Abdome agudo - Clínica e imagem

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ABDOME
AGUDO
Clínica e Imagem
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Outros livros
de interesse
CLÍNICA E
PROPEDÊUTICA MÉDICAS
Amâncio – Causas de ... Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed.
Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica
Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular
Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica,
Diagnóstico e Terapêutica
Bethlem – Pneumologia 4a ed.
Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed.
Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos
Diagnósticos
Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico
e Ácido-Básico
Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias
Clínicas Comentadas
Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos
da Semiologia 2a ed.
Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular
Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral
Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial
em Endocrinologia
Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual
de Terapia Intensiva
Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna
Galvão – Choque
Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.)
Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional
Gilberti – Semiologia Cardiovascular Orientada para a Prática Diária
Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em
Cardiologia Clínica
Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas
Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed.
Hoppenfeld – Propedêutica Ortopédica – Coluna e Extremidades
Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico
com a Apresentação de 622 Slides Didáticos
Knobel – Condutas no Paciente Grave 2a ed. (2 vols.)
Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico
e o Diagnóstico Diferencial
Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida
Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura
Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório
Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis
Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial 2a ed.
Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial 2a ed. (edição em espanhol)
Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica 2a ed.
Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos
Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica
Pedroso – Clínica Médica – Os Princípios da Prática Ambulatorial
2ªed.
Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica
Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica
Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura
Ratton – Medicina Intensiva 3a ed.
Rocha e Silva – Choque
Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM)
Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular
Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal
Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória
Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva
Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica
Rooth Gosta – A Prática do Equilíbrio Ácido-Base e Eletrolítico –
Aprendendo a Calcular na Prática o Equilíbrio Ácido-Base com o
Nomograma Retificado de Siggard-Andersen e com a Régua de
Cálculo de Severinghaus
Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico
e Ácido-Base - Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de
Medicina, Enfermagem e Nutrição
Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente
para o Estudante de Medicina
Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed.
Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed.
SBC (Soc. Bras. Card.)/Funcor – Prevenção
das Doenças do Coração – Fatores de Risco
Schor – Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular, Genoma
Seibel – Dependência de Drogas
Silva e Friedman – Sepse
Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos
2a ed.
Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar
Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS –
Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção
Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia
Williams – Asma – Guia Prático para o Clínico
Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática
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Editores
ANTONIO CARLOS LOPES
Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do
Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo, Escola Paulista de Medicina,
UNIFESP-EPM
SAMUEL REIBSCHEID
Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria de
Radiodiagnóstico do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Universidade Federal de São Paulo,
Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM.
 Doutor em Clínica Médica
JACOB SZEJNFELD
Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do
Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista
de Medicina, UNIFESP-EPM
Clínica e Imagem
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1. Abdome agudo: Diagnóstico e tratamento: Medicina 617.55
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Abdome agudo: clínica e imagem/editores
Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. —
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
Vários colaboradores.
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3. Diagnóstico por imagem 4. Sistemas de imagem em medicina
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Abdome Agudo — Clínica e Imagem
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ANDRÉ DE MORICZ
Professor Instrutor (Mestre) da Disciplina de
Cirurgia de Emergência do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo e Chefe de Equipe do
Serviço de Emergência Cirúrgica da Santa Casa
de São Paulo
CRISTIANA COSTACURTA
Médica Especializanda do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
DANIEL BEKHOR
Médico Radiologista do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, Mestre em Radiologia Clínica
DARIO BIROLINI
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia
do Trauma do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
DAVID CARLOS SHIGUEOKA
Médico Radiologista e Chefe da Coordenadoria
de Ultra-sonografia do Departamento
de Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, Doutor em Radiologia Clínica
COLABORADORES
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
EDIVALDO M. UTIYAMA
Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia
Geral do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
EDMUND CHADA BARACAT
Professor Titular Livre-docente, Vice-chefe do
Departamento de Ginecologia e Pró-reitor de
Graduação da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
FRANZ R. APODACA TORREZ
Médico Colaborador do Grupo de Fígado
e Vias Biliares e Pâncreas da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, Mestre em Gastroenterologia
Cirúrgica
GASPAR DE JESUS LOPES FILHO
Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina
de Gastroenterologia Cirúrgica do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federalde São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
GEORGE QUEIRÓS ROSAS
Médico Radiologista e Pós-graduando do
Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina
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GIUSEPPE D´IPPOLITO
Professor Visitante do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
GLÁUCIA ANDRADE E SILVA PALÁCIO
Médica Radiologista e Pós-graduanda do
Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina
GLORIA MARIA MARTINEZ SALAZAR
Médica Residente do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
IONÁ GROSSMAN
Médica Radiologista
JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA-SILVA
Professor Associado Livre-docente da Disciplina
de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina
JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR
Médico Ginecologista e Pós-graduando do
Departamento de Ginecologia da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, Doutor em Medicina
JOSÉ ROBERTO FERRARO
Professor Assistente da Disciplina de
Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
LORY DEAN COUTO DE BRITO
Médico Radiologista e Especializando do Setor
de Neurorradiologia do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
LUÍS RONAN M. F. DE SOUZA
Médico Especializando do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina
MARCELO RODRIGO SOUZA-MORAES
Médico Cirurgião do Pronto-socorro do Hospital
São Paulo – Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina, Mestre em
Cirurgia Vascular
MARCO AURÉLIO ALVARENGA FALCÃO
Médico Radiologista e Especializando do Setor
de Abdome do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina
ROGÉRIO PEDRESCHI CALDANA
Médico Radiologista do Setor de Abdome
do Departamento de Diagnóstico por Imagem
da Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina, Doutor em
Radiologia Clínica
ROSIANE MATTAR
Professora Adjunta e Chefe de Clínica
Obstétrica da Disciplina de Obstetrícia
do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina
SALOMÃO FAINTUCH
Médico Pós-graduando do Departamento de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP.
Clinical Fellow, Interventional Radiology Beth
Israel Deaconess Medical Center – Harvard
Medical School, Boston, EUA
SAMIR RASSLAN
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia
de Emergência do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo e Diretor do Serviço
de Emergência Cirúrgica da Santa Casa
de São Paulo
VII
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SÉRGIO HERNANI STUHR DOMINGUES
Mestre em Gastroenterologia.
Médico Contratado da Disciplina de
Clínica Médica da Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina.
SÉRGIO MANCINI NICOLAU
Professor Adjunto da Disciplina
de Obstetrícia do Departamento
de Ginecologia da Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina
SUZAN MENASCE GOLDMAN
Médica Radiologista e Chefe do Urinário
e da Ginecologia e Obstetrícia do Setor de
Abdome do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
Doutora em Radiologia Clínica
TARCISIO TRIVIÑO
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina
de Gastroenterologia Cirúrgica do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina
VIII
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IX
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Aos Mestres,
Jairo Ramos,
Alípio Correia Neto
e Feres Secaf,
que nos deram o conhecimento que
possibilitou escrever este livro.
“Quem salva uma vida salva toda a humanidade.”
Do Talmude
“O lugar do médico é ao lado de seu doente.”
Hipócrates
DEDICATÓRIA
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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XI
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A atitude do médico diante de um doente comquadro de abdome agudo deve ser de cau-
tela e humildade. É uma situação clínica difícil,
que exige raciocínio e decisões rápidas e precisas.
O julgamento não será nem apressado nem de
demora. A natureza do quadro clínico impõe re-
gras de disciplina para o médico e para o doente.
A história minuciosa e o exame físico clássi-
co são a chave para a conduta e o diagnóstico.
Apesar do quadro de dor e da angústia do
doente que, com freqüência, acompanham o
quadro, quase sempre é possível fazer o interro-
gatório complementar e chegar a dados impor-
tantíssimos para o diagnóstico.
O exame clínico associado ao exame de ima-
gem, após anamnese, interrogatório complementar
e conhecimento dos antecedentes pessoais, são de
importância capital para o diagnóstico desta enti-
dade mórbida que, freqüentemente, representa
um desafio para os médicos mais experientes. Esta
sistemática permite estabelecer os diagnósticos com
base na fisiopatologia dos processos de doença e
não apenas na possibilidade e semelhanças.
Um quadro de apendicite aguda, por exem-
plo, obriga à realização de celiotomia. O exame de
imagem terá inestimável valor para detectar as
complicações do processo inflamatório, sua exten-
são e propagação para outros locais do abdome.
INTRODUÇÃO
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
O diagnóstico clínico traça a diretriz de con-
duta e, em última análise, o destino e o caminho
que o doente vai seguir.
O doente com abdome agudo pode ser sub-
metido a exames clínicos e de imagem evolutivos.
Em poucas horas, é possível a definição de um
quadro duvidoso horas antes.
O conhecimento da história natural da doen-
ça é essencial. Uma doença abdominal pode co-
meçar como cólica, passar a quadro inflamatório,
perfurativo e/ou oclusivo: cada momento da do-
ença, cada fase, terá sintomas e sinais clínicos e
quadros de imagem distintos.
Também é essencial o conhecimento anatô-
mico o mais aprofundado possível. Os caminhos
da infecção pela cavidade peritoneal foram rees-
tudados e redefinidos com os conhecimentos tra-
zidos pelos exames radiológicos modernos e é
possível a previsão e a definição da extensão das
infecções. Também a distribuição do gás na ca-
vidade abdominal, bem como suas modificações
temporais, pode ser compreendida e utilizada
para o diagnóstico, desde que critérios anátomo-
funcionais sejam considerados.
A doença abdominal aguda, por mais catas-
trófica que seja a evolução, pode começar insidio-
samente. O tratamento rápido é obrigatório.
XII
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Apesar de o quadro ser essencialmente dolo-
roso, deve-se evitar a prescrição de medicamen-
tos analgésicos e antiespasmódicos para que o
diagnóstico não fique mascarado.
O paciente e sua família devem ser escla-
recidos sobre a possível gravidade do quadro,
bem como sobre a necessidade de intervenções
cirúrgicas.
Este livro traz a experiência prática de mé-
dicos que convivem, no seu dia-a-dia, com os
problemas de diagnóstico e tratamento do abdo-
me agudo.
Sem pretender esgotar o tema, quer apre-
sentar, de maneira simples e concisa, os aspectos
mais complicados do quadro. A intenção dos au-
tores foi a de casar, em um único livro, os proble-
mas e as soluções clínicas, laboratoriais e os da
imagem.
Conta com a colaboração de eminentes es-
pecialistas, tornando-o atual e útil para alunos,
residentes e médicos.
Os autores
XIII
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PARTE I — FUNDAMENTOSBÁSICOS
1. ANATOMIA DO ABDOME POR IMAGEM, 3
Samuel Reibscheid
2. SEMIOLOGIA CLÍNICA DO ABDOME, 27
Antonio Carlos Lopes
3. PROPEDÊUTICA DA IMAGEM, 41
Jacob Szejnfeld
PARTE II — ABDOME AGUDO
4. ABDOME AGUDO — CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO, 49
Sergio Hernani Stuhr Domingues
5. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO, 51
Clínica
Franz R. Apodaca Torrez
Tarcisio Triviño
Imagem
Salomão Faintuch
Gloria Maria Martinez Salazar
SUMÁRIO
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
XIV
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6. ABDOME AGUDO PERFURATIVO, 79
Clínica
Samir Rasslan
André de Moricz
Imagem
Gláucia Andrade e Silva Palácio
Daniel Bekhor
7. ABDOME AGUDO VASCULAR, 95
Clínica
Marcelo Rodrigo Souza-Moraes
José Carlos Costa Baptista-Silva
Imagem
George Queirós Rosas
Rogério Pedreschi Caldana
8. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, 111
Clínica
Gaspar de Jesus Lopes Filho
José Roberto Ferraro
Imagem
Ioná Grossman
Giuseppe D’Hipolitto
9. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO, 129
Clínica
Edivaldo M. Utiyama
Dario Birolini
Imagem
Marco Aurélio Alvarenga Falcão
10. ABDOME AGUDO EM OBSTETRÍCIA, 151
Clínica
Rosiane Mattar
Imagem
Lory Dean Couto de Brito
David Shigueoka
XV
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11. ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA, 173
Clínica
Edmund Chada Baracat
José Maria Soares Júnior
Sérgio Mancini Nicolau
Imagem
Suzan Menasce Goldman
Luís Ronan M. F. de Souza
PARTE III — CASOS DE ABDOME AGUDO
CASO 1, 193
Samuel Reibscheid
CASO 2, 197
Samuel Reibscheid
CASO 3, 199
Cristiana Costacurta
Lory Dean Couto de Brito
CASO 4, 205
Gaspar de Jesus Lopes Filho
José Roberto Ferraro
CASO 5, 209
George Queirós Rosas
CASO 6, 213
Rosiane Mattar
CASO 7, 217
Samuel Reibscheid
ÍNDICE REMISSIVO, 223
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Parte I
FUNDAMENTOS
BÁSICOS
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. 2 .
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. 3 .
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INTRODUÇÃO
O conhecimento da anatomia normal e de suas
variantes é essencial para a compreensão do diag-
nóstico e das complicações da doença abdominal
aguda. Os exames de imagem são meio auxiliar de
grande valor nessas afecções.
A análise e o diagnóstico anatômicos foram
potencializados com o estudo da anatomia dinâmi-
ca do abdome. A preocupação do radiologista pas-
sou a ser o diagnóstico da dinâmica da doença,
com o conhecimento prévio da anatomia clássica
e das vias de disseminação dos processos mórbidos.
Com o conhecimento dessas vias de disseminação,
das cavidades virtuais e dos neocompartimentos
pós-operatórios, muitos processos deixaram de ser
aleatórios e se tornaram previsíveis.
A imagem obtida pelos raios X e posteriormente
pela tomografia computadorizada depende das di-
ferenças de densidade radiológica dos vários tecidos
e estruturas do corpo.
A mesma estrutura aparece com diferentes as-
pectos conforme a técnica da sua obtenção. Pelo
exame radiológico, a primeira técnica criada para
a obtenção da imagem, definem-se algumas den-
sidades básicas, como densidade de líquido (tecidos
e líquidos), densidade gasosa (gás em qualquer lo-
cal ou tipo, seja gastrointestinal, intraperitoneal ou
pulmonar ou num abscesso), densidade cálcica (os-
ANATOMIA DO ABDOME
POR IMAGEM
sos e calcificações em geral), densidade gordurosa
(tecidos gordurosos ou acúmulos tumorais de gor-
dura) e densidade artificialmente introduzida das
substâncias de contraste.
Quando o feixe de raios X do exame conven-
cional passa pelo fígado ou pelo rim, por exem-
plo, ele não discrimina, na imagem obtida, o que
é parênquima e o que é vaso ou duto, uma vez
que todas essas estruturas têm densidade radioló-
gica de líquido.
Já a tomografia computadorizada, que utiliza
os mesmos raios X, porém com o tubo em movi-
mento circular ou espiral em torno do objeto a ser
estudado, permite, com o auxílio de decodificação
por computador, a discriminação de estruturas com
densidades radiológicas muito próximas.
Outras técnicas, como a ressonância magnéti-
ca e a ultra-sonografia, mostram as imagens ba-
seadas em diferentes princípios.
A imagem produzida pelos raios X depende da
contrastação entre densidades radiológicas distin-
tas e vizinhas; por exemplo, a borda hepática pos-
terior pode aparecer claramente demonstrada na
radiografia simples desde que haja gordura sufici-
ente no compartimento pararrenal posterior, de
contigüidade anatômica com o fígado.
Ora, o fígado é palpado pelo propedeuta na
sua borda anterior. Então, freqüentemente a he-
patomegalia descrita pelo radiologista não tem
Capítulo 1 1 1 1 1
Samuel Reibscheid
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
. 4 .
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Fig. 1.1 — Radiografia localizada do hipo-
côndrio direito em decúbito dorsal, incidên-
cia anteroposterior, efetuada durante
urografia excretora. Observa-se o rim di-
reito (RD) com contraste no sistema cálico-
pielo-ureteral. O fígado (Fig) aparece
delimitado como estrutura homogênea com
densidade de líquido nas porções superior
e direita. Fígado e rim direito estão sepa-
rados por faixa de gordura, no caso, a gor-
dura perirrenal (pontas de seta negras). A
parede abdominal (pontas de seta brancas)
é representada como faixa com densidade
de líquido. O compartimento de gordura
pararrenal posterior, também chamado de
linha de gordura dos flancos, aparece como
faixa de densidade de gordura, escura, ime-
diatamente para dentro da parede muscu-
lar do abdome (seta branca).
correspondência clínica e vice-versa. Da mesma
maneira, o pólo inferior do baço é contrastado
pela gordura perirrenal esquerda. Entretanto, os
ângulos hepático e esplênico do colo podem ser
deslocados em casos de aumento de volume do
fígado ou do baço, representando, então, cres-
cimento dos órgãos no sentido anterior (Figs. 1.1
a 1.5).
Não se trata simplesmente de conhecer a for-
ma, os contornos, as dimensões e os demais parâ-
metros anatômicos de uma dada estrutura. Para
estudar a imagem radiológica é necessário o co-
nhecimento das relações entre as estruturas, como
fáscias, distribuição das gorduras intra e extraperi-
toneais e leis gerais da física das radiações e da for-
mação da imagem.
Os exames de corte (por ressonância magnéti-
ca, ultra-sonografia e tomografia computadoriza-
da) modificaram a maneira de se encarar a radio-
grafia simples; então, mais dados passaram a ser
analisados e antigos sinais foram revalorizados.
A insistência no valor dos raios X convencionais
não é matéria de tradição. Continua sendo a téc-
nica mais rápida, barata e difundida para a obten-
ção da imagem diagnóstica. Seu estudo é essen-
cial, pois uma radiografia simples pode ser obtida
em qualquer centro médico.
Algumas imagens apresentadas nessa seção re-
presentam estados de doença: há espaços virtuais
que só aparecem quando há lesão expansiva no seu
interior. De outra maneira, não seria possível sua
descrição.
A radiologia convencional pode adquirir as
imagens de maneira digitalizada, pois, em vez de
empregar os écrans reforçadores (que emitem luz
quando estimulados pelos raios X e assim impres-
sionam o filme radiográfico que será processado
quimicamente), pode utilizar receptores eletrôni-
cos, com rápida obtenção da imagem. Essa ima-
gem é digital e pode ser trabalhada quanto aos
parâmetros de brilho e contraste. A imagem é me-
lhorada de maneira significativa, o que evita repe-
tições do exame.
OS ESPAÇOS RETROPERITONEAIS
Até há pouco tempo, a análise radiológica do
retroperitônio praticamente se limitava à visuali-
zação ou não da borda do psoas. A não-visualiza-
ção era atribuída a derrames ou processos inflama-
tórios. Tal sinal era e é incerto, pois em aproxima-
damente 40% dos indivíduos normais as bordas dos
psoas são demonstradas de maneira desigual.
. 5 .
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Fig. 1.3 — Reconstrução coronal de
ressonância magnética do abdome.
A reconstruçãointeressa o rim es-
querdo (RE). A fáscia renal está indivi-
dualizada (seta negra). Observam-se
os compartimentos de gordura pararre-
nal posterior em ambos os lados (pon-
tas de seta negras). As faixas de
gordura estão representadas pela cor
branca (hiper-sinal). De um lado e do
outro da coluna aparecem os múscu-
los psoas (Ps) com as bordas bem carac-
terizadas contra as gorduras perirrenal
(na porção superior) e pararrenal poste-
rior (na porção inferior). O fígado (Fig)
e o baço aparecem em cor negra (hi-
possinal). Observe que a superfície
medial do baço se relaciona com a
gordura perirrenal (seta negra).
Fig. 1.2 — Tomografia computadorizada. Corte no nível da porção média dos
rins. O fígado (Fig) e o rim direito (RD) estão separados por uma faixa de teci-
do gorduroso (2). O peritônio parietal posterior do lado direito aparece como
uma fina linha (seta branca). Imediatamente para trás observa-se uma faixa es-
cura (3) que representa o compartimento de gordura pararrenal posterior. A su-
perfície convexa lateral do fígado está bem delimitada e separada da parede
abdominal (1). Ambos os rins foram contrastados por contraste iodado injetado
por via endovenosa e é possível ver os parênquimas renais e a aorta realçados.
. 6 .
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Fig. 1.5 — Radiografia do abdome obtida em anteroposterior com o doente em decúbito dor-
sal, durante enema baritado com insuflação de gás nos colos. Observa-se o baço (seta branca)
como estrutura de densidade de líquido. O pólo inferior do baço (pontas de seta brancas) mar-
ca o ângulo esplênico do colo. Por sua vez, o ângulo esplênico é demonstrado por conter gás.
As demais porções do colo contêm bário ou ar, como o colo transverso (CT).
Fig. 1.4 — Reconstrução axial de ressonância magnética do abdome. O corte representa ima-
gem no nível dos rins direito (RD) e esquerdo (RE). A fáscia renal é nítida (setas negras), delimi-
tando a gordura perirrenal. O compartimento de gordura pararrenal posterior projeta-se para
trás do folheto posterior da fáscia renal e estende-se anteriormente pelo flanco (pontas de seta
negras).
. 7 .
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Uma série de estudos anatômicos e radioana-
tômicos demonstrou detalhes da anatomia que são
absolutamente úteis para o diagnóstico e que fize-
ram as frases: “Muitas reputações clínicas perma-
necem enterradas atrás do peritônio. Nesta selva de
solidão mesenquimatosa, com limites vagos e im-
precisos, o clínico é geralmente abandonado ape-
nas com seu instinto e princípios básicos do diag-
nóstico para conduzi-lo.” (Editorial: Periureteric
fibrosis. Lancet 2:780-781, 1957), ultrapassadas. A
anatomia dos espaços e fáscias é muito bem de-
monstrada pelas técnicas de obtenção da imagem.
O espaço retroperitoneal é delimitado pelo pe-
ritônio parietal pela frente e pela fáscia transversal
por trás. Ele pode ser dividido em três comparti-
mentos ou espaços: espaço perirrenal, espaço parar-
renal posterior e espaço pararrenal anterior (Fig. 1.6).
Os espaços perirrenais são limitados pelos folhe-
tos anterior e posterior da fáscia renal (Gerota). Os
espaços, geralmente, não são comunicantes através
da linha média. Medialmente, o folheto posterior
funde-se com a fáscia do psoas ou do quadrado
lombar. O folheto anterior mistura-se na massa de
tecido conjuntivo que circunda os grandes vasos e
a raiz do mesentério, para trás do pâncreas e do
duodeno. Os rins contêm gordura e as glândulas
supra-renais. A gordura perirrenal é responsável
pela visualização dos rins. As supra-renais normais
não são visíveis e só o serão na presença de calci-
ficações. Lateralmente, os folhetos anterior e pos-
terior se fundem e formam o ligamento látero-co-
nal que, por sua vez, se funde lateralmente com o
peritônio parietal da parede abdominal.
O espaço pararrenal posterior está situado para
trás do folheto posterior da fáscia renal e do ligamen-
to látero-conal e é anterior à fáscia transversal, não
contendo órgãos. Medialmente, chega até a borda
do psoas. Lateralmente, continua com o flanco, for-
mando a faixa de gordura extraperitoneal do flan-
co (Figs. 1.7 e 1.8). A largura da faixa de gordura é
muito variável de indivíduo para indivíduo e se co-
munica com a gordura extraperitoneal pélvica.
O espaço pararrenal anterior situa-se anterior-
mente ao espaço perirrenal e é limitado pela fáscia
látero-conal. É potencialmente contínuo com o es-
paço oposto e contém diversos órgãos e estruturas,
tais como pâncreas, parte do duodeno e colos des-
cendente e ascendente (Fig. 1.9).
O pâncreas normal não é visível, apesar da gor-
dura circundante; suas bordas circinadas não de-
Fig. 1.6 — O esquema representa os
três compartimentos do espaço retro-
peritoneal do lado esquerdo. O compar-
timento anterior (1) é o compartimento
de gordura pararrenal anterior e con-
tém vísceras, representando o colo
descendente (C). O compartimento pe-
rirrenal (2) envolve o rim (R), limitado
pela fáscia renal. O compartimento pa-
rarrenal posterior (3) inicia-se imediata-
mente para trás do rim e se estende
para frente, acompanhando a face late-
ral do abdome. Observa-se que o espa-
ço pararrenal posterior é delimitado
pelo peritônio parietal por dentro (seta
negra) e pela fáscia transversal (ponta
de seta negra) por fora. O músculo pso-
as (MP) tem íntima relação com o com-
partimento de gordura perirrenal.
(Modificado de Meyer, 1.)
1
C
R
MP
2 3
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Fig. 1.7 — Tomografia computadorizada. Corte efetuado no hipogástrio. Tra-
ta-se de um doente esfaqueado no flanco esquerdo três dias antes e que desen-
volveu abscesso no compartimento pararrenal posterior. Há solução de
continuidade no plano muscular do flanco esquerdo (asterisco branco) provo-
cada pelo instrumento perfurante. O compartimento pararrenal posterior está
aumentado e contém massa de densidade heterogênea (seta branca), correspon-
dente a abscesso de grandes dimensões. O peritônio parietal posterior está des-
locado para frente (pontas de seta brancas) pela presença de massa. O músculo
psoas do lado direito (Psd) e o quadrado lombar (Qd) têm aspecto normal. Do
lado esquerdo, o alargamento do espaço pararrenal posterior provocado pelo
abscesso afasta o músculo psoas (Pse) do quadrado lombar (Qe).
Fig. 1.8 — A figura representa um
scout film, feito como parte inicial
da tomografia computadorizada
do doente representado na Fig.
1.7. Os compartimentos de gordu-
ra pararrenal posterior são visíveis
em ambos os lados. Do lado direi-
to, onde o aspecto é normal (seta
negra), aparece delimitado pelo
ceco (Ceco) e pelo colo ascen-
dente por dentro, e pelo plano
muscular por fora (pontas de seta
negras). A faixa de gordura parar-
renal posterior do lado esquerdo
(seta branca) está ocupada pela
massa abscedada (Col); o colo des-
cendente (CDc), por dentro e a
parede muscular (ponta de seta
branca), lateralmente. A diferença
de aspecto e espessura dos com-
partimentos de gordura pararre-
nais posteriores é notória. Na Fig.
1.7, o abscesso está apontado pela
seta branca. O scout film é uma
radiografia digital e como tal deve
ser analisada.
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terminam condições adequadas de contrastação. O
pâncreas calcificado é característico, exibindo a to-
pografia do órgão. O duodeno quase nunca é visua-
lizado na radiografia simples. Os colos costumam
ser demonstrados devido ao conteúdo gasoso e fe-
cal característicos. O espaço pararrenal anterior
também se comunica com a gordura extra-
peritoneal na pelve.
Se separados pelas fáscias, os compartimentos
não são absolutamente estanques, podendo entrar
em comunicação por processos de doença, seja nos
locais de comunicação descritos através da gordu-
ra extraperitoneal, seja por permeação de membra-
nas, como ocorre nas pancreatites, quando o exsu-
dato pancreático, de origem retroperitoneal, ultra-
passa o peritônio posterior e invade a retrocavida-
de dos epíploons.
PSOAS
Inicia-se na altura da quartavértebra lombar
e se estende para baixo até o pequeno trocanter,
juntamente com os músculos ilíacos. A borda late-
ral do psoas é visível pela contraposição à gordura
perirrenal, na sua parte alta, e pela presença da gor-
dura pararrenal posterior, na parte mais distal.
Com freqüência elevada, a borda do músculo não
é visível, seja pela presença de escoliose postural,
seja pela presença de alças com líquido na cavida-
de peritoneal.
O sinal clássico — desaparecimento da borda
do músculo — tem validade quando o apagamen-
to é segmentar: a borda desaparece e volta a apa-
recer abaixo da zona suspeita. Essa análise vale,
como várias outras relativas a estruturas com den-
sidade de líquido, para a radiografia convencional,
uma vez que na tomografia computadorizada ou
na ressonância magnética as bordas musculares são
bem demonstradas (Figs. 1.3, 1.4 e 1.24).
Quadrado Lombar
Jaz para trás e para fora do psoas. É parte da
parede posterior do abdome e separado do psoas
pela fáscia transversal. Nas radiografias clássicas,
depende da presença de gordura para sua visuali-
zação. Sua demonstração é habitual nos exames de
corte (Figs. 1.10 e 1.11).
Fig. 1.9 — Esquema dos vários espaços do abdome. A fáscia transversal envolve todas
as estruturas do abdome desde a porção posterior até a porção mais anterior. A figura
mostra que vários órgãos estão contidos no compartimento pararrenal anterior, que se
estende através da linha média. (Modificado de Meyer, 1.)
Fáscia Transversal
Peritônio
Duodeno
RimColo
Descendente
Pâncreas
Duodeno
Rim
Colo
Ascendente
Ao VCI
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Fig. 1.10 — Tomografia computadorizada. O corte foi feito na altura de ambos os rins
(RD e RE). Um corpo vertebral (CV) bem como os músculos psoas (Ps) e os quadrados lom-
bares (1 e 2) estão apontados. A fáscia renal esquerda (pontas de seta brancas) está afas-
tada da superfície do rim esquerdo por alargamento da camada de gordura perirrenal
devido ao efeito de edema. Ambos os rins têm sinais de nefropatia crônica. Há zona de
espessamento localizada no folheto anterior da fáscia renal (seta branca), com formato
de lágrima. Também o músculo quadrado lombar do lado esquerdo (2) tem o volume
muito aumentado, com aspecto diverso do quadrado lombar contralateral (1). O exame
foi efetuado após punção do flanco esquerdo com passagem de cateter de nefrostomia.
O fígado (Fig) tem aspecto normal.
Fig. 1.11 — Detalhe da figura ante-
rior: a trajetória da agulha de pun-
ção, representada pela linha AB, vai
da superfície cutânea dorsal até o fo-
lheto anterior da fáscia renal; atra-
vessa o músculo quadrado lombar,
que tem sinais de espessamento (seta
branca), e o rim esquerdo. A fáscia
renal (pontas de seta brancas) e a le-
são por espessamento na fáscia renal
anterior (seta negra) são nítidas. O
compartimento perirrenal (e) tem o
volume aumentado.
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Fig. 1.12 — Tomografia computadorizada. Corte feito no nível do pólo superior do rim
direito (RD). O fígado (Fig), o baço (B) e um corpo vertebral (CV) estão assinalados. Os
pilares diafragmáticos direito e esquerdo (setas brancas) aparecem com forma caracte-
rística abraçando a aorta (Ao).
Pilares do Diafragma
São mais bem demonstrados quando o feixe de
raios X é dirigido ao diafragma ou na incidência ápi-
co-lordótica das cúpulas. A gordura pararrenal poste-
rior contrasta os pilares desde que atinja a região sub-
diafragmática. Aparecem rotineiramente na tomogra-
fia computadorizada, onde sua presença ou ausência
assume importância diagnóstica (Figs. 1.12 e 1.13).
A CAVIDADE PERITONEAL
A cavidade peritoneal é um espaço bem delimi-
tado, praticamente fechado, em que os órgãos con-
tidos mantêm uma relação complexa entre si.
Cada estrutura é sujeita a inúmeras doenças com
amplo espectro de alterações anatômicas que po-
dem ser detectadas nos exames de imagem.
INSERÇÕES PERITONEAIS POSTERIORES
O esquema da Fig. 1.14 mostra as raízes de
inserção, a partir da parede posterior do abdome,
dos segmentos peritoneais do intestino, bem como
as pregas peritoneais do fígado e baço. Os com-
partimentos que são descritos a seguir não são es-
tanques, possuindo zonas de comunicação maio-
res ou menores.
O mesocolo transverso divide a cavidade peri-
toneal em dois grandes compartimentos, que são
supra e inframesocólico.
A raiz do mesentério, de direção oblíqua de
cima para baixo e da esquerda para a direita, di-
vide o compartimento inframesocólico em dois es-
paços: o direito, limitado para baixo pela junção do
mesentério com a inserção do colo ascendente, e o
esquerdo, que se abre para a pelve.
Em ambos os lados da inserção dos colos as-
cendente, descendente e sigmóide estão as goteiras
parietocólicas. A da esquerda, estreita e rasa, é in-
terrompida na porção superior pelo ligamento fre-
nocólico (Fig. 1.14).
A goteira parietocólica direita, larga e profun-
da, é contínua na parte superior com o espaço sub-
hepático direito e com sua extensão posterior, a
bolsa de Morison.
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Fig. 1.13 — Tomografia computadorizada. O doente tem rotura traumática do
diafragma esquerdo com corte efetuado na porção média do fígado (Fig). Assi-
nalam-se a aorta (Ao) e um corpo vertebral (CV). Foi demonstrado o pilar do
diafragma direito (setas brancas), mas não o pilar do lado esquerdo, ausente pela
rotura do músculo.
Fig. 1.14 — Recessos peritoneais poste-
riores e reflexões do peritônio. A figura es-
quematiza a face anterior da parede
posterior do abdome depois da retirada
dos intestinos e do fígado. 1. Espaço subfrê-
nico direito; 2. Ligamento coronariano di-
reito; 3. Ligamento coronariano esquerdo;
4. Ligamento gastroesplênico; 5. Ligamen-
to frenocólico; 6. Goteira paracólica direi-
ta; 7. Goteira paracólica esquerda; 8.
Inserção do colo descendente e sigmóide;
9. Inserção do colo ascendente; 10. Raiz do
mesocolo transverso; 11. Espaço infracóli-
co direito; 12. Espaço infracólico esquerdo;
B. Baço; VCI. Veia cava inferior; RD. Rim di-
reito; BM. Bolsa de Morison; FX. Forame de
Winslow; Rc. Retrocavidade dos epíploons.
O estômago está representado por linhas
oblíquas. D. Duodeno; AE. Ângulo esplêni-
co do colo; RM. Raiz do mesentério; Bex.
Bexiga. (Modificado de Meyers, 1.)
1
2
3VCI
B
RcFW
BM
RD
.........4
......5
AE
D
9
1110
6 RM 12 8
7
Bex
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Para trás do estômago destaca-se da cavidade
peritoneal, mas em continuidade com a mesma o
saco peritoneal menor ou retrocavidade dos epíplo-
ons (Fig. 1.15). Ela é uma cavidade virtual localiza-
da atrás do pequeno epíploon, do estômago, do bul-
bo duodenal e do ligamento gastrocólico. Por baixo,
é limitada pelo mesocolo transverso e pelo colo trans-
verso. Na porção posterior, está o pâncreas.
Por conseguinte, as massas localizadas na
retrocavidade dos epíploons podem deslocar os
órgãos vizinhos: o estômago para frente e o colo
transverso e seu meso para baixo (Fig. 1.16).
No lado esquerdo, a retrocavidade é limitada
pelos ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal.
Uma vez que o espaço sub-hepático direito co-
munica-se com o espaço subfrênico direito, com a
bolsa de Morison, com a retrocavidade dos epíplo-
ons e, ainda, com a goteira parietocólica (e esta
com a cavidade pélvica), fica claramente demons-
trado o caminho que um processo infeccioso pode
fazer, e com freqüência faz, na cavidade peritone-
al, bolsas e recessos comunicantes (Fig 1.17).
No lado direito, a cavidade se estende para a
direita da linha média e se comunica com a cavi-
dade peritoneal, pelo forame de Winslow. A parede
anterior do forame contém o ligamento hepatoduo-
denal.
No lado esquerdo, o caminho pela goteira pa-
rietocólica é dificultado, e até mesmo bloqueado,
pelo ligamento frenocólico.
Essas considerações anatômicas explicam os
caminhos preferenciais das infecções peritoneais.
Os abscessos e as coleções da retrocavidade dos
epíploons ocorrem pela oclusão poredema do fo-
rame de Winslow. Da mesma maneira, bolsas e ca-
vidades podem ser criadas no abdome em locais
com paredes delimitadas e que permitam, por
contigüidade anatômica, a passagem e retenção de
material séptico, como ocorre nos espaços subfrê-
nicos, sub-hepáticos e outros.
Finalmente, vale lembrar que essas relações
anatômicas entre os compartimentos abdominais
são muito alteradas pelas diversas cirurgias que
têm como finalidade remover órgãos e barreiras.
A Fig. 1.18 mostra um caso de extravasamento
peritoneal de contraste por bário ingerido por via oral
em doente submetido à gastrectomia total com re-
Fig. 1.15 — Esquema de um corte sagital
na porção mediana do abdome. A retroca-
vidade dos epíploons (Rc) é virtual e separa
o pâncreas (P) da parede posterior do es-
tômago (Est). O duodeno (D) é retro-
peritoneal. O mesocolo tranverso (Mt)
parte da porção posterior do abdome,
como reflexão peritoneal, e continua, en-
volvendo o colo transverso (C). Também
aparecem os pequeno (Pe) e grande epí-
ploons (Ge). A raiz do mesentério (M) e o
intestino delgado (I) também estão esque-
matizados. Observe a continuidade dos
folhetos de reflexão peritoneal que envol-
vem as vísceras e o estômago como cama-
da serosa dos mesmos.
Pe
Est Rc p
DMt
C
Ge
M
I
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Fig. 1.16 — Radiografia em perfil do abdo-
me em posição ortostática. O doente tem
pseudocisto pancreático que ocupa a retro-
cavidade dos epíploons (Rc), que está ocupa-
da por massa com densidade de líquidos
com boceladuras anteriores. Há desloca-
mento anterior do estômago, com impres-
sões na parede posterior (setas negras) das
boceladuras da massa pancreática. A cavi-
dade gástrica deslocada é reconhecida pelo
conteúdo de gás (pontas de seta brancas).
Para baixo da massa é demonstrado o colo
transverso (pontas de seta negras).
Fig. 1.17 — Os caminhos da infecção pe-
ritoneal. As setas demonstram as direções
tomadas pelas infecções. Conhecida a ori-
gem, é compreensível e previsível o cami-
nho da propagação do processo infeccioso.
CP. Cavidade pélvica; FW. Forame de Wins-
low; 1. Espaço infracólico direito; 2. Espaço
infracólico esquerdo; 3. Espaço subfrênico
direito; 4. Bolsa de Morison; 5. Goteira pa-
rietocólica direita; 6. Goteira parietocólica
esquerda; 7. Ligamento frenocólico; Seta
curva, indica o caminho para a região
subfrênica esquerda a partir uma lesão na
parede anterior do estômago.
3
...7
FW
4
5
1
2
6
CP
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construção esôfago-jejunal término-lateral. Havia
suspeita clínica de deiscência de sutura com saída de
abundante volume líquido por dreno abdominal lo-
calizado no flanco direito. O contraste escapou pela
fístula e preencheu os espaços subfrênicos e sub-he-
páticos, desenhando os contornos das estruturas.
OS CAMINHOS DO GÁS PELOS LIGAMENTOS
Observações recentes definem os caminhos do
gás através dos ligamentos e inserções peritoneais
das alças.
Com efeito, em três doentes com quadro de
pneumatose cistóide (Figs. 1.19 a 1.22), em que o
gás intraluminar escapou da luz duodenal ou do
intestino delgado pela presença de úlceras, foi pos-
sível demonstrar a presença desse gás em compar-
timentos insuspeitos.
Na pneumatose cistóide, o gás extravasado da
luz intestinal forma bolhas de diferentes dimensões
na parede serosa das vísceras. A partir daí, o gás
percorre fáscias e ligamentos, atingindo locais dis-
tantes e outros compartimentos. Em dois doentes,
portadores de estenose pilórica por úlcera péptica,
a lesão ocorreu após feitura de endoscopia digesti-
va em que não foi possível a passagem do endos-
cópio pela zona estenosada. Em outro doente, por-
tador de processo de enterite inespecífica pelo exa-
me histológico, as bolhas subserosas provinham de
microúlceras no íleo.
Fig. 1.18 — Radiografia do abdome em anteroposterior, em decúbito dorsal, obtida após
ingestão de bário. Doente com deiscência de esôfago-jejuno-anastomose realizada após
gastrectomia total. O exame foi efetuado duas semanas após a cirurgia. O doente apre-
sentou má evolução clínica, com formação de fístula com drenagem de alto débito pelo
orifício cutâneo de drenagem peritoneal. Também havia pneumoperitônio residual. O
bário ingerido extravasou pela sutura da anastomose e se espalhou pela cavidade ab-
dominal, causando uma peritoneografia. São demonstrados a superfície hepática (setas
negras) e os contornos da vesícula biliar (ponta de seta negra). O lobo direito do fíga-
do (Fig) tem dimensões dominantes. O ligamento falciforme (pontas de seta brancas) é
contrastado pela presença de gás em ambos os lados. O diafragma esquerdo (seta bran-
ca) é visualizado pela presença do pneumoperitônio. As superfícies demonstradas pelo
bário e pelo gás têm aspecto normal e grande valor anatômico. O bário ingerido ex-
travasou logo após a passagem pelo esôfago (Es) contrastando o trajeto fistuloso (fist).
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Fig. 1.19 — Radiografia do tórax em incidência póstero-anterior, em de-
cúbito ortostático. O doente era portador de uma úlcera duodenal esteno-
sante, com formação de extensa pneumatose cistóide. Apresentava
perfuração da úlcera, tamponada pelo grande epíplo e por alça do íleo dis-
tal, além do quadro de estenose. Havia pneumoperitônio. A superfície
diafragmática do fígado (Fig) é nítida. As hemicúpulas frênicas (pontas de
seta brancas) estão contrastadas pelo gás do pneumoperitônio (1 e 2), na
superfície inferior, e pelo gás pulmonar, na superior. As bolhas de gás nas
superfícies serosas das alças intestinais são de grandes dimensões e muito
numerosas (seta branca), aparecendo como bolhas com densidade de gás.
Elas estão assinaladas pela seta branca, numa topografia inusitada inter-
hepatodiafragmática. Deduziu-se que o gás intraluminar saiu pela efração
mucosa da úlcera duodenal e penetrou o espaço subseroso, onde formou
bolhas e dissecou ligamentos intestinais, atingindo estruturas distantes. A ro-
tura de bolhas subserosas originou o pneumoperitônio.
Fig. 1.20 — Tomografia computa-
dorizada do mesmo doente da Fig.
1.19. Corte efetuado no nível da
porção média do rim direito (RD) e
do baço (Bc). As bolhas subserosas
são volumosas (seta branca). O es-
tômago está muito distendido (Est).
Outros cortes mostravam gás em
suas paredes. O pâncreas aparece
à frente dos grandes vasos – aorta
(A) e veia cava inferior (V). O es-
paço retrogástrico (ponta de seta
branca) está com as dimensões
muito aumentadas e ocupado por
gás. Não foi caracterizado se esse
gás era de uma bolha subserosa vi-
zinha ou proveniente do pneumo-
peritônio.
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Fig. 1.22 — Tomografia computadorizada do mesmo doente da Fig. 1.21. Corte
efetuado no nível do baço (Bc) e do fígado (Fig). O estômago (Est) está com au-
mento das dimensões. No leito da vesícula biliar (ponta de seta negra), há ima-
gem de gás com aspecto de formação de bolhas. Também existe imagem de gás
no interior do ligamento falciforme (seta negra). Presumiu-se que o gás intra-
luminar, proveniente da luz duodenal, penetrou o espaço subseroso através da
efração mucosa da úlcera e atingiu o leito vesicular e o ligamento falciforme
por dissecção pelo ligamento hepatoduodenal e pela cápsula hepática.
Fig. 1.21 — Radiografia em anteroposterior do andar superior do abdome, em
ortostática. O doente, assim como o das Figs. 1.19 e 1.20, é portador de úlcera
péptica estenosante do bulbo duodenal. O estômago tem o volume aumentado
(Est), caracterizando-se o fundo e o antro gástricos. As pontas de seta negras
apontam a grande curvatura do órgão. Na topografia do hilo do fígado (Fig), há
coleção de gás com aspecto bolhoso (seta branca).
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Nos três casos, havia pneumoperitônio de lon-
ga duração (semanas a meses), insuspeito e assin-
tomático.
FÍGADO
Órgão de grandes dimensões, ocupa o qua-
drante superior direito do abdome. É preso à pa-
rede abdominalposterior pelo ligamento coroná-
rio, folheto de reflexão peritoneal que delimita a
sua área vazia, extraperitoneal. O fígado varia de
forma e dimensões, bastante relacionadas ao bió-
tipo do doente. No brevilíneo, há domínio volu-
métrico do lobo direito; no longilíneo e mediolí-
neos, equilíbrio das dimensões dos lobos direito e
esquerdo.
Aproximadamente 10% da população tem uma
extensão proeminente do lobo direito do fígado,
conhecida como lobo de Riedel, e que pode esten-
der-se até a crista ilíaca, não sendo indicativa de
hepatomegalia.
Quase não há gordura peri-hepática. O órgão
é visível quando há gordura extraperitoneal (pa-
rarrenal posterior e perirrenal), sendo habitual-
mente visualizado na radiografia na sua borda
posterior.
VESÍCULA BILIAR
Ocupa a fossa sub-hepática entre os lobos di-
reito e esquerdo, em situação anterior. Tem íntimas
relações anatômicas com o bulbo duodenal, antro
gástrico e ângulo hepático do colo (Figs. 1.18 e
1.23).
BAÇO
Jaz logo abaixo do diafragma esquerdo, para
fora da grande curvatura e do fundo gástricos. A bor-
da inferior com freqüência é contrastada por gordu-
ra extraperitoneal e é visível na radiografia sem con-
traste. As vísceras vizinhas de conteúdo gasoso favo-
recem a visualização do órgão (Fig. 1.5).
ESTÔMAGO
Quase sempre contém gás e líquido que permi-
tem a análise de inúmeros dados. As alterações de
sua forma e topografia permitem inferir alterações
do tipo expansiva de estruturas vizinhas como o
lobo esquerdo do fígado, as coleções na retrocavi-
dade dos epíploons, o aumento de volume do pân-
Fig. 1.23 — Radiografia do hipocôndrio direito, em anteroposterior, decúbito dorsal.
Na porção média da borda hepática inferior e anterior (pontas de seta negras), há abau-
lamento correspondente à vesícula biliar. O abaulamento é localizado e há impressão
no ângulo hepático do colo (seta branca) provocada pela vesícula. Fígado (Fig) e bor-
da hepática (seta negra) com aspecto normal.
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creas e a esplenomegalia. Em decúbito dorsal, o gás
se acumula junto à parede anterior; em ortostáti-
ca, no fundo gástrico. Entre nós, a acalasia da cár-
dia provoca o sinal da “ausência da bolha de gás
gástrica” (Figs. 1.24 a 1.29). É comum uma radi-
ografia do tórax, efetuada por outros motivos, mos-
trar alterações da bolha gástrica que necessitarão
de outros exames para elucidar os achados.
INTESTINO DELGADO
O intestino delgado e seu mesentério ocupam
a porção central do abdome. As alças do delgado,
no adulto normal, contêm pouco gás, dada a rá-
pida absorção do gás deglutido. Assim, grandes
quantidades de gás e líquido são indicativas de pro-
blemas de adinamia ou de oclusão. O radiologista
deve usar nomenclatura clara quando descrever as
alterações das alças intestinais. Usualmente, o del-
gado é demonstrado quando contém algum gás,
pela presença das válvulas coniventes, finas e deli-
cadas e que vão de parede a parede, atravessando
toda a luz do órgão. Essas válvulas podem ter as-
pecto em espiral, empilhadas ou mais irregulares.
É necessário e importante que o radiologista forme
seu próprio conceito sobre o aspecto das alças e das
pregas, acompanhando o maior número possível de
doentes (Figs. 1.30 e 1.31).
COLO
O colo do adulto, em geral, contém gás e ma-
terial fecal (Fig. 1.30). Com o doente em decúbi-
to dorsal, o colo sigmóide e o transverso se con-
trastam pelo gás inerente por serem mais anteri-
ores. O contorno dos colos é marcado pelas haus-
trações, abaulamentos da parede formados por
contrações das tênias do colo. As marcas são de di-
mensões grandes. As pregas mucosas, válvulas se-
milunares, são espaçadas e não atravessam a alça
(Figs. 1.5 e 1.24). O calibre dos colos varia de 3
a 8cm, usualmente mais calibroso no ceco. O sig-
móide e o transverso são intraperitoneais, suspen-
sos pelos mesocolo tranverso e pelo mesossigmói-
de. Por outro lado, os colos ascendente e descen-
dente, bem como o reto, são retroperitoneais, fi-
xados na parede posterior. Devem ser lembradas
as diversas variações do grau de peritonização das
alças: não é raro o doente ter o ceco intraperito-
neal sujeito, por exemplo, a sofrer torção. A pre-
sença de níveis de gás nos colos deve ser interpre-
tada com cautela: com freqüência, eles surgem
após emprego de catárticos, após enteroclismas e
com o uso de morfina. Surgem também em ou-
tras condições que serão discutidas quando da
apresentação dos casos. O apêndice cecal, com
elevada freqüência, é contrastado no enema bari-
tado (Fig. 1.32).
PELVE
A presença de gordura extraperitoneal permite,
com freqüência, a demonstração dos músculos e
das vísceras pélvicas. A ausência das interfaces deve
ser interpretada com cuidado, pois pode ocorrer
sem presença de doença.
MÚSCULO PIRIFORME
Localiza-se na parede posterior, porção súpero-
lateral. Sua borda inferior pode ser visualizada
como uma interface convexa que vai do sacro ao
forame ciático. O nervo ciático sai da pelve caudal-
mente ao piriforme. Hérnias internas — com con-
teúdo de intestino grosso e bexiga — podem-se es-
tender pelo forame ciático.
MÚSCULO OBTURADOR INTERNO
Jaz na parede lateral da pelve e cerca o forame
obturador. Pode ser visualizado na radiografia habi-
tual por causa da gordura subperitoneal que o envol-
ve por cima e pela gordura isquiorretal por baixo.
MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS
O assoalho pélvico é formado pelo elevador do
ânus, anteriormente, e pelo sacrococcígeo, posteri-
ormente.
MÚSCULO GRANDE GLÚTEO
A borda posterior da fossa isquiorretal é forma-
da por esse músculo, uma vez que sua face medi-
al, contrastada pela gordura subcutânea, aparece
nas radiografias como linha regular que se estende
para baixo, a partir do sacro.
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Fig. 1.24 — Radiografia do abdome em incidência anteroposterior, decúbito dor-
sal. O estômago (Est) aparece por contraste do gás na sua parede anterior. Como
o colo transverso também contém gás, delimita-se a faixa com densidade de lí-
quido que representa as paredes da grande curvatura do estômago e do colo
transverso. É um espaço virtual conhecido como espaço gastrocólico (pontas de
seta brancas). As bordas dos psoas (P) são bem representadas. As válvulas semi-
lunares do colo tranverso (setas brancas) são visíveis contra a coluna de gás in-
traluminar. As Figs. 1.24 a 1.27 representam diferentes aspectos do estômago e
de seu conteúdo gasoso.
Fig. 1.25 — Radiografia do tórax,
incidência póstero-anterior, decúbito
ortostático. A bolha de ar do estôma-
go (seta branca) ocupa a topografia
subfrênica. Há nível de líquido (pon-
ta de seta negra) na altura do corpo
gástrico. À diferença da radiografia
anterior, obtida em decúbito dorsal,
com espalhamento do gás na pare-
de anterior do estômago, na posição
ortostática desenha-se a imagem da
bolha gástrica por acúmulo do gás
na zona do fundo.
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Fig. 1.26 — Radiografia do tórax,
em póstero-anterior, decúbito or-
tostático. O doente é portador de
acalasia da cárdia, de etiologia
chagásica, com megaesôfago. A
seta negra aponta uma ausência:
não se demonstra a bolha de gás
do estômago. Entre nós, o acha-
do de ausências da bolha gástri-
ca é altamente sugestivo de
acalasia do esôfago.
Fig. 1.27 — Radiografia do hemiabdome superior em incidência anteroposte-
rior, decúbito ortostático. O doente é portador de câncer do fundo gástrico per-
furado e tamponado no hilo esplênico. O estômago mostra a clássica imagem
de bolha (Est) e, logo acima, aparece imagem com nível de líquido, subfrênica
(seta branca) e extragástrica. O ângulo hepático (C) do colo e outras estruturas
de densidade de líquido, como fígado (Fig), baço (Bc) e rim esquerdo estão bem
representados.
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Fig. 1.29 — Tomografia computadorizada do abdome com administração de
contraste por via oral do mesmo doente das Figs. 1.27 e 1.28. Corte no nível
do fígado (Fig) e do baço (Bc). Há dois níveisde líquido: de bário intragástrico,
com imagem de massa (M), na zona do fundo, e de líquido (ponta de seta branca)
extragástrico, no hilo do baço, onde há imagem de massa (seta negra). Os exa-
mes de imagem definem a massa gástrica e sua complicação.
Fig. 1.28 — Estudo contrastado do estômago do mesmo doente da
Fig. 1.27. O estômago (Est) está contrastado por bário ingerido. Há nível
líquido do bário (ponta de seta branca) assim como outro nível de lí-
quido (seta branca) extragástrico.
Fig
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Fig. 1.30 — Radiografia do abdome em in-
cidência anteroposterior, com o paciente em
decúbito dorsal. No estômago (Est) e nos co-
los, há gás que “emoldura” o abdome, com
a característica disposição periférica. O ma-
terial fecal no ângulo hepático (seta branca)
tem aspecto bolhoso, diferente do contido no
ângulo esplênico (seta negra), com caracterís-
ticas de fezes formadas e sólidas. O reto (R)
contém gás. O intestino delgado (ponta de
seta negra) é mal demonstrado pela pobreza
de gás presente nas alças. O aspecto do del-
gado é muito variado e quantidades maiores
de gás podem estar normalmente presentes.
Fig. 1.31 — Radiografia do abdome em an-
teroposterior, decúbito dorsal, obtida durante
feitura de trânsito intestinal, quatro horas após
a ingestão do contraste. Alças jejunais apare-
cem no flanco esquerdo (J), e alças ileais (I),
no hemiabdome inferior e direito. Algumas
alças ileais estão contrastadas por bário e por
gás, com aspecto de duplo contraste (seta
branca). A mucosa jejunal demonstra as vál-
vulas coniventes. Nessa radiografia, há con-
trastação do ceco e do colo ascendente (Asc).
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Fig. 1.32 — Radiografia em incidência
anteroposterior do abdome, em decúbito
dorsal. Foi obtida após introdução de bá-
rio e ar por via retal na vigência de ene-
ma baritado por duplo contraste. Os colos
se distribuem na periferia do abdome, em
“moldura”. As haustrações são evidentes
(setas brancas). A ampola retal (R) é me-
diana. O apêndice cecal com aspecto
vermiforme (ponta de seta branca) é mé-
dio-cecal.
VÍSCERAS PÉLVICAS
A gordura subperitoneal pode delinear a super-
fície lateral e superior da bexiga. O útero também
pode ser visto, particularmente se anteverso. O reto
é visível pela presença de gás intraluminar.
O CONTEÚDO GASOSO DO TUBO
DIGESTIVO
O gás deve ser considerado um meio de con-
traste natural.
Usualmente, o intestino do adulto contém pou-
co menos que 200cc de gás. Ele provém de três fon-
tes: deglutição, produção bacteriana intestinal e di-
fusão do sangue. O gás ocupa as porções mais altas
do tubo digestivo e sua demonstração depende do seu
volume e do decúbito do doente. Em decúbito dor-
sal, acumula-se e contrasta os segmentos mais an-
teriores. Em ortostática, as porções mais altas.
O exame por imagem deve:
1. Identificar o segmento que contém gás;
2. Avaliar o calibre do segmento;
3. Definir o ponto mais distal da coluna de gás;
4. Avaliar o estado da mucosa contrastada pelo gás.
No exame radiológico, as radiografias em an-
teroposterior e em decúbito dorsal mostram, de
cima para baixo:
• Estômago médio e distal;
• Colo transverso, junto à grande curvatura do es-
tômago, separado pelo espaço gastrocólico.
Também os colos ascendente, descendente e sig-
móide, que, pela topografia geral, desenham
uma “moldura” do abdome. O sigmóide ocupa
a porção ínfero-medial do abdome e pode ser re-
conhecido pelas haustrações;
• Reto: porção média até a altura da sínfise púbica.
O delgado tende a ocupar a porção central
do abdome e as alças têm menor calibre que as
do colo.
As haustrações do colo têm 2 a 3cm de largura
e ocorrem de 1 em 1cm. As plicas ou pregas circu-
lares do delgado têm 1 a 2mm de espessura e ocor-
rem de 1 em 1mm. As pregas do delgado atraves-
sam a luz intestinal de lado a lado.
O delgado tem calibre de até 3cm, o grosso, de
até 5cm.
Às vezes, só é possível a definição do segmento
com o emprego de meios de contraste, e o radio-
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logista não deve hesitar na realização do exame
contrastado.
O gás permite o estudo de detalhes da muco-
sa. Na radiografia sem contraste, demonstram-se
úlceras e processos proliferativos e infiltrativos do
estômago. Também é possível demonstrar proces-
sos granulomatosos do intestino e tumores cólicos.
ROTINA DE ANÁLISE DA
RADIOGRAFIA DO ABDOME
A rotina da análise do exame de imagem é
orientada no sentido do diagnóstico anatômico e
sindrômico.
Independentemente da suspeita clínica, emprega-
mos a seguinte seqüência no estudo da radiografia:
1. Bacia, coluna lombossacra e articulações sacroi-
líacas e coxofemorais;
2. Estruturas paravertebrais e psoas;
3. Órgãos com densidade de líquido (fígado, baço,
rins);
4. Estruturas que contêm gás (estômago, bulbo
duodenal, delgado, grosso, reto);
5. Diafragma e espaços subfrênicos; bases pulmo-
nares;
6. Compartimentos de gordura extraperitoneais
(linhas dos flancos, linhas paravesicais);
7. Calcificações;
8. Massas;
9. Estruturas retroperitoneais (pâncreas, linfonodos,
grandes vasos, supra-renais).
A análise deve ser sistemática e interessar todos
os itens arrolados. Cada região será examinada na
busca de todas as alterações possíveis.
Uma vez definidos os achados, eles serão va-
lorizados dentro da história e do quadro clínico
do doente. Os exames de imagem exibem acha-
dos que, com freqüência, nada têm a ver com a
doença atual.
Os quadros de abdome agudo são evolutivos e
mutáveis: uma alça intestinal sofre processo de tor-
ção, produz oclusão intestinal; há sofrimento da
alça pela torção do mesentério e seus vasos; há mi-
croperfurações; há quadro de peritonite, com pneu-
moperitônio etc. Então, interessa conhecer o está-
gio da doença em que o exame está sendo realiza-
do, se inicial ou tardio, pois os achados podem ser
diferentes. Interessa também conhecer a história em
detalhes.
Em outras palavras, quando se define a apen-
dicite aguda como doença inflamatória aguda —
e ela o é —, o radiologista não se deve limitar ape-
nas a procurar os sinais que definem quadro infla-
matório, mas deve procurar, de acordo com a sis-
tematização da análise das radiografias, todos os
sinais possíveis. Além dos apendicolitos e sinais in-
flamatórios locais, a radiografia definirá quadros
oclusivos, de pneumoperitônio, de sofrimento de
alças, presença de gás na veia porta, abscessos
subfrênicos ou ascite.
O agrupamento dos sinais leva a diagnósticos
mais completos.
BIBLIOGRAFIA
1. Baker SR. Imaging of pneumoperitoneum. Abdom Ima-
ging 21:413-414, 1996.
2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Oncologic Imaging, 2nd
edition. Ed WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.
3. Cope Z. Diagnóstico precoz del abdome agudo. Ed. Ma-
rin, Barcelona, 1963.
4. Dodds WJ, Darweesh RMA, Lawson TL et al. The retro-
peritoneal spaces revisited. AJR 147:1155-1161, 1986.
5. Eisenberg R. Gastrointestinal Radiology, A Pattern Ap-
proach, 4th edition. Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002.
6. Javors BR. Pertinent embriology of the gastrointestinal
tract: a brief review. Radiologist 2:51-63, 1995.
7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heinken JP. Computed
body tomography with MRI correlation, 3rd edition. Ed.
Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
8. Meyers MA (1). Dynamic Radiology of the Abdomen,
5th Edition. Ed. Springer, New York, 2000.
9. Meyers MA (2). The spread and localization of acute in-
traperitoneal effusions. Radiology 95:547-554, 1970.
10. Netter FH. Digestive system: Part III. Liver, biliary tract
and pancreas. The Ciba Collection of Medical Illus-
trations, vol 3, New Jersey, 1957.
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A Semiologia Clínica do Abdome continua de-
sempenhando importante papel em clínica médica
ambulatorial, hospitalar e nas situações de urgên-
cia, a despeito do grande progresso na tecnologia
que coloca à disposição do médicoos exames de
imagem, tão valiosos para quem exerce a medici-
na à beira do leito.
Sua sistemática deve ser rigorosamente segui-
da, uma vez que, como dizia Jairo Ramos, o grande
criador da clínica médica brasileira, “a Clínica é
soberana”.
A sistemática apresentada nesses capítulos se-
gue fielmente a escola de Jairo Ramos e é a utili-
zada na Disciplina de Clínica Médica da Universi-
dade Federal de São Paulo — Escola Paulista de
Medicina.
ANAMNESE
A anamnese deve ser sempre cuidadosa e pre-
cisa, dentro dos princípios da relação médico-pa-
ciente. Por meio dela, pode-se estabelecer o diag-
nóstico em aproximadamente 70% dos casos. Para
sua eficiência é fundamental que o médico e o
doente se encontrem em posição confortável e de
cordialidade, e o diálogo deve ser o mais harmo-
nioso possível.
SEMIOLOGIA CLÍNICA
DO ABDOME
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR
Neste item, aborda-se por meio de interrogató-
rio os vários sistemas orgânicos, e cada sinal e sin-
toma referido pelo paciente deverá ser explorado
em sua plenitude.
O médico precisa estar atento para o fato de
que nossos pacientes, em geral, possuem duas ou
mais doenças que podem interferir no diagnóstico.
ANTECEDENTES PESSOAIS
E FAMILIARES
Os antecedentes pessoais e familiares são de gran-
de importância, e não devem ser relegados a um se-
gundo plano. Freqüentemente, uma doença no pas-
sado poderá ser a causa direta ou indireta da atual.
Doenças com caráter hereditário poderão ma-
nifestar-se em qualquer época da vida. Diabete
melito, hipertensão arterial, tabagismo, alcoolismo
e hábitos de vida são sempre relevantes tanto para
o diagnóstico da doença principal como para o das
doenças secundárias.
TERAPÊUTICA EM USO
Os medicamentos dificilmente são destituídos
de efeitos colaterais, os quais poderão ser o moti-
Capítulo 2
Antonio Carlos Lopes
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
. 28 .
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vo da queixa do doente. O médico sempre deverá
levar em consideração as possíveis interações me-
dicamentosas.
EXAME CLÍNICO DO ABDOME
CARACTERÍSTICAS DA PAREDE
ANTERIOR DO ABDOME
Antes de entrar no estudo das modificações da
forma da parede anterior do abdome, é recomen-
dável conhecer o aspecto que a inspeção nos mos-
tra quando se trata de uma pessoa normal.
As saliências provocadas pela parte superior
dos músculos retos podem simular tumores gástri-
cos ou hepáticos. Esse engano na inspeção pode
conduzir ao erro de diagnóstico, mormente quan-
do a contratura muscular impede uma palpação
profunda eficiente.
A aparência da parede abdominal anterior é
muito variável de um indivíduo para outro, mas en-
quadra-se facilmente numa descrição geral. Há, no
entanto, diferença acentuada nos dois sexos: o abdo-
me da mulher e do homem são diferentes entre si.
Os acidentes da superfície da parede abdomi-
nal anterior só podem ser notados nos indivíduos
magros ou portadores de moderado tecido celular
subcutâneo. Quando o tecido adiposo atinge uma
espessura maior, assume o abdome a forma abau-
lada, uniformemente lisa e regular, apenas demar-
cada pela presença da cicatriz umbilical, transfor-
mada em fenda mais ou menos profunda, e pelas
saliências da moldura óssea. Nos homens jovens e
vigorosos, nota-se que a porção supra-umbilical da
parede anterior do abdome se mostra quase plana,
deprimida em relação ao rebordo costocondroxifoi-
diano. Abaixo do umbigo, ela é mais arredondada
e uniforme, um pouco mais saliente. Na porção su-
pra-umbilical da linha mediana, nota-se uma de-
pressão longitudinal — o sulco mediano — que vai
do processo xifóide até a orla umbilical, ou até um
pouco mais abaixo. Aí os pêlos são mais abundan-
tes e convergentes no sentido axial do corpo. Late-
ralmente, essa goteira rasa é delimitada por duas
elevações longitudinais suaves que se estendem do
rebordo condral para baixo, passam a cicatriz um-
bilical e se atenuam nas regiões infra-umbilicais.
Nos indivíduos fortes e magros, nota-se que essas
elevações não são uniformes de cima até em bai-
xo e sim apresentam depressões transversais que as
cruzam de um lado a outro. A mais evidente é qua-
se sempre a primeira, pouco abaixo da moldura
condroóssea. Raramente, à inspeção, pode-se notar
que essas depressões transversais são em número de
três acima do umbigo; apenas duas são bem evi-
dentes. A goteira mediana corresponde à linha
branca do abdome. As elevações laterais são produ-
zidas pelos músculos retos anteriores, com as suas
interseções tendinosas.
Lateralmente, a elevação longitudinal parame-
diana é limitada por um sulco menos pronunciado
que o mediano e mais largo. Iniciado logo abaixo
do rebordo costal, esse sulco desce verticalmente
dois dedos abaixo da cicatriz umbilical, depois se
inclina para dentro e para baixo até que as suas
extremidades se encontrem na linha mediana, na
depressão transversal da parte inferior do abdome,
denominada sulco suprapúbico. Essa é a linha se-
milunar que corresponde ao ponto em que as fibras
mais desenvolvidas do músculo grande oblíquo se
inserem no seu tendão aponeurótico.
As linhas em que essa transição se dá, nos di-
ferentes músculos, não se superpõem no mesmo
plano anteroposterior. Abaixo do umbigo, não há
mais sulco mediano, pois ele é substituído por uma
linha mais pigmentada em que há pêlos em maior
abundância.
Para fora do sulco lateral do abdome, entre a
saliência formada pela metade inferior do múscu-
lo reto anterior medialmente e a parte muscular do
pequeno oblíquo para fora, vemos uma elevação
mais acentuada quanto menos vigoroso e mais ido-
so é o indivíduo. É o relevo supra-inguinal, que
corresponde ao canal inguinal. É a parte menos re-
sistente da parede abdominal. Quando o indivíduo,
estando em decúbito dorsal, ergue a cabeça ou se
esforça para levantar, essa saliência oblonga torna-
se ainda mais pronunciada.
Além desses sulcos verticais, vamos notar outros
que cortam o abdome no sentido transversal e que
assumem o aspecto de pregas da pele, bem nítidas
e em forma de linha como as da palma da mão.
Nota-se em primeiro lugar, logo acima da cica-
triz umbilical, ou em seu nível, uma prega que vai
do bordo externo do músculo reto de um lado ao
de outro. É a prega de flexão do corpo.
A prega inguinal constitui o limite inferior da
superfície do abdome. Pode ser considerada como
a dobra de flexão da coxa sobre a parede abdomi-
nal anterior. Vai de uma espinha ilíaca a outra, pas-
sando logo acima dos órgãos genitais externos. Na
sua porção média, é quase sempre recoberta de pê-
los. Acima dela, encontra-se a prega supra-inguinal
curva para cima, de raio menor que a anterior, si-
tuada cerca de 3cm acima do púbis.
Na parte média do abdome, nota-se a de-
pressão conhecida pelo nome de cicatriz umbili-
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cal. Dada a importância cirúrgica desse acidente
da parede abdominal anterior, ele tem sido par-
ticularmente estudado pelos anatomistas e cirur-
giões. Apenas assinalaremos aqui que ele é cons-
tituído por rebordo saliente limitado para dentro
por um sulco muito profundo que, por sua vez,
constitui o limite externo de uma elevação profun-
damente situada — tubérculo umbilical. No cen-
tro desse tubérculo ou mamilo, situa-se uma cica-
triz branca, aderente — a cicatriz umbilical.
Como se vê, o umbigo é sempre uma depressão
mais profunda quanto mais avantajado é o teci-
do celular subcutâneo do indivíduo. Em geral, nos
indivíduos de 1,70m de altura, cuja linha xifopu-
biana mede 35cm em média, o umbigo fica 16cm
acima do púbis. Portanto, um pouco abaixo do
centro do abdome. Em 20 indivíduos magros me-
didos, cujas alturas variavam de 1,65m a 1,10m,
a umbilical estava praticamente em meio cami-
nho do apêndice xifóide ao púbis. No homem, o
plano frontal que passa pelas espinhas ilíacas an-
teriores e superiores é também tangente à face
anterior da sínfise pubiana.
Nos flancos, o umbigo desce o plano muscular
do rebordo costal ao arco da crista ilíaca quase ver-ticalmente. Aí vemos a prega de flexão lateral do
tronco quando o indivíduo se inclina para o lado.
Não observamos, nessa região, acidentes maiores.
Na mulher, o abdome aparece com menos
acidentes de superfície. O tecido celular subcutâ-
neo, sempre mais abundante, mascara as saliên-
cias e torna menos evidentes os sulcos longitudi-
nais. Os sulcos transversais são mais pronuncia-
dos, principalmente o supra-inguinal que se apre-
senta com raio maior e é mais extenso. Devido à
maior amplitude da bacia e à maior depressão do
tórax, o abdome feminino é mais alargado e mais
saliente na porção infra-umbilical. O plano fron-
tal que passa pelas espinhas ilíacas está em posi-
ção anterior ao plano que toca o púbis, devido ao
fato de a lordose lombar ser mais acentuada; fato
este que também explica a forma abaulada da
porção inferior do abdome. O flanco não é plano
como no homem, mas forma uma depressão por
o quadril ser mais evidente por causa do diâme-
tro lateral maior da bacia. A prega de flexão do
flanco é mais acentuada.
Sendo na criança o tronco muito mais desen-
volvido que os membros, o abdome toma um as-
pecto preponderante que vai-se atenuando com o
crescimento.
DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME
Várias são as linhas convencionais usadas pelos
propedeutas para a divisão topográfica do abdome,
com o fim de melhor localizar os órgãos intra-ab-
dominais, as zonas dolorosas e a situação de forma-
ções anômalas verificadas à palpação e à percus-
são. A Fig. 2.1 representa a divisão que adotamos,
seguindo a maioria dos autores. Nesse caso, a divi-
são topográfica do abdome é realizada por três li-
nhas transversais, três verticais, os rebordos costais
e a arcada inguinal. As linhas horizontais são traça-
das, umas paralelas às outras, na altura do apên-
dice xifóide, extremidade da 10a costela e altura
das espinhas ilíacas anteriores e superiores; as li-
nhas verticais são ligeiramente oblíquas de cima
para baixo e de fora para dentro, partindo da ex-
tremidade da 10a costela e vindo a atingir as extre-
midades direita e esquerda do ramo horizontal do
púbis. O limite inferior é dado pela arcada ilíaca e
ramo horizontal do púbis.
Usando as linhas anteriormente mencionadas,
dividiremos o abdome em três andares distintos:
superior, médio e inferior. Cada um desses anda-
res poderá ser subdividido em três sub-regiões,
uma central e duas periféricas, situadas à direita
e à esquerda das duas linhas verticais que, do re-
bordo costal, dirigem-se para o ramo horizontal
do púbis. Assim delimitadas teremos as seguintes
regiões:
1a. Andar superior:
a) epigástrio, b) e c) hipocôndrios, direito e es-
querdo, respectivamente;
2a. Andar médio:
a) região umbilical, b) e c) regiões laterais ou
flancos, direito e esquerdo, respectivamente;
3a. Andar inferior:
a) região hipogástrica, b) e c) fossas ilíacas ou
regiões inguinais, direita e esquerda, respecti-
vamente.
PROPEDÊUTICA DO ABDOME
Inspeção
O exame sistemático do abdome deve ser ini-
ciado por uma inspeção bem conduzida, uma vez
que essa etapa propedêutica traz ensinamentos
muito úteis. Para uma inspeção abdominal eficiente
é necessário que o paciente e o médico se coloquem
em posição adequada. O doente deverá estar dei-
tado em decúbito dorsal ou em pé, de fronte a uma
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única fonte luminosa. Há casos, entretanto, em que
a incidência oblíqua dos raios luminosos favorece a
visibilidade; nessas condições, o médico deve orien-
tar a posição do paciente de acordo com as neces-
sidades de cada caso em particular. O médico se
colocará à direita ou à esquerda do paciente, de-
vendo também, em certas ocasiões, colocar-se para
o lado do segmento cefálico (estando o paciente
deitado), de modo que a parte abdominal, a ser
inspecionada, fique situada entre o médico e a fon-
te luminosa.
Inicia-se a inspeção pelo estudo das alterações
da forma do abdome. Esta sofre alterações que
dependem do tipo morfológico, portanto enquadra-
das dentro da normalidade. Distinguem-se duas
formas extremas: o abdome do tipo longilíneo, que
é muito longo, achatado no sentido anteroposterior
e de pequeno diâmetro transversal, e o abdome do
tipo brevilínio, que é curto, com diâmetros antero-
posterior e transverso exagerados. Entre esses dois
tipos extremos é possível verificarmos uma série
enorme de formas intermediárias. Nesses limites, a
forma do abdome não adquire valor patológico.
Há, entretanto, alterações da forma que devem ser
conhecidas, pois fogem desses limites e adquirem
significado patológico; podem ser de dois tipos: al-
terações simétricas e alterações assimétricas.
As alterações assimétricas da forma do abdome
são as seguintes:
1a. Abdome retraído, pronunciadamente achatado no
sentido anteroposterior, tornando-se visíveis os
relevos dos rebordos costocondrais, das cristas ilí-
acas e da sínfise púbica. Encontra-se nos indi-
víduos caquéticos, particularmente nos desidra-
tados, como em casos de vômitos incoercíveis ou
de diarréia com pronunciada perda de líquido.
2a. Abdome globoso com distensão uniforme e re-
gular. Encontra-se nos indivíduos obesos; nos
portadores de grandes ascites; nos casos de for-
te meteorismo intestinal, como pode acontecer
nas estenoses com obstrução; nas paralisias in-
testinais; no pneumoperitônio e nos portadores
de grandes tumores abdominais (cisto de ová-
rio, por exemplo).
3a. Abdome de batráquio, que se caracteriza pela
dilatação exagerada dos flancos, trazendo au-
mento do diâmetro lateral. Encontra-se em
geral nos indivíduos ascíticos com diminuição
Fig. 2.1 — Linhas convencionais para a divisão topográfica do abdome.
Hipocôndrio
direito
Hipocôndrio
esquerdo
Epigástrio
F
la
n
co
 d
ir
e
it
o
F
la
n
co
 e
sq
u
e
rd
o
Região
umbilical
Região
abdominal
lateral
ou direita
Região
abdominal
lateral
ou esquerda
Região
inguinal ou
fossa ilíaca
direitas
Região púbica
ou
hipogástrica
Região
inguinal ou
fossa ilíaca
esquerdas
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da tonicidade da musculatura da parede abdo-
minal.
4a . Abdome pendular, caracterizado pela queda do
hipogástrio sobre a sínfise púbica, vindo a parte
inferior do abdome colocar-se em nível mais
baixo que o da sínfise púbica. Nos estados mais
avançados, é conhecido com o nome de abdo-
me em bisaccia, no qual a parede abdominal
anterior chega até a região inguinal, alcançan-
do e mesmo recobrindo-a inteiramente.
As alterações assimétricas têm sempre significa-
ção patológica. É necessário, entretanto, que a as-
simetria seja bem evidente para podermos atribuir
valor semiológico. Em geral, as assimetrias são de-
vidas a abaulamentos localizados. Conforme a si-
tuação destes, assim será o órgão lesado e a signi-
ficação clínica: abaulamentos — consideraremos os
abaulamentos devidos à distensão localizada de
segmentos do tubo gastrointestinal e descritos com
a denominação de meteorismo localizado. O me-
teorismo localizado é facilmente diagnosticado pela
inspeção auxiliada da percussão, a qual mostra a
existência de som timpânico, que caracteriza o
tubo gastrointestinal cheio de ar. Conforme a loca-
lização do abaulamento, temos uma indicação
diagnóstica preciosa que nos orienta de maneira es-
quemática para a identificação da parte do tubo
gastrointestinal que é a sede do meteorismo. Qual-
quer que seja a sua situação, o meteorismo locali-
zado indica distensão de um segmento do tubo
gastrointestinal devido ao obstáculo que deverá es-
tar situado abaixo da porção dilatada. Exceção a
essa regra: a possibilidade de o abaulamento de-
pender de formação herniária ou de eventração,
ocorrências clínicas de fácil diagnóstico.
De acordo com a localização e a forma do
abaulamento, poderemos distinguir as seguintes
variedades de meteorismo localizado:
1a. Localização epigástrica, mais evidente à es-
querda da linha mediana devido à distensão do
estômago. Nesses casos, a forma do abaula-
mento pode reproduzir os contornos gástricos,
vendo-se melhor a grande curvatura e menos
nitidamente a