MEIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS EM RX TRABALHO

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MEIOS DE CONTRASTES UTILIZADOS EM RX
Katiane Arruda de Sousa1, Josué Lima2. 
Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES)1, Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES)2 katianearrudakd@gmail.com 
 
RESUMO: Os contrastes são substâncias utilizadas em exames radiológicos com o objetivo de diferenciar e realçar estruturas anatômicas. De acordo com NAFIF (2013) citado por ANDRADE (2018) os exames de imagem podem obter diagnósticos mais precisos através da administração de contrastes iodados, esses com o objetivo de melhorar a visualização, auxiliando na investigação de várias doenças. Os meios de contraste alteram as respostas dos tecidos à radiação eletromagnética, aumentando as diferenças entre eles nas imagens. Por esta razão, os meios de contraste são especialmente úteis para visualização de vasos sanguíneos, estudos fisiológicos e funcionais, além da caracterização e aumento da conspicuidade das lesões.
Palavras-chave: Meios de Contraste na Radiologia. Contrastes iodados e Farmacocinética. 
 Introdução 
Os meios de contraste radiológicos são compostos introduzidos no organismo por diferentes vias, que permitem aumentar a definição das imagens radiográficas, graças ao aumento de contraste provocado por eles, possibilitando, desse modo, a obtenção de imagens de alta definição e, com isso, maior precisão em exames de diagnóstico por imagem. A utilização de compostos com a finalidade de melhorar a qualidade das imagens radiológicas é bastante antiga, cerca de mais de meio século. Desde então, reações adversas resultantes da introdução de uma substância estranha ao corpo humano, administrada via oral ou intravenosa, têm sido relatadas, uma vez que nem sempre estas substâncias são inofensivas e algumas vezes podem alterar a circulação sanguínea causando reações inesperadas. Partindo deste princípio, diversas precauções devem ser tomadas tanto com os pacientes, como no preparo e armazenamento dos meios de contraste.
Todos os meios de contraste iodados usados atualmente são derivados do ácido 2,4,6-triiodobenzoico. São classificados com base nas suas características físico-químicas, incluindo sua estrutura química, osmolalidade, viscosidade, quantidade de átomos de iodo na estrutura, propriedades biológicas, capacidade de ionização em solução, hidrossolubilidade, lipofilia e toxicidade.
 Os meios de contraste iônicos são aqueles capazes de se dissociar em soluções aquosas formando íons cátions e ânions, enquanto os não iônicos não se dissociam, porém interagem com moléculas de água por meio de interações intermoleculares. Alguns cuidados no armazenamento e assepsia dos meios de contraste são imprescindíveis, incluindo armazená-los ao abrigo de luz, uma vez que são fotossensíveis, e distantes da incidência de raios X, pela possibilidade de a radiação ionizante causar a degradação das moléculas, alterando assim a estrutura do meio de contraste e, com isso, suas propriedades de contraste nas imagens radiológicas. Além disso, é importante mantê-los na temperatura de 15 a 25ºC, uma vez que em baixas temperaturas pode ocorrer a formação de cristais, verificar prazos de validade e não utilizar os frascos e ampolas abertos por mais de 24 horas, devido ao risco de contaminação por microorganismos.
Objetivos
Identificar os principais meios de contrastes e suas diferenças básicas.
Metodologia.
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, foram utilizados os descritores em Português: meios de contrastes na radiologia, as buscas foram realizadas por meios de e Base de Dados com SCIELO, e Artigos e livros abrangendo os anos de 2000 á 2020. Foram identificados 20.137,000 resultados sobre a junção das palavras meios de contraste na radiologia e farmacocinética dos meios de contrates, foram excluídos trabalhos nos quais os assuntos principais não estavam relacionados meios de contraste ou farmacocinética, idiomas que não fossem em português, e que foram publicados nos últimos 20 anos. Foram incluídos apenas 3 artigos e revisões, enquadrados no objetivo.
Resultados e discussão 
O contraste iodado não é o único meio de contraste existente e também não é o único com esta finalidade. Segundo LIMA (2018) cada contraste tem sua especificidade e indicações diferentes. Existem basicamente três substancias utilizadas para a fabricação dos meios de contrastes, estes utilizados nos exames de radiologia e diagnóstico, entre as substâncias, encontra-se: o bário, o iodo e o gadolínio. O bário e o iodo são utilizados em exames radiológicos contrastados para a realização de angiografias, tomografias, arteriografias, flebografias, na visualização do sitema gastrointestinal, no diagnóstico pós-operatório da anastomose do esôfago. Os contrastes a base de gadolínio são utilizados para estudo de imagem por Ressonância Magnética. Dentro deste contexto destacarei o meio de contraste iodado, suas especificações, farmacocinética e reações adversas.
Principais meios de contraste
Em 1918 o contraste iodado cuja a substância era iodeto de sódio, foi utilizado pela primeira vez em via endovenosa por E. H. WELD. Várias substâncias passaram por testes, até que em 1960 Wallindford em um de seus estudos descobriu três compostos que passaram a ser usados em conjunto: ácido metrizóico, triiodado e metal acetamido benzóico, resultando no contraste iodado padrão. (SANTOS, TOSCANO E SOUZA, 2007 citado por ARTUNK, 2010). Os meios de contrastes iodados (MCI), possuem diversas propriedades físico-quimicas, podem ser classificadas como principais: a estrutura química, a ionicidade, a osmolalidade e a viscosidade.
A eficácia e à segurança dos meios de contraste estão diretamente relacionadas às propriedades físico-quimicas. (JUCHEM et al.,2004, WIDMARK, 2007; CARRARO-EDUARDO et al., 2008 citado por MARTIN et. Al., 2014). O anel benzênico e átomos de iodo compõem a estrutura básica dos meios de contrastes iodados, a molécula pode conter um ou dois anéis benzênicos, formando monômeros ou dímeros. Além da estrutura base, agrupamentos complementares associados influenciam no nível de toxicidade. São considerados hidrossolúveis, ou seja, tem capacidade para se dissolver em água, com propriedade de excreção renal. (LIMA, 2018). O contraste iodado se apresenta na forma Iônica e Não Iônica. Contraste iodado iônico além da estrutura base, o ácido é substituído por um cátion se dissociam em íons positivos e negativos, quando em solução. Contraste Iodado não-iônico o ácido é substituído por aminas, não se dissociam em dois ions, a molécula permanece intacta, diminuindo as chances de reações alérgicas. (ARTUNK 2010 E ACAUAN 2013, citado por ANDRADE,2018). A capacidade de dissociação está relacionada a propriedade de ionicidade. 
As outras duas propriedades, osmolalidade e viscosidade, estão relacionadas à concentração do soluto, e independentemente de ser iônico ou não. A osmolalidade e osmolaridade referem-se à concentração de particular de uma solução.  A osmolalidade relacionada ao número de miliosmoles por quilo de água, enquando a osmolaridade relaciona-se ao miliosmoles por litro de solução. (SANTOS et al., 2009 citado por MARTIN, 2014). Se o número de partículas determina a osmolalidade, os contrastes iodados iônicos, possuem maior osmolalidade, devido à dissociação de íons e cátions, desta forma podemos relacionar osmolalidade com ionicidade.  (DE CAMPOS FONSECA PINTO, 2014 citado por CARMO, 2017). Os meios de contrastes podem ser de alta osmolalidade, baixa osmolalidade e isosmolares. “Contraste iodado de alta osmolalidade: são contrastes com osmolalidade muito superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos pelos contrastes iônicos. Estão associados a maior risco de efeitos adversos; Contraste iodado de baixa osmolalidade: são contrastes com menor osmolalidade que o grupo anterior, porém, são 2 a 3 vezes mais osmolares que o plasma. Na sua grande maioria, são contrastes não iônicos.” (PESSOA, 2014).
A viscosidade é definida pelo tamanho da molécula, concentração de iodo e temperatura, quanto maior a viscosidade maior será a resistência quantoao fluxo, sendo necessário mais força para injetar o MCI, com menor velocidade no interior dos vasos. (LIMA, 2018; MARTN, 2014). Quanto maior a temperatura, menor será a viscosidade, além disso, o aquecimento torna-o mais solúvel, sem perder a opacificação. “Observações clinicas sugerem que aquecer o contraste à temperatura corporal (em torno de 37ºC) o torna mais bem tolerado pelo paciente. ” (JUCHEM et al., 2004; THOMSEN, 2014ª citado por MARTIN, 2014). Os meios de contraste iodados são indicados para estudos vasculares, estudo do trato urinário, trato digestivo e aparelho genital. O contraste iodado pode causar sensações como calor no corpo, taquicardia leve, polaciúria, náuseas, vômitos e gosto ruim na boca. Basicamente os 2 (dois) tipos de contraste a base de iodo são os iônicos (causam mais sintomas e alergias) e não-iônicos (raramente causam reações alérgicas).
AS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: Via intravascular – Após administração intravascular, os meios de contraste iodados são imediatamente diluídos no plasma sanguíneo e rapidamente distribuídos para o espaço extracelular. Via oral ou retal – Como a absorção dos meios de contraste iodados após administração oral ou retal é muito pequena, a administração enteral apresenta geralmente poucas reações adversas ou efeitos farmacológicos conhecidos. Via intracavitária – Uma vez administrados por essa via, os meios de contraste conseguem ser rapidamente absorvidos pelos tecidos circunjacentes e eliminados quase que exclusivamente pelos rins. Via intratecal – Muitos meios de contraste são neurotóxicos e a administração equivocada de um meio de contraste iônico por via intratecal pode resultar em eventos adversos sérios, como morte, convulsões, hemorragia cerebral, coma, hipertermia e edema cerebral, entre outros.
Farmacocinética
A farmacocinética dos meios de contraste iodados pode ser descrita como um modelo bi-compartimental formado pelo plasma e pelo espaço intersticial (extravascular e extracelular). Quando 1um meio de contraste é administrado, a concentração plasmática aumenta e há uma transferência do meio de contraste para o interstício, reduzindo a concentração plasmática. Em determinado momento, a concentração intersticial crescente e a concentração plasmática decrescente se igualam. Este é o ponto de equilíbrio fisiológico, transitório, no qual não existe troca entre os compartimentos. O contraste iodado quando administrado via endovenosa, leva cerca de 2 a 5 minutos para que ocorra a difusão de 70% da dose injetada do plasma para o espaço intersticial, sendo que o equilíbrio completo entre o plasma e o espaço intersticial ocorre no intervalo de 2 horas. (THOMSEN; MORCOS, 2000; SANTOS et al., 2009, citado por MARTIN, 2014). A meia vida do contraste é de aproximadamente 2 horas. A via renal sendo a principal via de eliminação, excreta 98% do contraste administrado, sendo o restante extra-renal eliminado pelo fígado, lágrimas, suor e saliva. Após 4 horas da injeção 75% da dose administrada já foi excretada e 98% da dose já foi eliminada após 24 horas, isso, no caso de função renal normal.  (LIMA, 2018). No caso de função renal (taxa de filtração glomerular) diminuída, a excreção do contraste pode levar semanas.
Extravasamento
Apesar dos múltiplos benefícios da injeção intravenosa, esse procedimento pode apresentar riscos, como o de extravasamento. Ainda que infrequente, o extravasamento de meios de contraste faz parte da rotina radiológica e deve ser prontamente reconhecido e adequadamente tratado, uma vez que complicações severas. O extravasamento é definido como a administração inadvertida de um fluido vesicante em tecidos adjacentes, que presumivelmente deveria permanecer no interior do vaso e que potencialmente pode causar dano tecidual. Dessa maneira, o extravasamento de meios de contraste apresenta dano potencial às células e tecidos locais, ocasionando uma resposta inflamatória aguda. A ocorrência de extravasamentos é infrequente e sua incidência pode variar principalmente de acordo com o tipo de meio de contraste administrado. Após o extravasamento, os meios de contraste podem ocasionar uma resposta inflamatória aguda local, com pico de 24 a 48 horas. Os sinais e sintomas relacionados ao extravasamento são variáveis, sendo a maioria leve e autolimitada, resolvendo-se dentro de dois a quatro dias, sem sequelas. Eritema, dor, edema, parestesia e prurido local, bem como náuseas, vômitos e tontura, são considerados sintomas leves, ocorrendo em cerca de 97% dos casos. Habitualmente, os sintomas leves são limitados à pele e ao tecido celular subcutâneo. Complicações severas podem ocorrer raramente. A mais comumente observada é a síndrome compartimental, resultado de compressão mecânica dos tecidos adjacentes pelo fluido extravasado. Ulceração de pele e necrose tecidual podem ocorrer mais raramente e podem ser observadas em cerca de seis horas após o extravasamento. Acredita-se que a injúria tecidual aguda possa estar relacionada à osmolalidade mais elevada do meio de contraste em comparação aos demais tecidos locais.
Contraste Radiológico não Iônico
 O sulfato de bário(BaSO4) é o meio de contraste positivo ou radiopaco mais usual na visualização do sitema gastrointestinal. É uma substãncia em pó parecida com giz; é misturado com água ante de ser ingerido pelo paciente. Este composto em particular, que consite em um al de bário, é reltivamente inerte devido a sua extrema insolubilidade na água e em ouras soluções aquosas, como os ácidos. O sulfato de bário usado nos departamentos radiológicos devem ser quimicamente puro . Uma vez que ele não interage quimicamente com o corpo, é rara a ocorrência uma reação alérgica. O sulfato de bário será expelido eventualmente por via retal após o procedimento radiológico.(BONTRAGER 7ª EDIÇÃO). O BaSO4 pode ser preparado ou adquirido em uma mistura rala ou espessa. O bário ralo tem a consistência de um mil-shake ralo, em média, consistem em 60% de peso por volume de sulfato de bário para água. O bário espesso contém três ou quatro partes de BaSO4 para uma parte de água e deve ter a consistência de cereal cozido. 
 O sulfato de bário é uma substância neutra, apenas para uso intracavitário, sendo utilizado, embora cada vez menos, para o estudo principalmente do aparelho digestório. Não deve ser utilizado quando houver suspeita de perfuração intestinal. Se extravasar para fora das alças intestinais pode significar peritonite química, o que talvez exija laparotomia com lavagem mecânica da cavidade peritoneal.
Propriedades farmacodinâmicas
Mecanismo de ação: O Sulfato de Bário é biologicamente inerte. Aumenta a absorção de raios-X enquanto passam pelo corpo, delineando a estrutura do corpo, onde o Sulfato de Bário está localizado. 
Propriedades Farmacocinéticas: Não possui uma absorção significante no trato gastrointestinal (alguns dos aditivos são absorvidos). A eliminação do Sulfato de Bário é fecal.
O gadolínio é um metal pesado altamente tóxico para o organismo humano (NÓBREGA, A. I.; DARAS, K. A. C. 2007). A administração do gadolínio como meio de contraste é possível pela agregação de substânicas que evitam a fixação orgânica desses metais e facilitam a sua eliminação, principalmente pelas vias excretoras renais. Essas substâncias são denominadas “aquelados”. O ácido dietileno triaminopentcético – DTPA – é um dos aquelados mais comuns utilizados no contraste de RM. A fixação desse elemento metálico gadolínio ao aquelato DTPA forma o GD-DTPA, gadopentato, meios de contraste por T1 hidrossolúvel e de baixa tonixidade. Meios de contraste a base de gadolínio apresentam baixa osmolalidade, essa características torna o meio mais tolerável e evita a sensação de dor quando quando administrados em altas velocidadescomo exigido nnos exames angiográficos e de perfusão. Também apresentam baixa viscosidade, não havendo necessidade de pré aquecimento à temperatura corporal para sua adinistração.
Efeitos adversos: meio de contraste gadolínio felizmente são bastante seguro e os seus efeitos adversos são raros.Todavia, não se pode descartar os mecanismos de segurança para a eventualidadede de reações graves. (NÓBREGA, A. I.; DARAS, K. A. C. 2007). Principais sintomas: Náuseas, vômitos 0,42%, calor, dor no local 0,41%, reações cutâneas 0,104%, reações alérgicas em mucosas 0,052%.
Indicções ao uso de Gadolínio
Aas principais indicações para o uso de gadolínio estão nos exames em que há suspeita sou confirmação de;
· Tumores;
· Metástase;
· Processo inflamatórios/infecciosos;
· Interesses em análises vasculares;
· Ruptura da barreira hematoencefálica; 
· Placas de esclerose ativas;
· Áreas de infarto;
· Áreas de fibrose no pós-operatório;
· Nos estudos funcionais e de perfusão nos diversos órgãos.
Conclusão
Sabemos que os meios de contrastes são indispensáveis na prática médica atual, auxiliam na qualidade de imagem tanto em procedimentos diagnósticos como em intervenções terapêuticas. As reações adversas não são inexistentes. Levando em consideração esse aspecto, o conhecimento teórico e prático das substancias administradas, levantamento de fatores de risco, medicações profiláticas, avaliação do paciente durante e após procedimentos, são de suma importância para minimizar a ocorrência de reações adversas.
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