ALTERAÇÕES DE VOZ EM PACIENTES FISSURADOS

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ALTERAÇÕES DE VOZ EM PACIENTES FISSURADOS
Gabriela Cristina Cacciatore
Gabriele Aparecida Santana Alonso
Helen Beatriz dos Santos
Joice Cristina de Abreu
Stella Maria dos Santos Monteiro
Presidente Prudente – SP
2021
ALTERAÇÕES DE VOZ EM PACIENTES FISSURADOS
Não há consenso na literatura quanto à incidência das desordens vocais do paciente fissurado além dos referentes a nasalidade. Além de hipernasalidade, vários tipos de alterações podem ser encontrados nos pacientes fissurados, tais como: hiponasalidade, intensidade vocal fraca, frequência mais aguda, rouquidão, nasalidade assimilada, voz tensa estrangulada, tempo máximo de fonação diminuídos, soprosidade e aspereza podem estar presentes. Os fatores que podem interferir no desencadeamento da disfonia, além de hábitos inadequados à fonação, principalmente o golpe de glote e a fricativa faríngea, pode ser: infecções crônicas do trato respiratório, infecções das adenoides, abuso vocal e alergias
A hipernasalidade ocorre quando há excesso de ressonância nasal durante a produção de sons orais em decorrência do acoplamento anormal das cavidades de ressonância (oral, nasal e faríngea).
 Alteração vocal causada por falha no fechamento do mecanismo velofaríngeo. Um distúrbio de ressonância da fala. Típico de fissuras lábio palatinas.
 “As fossas nasais atuam como caixa de ressonância durante a fonação – o ar precisa percorrer as fossas nasais e seios paranasais para uma correta produção da voz – de modo que certas afecções da região nasal e/ou oral podem alterar a emissão vocal dando origem a voz anasalada”
TESTE DE HIPERNASALIDADE (THIPER) 
Este teste envolve a repetição de dez palavras dissílabas, compostas apenas pela consoante [b] e de vogais orais (babá, bebê, bibi, bobó, bubu, baba, bebe, bobi, boba, buba), cada qual repetida duas vezes, uma realizada normalmente com as narinas abertas, e outra com as narinas ocluídas. O raciocínio para a interpretação do teste consiste na hipótese de que se o paciente apresentar fechamento velofaríngeo durante a emissão da palavra, com e sem a oclusão das narinas, não haverá mudança perceptiva na ressonância. Contudo, se ele não apresentar fechamento velofaríngeo, o som produzido será dirigido para a cavidade nasal, causando hipernasalidade. Neste caso, haverá mudança perceptível na produção de uma mesma palavra, comparando as produções com e sem oclusão de narinas.
TRATAMENTO E SUAS FUNDAMENTAÇÕES 
A fundamentação de que o tratamento de fala deve anteceder o tratamento do distúrbio vocal reside em diversos fatores:
· As alterações articulatórias mascaram por exemplo a hipernasalidade e o escape de ar nasal, não permitindo uma avaliação vocal fidedigna;
· As alterações articulatórias quando presentes influenciam negativamente no fechamento do esfíncter velofaríngeo; contudo, quando tratadas, melhoram este fechamento, podendo diminuir o escape de ar e a hipernasalidade;
· A resolução dos problemas vocais do paciente fissurado labiopalatino não é na maioria das vezes fonoaudiológica, mas sim cirúrgica e protética. 
A família e principalmente os pais da criança com fissura labiopalatina têm um papel fundamental no seu desempenho social.
Entretanto, é preciso lembrar que o ideal é a intervenção fonoaudiológica ocorrer o mais precocemente possível; não havendo necessidade de se esperar a finalização dos tratamentos cirúrgico e ortodôntico.
A cooperação familiar é de suma importância para o sucesso do tratamento. A forma pela qual a família visualiza a terapia também tem influência sobre o desempeno da criança.
O comportamento emocional da criança não pode ser esquecido, pois estará influenciando o processo de adequação fonoaudiológica.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Se a opção para o tratamento da desordem vocal for a reabilitação, sugerimos a atuação nas seguintes áreas:
•	Desenvolver a consciência do paciente sobre o problema;
•	Identificar os fatores predisponentes e agravantes do quadro vocal e selecionar as possíveis alterações capazes de reduzir a interferência desses fatores;
•	Orientar os familiares da escola, principalmente nos quadros infantis;
•	Indicar e acompanhar a realização de exercícios vocais propriamente ditos.
Em cada paciente deverá ser realizado o estudo da qualidade vocal resultante de diferentes modificações nos parâmetros básicos de altura e intensidade. Através de provas terapêuticas, podem ser testadas combinações de diferentes alturas e intensidades, em emissões vocais isoladas e fala encadeada. Essas emissões podem ser registradas e avaliadas pelo terapeuta e pelo paciente, considerando-se agradabilidade da qualidade vocal versus alterações na ressonância nasal.
Se há uma melhora vocal auditivamente identificável em decorrência dessas modificações e sem o comprometimento do grau de nasalidade, ou seja, se a modificação dos padrões vocais não aumenta e nem diminui excessivamente ressonância nasal, deverão ser ministrados exercícios de fixação desses ajustes vocais e de automatização de seu uso em diversas situações de fala. A retroalimentação auditiva proprioceptiva e/ou visual tem se mostrado bastante valiosa.
As técnicas clássicas de relaxamento são particularmente contraindicadas por dois motivos: é difícil alcançar uma de quadro relaxamento com pacientes ainda disfônicos e, quando conseguido, isso geralmente aumenta a nasalidade devido ao relaxamento das estruturas envolvidas no funcionamento do esfíncter velofaríngeo. Na opção entre a nasalidade e a disfonia propriamente dita, é comum que o paciente preferir ficar disfônico a ter uma qualidade vocal mais harmônica, porém mais nasal. de qualquer forma, o tratamento da inadequação velofaríngica não deve ser feito às custas de um mecanismo compensatório que gere uma disfonia.
Portanto, o paciente deve ser alertado quanto a possibilidade de um aumento da nasalidade em decorrência ao tratamento da disfonia, pelo já citado relaxamento das estruturas supraglóticas, mas a disfonia deverá ser tratada e, se alteração ressonantal se tornar mais acentuada, deverão ser mobilizados recursos terapêuticos específicos, exercícios direcionados ao equilíbrio da ressonância.
Alguns pacientes preferem continuar com a voz mais disfônica e menos nasal, pelo estigma social da nasalidade ser considerado mais negativo, a rouquidão é melhor aceita, particularmente no sexo masculino. Nesses casos, deve-se fazer um acompanhamento para verificar se não há progressão de alteração vocal.
ORIENTAÇÕES QUANTO AO ESTRESSE VOCAL
O estresse local deverá ser minimizado e, para tanto, a colaboração dos familiares é imprescindível. Sugerimos alguns pontos de mais fácil situação:
•	Reduzir a competição vocal em casa respeitando a vez de cada interlocutor. Serão necessárias modificações dos fatores ambientais, tanto no nível físico como psicológico, que induzam ao uso excessivo ou a mau uso vocal;
•	No caso de familiares com vários filhos realizar programas com revezamento das crianças de modo que cada uma receba - durante um passeio, compras no supermercado ou uma ida ao dentista, por exemplo - uma atenção mais individualizada dos pais, reduzindo a natural competição entre nosso pelo afeto e atenção paternos;
•	Procurar substituir as atividades e jogos em espaços abertos pelos de salão, onde a intensidade vocal e esforços para comunicação são menores;
•	Elaborar um programa de redução de hábitos vocais inadequados e abusivos, tais como: gritos, golpes de glote e emissão na inspiração; a quantidade e duração de chamadas telefônicas também deve ser reduzidas. A confecção de quadros para a marcação do número de ocorrências de um determinado hábito tem se revelado um grande auxílio na conscientização e no controle do uso repetido. Até as crianças menores interessam-se pela marcação e mostra-se muito satisfeitas com a redução de frequência desses atos e com o reforço social obtido.
Se não forem encontradas alterações suficientes que justificam atendimento vocal, ou se existirem outras prioridades, o paciente deverá ser acompanhado em reavaliações trimestrais para se observara evolução do quadro.
TÉCNICAS PARA REABILITAÇÃO VOCAL
Das técnicas comumente empregados na reabilitação vocal, as que mais se prestam aos casos de desordens vocais em pacientes com adequação velofaríngica são: treinamento auditivo, visual e sinestésico; exercícios de órgãos fonoarticulatórios e emissões associadas; exercícios de cintura escapular e emissões associadas; exercícios de integração corpo; voz técnica do bocejo e método mastigatório.
É ressaltado a importância do diagnóstico diferencial e da identificação da causa da disfonia, no paciente fissurado. A terapia vocal deve ser recomendada apenas quando as alterações do mecanismo velofaríngico já tiverem sido suficientemente tratadas.
Para uma efetiva reabilitação da desordem vocal é sugerida a atuação nas seguintes áreas: desenvolvimento da consciência do paciente sobre o problema identificação dos fatores predisponentes e agravantes do quadro bucal, orientação de familiares escola e exercícios vocais propriamente ditos. A reabilitação vocal deverá ser sempre considerada, por mais difícil que possa parecer.
PACIENTES FISSURADOS TRATADOS COM FARINGOPLASTIA E/OU PALATOPLASTIA E FONOTERAPIA COMPLEMENTAR 
Em grande parte dos pacientes fissurados, encontrasse insuficiência velofaringea, sendo a nasofibroscopia o exame de diagnóstico, possibilitando ao próprio paciente a utilização como treinamento fonoaudiológico para correção de alterações da voz e da fala, pela visão direta dos movimentos do esfíncter velofaríngeo. 
É provável que crianças com mecanismo velofaríngeo moderadamente adequado façam movimentos compensatórios durante a fala para contrabalançar a insuficiência velofaríngea, provocando alterações laríngeas
Quando pensamos em pacientes fissurados é necessário a formação de uma equipe multidisciplinar, constituída de cirurgião plástico, fonoaudiólogo, cirurgião dentista, otorrinolaringologista, pediátrico, nutricional e psicológico. O objetivo do tratamento das fissuras labiopalatais é obter um resultado que permita o desenvolvimento normal anatômico e funcional de cada paciente.
Os Pacientes fissurados submetidos a queiloplastia, palatoplastia e fonoterapia e que evoluíram para insuficiência velofaríngea persistente devem ser tratados com faringoplastia e fonoterapia complementar para correção completa das alterações fonoaudiológicas, do esfíncter velofaríngeo e da laringe. Isso porque pacientes submetidos a faringoplastia podem alterar o movimento das paredes laterais e, em alguns casos, poderá ocorrer alteração da configuração desses movimentos.
Em relação ao histórico de descobertas sobre o procedimento:
•	1869, Passavant, disse que a melhora da fala pode ser obtida pela fixação do palato mole na parede posterior da faringe;
•	1961, Bjork considerou 20 mm² como área máxima para competência velofaríngea.
•	1973, Hogan, descreveu a técnica que conseguiu controle dos espaços laterais ao retalho com auxílio de sonda vesical introduzida em cada narina, gerando orifício em cada lado do retalho e a parede lateral da faringe com área de 10 mm², totalizando 20 mm².
O bom resultado alcançado em vários centros no tratamento de pacientes, é comprovadamente superior nos pacientes em quem a palatoplastia é realizada até os 12 meses de idade, os que realizaram palatoplastia até os 2 anos foram melhores que os observados nos quais a palatoplastia foi realizada após os 2 anos de idade.
Em relação à faringoplastia, foram observados 81,8% de sucesso nos pacientes operados entre 5 e 10 anos de idade e 53,8% de sucesso nos pacientes operados com mais de 10 anos de idade. O resultado estatístico demonstrou significante adaptação da adução das paredes laterais da faringe após a faringoplastia.
20 (83,33%) pacientes apresentaram fechamento do tipo coronal e 4 (16,67%), do tipo circular. Após o tratamento, 14 (58,34%) pacientes permaneceram com o fechamento do tipo coronal, 5 (20,83%) com fechamento do tipo circular e 5 (20,83%) com fechamento do tipo circular com prega de Passavant.
Os casos que evoluíram sem hipernasalidade, escape de ar nasal, distúrbios articulatórios, com fechamento adequado do esfíncter velofaríngeo, com ausência de nódulos de pregas vocais, constrição e fendas glóticas foram considerados como sucesso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Marino, Viviane Cristina de Castro et al. Influência de estímulos de fala na identificação perceptivo-auditiva da hipernasalidade em indivíduos com fissura labiopalatina. CoDAS [online]. 2020, v. 32, n. 6 [Acessado 20 Agosto 2021], e20190269. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/2317-1782/20202019269>. Epub 11 Dez 2020. ISSN 2317-1782. https://doi.org/10.1590/2317-1782/20202019269.
Larangeira, Fabiane Rodrigues et al. Speech nasality and nasometry in cleft lip and palate☆ ☆ Please cite this article as: Larangeira FR, Dutka JCR, Whitaker ME, de Souza OMV, Lauris JRP, da Silva MJF, et al. Speech nasality and nasometry in cleft lip and palate. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:326-33. . Brazilian Journal of Otorhinolaryngology [online]. 2016, v. 82, n. 03 [Acessado 20 Agosto 2021] , pp. 326-333. Disponível em: <https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.05.017>. ISSN 1808-8686. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.05.017.
ALTMANN, Elisa Bento Carvalho
Fissuras labiopalatina/ Elisa Bento de Carvalho Altmann.
4.ed.rev.ampl.atual.Carapicuiba,Pró-Fono Departamento Editorial,1997.