Semiologia - Anamnese e exame físico da mama

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CLÍNICAS IV Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA MAMA
fontes: Berek (cap.21) e Tratado de ginecologia - FEBRASGO (seção mastologia)
Polimastia: regressão anormal das cristas mamárias, o que gera mais de 2 mamas
presentes.
ANATOMIA DA MAMA:
As glândulas mamárias permanecem subdesenvolvidas até a puberdade, fase
esta em que as mamas começam a aumentar sob a influência dos estrógenos e
progesterona produzidos pelo ovário, levando à proliferação do epitélio e tecido
conectivo. Na puberdade, as mamas aumentam devido ao desenvolvimento das
glândulas mamárias e da deposição de tecido adiposo.
A mama feminina repousa na parede torácica anterior, com sua base se
estendendo da segunda a sexta costela. Os limites anatômicos da mama são: 1)
superior: segunda ou terceira costela; 2) inferior: sulco ou prega inframamária; 3)
medial: borda lateral do esterno; 4) lateral: linha axilar média. Cerca de dois terços da
mama repousam sobre o músculo peitoral maior, e o restante está em contato com o
músculo serrátil anterior e a porção superior do músculo oblíquo abdominal.
O tecido mamário encontra-se ligado à pele pelos ligamentos suspensórios de
Cooper, que são faixas fibrosas de tecido conectivo que correm através do
parênquima mamário e se inserem perpendicularmente na derme. A contração dos
ligamentos suspensórios pode levar a retrações da pele, clinicamente associadas a
tumores malignos.
O componente epitelial corresponde a cerca de 10% a 15% do volume mamário
total, e o volume remanescente é constituído por elementos estromais. A mama é
composta por 15 a 20 lobos. Os lobos mamários são divididos adicionalmente em
lóbulos, que variam de 20 a 40. Os lóbulos são constituídos de ramificações formadas
por glândulas túbulo-alveolares. Cada lobo drena para um ducto lactífero maior. Os
ductos lactíferos se dilatam sob a aréola, formando os seios lactíferos, e se abrem
através de um estreito orifício para o mamilo.
O espaço entre
os lobos é
preenchido por
tecido adiposo.
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A mama é dividida em 4 quadrantes:
superior medial, superior lateral, inferior
medial e inferior lateral. A maioria do
volume mamário está presente nos
quadrantes laterais, onde também é a
localização mais comum dos tumores
mamários.
*Importante lembrar que o que diferencia
os tamanhos das mamas é o componente
adiposo!
A papila está localizada sobre o quarto
espaço intercostal de mama não pendular
e está rodeada pela aréola pigmentada.
Durante a puberdade, a pigmentação
torna-se mais escura e a papila se eleva
da superfície. Durante a gravidez, a aréola
se alarga e a pigmentação torna-se mais
acentuada.
A aréola contem glândulas sebáceas e
sudoríparas, porém nenhum folículo piloso.
Os tubérculos de Morgagni são elevações
nodulares formadas pelas aberturas das
glândulas de Montgomery na periferia da aréola. Essas glândulas podem secretar leite
e representam um estágio intermediário entre as glândulas sudoríparas e mamárias.
Feixes de fibras musculares lisas se estendem pela papila, sendo eles responsáveis pela
ereção papilar que ocorre com variados estímulos sensoriais.
Mais de 75% da drenagem linfática da mama é feita por meio de linfonodos
axilares. Há geralmente 20 a 30 linfonodos na região da axila. A via linfática é a principal na
disseminação de metástase do câncer de mama. Os seis grandes grupos de linfonodos
axilares reconhecidos são:
1) grupo da veia axilar
(nível 1);
2) grupo mamário
externo (nível 1);
3) grupo escapular (nível
1);
4) grupo central (nível 2);
5) grupo supraclavicular
(nível 3);
6) grupo interpeitoral -
linfonodos de Rotter
(nível 2);
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ANAMNESE DA MAMA:
A avaliação dos problemas da mama deve se concentrar nos seguintes pontos:
• Descarga papilar e suas características (espontânea ou não, aspecto, uni ou
bilateral, acometimento de um ou vários ductos);
• Achado de tumor na mama (tamanho e mudança de tamanho, densidade ou
textura);
• Dor na mama (cíclica ou contínua);
• Relação dos sintomas com o ciclo menstrual;
• Alteração de formato, tamanho ou textura da mama;
• Biópsias anteriores da mama;
• História de traumatismo da mama;
A paciente deve ser questionada sobre os fatores de risco para o câncer de mama:
• Sexo;
• Idade avançada (cerca de 50% dos cânceres de mama ocorrem depois dos 65
anos de idade);
• Menarca antes dos 12 anos;
• Nuliparidade ou primeira gravidez depois dos 30 anos;
• Menopausa tardia (depois dos 55 anos);
• História familiar e pessoal de câncer de mama (em especial, antes da
menopausa ou doença bilateral);
• Número de parentes em primeiro grau com câncer de mama e idade por
ocasião do diagnóstico;
• História familiar de câncer de mama masculino;
• Distúrbios hereditários associados a alto risco de câncer de mama, dentre eles,
genes BRCA1 e BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni, doença de Cowden, síndrome de
ataxia-telangiectasia e síndrome de Peutz-Jeghers;
• Outros cânceres (ovário, cólon e próstata);
• Exame histopatológico de biopsia de mama prévia mostrando atipia ou
carcinoma lobular ou ductal in situ;
• Hormonoterapia;
• Consumo de álcool;
• Ganho de peso após a menopausa;
É importante obter uma relação completa dos medicamentos prescritos, inclusive
hormonoterapia e fitoterápicos, como os fitoestrogênios. A história gestacional deve levar
em conta a possibilidade de gravidez atual ou uma história de aborto espontâneo ou
induzido. A história pessoal de exposição à radiação, sobretudo para o tratamento de
câncer na infância.
O objetivo da avaliação da mama é identificar com clareza se o sintoma
representa uma afecção benigna da mama ou indica um processo neoplásico. Deve-se
avaliar paciente de acordo com o modelo de Gail (com base na raça da paciente, idade,
menarca, idade do primeiro parto com feto vivo, número de parentes em primeiro grau
com câncer de mama, número de biópsias de mama anteriores e atipia à biópsia) para
avaliação de risco de câncer de mama.
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EXAME FÍSICO DA MAMA:
A mama costuma modificar-se um pouco durante o ciclo menstrual. Durante a
fase pré-menstrual, a maioria das mulheres apresenta aumento inócuo da nodularidade
e leve ingurgitamento das mamas. O melhor momento para realizar o exame físico das
mamas é após a menstruação. O exame físico deve ser completo, incluindo inspeção
estática e dinâmica, palpação e avaliação de linfonodos axilares e supraclaviculares.
● INSPEÇÃO DINÂMICA E ESTÁTICA:
A inspeção é iniciada com a paciente sentada em posição confortável, com os
braços relaxados ao lado do corpo. As mamas são comparadas com relação à
simetria, contorno e aspecto da pele.
A presença de edemas, ondulações
da pele ou retração da papila são
demonstradas ao solicitar que a paciente
levante os braços acima da cabeça e,
depois, coloque as mãos sobre os quadris e
pressione, contraindo assim os músculos
peitorais. Essas manobras são importantes
para detecção de distorção dos ligamentos
de Cooper, causados por tumores palpáveis
e impalpáveis.
Manobras de inspeção dinâmica:
● PALPAÇÃO:
Um método muito eficaz é a palpação em círculos concêntricos crescentes, até
que toda a mama tenha sido palpada. A mama pendular pode ser examinada colocando-se
uma das mãos entre a mama e a parede torácica e
palpando-se com delicadeza a mama entre as mãos do
examinador. As regiões axilar e supraclavicular devem ser
palpadas à procura de linfonodos aumentados.
Toda a axila, o quadrante superior externo da mama
e o prolongamento axilar de Spencer são palpados à
procura de possíveis tumores.
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Com a paciente em decúbito dorsal, com um braço sobre a cabeça, a mama
ipsilateral é mais uma vez palpada metodicamente desde a clavícula até a margem
costal, e desde o esterno até o músculo latíssimo do dorso. Se a mama for grande, é
necessário pôr um travesseiro ou uma toalha sob a escápula para elevar o lado examinado;
caso contrário, a mama tende a cair para o lado,dificultando a palpação da sua porção
lateral.
As principais características a
identificar durante a palpação da mama
são: temperatura, textura e espessura
da pele, dor à palpação generalizada
ou local, nodularidade, densidade,
assimetria, tumores dominantes e
descarga papilar.
A maioria das pacientes na
pré-menopausa costuma ter um
parênquima mamário nodular. A
nodularidade é difusa, mas predomina
nos quadrantes superiores externos,
em que é maior a quantidade de tecido
mamário. Esses nódulos parenquimatosos benignos são pequenos, de tamanhos
semelhantes e indistintos.
Por sua vez, o câncer de mama geralmente é um tumor firme, indolor, com
margens irregulares. Um tumor maligno mostra-se bem diferente da nodularidade
adjacente à palpação; sendo maligno, pode estar fixado à pele ou à fáscia subjacente.
Em geral, um tumor suspeito é unilateral.
No autoexame a mulher deve inspecionar as mamas na posição de pé ou
sentada de frente para o espelho, observando se há alguma assimetria, abaulamentos
na pele ou retração da papila. Deve-se fazer as manobras da inspeção dinâmica. Por
fim, a mulher deve examinar as mamas enquanto inclina o corpo para frente. De pé ou
sentada, deve palpar meticulosamente as mamas com os dedos da mão oposta; então,
deve se deitar e palpar mais uma vez cada quadrante da mama e também a axila com as
pontas dos dedos.
Realizar o exame das mamas na mesma época, todos os meses, ajuda a criar uma
rotina. As mulheres na pré-menopausa devem examinar as mamas todos os meses, 7 a 10
dias após o início do ciclo menstrual. Após a menopausa, a escolha de uma data específica
ajuda a lembrar do autoexame mensal. As mulheres devem ser instruídas a relatar
quaisquer anormalidades ou alterações ao médico.
Deve-se palpar as regiões axilar e supraclavicular. Caso tenha algum linfonodo
aumentado, avaliar a localização, número, diâmetro, consistência, fixação a estrutura
vizinhas, nível doloroso.
Para avaliação de possíveis
descargas papilares a paciente deve estar
deitada com as mãos atrás da cabeça e
os braços bem abertos. Faz-se delicada
pressão no nível da aréola e da papila.
Qualquer tipo de secreção que estiver
presente deve ser submetida a exame
citopatológico.
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● Mamografia:
Os cânceres de mama de crescimento lento são identificados por mamografia ao
menos 2 anos antes que o tumor alcance um tamanho detectável pela palpação. O
comportamento biológico desses tumores é menos agressivo que o do câncer de mama de
intervalo. A mamografia é o único método reprodutível de detecção do câncer de
mama impalpável, mas seu uso depende da disponibilidade de equipamento de alta
tecnologia e de um radiologista especialista em mama. A compressão da mama é
necessária para obter boas imagens, e as pacientes devem ser previamente advertidas de
que essa compressão é desconfortável. As indicações são:
1. Rastreamento periódico de mulheres com alto risco de câncer de mama. Em
torno de 1/3 das anormalidades detectadas à mamografia de rastreamento é maligna
quando se faz biópsia.
2. Avaliação de um tumor questionável ou mal definido ou de outra alteração
suspeita na mama detectada ao exame clínico.
3. Estabelecimento de uma mamografia de referência e reavaliação anual das
pacientes para diagnóstico de um câncer de mama que possa ser curado antes de ser
diagnosticado pelo exame físico.
4. Pesquisa de câncer de mama oculto em paciente com doença metastática nos
linfonodos axilares ou em outro local cuja origem primária seja desconhecida.
5. Investigação de câncer não suspeitado antes de cirurgias estéticas ou biópsia
de um tumor.
6. Monitoramento de pacientes com câncer de mama tratadas com cirurgia
conservadora da mama e radioterapia.
Como inicialmente o câncer de mama é uma doença local, a mamografia de
rastreamento em mulheres assintomáticas detecta tumores pequenos e oferece um
melhor prognóstico. Esses tumores tiveram menos oportunidades de produzir metástases
regionais ou sistêmicas; desse modo, as mulheres dispõem de mais opções de tratamento
com agressividade reduzida.
→ Para as mulheres com idade de 20 a 39 anos, é sugerido um exame clínico da
mama pelo menos a cada 3 anos, como parte do exame de uma mulher saudável.
→ Para as mulheres com mais de 40 anos, a recomendação é de exame clínico
da mama e mamografia anuais.
→ Nas mulheres idosas, as recomendações de rastreamento mamográfico
podem ser individualizadas de acordo com a existência de comorbidades.
→ Nas mulheres de alto risco, pode-se considerar o início antecipado do
rastreamento (5 a 10 anos mais cedo que a idade do aparecimento do câncer na
família) e intervalos menores entre os exames.
Uma anormalidade mamográfica inclui um tumor (sólido ou cístico),
microcalcificações (benignas, indeterminadas, suspeitas), densidade assimétrica,
distorção da arquitetura e aparecimento de uma nova área de densidade antes não
observada. Devem ser observadas as seguintes características: distribuição da
calcificação, número de calcificações, descrição das calcificações, margem do tumor,
formato do tumor, densidade do tumor e achados associados.
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Categorias de avaliação:
- BI-RADS 0: incompleto
precisam de avaliação de imagem adicional (visualizações mamográficas ou ultrassom
adicionais) e/ou para mamografia, obtenção de imagens anteriores não disponíveis no
momento da leitura;
- BI-RADS 1: negativo
simétrico e sem massas, distorção
arquitetônica ou calcificações suspeitas;
- BI-RADS 2: benigno
0% de probabilidade de malignidade;
- BI-RADS 3: provavelmente benigno
<2% de probabilidade de malignidade acompanhamento de curto
intervalo sugerido;
- BI-RADS 4: suspeito de malignidade
2-94% de probabilidade de malignidade para mamografia e ultrassom,
eles podem ser divididos:
BI-RADS 4A: baixa suspeita de malignidade (2-9%)
BI-RADS 4B: suspeita moderada de malignidade (10-49%)
BI-RADS 4C (à direita): alta suspeita de malignidade (50-94%) biópsia
deve ser considerada.
- BI-RADS 5: altamente
sugestivo de malignidade;
> 95% de probabilidade de malignidade
ação apropriada deve ser tomada.
(à esquerda)
*Para as categorias 4 e 5 estão
indicadas biópsias, se não houver
contra indicação clínica!
- BI-RADS 6: malignidade comprovada por biópsia conhecida;
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● Exames complementares:
A ultrassonografia ajuda a distinguir lesões benignas e malignas identificadas
por mamografia. Pode ser particularmente útil quando a paciente percebe um tumor, mas o
médico não consegue detectar uma anormalidade, que também não é mostrada pela
mamografia. Embora seja capaz de identificar cânceres no tecido mamário denso de
mulheres na pré-menopausa, em geral, é usada para distinguir um cisto de um tumor sólido.
Útil para detecção de anormalidades em mulheres mais jovens que possuem mamas
mais densas e, por isso, a mamografia pode não demonstrar alterações presentes.
A ressonância magnética (RM) ajuda a avaliar lesões da mama de natureza
indeterminada, detectadas por exame clínico e mamográfico ou em pacientes com
implantes. A RM é o exame de diagnóstico por imagem da mama que tem a maior
sensibilidade, isto é, ela identifica cânceres que os outros métodos não identificam, mas
tem baixa especificidade. Entretanto, possui algumas limitações como: alto custo, baixa
disponibilidade, falta de treinamento necessário para a realização do exame. Tanto a RM
quanto a PET-TC são usadas para identificar lesões ocultas.
A RM pode ser útil na avaliação de situações específicas e possui indicações para:
• Estadiamento de tumor para descartar doença multicêntrica;
• Diferenciação entre fibrose pós-operatória e recorrência após cirurgia
conservadora da mama;
• Detecção de lesão observada em apenas uma incidência da mamografia;
• Avaliação de linfonodos axilares positivos em casos de resultados negativos da
mamografia e do exame clínico da mama;
• Excluir ruptura do implante de silicone;
• Avaliação de assimetria focal;
• Detecção de outroscânceres ipsilaterais e contralaterais;
• Avaliação do resultado da quimioterapia neoadjuvante;
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● Alterações da mama:
O termo “doenças benignas da mama” engloba um grupo heterogêneo de
lesões que pode representar uma ampla variedade de sinais e sintomas, e em faixas
etárias variadas. A incidência das lesões benignas mamárias começa a aumentar
durante a segunda década de vida, com picos na quarta e quinta década.
Diferentemente, as lesões malignas continuam a aumentar após a menopausa.
A maioria das doenças benignas da mama originam-se de alterações normais no
desenvolvimento mamário, ciclos hormonais e evolução reprodutiva. Três ciclos vitais
refletem diferentes fases reprodutivas na vida de uma mulher:
1. No início do período reprodutivo (15 a 25 anos), há formação dos lóbulos e
do estroma (alterações fibrocísticas).
2. Durante o período reprodutivo maduro (25 a 40 anos), alterações hormonais
cíclicas afetam o tecido glandular e o estroma (mastalgia e nódulos).
3. A terceira fase é a involução de lóbulos e ductos ou a renovação dos
epitélios, que ocorre entre 35 e 55 anos (descarga papilar, alteração de papila,
hiperplasia leve).
A alteração fibrocística, a lesão mais comum da mama, é um termo impreciso que
abrange uma variedade de sinais e sintomas clínicos e alterações histológicas. O
termo indica um quadro histológico de fibrose, formação de cisto e hiperplasia epitelial.
Os cistos originam-se dos lóbulos mamários e são uma deformidade da involução normal
da mama. Essas lesões estão associadas a alterações benignas no epitélio da mama.
As alterações fibrocísticas podem levar ao surgimento de um tumor
assintomático uniforme, móvel e potencialmente compressível. Na maioria das vezes,
a alteração fibrocística é acompanhada de dor espontânea ou dor à palpação e, algumas
vezes, de descarga papilar. Em muitos casos, o desconforto coincide com a fase
pré-menstrual do ciclo, quando os cistos tendem a aumentar.
As oscilações de tamanho e
o rápido surgimento ou
desaparecimento de um tumor na
mama são comuns. Tumores
múltiplos ou bilaterais são
frequentes, e muitas pacientes têm
história de tumor transitório na mama
ou de dor mamária cíclica, sendo
este o sintoma mais comum
associado a alterações
fibrocísticas.
Os achados característicos à
ultrassonografia que confirmam um
cisto simples são: tumor com
paredes finas, formato redondo
regular, ausência de ecos internos e realce acústico posterior.
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O nódulo de mama é uma das queixas
mais comuns nos consultórios de mastologia,
respondendo por cerca de 60% das consultas. Na
maioria das vezes, trata-se de patologia benigna,
sobretudo até a terceira década de vida, mas, após
a menopausa, é importante que se diferenciem
precocemente nódulos com aspectos suspeitos.
Após a identificação do nódulo, as principais
características que devem ser descritas são:
consistência, limites, regularidade, tamanho e
localização. Em casos de seguimento, essas
características devem ser comparadas
retrospectivamente.
A dor mamária ou mastalgia é uma das
queixas mais comuns nos consultórios de
mastologia, acometendo 60% a 70% das mulheres,
principalmente em sua idade reprodutiva. As citocinas inflamatórias foram apontadas
como causadoras da dor mamária. A elevação do estrogênio, a diminuição da
progesterona ou um desequilíbrio na razão entre estrogênio e progesterona foram
sugeridos como possível causa dos sintomas.
Pode ser dividida em cíclica, quando relacionada com o ciclo menstrual, ou
acíclica, sem interferência com o ciclo. A primeira não tem fisiopatologia totalmente
conhecida, porém o entendimento é que pode estar relacionada com um desequilíbrio na
relação estrogênio/progesterona no final da segunda fase do ciclo menstrual. Esse
desequilíbrio atua em nível central (sistema dopaminérgico), podendo acarretar secreção
aumentada de prolactina, o que aumenta a sensibilidade do tecido mamário.
Já a mastalgia acíclica pode estar relacionada a diversas causas: hipertrofia
mamária, macrocistos, nódulos de grande dimensão, cirurgia mamária prévia, ectasia
ductal, mastites, trauma, medicamentos, gestação, neoplasias, entre outros.
A dor extramamária é percebida na região mamária, mas não está relacionada
com a mama. Dor muscular na parede torácica, sintomas relativos às cartilagens costais,
herpes-zóster, radiculopatias e fraturas costais estão dentre algumas das causas mais
comuns de dor extramamária. A costocondrite (síndrome de Tietze) é uma manifestação de
dor na parede torácica que, muitas vezes, é interpretada como dor nas mamas.
O diagnóstico de mastalgia é clínico e de fácil execução. A história clínica e o
exame físico são fundamentais e geralmente suficientes para classificar a dor e orientar
o tratamento. A anamnese deve avaliar o início, a duração, a localização, a intensidade,
os fatores desencadeantes, atenuantes, agravantes ou associados e, principalmente,
sua relação com o ciclo menstrual. Durante o exame físico, atentar para: existência de
sinais flogísticos na pele, nódulos ou espessamentos, descarga papilar, retração do
mamilo, presença de dor focal e presença de linfonodomegalias.
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A descarga ou derrame papilar, os fluxos papilares representam a exteriorização
espontânea de material fluido pela papila mamária fora do ciclo gravídico-puerperal.
Quando a saída de material se dá pela expressão mamária, isto é, induzida, é
denominada de secreção. A secreção láctea é denominada de galactorreia e a não
láctea, de telorreia. Embora seja um achado angustiante, a descarga papilar espontânea
poucas vezes está associada a carcinoma.
- Intraductais → inerentes à parede interna do ducto: Proliferações epiteliais
(papilomas, adenomas, hiperplasias etc.); Infecções intraductais (galactoforites);
Neoplasia intraductal com necrose;
- Extraductais → patologias que possam romper parcialmente a parede do ducto
ganhando a sua luz e exteriorizando-se: Neoplasias malignas; Infecções; Outras
patologias;
- Galactorreia → secreção de coloração clara (láctea) ocasionada por fatores não
mamários, em geral por alterações que causem hiperprolactinemia. Algumas
pacientes, entretanto, podem apresentar galactorreia sem aumento de níveis de
prolactina detectáveis.
A causa mais comum de aumento dos níveis de prolactina é a utilização de
fármacos supressores da dopamina. O derrame papilar pode ser classificado ainda
em fisiológico, pseudoderrame e patológico. No fisiológico, até 2/3 das mulheres não
lactantes podem apresentar pequena quantidade de secreção, principalmente após
estimulação excessiva do mamilo. Corresponde à secreção apócrina e normalmente não
espontânea, com coloração escura e multiductal. Não está associado a patologias malignas;
uma vez diagnosticado, não há terapêutica específica, além de orientações.
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O pseudoderrame é
caracterizado por alterações como
mamilos invertidos, infecção da
glândula mamária, eczemas e
maceração da pele, que podem
produzir secreção similar a um
derrame papilar.
Os derrames patológicos
são aqueles associados a lesões
proliferativas ou carcinomas.
Caracterizam-se por serem
uniductais, espontâneos,
unilaterais, aquosos ou
sanguíneos.
Na história clínica, são
importantes a idade, sexo, uso de
medicações, história familiar, uso
de terapia hormonal, presença de
patologia mamária pregressa, manipulação excessiva do mamilo ou traumas.
Da mesma forma, é fundamental definir as seguintes características da descarga
papilar: lateralidade (uni ou bilateral); número de orifícios (único ou múltiplos);
aparecimento (espontâneo ou provocado à expressão); aspecto macroscópico (lácteo,
purulento, multicolorido, esverdeado,
marrom ou amarelado, viscoso, cristalino,
seroso, hemorrágico).
No exame físico, é importante
visualizar a secreção sobre uma gaze
branca. A palpação deve ser orientada no
sentido de promover a saída da
secreção e estabelecer a localizaçãoou
segmento mamário que está originando
o derrame.
Quando há história de descarga
papilar unilateral, a localização não é
possível e não há tumor palpável, a paciente deve ser reexaminada semanalmente durante
1 mês. Se a descarga unilateral persistir, mesmo sem localização definida ou tumor,
deve-se considerar a exploração cirúrgica.
Os processos inflamatórios da mama, também denominados de mastites, são,
por conceito, infecções que se instalam no tecido mamário. As mastites são
classificadas em:
→ Aguda: a principal representante é a mastite puerperal, com evolução clínica com
duração inferior a 30 dias e caracteriza-se pela infecção do parênquima mamário no
puerpério;
- Puerperal ou lactacional: ocorre no período de amamentação, sendo mais
comum da segunda a quinta semana do puerpério. Acometa mais as
primigestas e após cesarianas eletivas. A estase láctea e a prática de má higiene
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com o complexo areolopapilar são fatores predisponentes. Apresenta-se com
edema, eritema e aumento da temperatura da mama. Quando houver área de
flutuação, suspeitar sempre de abscesso associado com a mastite. Podem ocorrer,
ainda, sintomas sistêmicos como febre alta, anorexia, náuseas e vômitos.
→ Crônicas: são caracterizadas por tempo de evolução maior que 30 dias ou pela
recorrência após o tratamento. De evolução lenta, podem ou não ser precedidas por
infecção aguda. Podem ter origem infecciosa ou não.
- Abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR): caracterizado por infecção
recorrente e crônica da região subareolar, associado fortemente com tabagismo,
diabetes e obesidade. Normalmente são unilaterais, mas podem ser bilaterais.
Inicia-se como inflamação de uma área subareolar bem localizada, que evolui
para a formação de um pequeno abscesso, que tende a drenar espontaneamente
com a formação de uma fístula que cicatriza posteriormente.
- Mastite viral: processos infecciosos mamários podem também ser ocasionados
por vírus, especificamente por herpes simples ou herpes-zóster. Observam-se
lesões na pele da mama com vesículas dolorosas e recorrentes. A duração do
processo infeccioso costuma ser autolimitado, com resolução em 7 a 10 dias.
Os processos inflamatórios da mama apresentam diversos agentes
causadores. Realizar o diagnóstico diferencial entre as diversas mastites pode ser difícil. A
utilização de métodos de imagem e de biópsia do tecido mamário comprometido é
fundamental para os casos com diagnóstico diferencial complicado, especialmente
para excluir o carcinoma mamário. Na maioria das vezes, o manejo clínico adequado é
suficiente para o tratamento das mastites. A cirurgia está indicada nos casos de abscessos
e/ou falha do tratamento clínico.
Os fibroadenomas são os tumores benignos mais comuns da mama. Em uma
série, representaram 50% de todas as biopsias de mama. Em geral, ocorrem em mulheres
jovens (20 a 35 anos de idade) e podem surgir em adolescentes. Em mulheres com
menos de 25 anos, os fibroadenomas são mais comuns que os cistos. São raros após
a menopausa, embora algumas vezes sejam encontrados, com frequência calcificados, em
mulheres na pós-menopausa. Por essa razão, supõe-se que os fibroadenomas
respondem à estimulação estrogênica.
A apresentação clínica comum é de uma mulher jovem que tem notado um
tumor ao tomar banho ou se vestir. A maioria dos tumores tem 2 a 3 cm de diâmetro
quando detectados, podendo alcançar tamanhos muito grandes (fibroadenoma gigante). Ao
exame físico, são firmes, regulares e têm consistência elástica. Não provocam reação
inflamatória, são livremente móveis e não causam abaulamentos na pele ou retração
da papila mamária. Com frequência, são bilobulados e, ao exame, pode ser palpado um
sulco. À mamografia e ultrassonografia, as características típicas são de tumor sólido,
regular e bem definido, com margens nítidas, comprimento maior que a largura e
dimensão craniocaudal menor que o comprimento. O fibroadenoma não está
associado ao aumento do risco de câncer de mama.
Os tumores fibroepiteliais são raros e apresentam um espectro de
comportamento clínico e patológico benigno, limítrofe e maligno. A distribuição dos
tumores filoides mostra que a maioria é benigna (70%) em comparação com as lesões
malignas (23%) e limítrofes (7%).Os tumores filoides podem ocorrer em qualquer idade,
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porém são mais comuns em mulheres com quase 40 anos até os 59 anos de idade.
Essas lesões raramente são bilaterais e costumam apresentar-se como tumores
isolados, sendo difícil a distinção clínica de um fibroadenoma. Muitas vezes, as pacientes
contam uma longa história de um nódulo estável que subitamente aumenta de
tamanho.
Os tumores filoides malignos tendem a recorrer localmente e, eventualmente,
podem metastatizar para o pulmão, embora também possam ocorrer metástases para o
encéfalo, a pelve e o osso. Com frequência, o surgimento de metástases é o primeiro
sinal de malignidade de um tumor filoide.
A adenomatose erosiva da papila é um distúrbio benigno raro da papila que
simula a doença de Paget (tipo raro de câncer de mama que envolve mamilo e aréola).
As pacientes buscam tratamento em razão do prurido, da queimação e da dor. Ao exame
clínico, observa-se ulceração, crosta, descamação, endurecimento e eritema na papila,
a qual pode estar aumentada e mais proeminente durante os ciclos menstruais.
EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA EXTERNA FEMININA
fonte: Tratado de ginecologia (FEBRASGO), Berek
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s-ginecol%C3%B3gicas/c%C3%A2ncer-vulvar
Distopia: Localização anômala de órgãos.
ANATOMIA DA GENITÁLIA EXTERNA:
Ao nascimento, os ossos componentes da pelve são: ílio, ísquio, púbis, sacro e
cóccix. Ílio, ísquio e púbis se fundem de 16 aos 18 anos de idade para formar um osso
único, denominado osso do quadril. Na mulher adulta, o esqueleto da pelve é
constituído por dois ossos do quadril (direito e esquerdo), anterior e lateralmente, e pelo
sacro e cóccix, posteriormente.
Tipos de pelve:
→ Ginecoide: a abertura superior é oval e o
diâmetro transverso é maior que o
anteroposterior. Corresponde a 40% das
pelves femininas;
→ Androide: com frequência de 30% entre
as mulheres, apresenta achatamento
transverso da pelve, com diâmetro
anteroposterior igual ou ligeiramente
maior que o transverso;
→ Antropoide: há nítida predominância do
diâmetro anteroposterior sobre o
transverso. Frequência de aproximadamente
20%;
→ Platipeloide: tem frequência de 10% e
caracteriza-se pela predominância
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