600 (BRAF-V600E). Essa proteína é um alvo 
específico para um dos medicamentos empregados no tratamento do 
melanoma metastático. 
Essas mutações são encontradas principalmente nos tumores 
avançados (lesões em fase de crescimento vertical) e na doença 
metastática. 
O gene CDKN2A é um importante fator na gênese e na predisposição 
ao melanoma. Este gene é encontrado no cromossomo 9p21 e codifica 
duas proteínas supressoras de tumor: p16CDKN2A e p14CDKN2A. 
Nos casos familiais, com dois ou mais parentes afetados, essas 
mutações podem ser encontradas em até 35% dos pacientes. Além 
disso, a ocorrência de mutações no gene CDKN2A também é mais 
elevada nos pacientes com melanomas múltiplos, sincrônicos ou não. 
Melanomas familiais com mutações neste gene expressam 
preferencialmente um fenótipo histopatológico caracterizado por 
densa pigmentação, células não fusiformes e intensa disseminação de 
células pagetoides. Em especial, a p16CDKN2A também está muitas 
vezes presente em casos familiais de adenocarcinoma de pâncreas. A 
partir desta constatação, criou-se o conceito da síndrome melanoma-
câncer de pâncreas; portanto, todos os pacientes com história familial 
para essas doenças devem pesquisar a presença deste gene. Outros 
carcinomas associados a esse gene são o de mama e o de pulmão. 
Outro gene implicado, relacionado com a mesma via do gene 
CDKN2A, é o CDK4 localizado no cromossomo 12q13, que codifica uma 
proteína que interage com o p16CDKN2A. Mutações neste gene são 
mais raras, porém são de alta penetrância. 
Um interesse crescente vem sendo direcionado à atividade do gene 
MITF (microphthalmia-associated transcription factor), considerado um 
regulador crucial da diferenciação da linhagem melanocítica e que se 
encontra alterado em alguns casos de melanoma. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Em resumo, as mutações ocorrem na via RAS isoladamente, PTEN e 
BRAF ou BRAF apenas. As alterações do BRAF não guardam relação 
com a espessura tumoral, enquanto as do PTEN estão mais presentes 
em lesões avançadas. 
HISTOPATOLOGIA 
OBS.: Nem sempre é fácil fazer o diagnóstico diferencial histopatológico 
entre nevo e melanoma; há casos borderline que dificultam uma 
decisão. Tal fato tem sido ainda mais observado a partir do advento 
da dermatoscopia, tendo-se em vista que as biopsias das lesões são 
feitas em momentos cada vez mais precoces de sua evolução. Alguns 
autores têm demonstrado que o aumento da incidência do melanoma 
pode estar representado, em parte, por uma mudança nos critérios 
de diagnóstico. Eles reavaliaram casos que há 20 anos foram 
diagnosticados como lesões com atipia grave, e o diagnóstico foi 
mudado para melanoma em 15% dos casos (AZULAY, 7ª ed.). 
↠ No melanoma, as principais características 
histopatológicas são assimetria da arquitetura, margens 
mal definidas e perda da arquitetura névica, com variação 
no tamanho e na forma dos ninhos; alguns tornam-se 
confluentes e as células no interior dos ninhos mostram-
se menos coesas. Há também migração de melanócitos 
atípicos para as camadas superiores da epiderme 
(AZULAY, 7ª ed.). 
↠ Essas células são DOPA-positivas e apresentam 
abundante atividade tirosinásica. Em uma fase inicial, 
limitam-se à epiderme e, eventualmente, a seus anexos, 
a não ser nos casos metastáticos ou que tenham origem 
em NMC, ou no nevo azul (origem dérmica). Em uma 
fase posterior, ocorre perda de maturação dos 
melanócitos quando estes penetramna derme (AZULAY, 
7ª ed.). 
 
 
↠ As células são volumosas, com núcleos atípicos, 
hipercromáticos e nucléolos proeminentes. Dependendo 
da forma e da fase, as células são chamadas de 
pagetoides, pois lembram as células da doença de Paget. 
Um infiltrado inflamatório composto por linfócitos costuma 
estar presente. Na fase de crescimento vertical, as 
alterações citológicas são mais intensas, diminuindo 
inclusive a síntese do pigmento melânico que pode estar 
ausente (melanoma amelanótico). Nesse caso, a 
confirmação é feita por imuno-histoquímica (AZULAY, 7ª 
ed.). 
↠ A ulceração, definida por interrupção microscópica da 
superfície epitelial acometida pelo tumor, tem sido 
descrita como o melhor indicador de probabilidade do 
envolvimento linfonodal, sendo capaz de redefinir o 
estágio do melanoma entre A e B e, junto ao número 
aumentado de mitoses, ajudar a definir os tumores finos, 
menores que 0,8 mm (anteriormente 1 mm) de 
espessura, como de mau prognóstico (AZULAY, 7ª ed.). 
↠ Apesar de estar fortemente associada à espessura do 
tumor, a ulceração tem sido relatada como um 
importante fator prognóstico independente nos estudos 
de análise multivariável (AZULAY, 7ª ed.). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
↠ Clinicamente se apresentam como uma lesão única 
em área fotoexposta, irregular e pigmentada, podendo 
conter mais de uma cor (azul, preto, marrom, cinza ou 
vermelho). Os pacientes sempre devem ser questionados 
quanto a mudança da coloração, crescimento, presença 
de prurido ou sangramento (CONTO et. al., 2018). 
↠ Ao contrário das lesões benignas, estas costumam 
apresentar mudança no padrão ao longo de um curto 
período de tempo. Com o uso de um dermatoscópio, é 
possível identificar uma rede pigmentar irregular, 
grosseira, densamente pigmentada e que termina 
imediatamente no bordo da lesão. Glóbulos castanhos, 
negros ou azuis escuros que correspondem a acúmulos 
de melanócitos densamente pigmentados, quando 
encontrados em disposição irregular, periférica e com 
diferentes dimensões são sugestivos de melanoma 
(CONTO et. al., 2018). 
 
↠ Há dois tipos de crescimento: radial (cresce para as 
laterais) e vertical (cresce para baixo). Este último tem pior 
Melanoma. Observe as células e os ninhos de tamanhos variados na 
epiderme. 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
prognóstico por apresentar maior chance de gerar 
metástases (CONTO et. al., 2018). 
DIAGNÓSTICO 
↠ Diante de uma lesão suspeita de melanoma, deve-se 
realizar biópsia excisional preferencialmente com margens 
de 1-2mm para análise histopatológica (CONTO et. al., 2018). 
↠ Em casos de tumores maiores pode-se realizar biópsia 
incisional. É fundamental que a amostra de tecido retirada 
inclua o tecido celular subcutâneo, uma vez que o grau 
de crecimento vertical é o principal fator relacionado com 
o prognóstico, tratamento e seguimento (CONTO et. al., 
2018). 
↠ O estadiamento inclui as classificações de Breslow 
(espessura do tumor) e de Clark (nível da invasão) 
(CONTO et. al., 2018). 
↠ Uma das dificuldades associadas ao método de Clark é 
a falta de uniformidade entre patologistas na interpretação 
dos vários níveis, particularmente na distinção dos níveis 
II, III e IV. Os limites histológicos entre a derme papilar e a 
derme reticular são frequentemente de difícil visualização, 
especialmente na pele danificada pelo sol. Além disso, a 
espessura da derme varia de acordo com a localização 
anatômica: por exemplo, uma lesão de nível IV na face 
seria provavelmente um nível II no dorso (AZULAY, 7ª 
ed.). 
 
↠ O índice de Breslow é, isoladamente, o fator 
prognóstico mais fidedigno. É medido com um 
micrômetro ocular do topo da camada granulosa ao ponto 
de maior profundidade do tumor ou em lesões ulceradas 
da base da úlcera. É, portanto, uma mensuração objetiva, 
independente da interpretação do observador, o que 
justifica sua maior acurácia prognóstica (AZULAY, 7ª ed.). 
↠ A suspeita clínica de melanoma fundamenta-se na 
regra do ABCDE: (AZULAY, 7ª ed.). 
 
TRATAMENTO 
↠ Independente da classificação, o tratamento cirúrgico 
é sempre o mais efetivo, podendo incluir outro 
procedimento adjuvante como quimioterapia, 
imunoterapia, linfadenectomia ou radioterapia de acordo 
com o estadiamento. Os principais locais de disseminação 
são os linfonodos regionais, fígado, baço, pulmão e 
cérebro (CONTO et. al., 2018). 
IMPORTANTE 
São fatores relacionados ao mau prognóstico: idade avançada, Breslow, 
sexo masculino e localização axial (tronco) (CONTO et. al., 2018). 
O seguimento deve ser feito a cada 3 meses no primeiro ano e após 
a cada 6 meses pelos 2 anos seguintes, nos casos de ausência de 
metástase e espessura menos de 1mm. Se a espessura for maior do 
que 1mm, o seguimento é feito a cada 3 meses nos 2 primeiros anos 
e a cada 6 meses nos 3 anos seguintes (CONTO et. al., 2018). 
A sobrevida em 10 anos varia de 90% nos casos de Breslow baixo e 
ausência dos fatores de mau prognóstico até 30% em casos 
metastáticos (CONTO et. al., 2018). 
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL 
↠ O Carcinoma de Células de Merkel também é 
conhecido como tumor neuroendócrino da pele. É um 
tumor raro, com alto potencial maligno e que acomete as 
terminações nervosas das papilas dérmicas (Hospital de 
Câncer de Barretos, 2019). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Este tipo de tumor cutâneo maligno tem como causa 
a exposição solar e acomete principalmente idosos. A 
incidência desta neoplasia aumentou em três vezes nos 
últimos quinze anos e a mortalidade por causas 
específicas da doença está em torno de 30-38% em 
cinco anos (Hospital de Câncer de Barretos, 2019). 
↠ Este carcinoma tem apresentação cor vermelho 
cereja, superfície brilhosa, limite preciso e morfologia 
nodular como características mais frequentes (Hospital de 
Câncer de Barretos, 2019). 
↠ O CCM ocorre quase exclusivamente em indivíduos 
brancos. O CCM é de 10 a 30 vezes mais comum em 
pacientes imunossuprimidos do que em indivíduos 
imunocompetentes (WOLFF,2019). 
↠ O tumor pode ser solitário ou múltiplo e ocorre na 
cabeça e nos membros. Existe alta taxa de recidiva após 
a excisão; todavia o aspecto mais importante é que esse 
carcinoma se dissemina para os linfonodos regionais em 
> 50% dos pacientes, bem como nas vísceras e no SNC 
(WOLFF,2019). 
↠ As lesões crescem rapidamente e, em geral, 
acometem indivíduos com > 50 anos de idade 
(WOLFF,2019). 
↠ A dermatopatologia mostra padrões nodulares ou 
difusos de pequenas células basaloides ou seme‐lhantes 
ao linfoma, agregadas e de coloração intensamente azul, 
que também podem estar dispostas em lâminas, 
formando ninhos, cordões e trabéculas (WOLFF,2019). 
↠ O tratamento consiste em excisão ou cirurgia de 
Mohs, e a biópsia do linfonodo‐sentinela ou a dissecção 
profilática dos linfonodos regionais são recomendadas, 
tendo em vista a elevada taxa de metástases regionais. A 
radioterapia no local do CCM e dos linfonodos regionais é 
efetuada na maioria dos casos, exceto quando as lesões 
forem muito pequenas (WOLFF,2019). 
↠ As taxas de recidiva são altas; em uma série, até 
mesmo sem recidiva local, cerca de 60% dos pacientes 
desenvolveram metástases nos linfonodos regionais, 
assim como 86% dos pacientes com recidiva local. O 
prognóstico é reservado (WOLFF,2019). 
 
 
 
 
Referências 
Hospital de Câncer de Barretos Atlas de Câncer de Pele. 
/ Hospital de Câncer de Barretos. – Fundação Pio XII - 
Barretos, São Paulo 2019. The American Cancer Society. 
AZULAY, Rubem D. Dermatologia, 7ª edição. Grupo GEN, 
2017. 
BONALUMI, Aguinaldo. Oncologia Cutânea. Grupo GEN, 
2017. E-book. 
WOLFF, Klaus. Dermatologia de Fitzpatrick: Atlas e Texto. 
Grupo A, 2019. 
CONTO et. al. Abordagem clínica e dermatoscópica das 
principais neoplasias de pele, 2018.