exame físico das mamas para enfermagem - anatomia, fisiologia, endocrinologia, anmnese e exame físico

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Mama�: um� introduçã� à anatomi�
As mamas são as estruturas mais proeminentes
da parede anterior do tórax, sendo geralmente
mais desenvolvidas em pessoas com ovários
(importante incluir os homens transgêneros). As
mamas localizam-se anteriormente aos
músculos peitoral maior e serrátil anterior. Elas
possuem os seguintes limites anatômicos:
➥ a segunda costela, superiormente;
➥ linha medial ou borda esternal, lateralmente;
➥ linha axilar anterior, lateralmente;
➥ sulco inframamário, inferiormente.
Além desses limites anatômicos, deve-se
considerar o processo axilar ou cauda de
Spence que se limita ao andar inferior da axila.
As mamas são formadas por tecido glandular e
por tecido fibroso de sustentação que estão
dispostos sobre uma matriz adiposa,
juntamente com vasos sanguíneos, linfáticos e
nervos. As glândulas mamárias estão
localizadas na tela subcutânea e sobre os
músculos peitoral maior e peitoral menor.
Na parte cutânea, identifica-se a aréola e a
papila mamária (também chamada de mamilo).
Na parte mais proeminente da mama está a
papila mamária, circundada por uma área
cutânea pigmentada circular, a aréola.
As aréolas da mama contêm muitas glândulas
sebáceas, tubérculos de Morgagni, que
aumentam durante a gravidez - denominados
então de tubérculos de Montgomery - e
secretam uma substância oleosa, que atua
como um lubrificante protetor para a aréola e a
papila. Cada ducto tem uma parte dilatada,
situada profundamente à aréola, o seio
lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite
se acumula ou permanece na lactante. Vão se
dividindo - formando dúctulos - até chegarem
nos ácinos (células secretoras de leite)
terminais (seu conjunto é denominado lóbulo).
A vascularização das mamas se dá por meio
das artérias subclávia (torácica interna ou
mamária interna), axilar (torácica lateral ou
mamária externa) e intercostais.
O mamilo contém abundantes terminações
nervosas sensoriais, incluindo os corpos de
Ru�ni e os corpúsculos de Krause. Ao nascer,
consiste apenas em ductos lactíferos, não
havendo ácinos. Na puberdade, sob a
influência dos estrogênios, os ductos
ramificam- se, aparecendo em suas
extremidades pequenas massas celulares que
são ácinos potenciais.
Os seguintes hormônios contribuem para a
variação da morfologia das mamas:
➥proliferação epitelial: gonadotrofinas
hipofisárias (hormônios foliculestimulante [FSH]
e luteinizante [LH]), estrogênio secretado pelos
folículos de Graaf ovarianos.
➥ dilatação ductal: progesterona.
➥ durante a gravidez, há aumento ductular,
lobular e alveolar: estrogênio, progesterona,
lactogênio placentário, prolactina e
gonadotrofina coriônica humana (hCG).
➥ lactação após o parto: a prolactina, que
estava sendo inibida, é liberada. Redução do
estrogênio, a progesterona e do hormônio
lactogênio placentário.
Após a menopausa, ocorre a involução de
epitélio e estroma mamários, sendo
gradativamente substituídos por tecido
adiposo.
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Figura 1. Visão lateral e corte sagital das mamas.
DRAKE, 2011.
Figura 2. Vista anterior e vista lateral da mama.
PUTZ, R.; PABST, R., 2002.
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Estági� d� Tanner
A escala de Tanner (ou estágios de Tanner) é uma avaliação da maturação sexual através do
desenvolvimento físico de crianças, adolescentes e adultos.
Os estágios do desenvolvimento da mama são descritos como estágios 1 a 5 de Tanner:
➟ M-1: Mamas pré-púberes; apenas elevação do mamilo.
➟ M-2: Brotos mamários; elevação da mama e do mamilo; aumento do diâmetro da aréola.
➟ M-3: Maior aumento da aréola, sem distinção de seus contornos.
➟ M-4: Projeção da aréola e do mamilo, formando um segundo monte.
➟ M-5: Mamas adultas, apenas com projeção do mamilo.
Figura 3. Estágios do desenvolvimento das mamas.
VILAR, 2016.
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Quadrante� da� mama�
Para fins clínicos, as mamas são divididas em quatro quadrantes, por meio de duas linhas que se
cruzam ao nível da papila mamária, uma na direção vertical e outra, na horizontal.
A aréola é usada como ponto de referência, o que possibilita uma localização mais precisa (distância
em centímetros do “achado semiológico” em relação à aréola).
Os quadrantes são:
● QSL: quadrante superior lateral ou QSE: quadrante superior externo;
● QSM: quadrante superior media ou QSI: quadrante superior internol;
● QIL: quadrante inferior lateral ou QIE: quadrante inferior externo;
● QIM: quadrante inferior medial ou QII: quadrante inferior interno.
Figura 4. Quadrantes mamários.
MOORE, 2019.
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Anamnes�
Durante a entrevista clínica é importante
ressaltar que se deve pesquisar o histórico do
paciente. Isso inclui: idade, cor, naturalidade,
idade da menarca, número de gravidezes,
partos, abortamentos e idade do primeiro parto.
Anotando-se, também, a queixa principal e
duração, a história pregressa da doença atual,
o interrogatório sobre os diversos sistemas
(interrogatório sintomatológico), antecedentes
familiares de câncer de mama, ovário e tuba
uterina. Os antecedentes de doenças prévias
ou atuais, tais como: hipertensão arterial,
diabetes, cardiopatias, pneumopatias e
tromboembolismo também devem ser
registrados. História de cirurgias prévias de
neoplasias e estéticas da mama, o uso de
medicamentos que podem causar galactorreia
e outros sintomas mamários são importantes
fatores para se pesquisar. A utilização de
bebidas alcoólicas, tabagismo, etilismo,
atividade física, alimentação e uso de terapia
hormonal também deve ser analisada.
Sinai� � sintoma�
A dor mamária, o derrame papilar e o nódulo
são as manifestações clínicas mais comuns.
Dor mamária: ela também pode ser
chamada de mastodinia ou mastalgia. Ela é
localizada na topografia da mama e geralmente
aparece na menacme (período entre a primeira
menstruação e a última). Normalmente
desaparece após a menopausa. A dor mamária
pode ser classificada em:
➥ Acíclica: ela não tem relação com o ciclo
menstrual e costuma ser unilateral e bem
localizada. Pode ser causada por cistos,
mastites, traumas, tromboflebite superficial
(doença de Mondor), entre outros.
➥ Cíclica: ela varia de intensidade de acordo
com o ciclo menstrual, é bilateral e difusa.
Geralmente se intensifica na última semana do
ciclo menstrual e melhora com a menstruação.
➥ Extramamária: ela possui origem fora da
mama. Alguns exemplos de condições que
podem causá-la: costocondrite (síndrome de
Tietze), neurites, traumas e fraturas de costela,
gastrite, entre outras.
A dor também pode ser classificada de acordo
com a sua intensidade:
➥ Leve: não interfere na qualidade de vida.
➥ Moderada: interfere na qualidade de vida,
mas não nas atividades diárias.
➥ Intensa: interfere nas atividades diárias e na
qualidade de vida.
Derrame papilar: pode ser chamado de
também chamado de secreção, fluxo ou
descarga mamilar. Pode ser decorrente de
causa mamária ou extramamária. Pode ocorrer
em qualquer pessoa e se classifica em:
➥ Galactorreia: a secreção é leitosa, bilateral,
multiductal, fora do ciclo grávido puerperal e,
geralmente, causada pelo aumento da
prolactina produzida por tumores hipofisários
ou uso de medicamentos e drogas ilícitas
(cocaína).
➥ Derrame fisiológico: a secreção é
multiductal, bilateral, provocada ou espontânea,
de cor amarela, esverdeada ou escura,
geralmente causada pela manipulação mamilar
ou ectasia ductal.
➥ Derrame patológico: a secreção é unilateral,
uniductal, espontânea, persistente e de
coloração cristalina (água de rocha), serosa ou
hemática. Geralmente é causada por papiloma
ductal ou carcinoma mamário.
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Nódulos mamários: devem ser registrados
quanto à localização (uni ou bilateral), tamanho,
crescimento (rápido, progressivo ou
estacionário), consistência, mobilidade e
sensibilidade.
A observação de eritema (rubor) pode indicar
uma inflamação local benigna ou invasão
linfática superficial por uma neoplasia.
A estimulação tátil da região, inclusive durante
o exame da mama, deixa o mamilo menor, mais
firme e mais ereto, enquanto a aréola fica
franzida e enrugada. Esses reflexos da
musculatura lisa são normais e não devem ser
confundidos com sinais de doença mamária.
�am� Físic�
Inspeção estáticaA paciente deve estar sentada, com os
membros superiores dispostos ao longo do
tronco, de forma paralela, vestindo um avental
ou algo que permita abrir pela frente.
Durante a inspeção estática, observa-se pele,
contorno, forma, volume e simetria glandular,
pigmentação da aréola, aspecto da papila,
presença de abaulamentos ou de retrações,
circulação venosa e presença de sinais
flogísticos (edema e rubor).
A retração da papila, quando recente, é sinal de
alerta para o câncer. A aréola deve ser
cuidadosamente examinada, pesquisando
eczema, dermatite de contato e doença de
Paget, que é um tipo de câncer de mama.
Pode-se classificar as mamas quanto à forma:
– Globosa: o diâmetro ântero-posterior é igual à
metade do diâmetro da base.
– Periforme ou cônica: o diâmetro
anteroposterior é igual ao diâmetro da base.
– Discoide ou plana: o diâmetro anteroposterior
é menor do que a metade do diâmetro da base.
– Pendente: o arco do círculo inferior ultrapassa
a base de implantação em mais de 2,5 cm.
Quanto ao mamilo, é possível caracterizá-lo da
seguinte maneira:
– Protruso: mamilo eutrófico, saliente,
apresentando ângulo de 90º em relação à
junção mamilo-areolar.
– Semiprotruso: mamilo geralmente curto, que
apresenta protrusão relativa ao estímulo tátil e
ângulo superior a 90º.
– Pseudoumbilicado ou pseudoinvertido:
apresenta-se invaginado à inspeção; porém, ao
estímulo, apresenta protrusão, voltando em
seguida à posição original; esse tipo de mamilo
dificulta e até impede a amamentação.
– Umbilicado ou invertido: apresenta-se
invaginado em repouso, permanecendo assim
após estímulo; apresenta aderência interna que
impede a sua eversão.
– Hipertrófico: mamilo de tamanho aumentado,
protruso, com borda em formato que lembra um
cogumelo, mais frequente na raça negra.
Inspeção dinâmica
É necessário solicita r à paciente que eleve os
braços acima da cabeça e, após, que pressione
as asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos
na cintura e fazendo compressão, com o intuito
de tornar mais evidentes as retrações e
assimetrias. Na puberdade, com frequência são
encontradas assimetrias fisiológicas sem
significado clínico.
Eleve cada mama, quando necessário, para
observar as alterações de cor e textura nas
faces inferior e lateral. As mamas são da cor da
pele circundante, e as formações venosas são
as mesmas em ambos os lados.
A presença de erupções ou ulcerações nas
mamas ou nos mamilos não é fisiológico.
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Observe qualquer sinal de sangramento ou
secreção proveniente do mamilo. Uma secreção
transparente amarelada 2 dias após o parto é
comum. A presença de inflamação ou massa
causa uma diferença de tamanho não é comum.
Palpação dos linfonodos
Os linfonodos são melhores avaliados com o
paciente sentado de frente com o examinador.
Com a mão espalmada (a mão direita examina
o lado esquerdo da paciente e vice-versa),
faz-se a palpação deslizante do oco axilar e de
suas proximidades.
As fossas supra e infraclaviculares e as axilas
são palpadas com as pontas dos dedos.
A presença de linfonodos palpáveis, móveis e
fibroelásticos não representa sinal de
suspeição. Linfonodos axilares aumentados,
endurecidos, fixos e coalescentes são
indicativos de metástase de carcinoma de
mama, linfomas ou outros tipos de neoplasias
malignas.
Figura 5. Palpação dos linfonodos.
PORTO, 2019.
Palpação mamária
Ela pode ser executada através de duas
técnicas:
➥ Técnica de Velpeaux - utiliza-se a região
palmar dos dedos.
➥ Técnica de Bloodgood - são utilizadas as
falanges distais, semelhante ao tocar de um
piano.
A paciente deve estar em decúbito dorsal com
as mãos apoiadas atrás da cabeça e os braços
bem
abertos, levemente fletidos. A palpação deve ser
feita delicadamente, partindo -se da região
subareolar e estendendo- se até as regiões
paraesternais, infraclaviculares e axilares
(prolongamento axilar da mama).
No início, a palpação deve ser executada com
leve pressão, a fim de permitir a detecção de
nódulos superficiais, e, em seguida, com mais
vigor, procurando nódulos profundos.
Deve-se fazer a palpação mamária de forma
sistemática usando uma das seguintes
maneiras:
➥ técnica vertical, na qual os dedos se
movimentam para cima e para baixo dentro de
cada quadrante;
➥ em sentido horário ou anti-horário, formando
pequenos círculos concêntricos com os dedos
posicionados ao longo de cada quadrante e da
cauda;
➥ palpando a partir do centro da mama de
forma radial, retornando à aréola para iniciar
cada série.
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Palpe quaisquer massas anormais para
determinar a localização em relação aos
quadrantes, o diâmetro em centímetros, a forma
(p. ex., redonda ou discoide), a consistência
(mole, firme ou dura), a sensibilidade, a
mobilidade e o caráter distintivo (limites
definidos ou não definidos) da massa. As lesões
cancerosas são duras, fixas, não sensíveis, de
formato irregular e normalmente unilaterais.
Expressão mamilar
Terminada a palpação, faz-se uma delicada
pressão no nível da aréola e da papila,
identificando as características da secreção
como coloração. Ela pode ser:
➥ Serosa: líquido claro e fluido;
➥ Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado;
➥ Purulenta: líquido espesso, amarelado;
➥ Situação normal (gravidez ou lactação);
➥ Colostro: líquido claro e turvo;
➥ Secreção láctea: leite.
Geralmente os derrames papilares contendo
sangue, sero- hemáticos ou cristalinos em água
de rocha levantam a suspeita de neoplasia
(papiloma ou carcinoma) e devem ser
investigados com biópsia excisional.
Figura 6. Métodos da palpação mamária.
POTTER, 2017.
Mamas de homens cisgêneros
Deve-se inspecionar a parede do tórax
observando a superfície da pele e quaisquer
protuberâncias ou inchaços.
Palpa-se a região do mamilo para qualquer
protuberância ou aumento tecidual (ela deve
parecer homogênea e sem nenhum nódulo).
Alguns homens desenvolvem ginecomastia, que
nada mais é que uma proliferação palpável de
tecido glandular normal, ou
pseudoginecomastia, que consiste em acúmulo
da gordura subareolar. As causas de
ginecomastia incluem aumento dos níveis de
estrogênio, diminuição dos níveis de
testosterona e efeitos colaterais de alguns
medicamentos.
Auto�am� d� mam�
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais
prevalente entre as populações femininas e é
responsável pelo segundo maior número de
mortes relacionadas ao câncer em mulheres
americanas. Qualquer avaliação do autoexame
das mamas deve incluir que a literatura médica
atual não suporta a eficácia da prática e que a
implementação geral é desencorajada pela
maioria das sociedades e academias médicas.
Dentre os danos associados ao procedimento,
incluíam-se: imagens frívolas, biópsias
desnecessárias e danos "psicológicos"
relacionados a resultados falso-positivos.
A resistência ao abandono da prática está
enraizada na alta incidência de câncer de
mama, experiências anedóticas positivas
relatadas por pacientes e profissionais e a
intenção de empoderar as mulheres por meio
do autodiagnóstico.
Sugere-se que tais iniciativas têm utilidade
possível em países de poucos recursos, onde o
acesso generalizado à mamografia é limitado.
Uma grande responsabilidade para as
enfermeiros é ensinar aos pacientes
comportamentos de saúde como o autoexame
das mamas (AEM). Ao orientar as mulheres,
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deve-se explicar os benefícios e as limitações
do autoexame de mama (AEM).
A triagem deve ocorrer idealmente ao final da
menstruação da paciente. Se a paciente estiver
amenorreica (sem menstruação mensal), o
exame deve ser realizado no mesmo dia
selecionado a cada mês.
O único equipamento necessário para realizar
um autoexame abrangente das mamas é um
espelho independente ou fixado na parede
para realizar a inspeção visual. Um travesseiro
pode ser usado para apoiar as costas ou o
ombro durante a parte supina e tátil do
procedimento.
Em decúbito dorsal, coloca-se o braço direito
por trás da cabeça e examina-se a mama
direita. Utiliza-se a polpa dos segundo, terceiro
e quarto dedos para palpar e sentir alguma
alteração (caroços, massas, nódulos) fazendo
movimentos circulares sobrepostos em três
diferentes níveis de pressão.Explora-se a área em torno da mama com
movimentos para cima e para baixo a partir de
uma linha imaginária traçada da axila até o
meio do osso do tórax (esterno ou osso do
peito). Repita o autoexame na mama esquerda,
colocando o braço esquerdo por trás da cabeça
e refazendo as técnicas de palpação.
Em pé diante de um espelho com as mãos
pressionando firmemente os quadris para
baixo, o paciente deve olhar para a suas
mamas, observando quaisquer alterações de
tamanho, forma, contorno, presença de
depressões, vermelhidão ou descamação do
mamilo ou do tecido mamário.
Finalmente, sentado ou de pé, deve-se examinar
cada axila com o braço ligeiramente levantado
para que possa sentir facilmente quaisquer
caroços ou alterações nessa área.
Figura 7. Técnica de palpação da mama.
JARVIS, 2018.
Figura 8. Autoexame de mama.
POTTER, 2020.
Figura 9. Inspeção da mama dinâmica.
JARVIS, 2018.
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Grup� vulnerávei� par� �
câncer d� mam�
O aumento da idade e o nascimento do sexo
feminino são os fatores de risco mais fortes
para o câncer de mama.
Potencialmente fatores modificáveis associados
ao aumento do risco entre mulheres incluem
ganho de peso após os 18 anos e/ou estar
acima do peso ou obeso; terapia hormonal da
menopausa (combinação estrogênio e
progesterona), anteriormente referido como
terapia de reposição hormonal; consumo de
álcool; e inatividade física. Amamentação por
pelo menos um ano diminui o risco.
Fatores não modificáveis que aumentam o risco
incluir uma história pessoal ou familiar de
câncer de mama: certas condições benignas da
mama, como atípicas hiperplasia; história de
CDIS ou carcinoma lobular em local (LCIS); alta
densidade do tecido mamário (a quantidade de
tecido glandular e conjuntivo em relação ao
tecido adiposo medido em uma mamografia);
radiação de alta dose para no peito antes dos
30 anos de idade (por exemplo, para tratamento
de linfoma); e mutações genéticas herdadas na
mama genes de suscetibilidade ao câncer (por
exemplo, BRCA1 ou BRCA2). BRCA1 ou mutações
BRCA2 são mais comuns entre as pessoas com
história familiar de mama, ovário e/ou algum
outros cânceres.
Fatores reprodutivos e hormonais que aumento
do risco incluem uma longa história menstrual
(períodos menstruais que começam cedo e/ou
terminam tarde na vida); não ter filhos ou ter
filhos após os 30 anos; altos níveis naturais de
estrogênio ou testosterona; e uso recente de
anticoncepcionais hormonais.
�am� físic� par� paciente�
qu� s� submetera� à
mastectomi�
Mesmo em pacientes com mastectomia
profilática bilateral, o risco de câncer não é
completamente abolido. A incapacidade da
mastectomia subcutânea em remover todo o
tecido glandular é uma grande limitação,
particularmente em indivíduos de alto risco nos
quais qualquer tecido mamário residual tem
potencial neoplásico significativo.
Deve-se inspecionar a cicatriz da mastectomia
e a axila cuidadosamente à procura de massa,
nodularidade incomum ou manifestações de
inflamação ou infecção. Pode haver linfedema
na região axilar e no braço, decorrente de
drenagem linfática interrompida pela cirurgia.
Deve-se palpar a cicatriz com cuidado – esses
tecidos podem ser incomumente sensíveis à
palpação ou compressão.
Além disso, palpa-se o tecido mamário e as
linhas de incisão ao redor do implante ou
reconstrução mamária.
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Referência�
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Society; 2022.
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Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Bates, propedêutica médica. - 12. ed. - Rio de Janeiro:
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