caso clinico lourenço

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DISCENTE: Camila Cristina Araújo Silva
DOCENTE: Zaira Pereira Lima
ESTÁGIO SUPERVISIONADO II/CLÍNICA MÉDICA
ESTUDO DE CASO: Hipertensão Arterial Sistêmica e AVC Hemorrágico Isquêmico.
1.COLETA DE DADOS
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Lourenço Pereira Da Silva Data de admissão: 05 /03 /2022
Idade: 84 anos Acompanhante: 
Sexo: M Parentesco: 
Raça: Preta Estado Civil: 
Naturalidade: 
Residente:
DADOS DA ADMISSÃO:
Motivo da internação: Deu entrada no Hospital Pronto Socorro Dr. Platão Araújo, com sequela motora previa por 03 AVCIs e Hemorragia Digestiva Alta, paciente Diabético e Hipertenso de longa data. Na Tomografia do Crânio de entrada Evidenciando Hemorragia Intracraniana com invasão de ventrículo lateral, AVC hemorrágico talâmico. Após avaliação da Neurocirurgia- Sem indicação de intervenção Neurocirurgia de Urgência.
Como chegou ao PS: Entrada na sala de estabilização trazido do consultório em Maca.
Qp: Dor a estímulos doloroso.
Medicamento em uso: AAS 100Mg 1X ao dia/Aspirina. Anlodipino 5mg 2X ao dia. Hidroclorotiazina 25mg 1X ao dia. Losartana 50mg 2X ao dia. Metformina 850mg 2X ao dia.
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Doenças pré-existentes: Nega alergias, HAS/AVCI/ Seq. 03 episódios de AVC.
Tratamentos regulares: Faz o uso de Aspirina, para Dor e Febre. Hidroclorotiazina, para a Hipertensão Arterial. Losartana, para a Pressão Alta e Metformina para a Diabete.
Histórico familiar: 
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS:
EVOLUÇÃO: Encontra- se o paciente grave comatoso, monitorizado, lucido, não contactuante (Não, Respondendo a estimulo oferecido ) torporoso ( Respondendo apenas a estímulos dolorosos ) Normocardico ( Frenquencia cardíaca normal ) Normotenso ( Apresentando pressão arterial normal ) e saturando 95% em ar ambiente, Gasglow 06, Newe 2. Acamado no leito. CVC (Cateter Venoso Central) em jugular esquerda, sem sinal de Inflamação ( Flogisticos ) SNE Gavando dieta enteral. SVD ( Sonda Vesical de Demora ) com debito urinário presente em aspecto pouco concentrado, evacuações presentes. Pele necrosada com placa de hidrocoloide em sacra e trocanteres. Segue aos cuidados de Enfermagem.
2. AO EXAME FÍSICO
Pele: Integra, ressecada, turgor (elasticidade) diminuído, quente ao toque e áspera.
Cabelo: Boa coloração integra e sem sujidade.
Couro cabeludo: Higiene satisfatória, ausência de cicatrizes, alopecias (calvície)
Face: Atípica, simétrica, expressão sonolento.
Região ocular: Acuidade visual s/movimentos oculares coordenados, conjuntiva e esclera ocular pálida, pupilas simétricas, isocóricas e fotorreagentes.
Região nasal: Sem desvio de septo ou anormalidades, ausência de lesões e feridas em região interna, presença de pelos.
Região auricular: Sem sujidades em região externa, ausência de secreções serosas, acuidade auditiva preservada.
Região oral: Apresentando lesão na língua por candidíase, dentição precária, higiene razoável, 
Pescoço: Sem alterações.
Tórax: Simétrico, sem alterações.
SSVV: PA: 180/120 FR: 20 rpm, FC: 88 bpm, SaO2: 98%
Exames Realizados:
RX do tórax
TC do crânio
Laboratoriais ok
Dispositivos:
CVC Jugular ( Cateter Venoso Central )
SNE ( Sonda NASO Enteral )
CVD ( Cateterismo Vesical de Demora )
Conduta:
Vigilância SSVV ( Temperatura, Frequência cardíaca, Frequência respiratória, Pressão Arterial ) e Glicemia Capilar.
Realizo a visita de Enfermagem
Oriento a mudança de decúbito a cada 2h
Reavaliado de 4 a 6 horas, pois realizado curativo LPP trocanter grau 2, MMII perna grau 3 
Oriento manter grades do leito elevada
Observar nível de consciência
Realizo a troca de SVD.
TEORIA DE ENFERMAGEM: Necessidades Humanas Básicas, Wanda Horta.
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	 Hipertensão Arterial Sistêmica 
 
	
	PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentará melhora com o uso dos Medicamentos e acompanhamento dos seus sinais vitais.
	
	
	IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentou melhora e segue com os cuidados da Enfermagem.
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	Integridade da pele prejudicada relacionado a hipertermia evidenciado por turgor da pele diminuído.
	
	PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentará melhora do turgor da pele em até 24h.
	
	
	IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	Orientar a acompanhante a utilizar cremes hidratantes corporais por 2x ao dia ou ao sinal de desidratação da pele.
	
	
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentou melhora do turgor da pele em 24h.
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	Constipação relacionado a gestão insuficiente de fibras evidenciado por macicez a percussão abdominal e ausência de evacuações.
	
	PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentará o retorno das evacuações em até 42h.
	
	
	IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	Orientar a nutricionista a variar a alimentação, com a oferta de vegetais folhosos, cascas de frutas e arroz integral 2x ao dia.
	
	
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	Paciente apresentou retorno das evacuações em 42h.
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	Eliminação urinária prejudicada relacionado a ingesta hídrica diminuída evidenciado por urina de aspecto amarelo âmbar. 
	
	PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	
	IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	
	
	PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	
	IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
	
	
	
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM