01Pneumo - Asma brônquica

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É uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por 
uma inflamação crônica das vias aéreas. Ela se apresenta de maneira 
variável (tanto em tempo como em intensidade) em cada paciente. É 
definida pela história de sintomas respiratórios em conjunto com uma 
limitação variável ao fluxo expiratório de ar. Essas variações são 
frequentemente desencadeadas por fatores como exercício, 
exposição a alérgenos ou irritantes, mudança no clima ou infecções 
respiratórias virais. Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem 
resolver-se espontaneamente ou em resposta à medicação e, às 
vezes, podem estar ausentes por semanas ou meses de cada vez. 
Por outro lado, os pacientes podem experimentar crises episódicas 
(exacerbações) de asma que podem ser fatais ou levar a sequelas. 
Tanto os fatores genéticos quanto os ambientais são 
importantes na etiologia da asma. Isso não quer dizer que se um pai 
tem asma, o filho obrigatoriamente vai ter, pois são muitos genes 
envolvidos no desenvolvimento dessa patologia (e a medicina ainda 
nem descobriu todos).Essa doença é marcada por 03 componentes 
distintos: 
1. Episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas, que 
regridem espontaneamente ou como resultado do 
tratamento; 
2. Resposta broncoconstritora exagerada a estímulos que têm 
pouco ou nenhum efeito nos indivíduos não asmáticos 
(hiper-responsividade das VA); 
3. Inflamação das VA, definida por uma variedade de critérios. 
 A asma é um transtorno extremamente comum, que afeta 
meninos mais comumente que meninas e, após a puberdade, 
mulheres com uma frequência discretamente maior que os homens. 
Embora na maioria dos casos tenha início antes dos 25 anos de 
idade, a asma pode se desenvolver em qualquer época durante toda 
a vida. Durante as últimas quatro décadas, os maiores aumentos na 
 
 
 
 
 
prevalência de asma ocorreram em países que adotaram um estilo de 
vida “industrializado”. No Brasil a asma é um grave problema de 
saúde pública, pois mata mais de oito pessoas por dia, cerca de 
2.500 óbitos ao ano que seriam evitáveis em grande número de 
casos. Dados revelam que cerca de 367 mil brasileiros dão entrada 
nos hospitais com crises agudas de asma, implicando gastos 
superiores aos da AIDS e da tuberculose. 
Quanto à área de residência, adolescentes que vivem em centros 
urbanos apresentam maior prevalência de sintomas de asma, em 
comparação a seus pares que vivem em áreas rurais do Brasil. Alguns 
fatores de risco que compõem o quadro de asma, principalmente na 
infância, são aparentemente diferentes no Brasil dos descritos em 
países desenvolvidos. A atopia não é o principal fator de risco 
investigado no Sul do país, onde fatores como helmintíase e 
bronquiolite viral parecem prevalecer. No entanto, a atopia parece 
estar relacionada às formas mais crônicas e mais graves de asma. 
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados até 
agora, os mais comuns são: 
o Asma alérgica: Facilmente reconhecida, geralmente se inicia 
na infância e está associada a uma história passada e/ou 
familiar de alergia como eczema, rinite alérgica ou alergia 
alimentar/medicamentosa. O exame do escarro induzido 
nesses pacientes antes do tratamento geralmente revela 
inflamação eosinofílica das vias aéreas. Esses pacientes 
geralmente respondem bem ao tratamento com 
corticoesteróides inalatórios (ICS). 
o Asma não alérgica: Alguns pacientes têm asma que não está 
associada à alergia. O perfil celular desses pacientes pode 
ser neutrofílico, eosinofílico ou conter outras células 
inflamatórias. Eles geralmente demonstram menor resposta 
aos ICSs. 
o Asma de início tardio: Alguns adultos, principalmente 
mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta. 
 
Esses pacientes tendem a ser não-alérgicos e muitas vezes 
requerem doses mais altas de ICS ou são relativamente 
refratários ao tratamento com corticoesteróides. A asma 
ocupacional (devido à exposição de trabalho) deve ser 
descartada nesses pacientes. 
o Asma com limitação persistente ao fluxo aéreo: Alguns 
pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação ao 
fluxo aéreo que é persistente ou incompletamente reversível. 
Acredita-se que isso se deva à remodelação das paredes das 
vias aéreas. 
o Asma com obesidade: Alguns pacientes obesos com asma 
apresentam sintomas respiratórios proeminentes e 
inflamação pouco eosinofílica das vias aéreas. 
As principais vias conhecidas para a obstrução das vias aéreas são: 
o Constrição da musculatura lisa; 
o Espessamento do epitélio; 
o Presença de líquido no lúmen das vias aéreas. 
O primeiro ponto a se lembrar é que na asma a obstrução 
ao fluxo aéreo se manifesta pelo aumento na resistência das vias 
aéreas e redução da velocidade de fluxo em toda a capacidade vital. 
Dito isso, a patologia da asma leve é caracterizada por edema e 
hiperemia da mucosa, bem como por infiltração da mucosa com 
mastócito, eosinófilo e linfócitos que exibem o fenótipo TH2. Como 
resultado desses estímulos inflamatórios, somados a deformação 
mecânica do epitélio pela constrição da musculatura lisa das vias 
aéreas, a parede dessas vias é espessada pelo depósito de colágeno 
tipo III e V abaixo da membrana basal verdadeira. Além disso, na 
asma crônica grave, ocorrem hipertrofia e hiperplasia das glândulas 
das vias aéreas e das células secretoras tanto da superfície epitelial 
como glandular (relacionado com sintoma da tosse, pois esse nada 
mais é que uma tentativa do paciente de limpar as vias aéreas do 
alérgeno), bem como hiperplasia do músculo liso das vias aéreas. O 
espessamento da parede dessas vias chega ao ponto de aumentar a 
resistência ao fluxo aéreo e estimular a responsividade das vias 
aéreas. Ademais, o estreitamento crônico das vias aéreas, chamado 
de remodelamento da parede, ocorre também por contada 
inflamação das vias aéreas. 
Dentre os principais componentes químicos presentes na 
fisiopatologia da asma, estão: 
➢ Acetilcolina: neurotransmissor que vai ser liberado dos nervos 
motores intrapulmonares e causar constrição dos músculos 
lisos das VA através da estimulação direta dos receptores 
muscarínicos do subtipo M3. Por isso , no tratamento da asma 
pode ser utilizado o brometo de tiotrópio para reduzir a 
broncoconstrição. 
➢ Histamina: Os mastócitos, proeminentes nos tecidos das vias 
aéreas obtidos de pacientes asmáticos, constituem a principal 
fonte pulmonar de histamina. 
➢ Leucotrieno e Lipoxinas: Os mastócitos, os eosinófilos e os 
macrófagos alveolares têm a capacidade enzimática de 
produzir cisteinil leucotrienos a partir de seus fosfolipídios da 
membrana, enquanto os leucócitos polimorfonucleares 
produzem exclusivamente LTB4, que são potentes para a 
contração dos músculos lisos das vias aéreas dos seres 
humanos. A eficácia dos antagonistas dos receptores dos 
leucotrienos (p. ex., pranlucaste, zafirlucaste e montelucaste) 
ou do inibidor da síntese (p. ex., zileuton) no tratamento da 
asma persistente crônica levou à conclusão de que os 
leucotrienos são importantes mas não são os mediadores 
exclusivos da resposta asmática. 
➢ Óxido nítrico: É produzido enzimaticamente pelas células 
epiteliais das VA e por células inflamatórias encontradas no 
pulmão asmático. Pacientes com asma têm níveis de NO 
exalado mais altos do que o normal em seu ar expirado, e esses 
níveis diminuem consistentemente após o tratamento com 
corticosteroides. 
 
O broncoespasmo se dá pela inflamação direta ou pela 
ativação da inervação do músculo. 
 
Ok, já entendi que na asma tem uma cascata inflamatória 
que leva a obstrução das vias aéreas, e aí acontece o que? 
No início da crise a obstrução ocorre em todos os níveis das vias 
aéreas, à medida que essa crise regride, essas alterações se 
revertem — primeiramente nas grandes vias aéreas (brônquios 
principais, lobares, segmentares e subsegmentares) e em seguida 
nas vias aéreas mais periféricas. Só que durante uma crise aguda de 
asma, as vias aéreas podem se estreitar de tal modo que no fimelas 
se “fecham”. Esse fechamento resulta em uma alteração da curva de 
pressão-volume, de tal maneira que, para um determinado volume de 
gás contido no tórax, ocorre redução da retração elástica (traduzindo: 
o pulmão não consegue jogar o ar pra fora direito) o que, por sua vez, 
deprime ainda mais as taxas de fluxo expiratório. 
Além disso, outros fatores influenciam o comportamento 
mecânico dos pulmões durante uma crise asmática. Durante a 
inspiração a pressão pleural diminui muito mais do que deveria, o que 
tende a dilatar as vias aéreas. Já a fase expiratório se torna ativa 
(lembrando que ela deveria ser passiva), porque o paciente tenta 
forçar a saída do ar dos pulmões, e a pressão pleural sobe demais o 
que gera estreitamento das vias aéreas. Dessa maneira, durante a 
crise aguda, a grande mudança de pressão, junto com as alterações 
das paredes que falamos antes, resulta em resistência ao fluxo 
expiratório muito maior que o fluxo aéreo inspiratório. 
Há, também, aumento da FR, devido à estimulação dos 
receptores intrapulmonares (com efeitos posteriores nos centros 
respiratórios centrais). No que diz respeito à troca gasosa, temos a 
má distribuição da ventilação (V) em relação à perfusão pulmonar (Q). 
Ocorre uma alteração na relação V/Q normal para valores menores 
que. O efeito final é a indução da hipoxemia arterial (PaO2 baixa no 
sangue). Além disso, a taquipneia da asma reflete-se como 
hiperventilação com uma PCO2 arterial baixa. 
Histórico: 
Durante uma crise de asma aguda, os pacientes procuram 
atendimento médico por causa de dispneia acompanhada de tosse, 
sibilo e ansiedade. O grau de dispneia apresentado pelo paciente não 
tem boa correlação com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, pois 
muitas vezes é influenciado pela natureza aguda da crise. Existem 
variantes da asma nas quais a tosse, a rouquidão ou a incapacidade 
de dormir durante a noite consistem nos únicos sintomas. A 
identificação de um estímulo desencadeante através de entrevista 
cuidadosa ajuda a estabelecer o diagnóstico da asma e pode ser 
terapeuticamente útil se o estímulo puder ser evitado. A maioria dos 
pacientes com asma queixa-se de dispneia quando expostos a 
rápidas mudanças na temperatura e na umidade do ar inspirado. Um 
importante fator a ser considerado quando se colher o histórico de um 
paciente com asma é o potencial para exposições ocupacionais na 
asma. 
Exame físico: 
o Sinais vitais: FR aumentada (durante a crise aguda), 
geralmente entre 25-40 ipm, taquicardia e pulso paradoxal 
(queda inspiratória exagerada durante a pressão sistólica). A 
magnitude do pulso está relacionada à gravidade do ataque, 
um valor maior do que 15 mmHg indica um ataque de 
gravidade moderada, por exemplo. A oximetria de pulso com 
o paciente respirando ar ambiente, comumente revela uma 
saturação de oxigênio próximo a 90%. 
o Exame do tórax: Pode revelar o uso de musculatura acessória 
durante uma crise aguda. O tórax geralmente está 
hiperinsuflado, e a fase expiratória está prolongada com 
relação à fase inspiratória. A percussão do tórax demonstra 
hipertimpanismo, com perda da variação normal na macicez 
devido ao movimento diafragmático; o frêmito toracovocal 
está diminuído. Os sibilos, comumente mais altos durante a 
expiração, porém audíveis também durante a inspiração, são 
caracterizados como polifônicos, uma vez que mais de um 
tom pode ser ouvido simultaneamente. Ruídos adventícios 
adicionais podem incluir roncos sugestivos de secreções 
livres na luz das vias aéreas, ou estertores, que devem 
levantar a suspeita de diagnósticos alternativos e são 
indicativos de infecção localizada ou insuficiência cardíaca. 
A perda da intensidade ou a ausência do murmúrio vesicular 
em um paciente com asma é uma indicação de obstrução 
grave ao fluxo aéreo. 
 
É clínico e baseia-se na identificação de um padrão 
característico de sintomas respiratórios, como sibilos, dispneia, 
aperto no peito ou tosse e limitação variável do fluxo aéreo expiratório. 
 
 
 
As seguintes características são típicas de asma e, se 
presentes, aumentam a probabilidade de o paciente ter asma: 
o Os pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de 
um dos sintomas apresentados; 
o Os sintomas geralmente são piores à noite ou no inicio da 
manhã; 
o Os sintomas variam ao longo do tempo e em intensidade; 
o Os sintomas são desencadeados por infecções virais 
(resfriados), exercícios, exposição à alérgenos, mudanças de 
clima, risos ou agentes irritantes como fumaças, cheiros 
fortes, entre outros. 
 
 
Exames complementares: 
Função pulmonar: A asma é caracterizada por limitação variável do 
fluxo aéreo expiratório, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao 
longo do tempo e em magnitude, em maior extensão do que em 
populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre 
completamente normal e gravemente obstruída no mesmo paciente. 
A asma mal controlada está associada a maior variabilidade na 
função pulmonar do que a asma bem controlada. 
A principal anormalidade da função pulmonar durante um episódio de 
asma consiste na redução das taxas de fluxo aéreo em toda a 
capacidade vital. O pico do fluxo expiratório (PFE), o volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o fluxo máximo na 
metade da expiração (FMME) estão diminuídos na asma. O VEF1 da 
espirometria é mais confiável do que o PFE. 
Nunca é demais enfatizar que a gradação da gravidade da crise deve 
ser avaliada por medidas objetivas do fluxo aéreo; nenhum outro 
método produz resultados apurados e reprodutíveis. Quando a crise 
regride, o PFE e o VEF1 aumentam para valores normais juntos, 
enquanto o FMME permanece substancialmente deprimido; com a 
resolução mais completa da crise, tanto o VEF1 como o PFE podem 
se normalizar, enquanto o FMME permanece deprimido. Mesmo 
quando a crise se resolveu clinicamente por completo, a depressão 
residual do FMME não é incomum; ela pode então desaparecer 
durante um curso prolongado de tratamento. Se o paciente puder 
cooperar permitindo a realização de medidas mais completas da 
função pulmonar, as medidas do volume pulmonar feitas durante uma 
crise irão demonstrar um aumento tanto na capacidade pulmonar total 
(CPT) quanto no volume residual (VR); as alterações na CPT e no VR 
desaparecem com o tratamento. Devido à cooperação extra 
necessária para este teste, ele não é aconselhável durante um evento 
asmático agudo, mas está indicado antes da alta de um paciente 
hospitalizado para tratamento da asma ou entre episódios de asma. 
. 
 
Se um paciente te conta uma história com e 
você percebe um quadro clássico de asma, 
por exemplo, não é necessário esperar o 
resultado da espirometria para diagnosticar 
esse paciente como asmático. Mas caso você 
esteja com dúvida, por não ser uma 
apresentação típica de asma, por exemplo, 
pode fazer a espirometria e diagnosticar 
após a chegada dos resultados. 
 
Curvas fluxo-volume esquemáticas em vários estágios da asma. Em 
cada figura a linha tracejada representa a curva de fluxo-volume 
normal. Capacidade pulmonar total prevista e observada (CPT) e 
volume residual (VR) são mostrados nos extremos de cada curva. 
V·E= índice do fluxo expiratório; VL = volume pulmonar. 
 
 
Resultado de testes de função pulmonar de um paciente com asma 
antes e depois de tratamento com albuterol inalado. 
E quando eu posso documentar a limitação variável do fluxo 
aéreo? Se possível, a evidência de limitação variável do fluxo 
aéreo expiratório deve ser documentada antes do início do 
tratamento. Isso ocorre porque a variabilidade geralmente diminui 
com o tratamento à medida que a função pulmonar melhora. Além 
disso, qualquer aumento da função pulmonar após o inicio do 
tratamento de controle pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Se a 
espirometria não estiver disponível, ou a limitação variável do fluxo 
aéreo expiratório não estiver documentada, a decisão de investigar 
mais ou iniciar o tratamento com controlador imediatamentedepende 
da urgência clínica e do acesso a outros testes. 
E se o paciente já está fazendo uso do tratamento 
controlador e ainda não teve o diagnóstico fechado de asma? 
Se você tem dúvida sobre o diagnóstico do paciente, segundo o GINA 
2021, deve-se buscar a confirmação com testes objetivos. 
Status atual Passos para confirmar o diagnostico de 
asma 
Sintomas 
respiratórios 
variáveis e 
limitação variável 
do fluxo aéreo 
O diagnostico de asma é confirmado. Avalie 
o nível de controle e revise o tratamento do 
medicamento controlador. 
Sintomas 
respiratórios 
variáveis, mas 
sem limitação 
variável do fluxo 
de ar 
Repetir a espirometria após suspender o 
broncodilatador(BD) (4 horas para o beta2-
agonista de curta duração (SABA), 24 horas 
para ICS + beta2-agonista de longa duração 
(LABA) uma vez ao dia) ou durante os 
sintomas. Verifique a variabilidade entre 
consultas do VEF1 basal e a reversibilidade 
do broncodilatador. Se ainda estiver normal, 
considere diagnósticos alternativos. 
Se o VEF1 for >70% do previsto: considerar 
um teste de broncoprovocação. Se 
negativo, considere diminuir o tratamento de 
controle e reavaliar em 2-4 semanas. 
Se o VEF1 for <70% do previsto: considere 
intensificar o tratamento de controle por 3 
meses, depois reavaliar os sintomas e a 
função pulmonar. Se não houver resposta, 
retomar o tratamento anterior e encaminhar 
o paciente para especialista. 
Poucos sintomas 
respiratórios, 
função pulmonar 
normal e nenhuma 
limitação variável 
do fluxo aéreo 
Repita o teste de resposta ao BD na 
espirometria, após retirar o BD desse 
paciente.* Se normal, considere um 
diagnóstico alternativo. 
Considere diminuir o tratamento do 
medicamento de controle: 
- Se surgirem sintomas e a função pulmonar 
cair: a asma é confirmada. Intensifique o 
tratamento do medicamento de controle 
para a dose efetiva mais baixa anterior. 
- Se não houver alteração nos sintomas ou 
na função pulmonar no degrau (tabela de 
tratamento) mais baixo do medicamento de 
controle: considere interromper o 
 
medicamento e monitore o paciente de perto 
por pelo menos 12 meses. 
Persistente 
dispneia e 
limitação 
persistente do 
fluxo aéreo 
 Considere intensificar o tratamento do 
medicamento de controle por 3 meses, 
depois reavaliar os sintomas e a função 
pulmonar. Se não houver resposta, retomar 
o tratamento anterior e encaminhar o 
paciente para especialista. 
Avaliar a sobreposição asma-DPOC. 
 
NO exalado: A fração de NO no ar exalado, geralmente, está 
elevada nos pacientes asmáticos. A concentração exata considerada 
elevada varia de acordo com a técnica empregada, nesse sentido 
uma concentração de 15 partes por bilhão constitui a média utilizada, 
na maioria dos casos. Contudo, muitos pacientes não asmáticos 
podem apresentar um valor de NO exalado alto e alguns pacientes 
com asma podem apresentar valores normais, por isso esse método 
não é usado para diagnóstico. O NO exalado significaria um pulmão 
mais inflamado, portanto, na prática, se usaria esse método para 
ajudar a avaliar a retirada do medicamento em um paciente bem, com 
espirometria normal ou na escolha de corticoesteróides para o 
tratamento desse paciente, por exemplo. Não é um método que 
costume ser usado no Brasil. 
Gasometria arterial: A gasometria arterial não precisa ser 
realizada em indivíduos com asma leve. Se a asma for de 
gravidade suficiente para merecer uma observação prolongada, 
entretanto, a gasometria arterial está indicada; nesses casos, a 
hipoxemia e a hipocapnia são a regra. Se atentar para pacientes que 
tem uma obstrução moderada a grave do fluxo aéreo e ainda assim 
mantêm níveis normais de PaCO2, pois pode indicar uma sobrecarga 
mecânica do sistema respiratório e ser seguida de insuficiência 
respiratória. 
Outros achados no sangue: Esses indivíduos geralmente são 
atópicos, assim eles podem apresentar eosinofilia periférica 
mas não é regra. Ademais, altos níveis séricos de IgE podem ser 
notados. 
Achados radiográficos: A radiografia de tórax de um 
indivíduo asmático frequentemente é normal. A asma grave 
está associada à hiperinsuflação, como indicado pela depressão do 
diafragma e por campos pulmonares anormalmente transparentes. 
As complicações da asma grave, incluindo enfisema subcutâneo, 
pneumomediastino e pneumotórax, podem ser detectadas 
radiograficamente. Na asma leve a moderada, sem outros sons 
adventícios além dos sibilos, a radiografia de tórax não precisa ser 
realizada; se a asma for de gravidade suficiente para merecer 
internação hospitalar, o radiograma de tórax é aconselhado. 
 
 
 
Na imagem A observa-se uma radiografia de tórax mostrando 
enfisema subcutâneo substancial e pneumomediastino em um 
paciente com uma crise grave de asma. Na imagem B temos uma 
radiografia de tórax em póstero-anterior evidencia extenso enfisema 
subcutâneo (setas curvas). A pleura mediastinal está desviada 
 
lateralmente, visível como uma fina linha ao longo do mediastino 
(setas). A imagem C corresponde ao negativo da imagem B. 
Achados eletrocardiográficos: Geralmente, na asma aguda se 
apresenta normal, exceto pela taquicardia sinusal. Entretanto, 
desvio do eixo elétrico para a direita, bloqueio do ramo direito e “P 
pulmonar” ou até mesmo anormalidades na onda ST-T podem surgir 
durante a asma grave e regredir quando a crise cessa. 
Achados no escarro: O escarro do paciente asmático pode ser 
claro ou opaco, com coloração esverdeada ou amarelada. A cor 
não determina invariavelmente infecção, por isso recomenda-se o 
exame de esfregaço do escarro. Frequentemente, o escarro contém 
eosinófilos, cristais de Charcot-Leyden (lisofosfolipase dos eosinófilos 
cristalizada), espirais de Curschmann (moldes bronquiolares 
compostos de muco e células), ou corpúsculos de Creola (agregados 
de células epiteliais das vias aéreas com cílios identificáveis que, em 
amostras frescas, muitas vezes podem ser vistos batendo-se), que 
podem afetar a cor na ausência de infecção. 
Diagnóstico diferencial: Varia com a idade e podem estar 
presentes associados a asma no mesmo paciente. Exemplos: 
DRGE, Sinusite, Estenose esofágica, DPOC, aspiração, bronquiolite, 
lesão endobrônquica, entre outros. 
Obs.: Uma diminuição da função pulmonar durante uma 
infecção respiratória, embora comumente observada na 
asma, não indica necessariamente que uma pessoa tenha asma, 
pois também pode ser observada em indivíduos saudáveis ou 
pessoas com DPOC. 
 
É dirigido em dois aspectos da doença: O controle dos sintomas e a 
prevenção de exacerbações. O controle sintomático é medido pela 
gravidade e frequência dos sintomas de asma durante o dia, incluindo 
limitações nas atividades de vida diária, necessidade do uso de 
inaladores β-agonistas de resgate e sintomas de asma que 
despertam o paciente. A prevenção das exacerbações está menos 
ligada aos sintomas do que aos níveis de função pulmonar, pelo que 
a abordagem deve incluir medidas objetivas da função pulmonar. Os 
dois componentes desse tratamento são: 
o Uso de agente aliviador (resgate) na fase aguda (p. ex.: 
broncodilatadores) para reverter a obstrução aguda das vias 
aéreas asmáticas. 
o Uso de medicações controladoras, que modifiquem o 
ambiente das vias aéreas asmáticas, de forma que ocorra 
com menos frequência broncoconstrição aguda que 
necessite de tratamento de resgate. 
O tratamento é ajustado individualmente para conseguir atingir 05 
objetivos: 
1. Permitir que o paciente siga com suas atividades de vida 
diárias sem a excessiva interferências da asma; 
2. Permitir que o paciente durma sem o despertar causado 
pelos sintomas da asma; 
3. Minimizar o uso de tratamentos de alívio com 
broncodilatadores; 
4. Prevenir a necessidade de cuidados médicos imprevistos; 
5. Manter a função pulmonar razoavelmente próxima do normal. 
Um paciente que cumpre esses itens com base num histórico clínico 
criterioso, no exame torácico e na avaliação da função pulmonar é 
consideradocomo “controlado”, enquanto um paciente cuja atividade 
da doença impeça esses objetivos de serem alcançados é 
considerado como “não controlado”. Há também pacientes que 
conseguem cumprir apenas alguns desses objetivos e chamamos 
eles de “parcialmente controlados”. Para avaliar o controle clinico 
atual do paciente devemos fazer-lhe os seguintes questionamentos: 
1. Você tem ataque ou episódios recorrentes de sibilância? 
2. Você tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao 
acordar? 
3. Você acorda por tosse ou falta de ar? 
4. Você tem tosse, aperto no peito ou sibilância após atividade 
física? 
5. Você tem tosse, aperto no peito, chiado após contato com 
mofo, poeira, animais ou agentes irritantes (p.ex.: cigarro)? 
6. Você usa algum remédio quando os sintomas ocorrem? 
 
 
O paciente com asma parcialmente controlada ou descontrolada 
precisam ter seu tratamento revisto, pois mesmo os parcialmente 
controlados podem descontrolar posteriormente e/ou ter sequelas 
com o avançar da idade. 
A aderência ao tratamento é um grande desafio, por isso é de suma 
importância fornecer ao paciente toda a informação necessária para 
deixá-lo ciente de sua condição e necessidades para evitar 
complicações futuras, além de aumentar a probabilidade de adesão 
ao tratamento. 
Tratamento farmacológico: Os medicamentos geralmente são 
administrados na forma de inalador dosimetrado (bombinha) 
ou como nebulizador. Uma vantagem do inalador dosimetrado em 
relação ao nebulizador, é que o efeito do primeiro é instantâneo, 
enquanto o segundo demora alguns minutos para agir. 
o Agentes β-Adrenérgicos: Os agentes β-adrenérgicos de 
curta duração administrados por inalação constituem a base 
do tratamento broncodilatador para a asma. O músculo liso 
das vias aéreas constrito relaxa em resposta à estimulação 
de receptores β2-adrenérgicos. 
o Anticolinérgico: Os agentes atropínicos inibem os efeitos da 
acetilcolina liberada pelos nervos motores intrapulmonares 
que correm no vago e inervam os músculos lisos das vias 
aéreas. 
o Corticoesteróides inalados: Corticosteroide inalados, que têm 
menor impacto sistêmico do que os esteroides sistêmicos 
para um dado nível de efeito terapêutico, são tratamentos 
eficazes de controle para melhora da função pulmonar e 
prevenção das exacerbações asmáticas em pacientes com 
asma persistente. Efeitos adversos comuns a todos os 
corticosteroides inalados, nas doses recomendadas, são a 
candidíase oral e a rouquidão (atribuídas à miopatia dos 
músculos da laringe); o risco e a gravidade podem ser 
reduzidos por meio de espaçadores de aerossóis e boa 
higiene da orofaringe (p.ex. enxágue da boca por gargarejo 
após a dose). 
o Antileucotrienos: Agentes com propriedade de inibir a síntese 
dos leucotrienos. São medicações efetivas para o controle do 
paciente com asma persistente leve ou moderada. 
o β-Agonistas de ação prolongada: Têm uma duração de ação 
de quase 12 horas e não devem ser usados como agentes 
para controle único. A combinação de ambos os produtos, 
esteroides inalados e β-agonistas de longa duração, está 
disponível no mesmo dispositivo aerossol. Esses produtos 
impedem os pacientes com asma de usar β-agonistas 
inalados de longa duração sem corticosteroides inalados. 
o Teofilina:A teofilina e seu congênere mais solúvel em água, a 
aminofilina, são broncodilatadores de potência moderada, 
úteis para o tratamento da asma tanto em pacientes 
internados quanto ambulatoriais. O tratamento com teofilina é 
recomendado apenas em pacientes que tenham asma 
persistente moderada a grave e que recebam medicações de 
controle tais como esteroides inalatórios ou antileucotrienos, 
mas cuja asma não está adequadamente controlada apesar 
desses tratamentos. A teofilina não é amplamente usada por 
sua toxicidade e pelas amplas variações na velocidade de 
seu metabolismo, tanto num único indivíduo com o decorrer 
do tempo, quanto entre indivíduos em uma população. Como 
os níveis de sangue precisam ser monitorados para a 
dosagem ideal, a maioria dos médicos reserva a teofilina para 
a terapia de terceira ou quarta linha. 
o Corticoesteróides sistêmicos: Os corticosteroides sistêmicos 
são efetivos para o tratamento da asma persistente moderada 
a grave, bem como em exacerbações graves ocasionais em 
um paciente com asma usualmente leve. Não há consenso 
quanto ao tipo específico, à dose ou à duração dos 
corticosteroides a serem usados no tratamento da asma. Em 
ambos os casos, à medida que o paciente melhora, os 
esteroides orais passam a substituir os esteroides 
intravenosos, e a dose oral é descontinuada gradualmente 
durante 1 a 3 semanas; a adição de esteroides inalados ao 
esquema terapêutico é fortemente recomendada quando os 
esteroides orais forem iniciados. 
o Anticorpos monoclonais: No Brasil existem 03 tipos que são 
liberados pelos convênios. É uma terapia personalizada 
(como já é feito na oncologia) a ser feita pelo especialista. 
Contudo o medicamento é administrado via subcutânea e 
o custo é muito alto. 
 
 
O Gina 2021 disponibiliza o seguinte fluxograma para ajudar a nortear 
o médico quanto ao tratamento: 
o Percurso 01: Neste percurso a associação corticosteróide 
inalado (CSI) + formoterol é indicada como o tratamento de 
alívio preferencial. Esta recomendação deve-se ao facto 
desta associação reduzir o risco de agudizações graves, 
quando comparada com a utilização de um agonista 
adrenérgico beta-2 de curta duração de ação (SABA) como 
tratamento de alívio, com controlo de sintomas similar. 
O doente que, independentemente do degrau do tratamento, 
tem sintomas de asma, deve utilizar a associação CSI + 
formoterol num único inalador, como tratamento de alívio 
sintomático. Nos degraus 3 a 5, os doentes também devem 
utilizar a associação CSI + formoterol como o seu tratamento 
de controlo diário. Em conjunto, é designado como terapia de 
manutenção e alívio ou MART (maintenance and reliever 
therapy). 
A associação CSI + formoterol não deve ser utilizada como 
tratamento de alívio nos doentes a quem tenha sido prescrita 
uma associação CSI + LABA diferente, como tratamento de 
controlo da sua asma, pois não há evidências clínicas de 
segurança e eficácia. 
 
o Percurso 02: Este percurso, indicado como tratamento de 
alívio alternativo, utiliza o SABA como medicação de alívio. 
Esta opção deve ser selecionada quando o percurso 1 não é 
possível, ou não é o preferido pelo doente que não tem 
agudizações com a sua terapêutica de controlo atual. 
No degrau 1 do tratamento para a asma, o doente deve fazer 
uma inalação de SABA e um CSI em dose baixa para alívio, 
quando houver sintomas. 
 
Nos degraus 2 a 5, o doente faz a medicação de controlo com CSI 
diariamente e usa o SABA para alívio dos sintomas. 
Antes de prescrever um SABA como tratamento de alívio, verificar 
a adesão do doente à terapêutica de controlo com CSI. Se a adesão 
for baixa, terá um maior risco de agudização da sua asma. 
O tratamento pode ser atualizado subindo ou descendo os degraus 
de tratamento no mesmo percurso, ou alternando percursos, de 
acordo com as necessidades e/ou preferências do doente. 
 
 
A asma é um transtorno recorrente crônico. A maioria dos pacientes 
tem crises recorrentes sem perda importante na função pulmonar 
durante muitos anos. Uma minoria de pacientes apresenta uma perda 
irreversível significativa na função pulmonar durante e além do 
envelhecimento pulmonar normal. Métodos para distinguir esses 
diferentes fenótipos clínicos não têm sido desenvolvidos. 
 
o Gina 2021 
o Goldman-Cecil 25ª edição