Doenca inflamatoria pelvica

Prévia do material em texto

Ginecologia Mila Schiavini MED101 
 Doença inflamatória pélvica 
❖ Fator de risco para infertilidade. 
❖ Introdução: é causada por microrganismos que ascendem do trato genital inferior (IST’s). Infecção 
polimicrobiana oriunda da vagina cérvice que acomete endométrio, trompas, ovários, superfície peritoneal e/ou 
superfícies contiguas e fígado. 
❖ Fatores de risco: 
• Idade < 25 anos (ectopia cervical, baixa prevalência de anticorpos contra clamídia e muco cervical mais 
permeável, passando mais microrganismos). 
• Inicio precoce das relações sexuais. 
• Baixo nível socio-econômico. 
• Parceiros múltiplos. 
• Sexo inseguro. 
• Parceiro portador de uretrite. 
• História prévia de DST e/ou DIP. 
• Duchas terapêuticas e tampões vaginais, modificando o ph da vagina. 
• Manipulação do trato genital e procedimentos intrauterinos. 
• Tabagismo, alcoolismo e drogas ilícitas (cofatores imunossupressores). 
❖ Epidemiologia: 
• Mulheres de 15-25 anos. 3x mais em adolescentes (devido ao muco cervical menos espesso). 
• 60% dos casos são subclínicos, desses 10 a 40% desenvolvem DIP. 
• Alta taxa de morbidade. 
• 12% das mulheres ficarão inférteis após um episódio de DIP, 25% após dois episódios e 50% após três ou mais 
episódios. 
• 6 a 10x maior chance de desenvolver gravidez ectópica. 
• Baixa taxa de mortalidade. 
• Afeta mais de 1 milhão de mulheres ao ano. 
• 20 a 30% são adolescentes, devido a cérvice imatura e comportamento de risco. 
• Uso de métodos de barreira – condon e diafragma impedem a ascensão, atuam como fator de proteção. Não 
deixando passar o sptz nem o tricomonas, que são vetores de bactérias causadoras de DIP. 
• O contraceptivo anovulatório deixa o muco mais espesso, dificultando a ascensão, diminuído a 
permeabilidade da cérvice. 
• DIU: fator de risco. Não tem efeito protetor. 
• Duchas vaginais. 
• Manipulação do endométrio. 
❖ Defesa natural: 
• Flora vaginal x lactobacilus acidophilus. 
• pH da vaginal: entre 3,8 e 4,2. 
• Muco cervical com ph ácido forma uma barreira protetora. 
• No período da menstruação, há uma queda dos lactobacilus, quebrando um mecanismo de proteção. Sendo 
uma época mais propícia. 
❖ Etiologia: 
• Etiologia polimicrobiana: aeróbios facultativos e anaeróbios. 
• Transmissão sexual: chlamydia trachomatis (principal) e neisseria gonorrhoeae (2/3 dos casos são causados 
por eles). 
• Não transmitidos sexualmente: 
 Bacilo de Koch: DIP tuberculosa, via disseminação hematogênica, de caráter insidioso e paciente não 
responde ao tratamento convencional. 
 Actomyces israelli: fungo comum em usuárias de DIU. 
Ginecologia Mila Schiavini MED101 
• HIV positivas: agentes etiológicos semelhante às soronegativas, porém, possuem mais infecções 
concomitante por M. hominis, candidíase de repetição, estreptococos e HPV (16 e 18). 
❖ Patogênese: 
• Mecanismo de infecção dos órgãos genitais superiores. 
• Espermatozoides e trichomonas vaginallis agem como vetores. 
• No período de menstruação por mecanismo de sucção da própria contração uterina. 
❖ Terminologias da infecção pélvica: endometrite (acomete o endométrio), salpingite (acomete a trompa), 
salpingooforite (acometimento de trompa e ovário), anexite (acometimento de todo anexo), parametrite, 
abscesso tubo-ovariano, pelviperitonite, peri hepatite – síndrome de Fitz Hugh Curtis. 
❖ Fisiopatologia: ascensão de microrganismo pelo trato genital. Período perimenstrual e menstrual proporcionam 
uma abertura do colo, fluidez do muco cervical (ação estrogênica) e sucção do conteúdo vaginal (contratilidade 
uterina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ginecologia Mila Schiavini MED101 
❖ Quadro clínico: 
• Exame físico: 
 Tax > 38,3° 
 Dor a palpação e a descompressão brusca em baixo ventre. 
 Dor a palpação do colo uterino, toque e anexos. 
 Palpação de tumor anexial – abscesso tubo-ovariano. 
 Abaulamento doloroso em fundo de saco – abscesso. 
 Canal cervical com leucorreia, amarelada geralmente. 
 Colo friável. 
 Sangramento anormal. 
 Sangramento pós-coito. 
 Corrimento vaginal mucopurulento. 
 Dispareunia, disúria. 
 Náusea/vômitos/anorexia por irritação do nervo frênico. 
 Dor no abdome superior, pélvica e lombossacral. 
 Peritonite. 
❖ Dor pélvica aguda 
• Abordagem: 
 Anamnese. 
 Exame físico completo. 
 Investigação: hemograma, PCR, VHS, B-HCG (para descartar gravidez, ectópica ou não), provas de função 
hepática, pancreática, sorologia, urina, urinocultura, cultura, bacteroscopia, histopatológico. 
 Rotina de abdome agudo. 
 USG, culdocentese (punção de fundo de saco posterior – quase não é mais realizada), histeroscopia, 
histerossalpingografia (saber se as trompas estão viáveis ou não, injeta contraste), TC, RNM. 
 Cirurgia (laparotomia x videolaparoscopia). 
❖ Diagnóstico: 
• Exames complementares: 
 Teste de gravidez: excluir gravidez ectópica ou abortamento séptico. 
 Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda. 
 Aumento de VHS e/ou PCR. 
 EAS e/ou urinocultura: afastar ITU. 
 Cultura de material de cérvice uterino. 
 Exame bacterioscópico de outros sítios. 
 Sorologia para sífilis, hepatite B e HIV e imunofluorescência indireta para clamídia. 
 USG abdominal e pélvica: podem revelar liquido livre na pelve, abcessos tubo ovarianos e pélvicos. Avaliar 
líquido em fundo de saco e avaliação anexal 
 Biópsia endometrial: confirmação de endometrite. 
 Videolaparoscopia: diagnóstico acurado de salpingite. 
Ginecologia Mila Schiavini MED101 
 
 
 
❖ Tratamento da DIP pode ser clinico ou cirúrgico: 
• Clínico ambulatorial: 
 Esquema 1: cefoxitina IM 2g + probenicida 2g VO 
ou ceftriaxona 250 mg IM dose única associada a 
doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias, ou doxi 
associada a azitromicina 1g VO. 
 Esquema2: ofloxacina 400mg 12/12h por 14 dias 
associado a clindamicina 300 mg 2 cp VO 8/8 h ou 
metronidazol 500 mg 12/12 h por 14 dias. 
• Clinico hospitalar: 
Ginecologia Mila Schiavini MED101 
 Esquema 1: cefoxitina 2g IV 6/6h + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h, ou cefotetan 2g IV 12/12 h ou 
metronidazol 500 mg IV 12/12h por 14 dias. 
 Esquema 2: clindamicina 900 mg IV 8/8 h associado a gentamicina 3 mg/kg IV ou IM 8/8 h. Avaliar função 
renal. 
 Esquema alternativo: ampicilina/sulbactam (3g IV de 6/6 h) + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias. 
• Cirúrgico: colpotomia (via vaginal), laparoscopia (por vídeo), laparotomia (cirurgia convencional). 
 Indicado na presença de massa pélvica que não diminui ou aumenta durante a terapia, presença de 
abscesso de fundo de saco de Douglas, falha do tratamento clínico, presença de hemoperitôneo e suspeita 
de rotura de abscesso tubo ovariano. 
 Videolaparoscopia: ausência de resposta ao tratamento parenteral após 72h e duvida diagnóstica, 
condições clinicas da paciente permitirem essa abordagem, pode diagnosticar e estadiar a DIP, 
proporciona a coleta de material para exames microbiológicos, também permite aspirar exsudatos 
presentes na cavidade peritoneal e romper as aderências existentes. 
 Laparotomia: indicada em casos de emergência quando há instabilidade hemodinâmica (rotura de 
abscesso tubo ovariano). 
❖ Seguimento: 
• Tratamento ambulatorial: reavaliadas em 72 horas. 
• Tratamento hospitalar: reexaminadas diariamente. 
• Reavaliadas todas aspacientes cada três meses no primeiro ano após a DIP. 
• Rastreamento para gonococo e clamydia após 4 a 6 semanas do tratamento nas pacientes com diagnóstico 
bacteriológico ou sorológico positivo. 
• Mulheres com infecção por gonococo ou clamídia diagnosticadas tem maior risco de apresentar reinfecção 
após seis meses de tratamento. 
❖ Manejo dos parceiros: examinados e tratados se tiverem tido contato sexual com elas nos 60 dias que 
precederam o inicio dos sintomas da paciente.