CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

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LAVINIA PRADO ARTIAGA – MEDICINA 2018.1 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS 
Aula 1 
INTRODUÇÃO 
• Como preparar o ambiente cirúrgico? 
• Preparo pré-operatório geral 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS 
• Podem ser classificadas quanto à urgência cirúrgica que engloba: 
o Cirurgia eletiva – tratamento cirúrgico proposto, mas cuja realização pode aguardar ocasião mais propícia, ou seja, 
pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia. 
o Cirurgia de urgência – tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 
horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal. 
o Cirurgia de emergência – tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica, 
6 horas é um ponto de corte para diferenciar a urgência de emergência (deve ser realizada no máximo nesse 
período). Por exemplo: ferimento por arma de fogo em região precordial, hematoma subdural. 
A cirurgia de emergência não garante tempo para avaliação pré-operatória. Nela observamos mais intensamente a instabilidade 
hemodinâmica (= PA em níveis críticos → redirecionamento do fluxo sanguíneo = PAM < 70/75, em crianças PAS < 90). 
Na septicemia, temos o critério de introdução precoce de antibiótico e limpeza do foco infeccioso o mais rápido possível, é um 
exemplo de quanto o tempo é importante. 
A cirurgia eletiva é paciente de ambulatório ou consultório, na questão do pré-operatório, a programação detalhada envolve 
mais esse tipo de cirurgia, já a cirurgia de urgência, apesar de ter o tempo mais prolongado permitido para manejo que a cirurgia 
de emergência, deve ser encarada como importante porque pode levar ao risco de morte da mesma forma. 
• Podem ser classificadas de acordo com a finalidade do tratamento cirúrgico: 
o Cirurgia curativa – tem por objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. 
Para essa finalidade, é necessário às vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Esse tipo de cirurgia tem uma 
significação menos otimista quando se trata do câncer, nesse caso, a operação curativa é aquela que permite 
uma sobrevida de alguns anos. Exemplo: apendicectomia. 
o Cirurgia paliativa – tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não a cura. 
Por exemplo: gastrostomia. 
o Cirurgia diagnóstica – realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença. Ex: laparotomia 
exploradora, endometriose, biopsia. 
o Cirurgia reparadora – reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo. 
Exemplo: enxerto de pele em queimados. 
o Cirurgia reconstrutora/cosmética/plástica – realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de 
embelezamento. Exemplo: rinoplastia, mamoplastia, substituição de um órgão/tecido (nem sempre há 
doença). 
 
• As cirurgias ainda podem ser classificadas quanto ao porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequeno, médio ou grande 
porte), ou seja, a probabilidade de perda de fluidos e sangue durante sua realização: 
o Grande porte – alta chance de perda de fluido e sangue; ex: cirurgias de emergência, vasculares arteriais (> 
1000 ml); 
o Médio porte – média possibilidade de perda; exemplo: cabeça e pescoço (ressecção de carcinoma 
espinocelular), ortopedia – cirurgia do quadril. 
o Pequeno porte – baixa probabilidade; exemplo: plástica (mamoplastia), endoscopia (< 500 ml). 
 
• Quanto ao tempo de duração, as cirurgias ainda podem ser classificadas quanto a: 
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o Porte I (pequeno porte): com tempo de duração de até 2 horas, ex: rinoplastia; 
o Porte II (médio porte): 2-4 horas, ex: colecistectomia; 
o Porte III (grande porte): 4-6 horas, ex: craniotomia; 
o Porte IV (cirurgias especiais ou complexas): acima de 6 horas, ex: transplante de fígado; 
Obs: sempre considerar o de maior porte caso haja dúvida quanto ao tempo correto (após 2 horas). 
• Quanto ao potencial de contaminação da cirurgia: 
o Cirurgia limpa (classe I): não traumática, sem inflamação, sem quebra na técnica, locais (TR, TGI ou TGU não 
abordados). 
o Cirurgia potencialmente contaminada ou limpa-contaminada (classe II): TGI ou TR abordado sem danos 
significativos. 
o Cirurgia contaminada (classe III): grande quebra de técnica, dano do TGI, ferida traumática, fresca, entrada dos 
tratos geniturinário ou biliar na presença de urina ou bile infectada. 
o Cirurgia infectada (classe IV): inflamação bacteriana aguda, sem pus, secção de tecido “limpo” a fim de ter acesso 
cirúrgico para a coleta de pus, ferida traumática com tecido desvitalizado retido, corpos estranhos, contaminação 
fecal ou tratamento tardio, ou todos estes, ou de uma fonte suja. 
 
• Quanto ao risco cirúrgico da cirurgia: 
o Alto: cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica), cirurgias de emergência ou urgência), 
operações prolongadas com grande perda de fluidos e sangue. 
o Intermediário: endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, 
cirurgia da cabeça e pescoço, cirurgia intraperitonais e intratorácicas, cirurgias ortopédicas e cirurgias 
prostáticas. 
o Baixo: procedimentos endoscópicos, superficiais, cirurgia de catarata, mama e ambulatorial. 
 
• Algumas situações: 
o Colecistectomia (cirurgia de retirada da vesícula biliar): leva em torno de 25 a 30 minutos e com perda < 500 
ml + invasão do TGI ➔ normalmente cirurgia limpa-contaminada de pequeno porte. 
o Neurocirurgia, cirurgia cardíaca ou de grandes vasos são cirurgias de alto risco que tendem a ser de grande 
porte! 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
• Geral; 
• Específica para a patologia cirúrgica; 
• Específica para o paciente; 
REQUISITOS QUE TORNAM O EXAME PRÉ-OPERATÓRIO ÚTIL são os seguintes: 
• Deve indicar um grande risco de morbidade per operatória que pode ser reduzida pelo tratamento pré-operatório. 
• As alterações não são detectáveis pela anamnese e exame físico. 
• As patologias investigadas tem prevalência suficiente na população para justificar o risco de screening. 
• Deve ter boa sensibilidade e especificidade para proporcionar boa relação custo/benefício. 
De uma maneira geral, o bom exame pré-operatório deve obedecer a dois pré-requisitos (1) mudar o que você está pensando e 
(2) mudar o que você está fazendo. Se o exame não traz nada novo, não tem sentido solicitá-lo! 
➔ História: 
• Comorbidades: HAS, DM, Doença respiratória, AVC, DAC/IAM; 
• Medicações e alergias; 
• Cirurgias prévias, anestesia e sangramento anormal; 
➔ Exame físico: 
• PA e sinais vitais; 
• Aparelho respiratório; 
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• Sinais de cardiopatia; 
• Edema e turgência jugular; 
➔ Revisão – sistemas: angina, sintomas respiratórios 
EXAMES GERAIS 
• Hemograma – limite: Hb > 10 (cirurgias eletivas e cardiopatas) e Hb > 8 (emergência, paciente anêmico 
crônico/nefropata); 
• Glicemia – maiores de 40 anos (maior risco de DM tipo II); 
• Creatinina (BUN) – maiores de 40 anos; 
• RXT – 60 anos ou tabagista + 20 cigarros/dia (pneumopata); 
• ECG – Homens (> 40) e mulheres (>50); 
• Classificação sanguínea – cirurgias de maior porte, TTPa e TAP; albumina**; 
• BHCG (toda mulher em idade fértil, cirurgias de urgência ou de aparelho genital). 
 
ESPECÍFICOS PARA DOE NÇA CIRÚRGICA 
• Esôfago e estômago – FREED, FDA, TAC, duplo contraste; 
• Hepatopatias/doenças das vias biliares – AST/TGO, ALT/TGP, FA, bilirrubinas T e F, Amilase/lipase; 
• Cólon e reto – colonoscopia, TAC duplo ou triplo contraste, enema opaco, cistoscopia, parasitológico de fezes. 
• Urológicos – QUE (EAS), URC, cistoscopia, USG, UE ou urotomografia, colonoscopia, cintilografia. 
• Pulmões e vias aéreas – RXT, TAC contraste (duplo), broncoscopia, EREED, espirometria. 
• Tireoide – TSH livre, T3, T4, cálcio. 
ESPECÍFICOS PARA O D OENTE 
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• Orientados pela história: 
o Coagulograma (TAP e TTPa); 
o Eletrólitos; 
o Marcadorestumorais; 
o Avaliações de especialistas; 
 
✓ RISCO CIRÚRGICO PODE SER FEITO POR QUALQUER ESPECIALISTA. 
 
Os pacientes assintomáticos ASA I com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laboratoriais. Não está 
definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40 anos se beneficiam. Quem irá ter benefício são pacientes 
com fatores de risco, sintomas ou dados na história que tornam os exames necessários por ter sido levantada alguma hipótese 
diagnóstica. 
Acredita-se que a história clínica auxilia na maior parte dos casos quando bem feito, mas 30 a 95% dos exames pré-operatórios 
alterados (screening) de assintomáticos não são notados na propedêutica peroperatória. Logo, para esses pacientes os exames 
pré-operatórios são de baixo valor preditivo positivo! 
VPP: é a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente (VPP: VP/VP+FP) 
VPN: é a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado negativo ser realmente normal (VPN: VN/VN + FN) 
• Risco cirúrgico (cardiovascular): a morbidade maior envolve o sistema cardiovascular! 
PORTE/ASA ASA I ASA II ASA III 
Pequeno - -* + 
Médio -* + + 
Grande + + + 
 
A tabela acima resume o que o professor geralmente aplica. Para o símbolo*: Considera-se nela um paciente acima dos 45 anos 
ou obeso, nesse caso, solicitar exames. Podemos considerar especificado para crianças abaixo dos 6 meses (TAP, TTPa são 
importantes nesses casos). 
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PREPARO DO PACIENTE 
• Retirado do Strong for SURGERY: Optimizing Patients Prior to Surgery. 
o Visão geral do Strong for Surgery: é uma campanha de saúde pública que envolve pacientes e cirurgiões com 
o objetivo de melhorar a saúde geral e aumentar a probabilidade de resultado operatório positivo. Os checklists 
pré-operatórios servem como ferramenta de comunicação para pacientes e médicos, em especial em 4 áreas 
de risco comum. 
• Nutrição: o estado nutricional é importante preditor independente de desfechos operatórios. Fatores como a perda de 
peso não intencional, alterações na ingestão alimentar e sintomas gastrointestinais (vômitos, dispepsia, flatulência). 
o Risco nutricional e terapia nutricional. 
o Fórmula nutricional especializada (imunomoduladora – arginina, nucleotídeos, antiácido e ômega 3) – reduzir 
as complicações infecciosas entre 40-60%. 
o Dosagem de albumina sérica – cuidados com pacientes hepatopatas. 
 
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• Mais importante que saber quais os exames, é preparar o paciente! 
CESSAÇÃO DO TABAGISMO: O tabagismo se correlaciona com prevalência 40% maior de complicações pós-operatórias e é 
fator de risco independente pós-operatório para infecções e eventos cardiovasculares. 
o Gera redução do transporte de oxigênio da resposta inflamatória e do processo cicatricial. 
o Cessar pelo menos 4 semanas antes da cirurgia. 
CONTROLE GLICÊMICO: O controle adequado da glicemia em pacientes diabéticos submetidos a operações pode ajudar a 
melhorar a cicatrização a diminuir o tempo de internação. 
o Estabelecer controle glicêmico antes da operação (reduz hipo/hiperglicemia). 
o Hiperglicemia pode dobrar o risco de infecções do sítio cirúrgico. 
USO DE MEDICAMENTOS: revisão completa de todos os medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre, suplementos 
e fitoterápicos, é importante para que o paciente possa ser aconselhado de forma adequada. 
o Evidências mostram que a aspirina e os betabloqueadores (evita evento cardíaco coronariano!) podem ser 
mantidos com segurança durante o período perioperatório para proteção cardíaca, na maioria dos casos. 
o Alguns medicamentos, no entanto, aumentam os riscos de hemorragia e devem ser interrompidos antes da 
operação. Medicamentos fitoterápicos, por exemplo (echinacia, ginko, ginseng, kava, saw palmetto, erva de 
são joão, valeriana). 
DELIRIUM: o reconhecimento e o tratamento do delirium são extremamente importantes porque o delirium pós-operatório está 
associado a piores desfechos clínicos, incluindo declínio funcional, maior hospitalização e risco de institucionalização, maiores 
custos e mortalidade aumentada. 
o Estudos têm demonstrado que idade, abuso de álcool, baixa função física e cognitiva e valores laboratoriais 
anormais estão associados ao delirium. 
PRÉ-HABILITAÇÃO: as deficiências cognitivas, de marcha, de equilíbrio, nutricionais e funcionais colocam os pacientes em 
maior risco de complicações peri e pós-operatórias. 
o A pré-habilitação é a oportunidade para ajudar os pacientes a retornar rapidamente ao mais alto nível funcional 
após a operação, reduzindo a morbimortalidade relacionadas com o tratamento cirúrgico, diminuindo o tempo 
de permanência no hospital e de reabilitação, além de reduzir as readmissões hospitalares. 
o De, no mínimo, 2 semanas, mas o ideal são 4 semanas. 
CONTROLE SEGURO E EFICAZ DA DOR: a dor não aliviada pode resultar em maior tempo de internação hospitalar, aumento 
da taxa de readmissão, aumento das visitas ambulatoriais e diminuição da capacidade funcional. Recomendável que os pacientes 
recebam aconselhamento antes dos procedimentos (expectativas, metas e participação). 
DIRETIVAS DE PACIENTES: um aspecto importante da segurança é a educação do mesmo. 
o Minimizar a ansiedade pré-operatória relacionada à própria operação. 
o Custos financeiros, à dor pós-procedimento, aos riscos cirúrgicos e à necessidade da operação. 
o O paciente deve sentir-se apoiado no período pré-operatório e deve ser incentivado a expressar seus 
sentimentos em relação a experiência cirúrgica.