AULA 07 - COMPLICACOES CRONICAS DO DM

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AULA 07 – COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES
· Microvasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia 
· Macrovascular: doença coronária, doença vascular periférica e doença vascular cerebral
Patogênese das complicações microvascular
· Hiperglicemia crônica é o principal fator que desencadeia as complicações a longo prazo, e está associada a mecanismos de estresse oxidativo via:
1. Ativação da via dos pólipos (aumento sorbital intracelular: dano osmótico, acumulo ROS – estresse oxidativo)
2. Aumento do fluxo da via das hexosaminas (aumento da frutose-6-fosfato – glicosamina-6-fosfato (aumento difosfato-N acetil glicosamina= aumento do PAI-1, TGF_ alfa e beta = oclusão da microvasculatura)
3. Acúmulo de produtos finais de glicose abançada (AGEs) – podem causar alterações diretas de proteínase componentes da matriz, levando a modificação na função celular
4. Ativação da via da Proteinoquinase C (PKC) – fosforilação de proteínas substratos ativada pela DAG e cálcio – anormalidade no fluxo sanguíneo. A altera a permeabilidade vascular, estimula a angiogênese (VEGF), aumento do colágeno e fibronectina (oclusão capilar), aumento do PAI -1: aumenta a expressãode genes pró-inflamatórios e o estresse oxidativo.
	DOENÇA CARDIOVASCULAR:
· É um conjunto diversificado de condições.
· Diabéticos tem mortalidade aumentada cerca de 2 a 4x
· DM está associado a outros fatores de risco cardiovascular como HAS, dislipidemia e obesidade.
· DM2 também é fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, insuficiência cardíaca (IC), doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e doença microvascular, afetando significativamente a expectativa e a qualidade de vida.
· RISCO CARDIOVASCULAR E DISLIPIDEMIA NO DM:
· A diretriz brasileira para prevenção de doença cardiovascular no diabetes de 2017 propõe a estratificação de risco com base em idade, presença dos fatores de risco tradicionais, existência de marcadores de aterosclerose subclínica e ocorrência de eventos cardiovasculares
· FATORES DE ESTRATIFICAÇÃO PARA PACIENTES COM DM:
· Homens > 49 anos e mulheres > 56
· DM > 10 anos
· HF precoce de doença cardiovascular
· Presença de síndrome metabólica
· HAS tratada ou não tratada
· Tabagismo atual
· TFG < 60 mL/min
· Albuminúria > 30 mg/g de creatinina
· Neuropatia autonômica cardiovascular
· Retinopatia diabética
· MARCADORES DE ATEROSCLEROSE SUBCLÍNICA:
· Escore de Ca coronário > 10 Â
· Placa na carótida > 1,5 mm
· Angiotomo de coronárias com presença de placas
· Índice tornozelo-braquial < 0,9
· Aneurisma de aorta abd
· DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CLÍNICA:
· Síndrome coronariana aguda
· Angina estável ou IAM
· AVC isquêmico ou AIT
· Insuficiência vascular periférica
· Revascularização de qualquer artéria por aterosclerose
· Amputação não traumática de mmii
· Doença aterosclerótica com obstrução > 50% em qualquer artéria
· AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO: 
· O perfil lipídico estabelece-se pelas determinações bioquímicas de colesterol total (ct), colesterol da lipoproteína de alta densidade (hdl-c), triglicérides (tg) e colesterol da lipoproteína de baixa densidade (ldl-c) após jejum de 12 a 14 horas.
· O LDL pode ser calculado pela equação de Friedewald (LDL = CT – HDL – TG/5), em que TG/5 representa o colesterol da lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL).
· Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dl), a equação é imprecisa; nesses casoso valor do LDL pode ser obtido por dosagem direta.
· O LDL, que normalmente representa o fenótipo de 90% das partículas aterogênicas no plasma, passa a ser menos preponderante à medida que se elevam os níveis de TG. Por isso, em indivíduos com hipertrigliceridemia, o colesterol não HDL estima melhor o volume total de lipoproteínas aterogênicas que o LDL (o não HDL) é recomendado quando os níveis de TG estiverem acima de 300 mg/dl.
· CONDUTA RECOMENDADA EM RELAÇÃO AO USO DE ESTATINA, DE ACORDO COM A CATEGORIA DE RISCO EM PCTES COM DM
· TTO DA DISLIPIDEMIA NO DM
· À excessão de baixo risco, pctes de maior risco devem iniciar o uso de estatinas o mais cedo possível, se o LDL esstiver acima da meta
· O tipo e a potência da estatina devem adaptar-se à magnitude necessária de redução inicial
· Qualquer estatina é útil, desde que a meta seja atingida
· Sabe-se que a resposta às estatinas é heterogênea, por isso o pcte deve ser avaliado a cada 3 meses para garantir a manutenção da meta
· Há uma relação direta entre a redução do LDL e a diminuição de risco cardiovascular, em que a redução de LDL de 40 mg/dL leva a uma redução proporcional de 20% do risco. Por isso, se o pcte nunca usou estatinas, uma redução inicial acima de 50% é recomendada. Isso é especialmente importante nos casos em que o LDL inicial não é muito alto, mas está acima da meta. Nesses casos, uma redução de 50% levaria o LDL para 40 mg/dL, sendo mais benéfico ao pcte em termos de redução de risco do que o LDL de 50 mg/dL
· Em pctes que estão por fora da meta, mas usam estatinas, o TTO deve ser intensificado por meio de 3 estratégias:
· Aumento da dose
· Troca da estatina por uma mais potente
· Associação com a Ezetimiba
· O uso de inibidores da PCSK9 pode ser eventualmente considerado nessas situações, avaliando-se cada caso
· Fibratos não devem ser associados à estatina por não acrescenteram benefícios e aumentarem o risco de miopatia.
	HIPERTENSÃO ARTERIAL E DM
· Diversos estudos já demonstraram os benefícios do tto de HAS em pctes com diabetes, com diminuição de desfechos tanto micro como macrovasculares
· O controle intensivo da PA em níveis < 150/85 mmHg diminui em 32% o risco de morte, 44% o risco de AVC e 37% o de complicações microvasculares.
· Estudos comprovam os benefícios da redução da PA para níveis abaixo de 140x90 mmHg na redução do risco de morte, IAM e AVC
· METAS
· Considerando-se as evidências atuais, a recomendação é objetivar um alvo de PA nos pctes com DM em geral < 14/8
· Apesar de haver dúvidas em relação ao benefício de um alvo mais baixo (< 13/8), há pouca evidência que a redução da PA a esses valores tenha efeitos deletérios. Portanto, 13/8 pode ser o objetivo
· Algumas situações especiais exigem individualização do alvo de tto do HAS:
· Na presença de doença renal, a orientação de pressão sistólica é < 130 mmHg
· Já quando ao limite inferior a ser atingido de PA na presença de doença renal, <12/8 estão associados ao aumento de eventos cardiovasculares
· TTO: 
· Alguns estudos sugerem que os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, (iECA e BRA) possam ter o efeito protetor para eventos vasculares e renais
· Quanto aos diuréticos, o uso de tiazídicos esteve associado a redução de risco de insuficiência cardíaca no pctes com DM2.
· Combinar bloqueadores de canais de Ca + iECA tem benefício na proteção renal
· Uso de espironolactona faz redução da albuminúria
· Considerando que a maiora dos pctes com DM2 e HAS vai precisar da associação de mais de uma medicação para atingir um controle adequado da HAS, o objetivo principal deve ser o controle da PA (<15/10)
· COMPENSAÇÃO GLICÊMICA
· Recomendação da Hb A1C varia de 6,5 a 8%. Pcte de baixo risco a meta pode ser mais rígida (<6,5%), desde que não faça hipoglicemias. Pctes com IRC, insuficiência hepática, idosos e pctes com baixa expectativa de vida ou complicações micro ou macrovasulares as metas podem ser mais elevadas.
· A metformina ainda é o TTO de primeira escolha em DM2
· Dar preferência para o uso de iSGLT-2 e análagos de GLP-1 devido ao seu benefício cardiovascular comprovado
· Se por motivo de custo ou disponibilidade, optar-se por uma sulfoniureia, preferir a glicazida.
· USO DE ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIOS NO DM
· Pctes com diabetes sem doença aterosclerótica não devem receber terapia antiplaquetária para prevenção primária de eventos cardiovasculares
· Recomenda-se por pelo menos 1 ano a dupla terapia com AAS e inibidores do ADP plaquetário em pctes de alto risco após síndrome coronariana aguda
· Em pcte de muito alto risco há benefício da terapia com AAS
· As doses de AAS devem varia de 75-325 mg/dia.RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) 
· Principal causa de cegueira irreversível do mundo e uma das principais causas de cegueira em indivíduos entre 16-64 anos de idade
· Tem relação com o tempo de diagnóstico de DM e é encontrada em 90% dos DM1 e 60% dos DM2 após 20 anos de doença
· Pode ocasionar perda da visão decorrente sobretudo de edema macular não perfusão capilar macular, hemorragia vítrea e descolamento de retina.
· Gravidade aumenta com o controle glicêmico inadequado e com o tempo de doença
· O risco de perda visual e cegueira reduz-se com a detecção precoce (período assintomático), em que as alterações irreversíveis ainda não estão presentes; o exame periódico não elimina todos os casos de perda visual, mas reduz consideravelmente o número de pacientes cegos pela RD
· Fatores de risoc: duração do DM, hiperglicemia crônica, HAS e nefropatia.
· FISIOPATOLOGIA 
· Hiperglicemia de longa duração leva ao espessamento da membrana basal capilar, proliferação endotelial, aumento de DAG na parede dos vasos, glicosilação não-enzimática e ativação da via do sorbitol
· A hiperglicemia leva a perda de pericítos que associado com o espessamento da membrana basal leva a formação dos microaneurismas
· Ocorre hipóxia tecidual retiniana com mudança na permeabilidade vascular e um processo compensador de neovascularização associado com a ação de fatores solúveis de crescimento, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), IGF-I e o fator de crescimento fibroblasto básico, ativados e atraídos pela hipóxia
· Os neovasos aumentam a probabilidade de isquemia e hemorragias retinianas na evolução da doença
· Dados já demonstraram que o tempo de dm é fator preditor para o surgimento de RD
· Estudos como DCCT e UKPDS também demonstraram que o melhor controle glicêmico é um importante fator de proteção contra a RD no DM1 e 2, respectivamente (A)
· O acompanhamento da RD deve iniciar no paciente DM1 após 5 anos do início da doença ou depois do início da puberdade.
· O acompanhamento da RD no paciente DM2 deve se iniciar ao diagnóstico da hiperglicemia pelo atraso no diagnóstico no DM2; dados do UKPDS demonstraram que em até 21% dos pacientes recém-diagnosticados já tinham sinais de RD
· Gestação, puberdade e rápido controle glicêmico em pacientes mal controlados podem acelerar a evolução da RD e edema macular
· O DCCT (DM1) demonstrou que a terapia intensiva reduziu em 76% o risco de RD e 54% na progressão nos DM1 já com sinais de RD (a) e para cada queda 1% na A1c houve uma redução de 35% no surgimento de RD e de 39% na sua progressão; no UKPDS (DM2) a redução de 1% na A1c de DM2 reduziu em 37% o risco de RD (a)
· FATORES DE RISCO PARA RD E EDEMA MACULAR 
· Tempo de diabetes 
· Má qualidade do controle glicêmico/ variabilidade glicêmica 
· História familiar de diabetes, independentemente do tipo
· Hipertensão arterial sistêmica 
· Puberdade 
· Dislipidemia 
· Gestação
· Tabagismo 
· Melhora muito rápida do controle glicêmico em pacientes cronicamente mal controlados 
· Nefropatia diabética 
· Medicamentos 
· DIAGNÓSTICO DA RD 
· Realização de teste de rotina com o oftalmologista, com exames anuais e dependendo do grau de evolução em intervalos mais curtos (A)
· Mapeamento de retina sob midríase medicamentosa por oftalmoscopia binocular direta, biomicroscopia em lâmpada de fenda e tonometria 
· Exames complementares 
· Retinografia simples 
· Angiofluoresceinografia da retina: fornece dados da circulação retiniana e da barreira hematorretiniana
· Tomografia de coerência óptica da retina 
· Ultrassonografia 
· Mapeamento da retina
· Oftalmoscopia de varredura a laser
· CLASSIFCAÇÃO 
· Retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP)
· É a mais frequente e ocorre em 90% dos casos
· As suas alterações são intra-retinianas
· Mais comum no CM2
· Ocorre com ou sem edema macular, este último a maior causa de cegueira em pacientes DM por isquemia macular 
· Ocorre espessamento das membranas basais pela perda de pericitos e também espessamento retiniano e possibilitando o extravasamento de plasma, lipídeos e proteína
· RDNP leve: somente presença de microaneurismas 
· RDNP moderada: microaneurismas + alterações que não caracterizam retinopatia severa (hemorragias intra-retinianas e os exsudatos tornam-se algodonosos, pequenas áreas de isquemia retiniana) com ou sem edema macular 
· RDNP severa: qualquer uma das 3 alterações: 
· Microaneurismas, hemorragias nos 4 quadrantes da retina 
· Dilatações venosas em um quadrante 
· Alterações vasculares intrarretinianas em um quadrante 
· RDNP muito severa: presença de 2 das 3 alterações do quadro de RDNP severa 
· Retinopatia diabética proliferativa (RDP): presença de neovascualrização no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea
· RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA 
· Estágio mais avançado da RD
· É mais rara e mais grave que a RDNP pela chance de evoluir para rápida perda visual e cegueira
· Mais comum na DM2 
· As alterações ocorrem no plano da retina e podem atingir o vítreo 
· Surgimento de neovasos (nervo óptico e/ou retina) e proliferação fibroglial/fibrovascular podendo evoluir com hemorragia vítrea, deslocamento de retina e glaucoma neovascular
· EDEMA MACULAR DIABÉTICO (EMD) 
· Sem envolvimento central: espessamento da retina na mácula que não envolve a zona do subcampo canetral com 1 mm de diâmetro
· Com envolvimento central: envolve a zona do subcampo
· Sua presença e gravidade não tem relação direta com o grau de RD Pode estar associado a qualquer estágio da doença e evoluir de forma independente
· Evitar o uso de pioglitazona
· É mais frequente no DM2 que no DM1
· Causa mais frequente de deficiência de acuidade visual em diabéticos
· TRATAMENTO 
· Controle glicêmico: 
· Otimização reduz o risco e a progressão da RD
· Qualquer redução da HbA1c e vantajosa para o desenvolvimento ou progressão da RD. 
· Em pacientes com RD, HbA1c < 7% e o ideal
· Controle pressórico:
· < 140/90 
· Qualquer redução da pressão sistólica e/ou diastólica e vantajosa para inibir o desenvolvimento ou progressão da RD. 
· Em pacientes com RD, a pressão sistólica < 130/80 mmHg é o ideal
· Controle lipídico: 
· Reduz o risco e a progressão da RD
· Redução dos níveis de LDL-C reduzem o risco de complicações macrovasculares e pode ser vantajoso para o edema macular diabético
· Tratamentos específicos 
· Fotocoagulação a laser
· Fotocoagulação macular focal/grid
· Vitrectomia
· Corticoesteróides intravítreos
· Farmacomodulação com antiangiogênicos
· ACOMPANHAMENTO DA RD
· Anual: ausência de RD, RDNP leve, ausência de edema macular
· Semestral: RDNP moderada, edema macular não clinicamente significativo 
· Trimestral: RDNP severa, RD proliferativa 
· Mensal/trimestral: edema macular clinicamente significativo 
DOENÇA RENAL DO DIABETES (DRD) 
· NEFROPATIA DIABÉTICA (ND)
· Complicação microvascular comum no paciente DM evoluindo com aumento da excreção urinária de albumina e diminuição da TFG
· A ND acomete 30-40% dos DM1 e de 33% nos DM2 
· A ND é a principal causa de IRC terminal nos EUA e dados nacionais mostram, que dependendo do local, também é a maior causa de ingresso em programas de diálise 
· DM1: microalbuminúria presente de 5-10 anos após o dx. Mais de 80% dos pctes com microalbuminúria evoluem para macro. 
· DM: a microalbuminúria é diagnosticada junto com DM. De 20-40% vão evoluir para macro.
· Sua presença implica maior risco cardiovascular 
· Associação com: ↓ TFG, proteinúria, hipertensão e DCV.
· FATORES DE RISCO NA ND:
· Controle glicêmico inadequado (PRINCIPAL)
· Duração do DM
· HAS
· Tabagismo
· Hipercolesterolemia
· Obesidade
· Altos níveis séricos de proteína amiloide
· Idade, etnia e fatores genéticos
· Uso de medicamentos nefrotóxicos, ITU de repetição, obstrução urinária
· RASTREAMENTO 
· Com base nos valores crescentes de albuminúria, a DRD (doença renal do diabetes) é classificada em 3 fases: normoalbuminúria, micro ou macro
· Recentemente, a albuminúria passou a ser classificada apenas como Excreção Urinária de Albumina (EUA) normal ou aumentada.
· É importantesalientar que tanto a EUA como TFG são preditoras independente de doença cardiovascular e de mortalidade em pacientes com DM2
· Efetuar a estimativa da TFG associado com a medida da albuminúria
· Medir a albuminúria em amostra isolada de urina devido à variabilidade diária da EUA.
· Confirmar com 2-3 amostras em um intervalo de 3-6 meses.
· Falsos-positivos: exercício físico vigoroso nas 24h prévia a coleta, ITU (e outras infecções), febre, ICC grave, hiperglicemia importante, gravidez, HAS grave, menstruação ou hematúria (mas não bacteriúria) 
· Efetuar a estimativa da TFG por MDRD/CKD-EPI. O MDRD é o mais adequado pois não tem perda de sensibilidade.
· VALORES DE ALBUMINÚRIA PARA DIAGNÓSTICO DE DRD 
	Amostra casual de urina
	Valores
	Concentração de albumina 
	≥ 14mg/L
	Índice albumina-creatinina 
	> 30mg/g
	Amostra de urina de 24hrs 
	≥ 30mg/24hrs
· Na impossibilidade de realizar a medida do EUA, pode-se utilizar a proteinúria:
· Em amostra isolada ≥ 430 mg/L
· Em urina de 24hrs >500 mg/24hrs 
· ESTÁGIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA DRD 
	Estágios 
	Descrição 
	TFG (mL/min/1,73m2)
	1
	TFG normal ou elevada
	≥90
	2
	TFG levemente reduzida
	60-89
	3ª
	Moderada redução da TFG
	45-59
	3B
	Redução marcada da TFG
	30-44
	4
	Redução grave da TFG
	15-29
	5
	Insuficiência renal
	<15
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Investigar outras causas de doença renal quando: 
· Inicio de proteinúria em pacientes com DM com duração < 5 anos (principalmente DM1)
· Início abrupto e rapidamente progressivo de proteinúria ou Sd. nefrótica
· Alterações no sedimento urinário (cilindros hemáticos, leucocitários e acantóticos)
· Hematúria significativa
· Hipertensão refratária
· Baixa ou rápida diminuição da TFG ou diminuição da TFG > 30% no período de 2-3 meses após o início de iECA ou BRA sugere estenose de a renal
· Manifestações clínicas de outra doença sistêmica
· Ausência de retinopatia e de neuropatia em pacientes com DM1
	NEFROPATIA DIABÉTICA
· DX: quando ocorre elevação da EUA em pelo menos 2 exames realizados com intervalo de 3-6 meses com ou sem redução da TFG.
· Dosar a albuminúria em DM1 com mais de 5 anos de doença e nos DM2 ao diagnóstico 
· Dosar anualmente a creatinina em paciente DM para estimar a TFG 
· Lembrar que o aumento da excreção urinária de albumina, na maioria das vezes ocorre antes da perda da função renal 
· Associação de nefropatia diabética com RD
· Descartar outras patologias que associadas ou não ao DM poderiam levar a diminuição da TFG como HAS refratária, síndrome nefrótica, dimorfismo eritrocitário
· TRATAMENTO 
· O controle glicêmico intensivo é fundamental para diminuição da progressão da ND: reduz desfechos microvasculares em 25%, redução da albuminúria sem melhora na TFG,rRedução no risco de progressão para doença terminal (46% após 5 anos)
· Trazer os níveis glicêmicos e a HbA1c para valores próximos dos recomendados pelos estudos/sociedades
· Cuidado com o risco de hipoglicemia em paciente IRC estágios 3 a 5 por anorexia pela uremia, redução do clearance de insulina, diminuição da metabolização/excreção dosados e neuropatia autonômica
· Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes 
· Fármacos que atuam no SRAA: 
· Inibidores da enzima conversora da angiotensina 
· Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 
· Antagonistas dos receptores da aldosterona 
· Inibidores diretos da renina
· Restrição proteica
· Restrição moderada de proteínas: 0,8 g/kg peso/dia na presença de progressão da DRD e redução da TFG ou EUA > 300 mg/24h
· Controle pressórico 
· Uso de diuréticos (furosemida se TFG < 30 ml/min), antagonistas do cálcio e/ou β-bloqueadores e/ou vasodilatadores 
· Alvo: pressão arterial ≤ 140/80 mmHg ou ≤ 130/80 mmHg – situações especiais: jovem, risco elevado de AVC
· Controle glicêmico: 
· Alvo: HbA1c < 7% 
· A própria Hb glicada deixa de ser um parâmetro confiável no renal crônico, pois geram uma falsa-elevação da glicada.
· Individualizar de acordo com a presença de comorbidades
· Controle de lipídeos:
· Alvo LDL (paciente não dialítico): 
· Presença de DCV estabelecida ou LDL > 190 mg/dl- redução de 50% do LDL basal ou LDL < 70 mg/dl 
· LDL basal >100 mg/dl (40 a 75 anos idade): - redução de LDL basal em pelo menos 30% ou < 100 mg/dl 
· Alvo Triglicerídeos: < 150 mg/dl 
· Alvo HDL: > 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para mulheres
NEUROPATIA DIABÉTICA (ND)
· É a principal complicação microvascular do diabetes
· A ND é a complicação tardia mais frequente do diabetes (50% dos pacientes), muitas vezes já presente ao diagnostico no DM2 e no DM1 surge geralmente 5 anos ou mais após o diagnóstico
· É consequência de alterações complexas induzidas principalmente pela hiperglicemia, com ativação de diversas vias metabólicas e angiogênicas, que culminam com dano da fibra nervosa
· A Nd é uma importante complicação no diabético, ocasionando morbidade e mortalidade com piora significativa na qualidade de vida por incapacitação e diminuição da sobrevida por lesão neurológica extensa pelo organismo envolvendo amplamente todo o sistema nervoso periférico em seus componentes sensório-motor e autonômico, associado com outras complicações micro e macrovasculares
· Hiperglicemia: o DCCT mostrou redução significativa no desenvolvimento e progressão da neuropatia clínica (64%), bem como ocorrência de disfunção autonômica (53%) no grupo intensivo; estudo com 121 pacientes com neuropatia dolorosa idiopática, 25% eram IGT (intolerantes a glicose) e associação com manifestações da RI (resistência insulínica) (obesidade, HAS e dislipidemia)
· DX
· Seu diagnóstico está altamente relacionado com a hiperglicemia crônica como evidenciado em estudos como DCCT e UKPDS
· Em geral, baseia-se na correlação entre o quadro clínico e as alterações neurológicas identificadas no exame físico
· As NDs são consideradas presentes somente após a exclusão de outras causas
· Reserva-se os exames complementares para esclarecimento dx ou complementação da avaliação
· Cerca de 50% dos pctes podem ser assintomáticos
· FATORES RISCO:
· Tempo de evolução do diabetes, controle glicêmico inadequado, HAS, dislipidemias, circunferência abd aumentada, IMC alto e tabagismo.
· RASTREAMENTO:
· no DM2 se inicia ao dx e no DM1 após 5 anos de dx e seguir anualmente.
· CLASSIFICAÇÃO:
1) POLINEUROPATIA DIFUSA SIMÉTRICA 
· Forma mais comum de ND. Forma atípica (rara) tem manifestação aguda, dor intensa com perda ponderal significativa (caquexia neuropática), associada a depressão e disfunção erétil (sexo masculino). Desencadeada por descompensação aguda, a resposta clínica e a recuperação do peso ocorrem em 12 meses. 
· A maioria dos pctes é assintomático, mas cerca de 10% podem ter sintomas sensitivos incapacitantes
· Início insidioso (fibras finas, grossas ou mista -/+ frequente) 
· Dor neuropática (parestesias, hiperestesias, queimação, choques, agulhadas, formigamentos e alodinia, principalmente em MMII)
· Exacerbação noturna levando a quadro de insônia e durante o repouso
· Distribuição de bota e luva 
· A intensidade da dor é variável 
· Exame clínico revela déficit sensitivo nas regiões plantares direcionando-se para as pernas 
· Sinais de disfunção motora podem estar presentes (fraqueza dos músculos menores e reflexos ausentes nos tornozelos)
· DX: história clínica, exame físico e avaliar as características dos sintomas e sinais, se são simétricos e se evoluem de formas distal proximal. Verificar reflexos profundos, exame detalhado dos pés (perda de sensibilidade, deformidades, pele seca, hemorragia subcutânea, edema, distensão de vv, pontos de pressão, pulsos, alodinia, temperatura). 
· Fibras finas: 
· Avaliar sensibilidade dolorosa com palito de dente, sensibilidade tátil com algodão sensibilidade térmica
· Fibras grossas:
· Avaliar perda da sensibilidade vibratória com diapasão, perda da sensibilidade protetora com monofilamento de 10g e pesquisa de reflexos profundos.
· EXAMES COMPLEMENTARES: biópsia de nervos e pele (PADRÃO OURO para avaliar fibras finas), ENMG (PADRÃO OURO para fibrasgrossas), microscopia confocal da córnea
· TTO: medicamentoso (anticonvulsivantes, ISRS, IRSN, ADT, AINES, opioides, tópicos, botox e acupuntura, etc) e não medicamentoso (mudança de estilo de vida).
2) MONONEUROPATIA MÚLTIPLA DIABÉTICA E RADICULOPATIAS
· Tende a acontecer em indivíduos mais velhos.
· Radiculopatia truncal:
· Ínicio de dor subaguda seguida de fraqueza, atinge principalmente pacientes com diabetes leve.
· Envolvimento de raízes nervosas da região torácica, uni ou bilateral, mais comum em idosos caracterizada por dor lancinante semelhante à neuralgia pós-herpética (geralmente intercostal, cervical, torácica e lombossacral).
· Amiotrofia diabética (ou Sd de Bruns-Garland ou Mononeurite multiplex ou Polirradiculopatia)
· É a maior causadora de morbidade.
· Inicia-se com dor, que pode ser lancinante, na região lombossacra e progride para a coxa e joelho ipsilateralmente. Pior a noite.
· Apesar da dor, a atrofia e fraqueza muscular são os problemas mais importantes
3) MONONEUROPATIA DIABÉTICA AGUDA: 
· Surge, geralmente em períodos de transição, como hiper e hipoglicemias, início ou ajustes de insulina e perda rápida de peso.
· Craniana: pares cranianos – III>VI>VII>IV; instalação aguda com dor e oftalmoplegia (poupa pupila geralmente) com recuperação em 3 meses e com recidivas. É a mais comum.
· Mononeuropatias dos membros: mediano>ulnar>radial nos mmss e o femoral>ciático>peroneal nos mmii
4) NEUROPATIA AUTONÔMICA DO DIABETES (NAD)
· Também é muito comum e os sintomas podem passar despercebidos nas fases inicias
· O sistema simpático e parassimpático de diversos órgãos podem demonstrar evidencias de déficits (isolados ou em conjunto):
4.1) NAD CARDIOVASCULAR: 
· Redução do controle autonômico do coração em diabéticos, excluindo outras causas.
· Prevalência baixa em recém-diagnosticados – 7% nos dm1 ou dm2 – mas aumenta para 30% após 20 anos de dm1 e 50% após 15 anos de dm2.
· Principal fator de risco é o controle glicêmico inadequado, além de HAS, dislipidemia, tabagismo e obesidade.
· Nefropatia, retinopatia e polineuropatia são preditores.
· Dividida em clínica e subclínica.
· No início há denervação parassimpática, na sequencia aumento do tônus simpático, e então denervação simpática correspondente a fase subclínica, á forma precoce e a grave respectivamente.
· Todos os pacientes devem ser avaliados a partir de 10 anos de diagnóstico.
· É fator de risco independente para mortalidade cardiovascular, arritmia, isquemia silenciosa, eventos cardiovasculares maiores e disfunção miocárdica.
· Manifestação clínica:
· Tontura, fraqueza, palpitações, desmaios e síncope.
· Aumento da fc na posição ortostática com taquicardia de repouso (fc > 100 bpm) – já na fase precoce
· Hipotensão ortostática (↓PAS e da PAD de 20 e 10 mmhg, respectivamente, após 2 min de adotar a posição ortostática) – fase avançada
· Ausência do descenso noturno da PA
· Alterações ECG: intervalo R-R fixo (sinal de completa denervação)
· Intolerânica ao exercício físico por resposta reduzida de PA, FC e débito cardíaco após o exercício
· Vasodilatação dorsal dos pés
· Associação com outras complicações microvasculares, hipoglicemia assintomática, arritimias e morte súbita
· Miocardiopatia diabética
· Diagnóstico:
· História e exame físico detalhado: FC ao repouso; avaliação do intervalo R-R em reposta a respiração profunda, valsalva e mudança de posição horizontal para vertical; variação de PA em resposta à mudança para posição vertical e aperto de mão mantido.
· Tratamento:
· Bom controle glicêmico
· Hipotensão postural: evitar mudanças posturais bruscas, alimentar-se em pequenas quantidades e com mais frequência, evitar fármacos que precipitem hipotensão (diuréiticos, tricíclicos, etc), realizar exercícios contramanobra (ex: cruzar as pernas e flexionar o tronco para baixo), aumentar ingestão de líquidos e sal, evitar atividade física extenuantes, faixas nas pernas e abdome, meias elásticas, elevação da cabeceira da cama, fludrocortisona (0,1-0,4mg/d), midodrina, somastotastina, eritropoetina, desmopressina, cafeína.
· iECA e BRA melhora desequilíbrio parassimpático/simpático e a disfunção diastólica do VE
· Betabloqueadores cardiosseletivos: efeito positivo na disfunção autonômica.
· Ác alfa-lipóico, vitamina E, inibidores da aldose redutase – atuam na evolução da doença.
4.2) NAD GASTROINTESTINAL
· Ocorre em até ¾ dos pacientes
· As manifestações mais comuns são constipação alternada com diarréia explosiva e a gastroparesia
· Redução da motilidade esofágica: regurgitação, disfagia, propensão para erosões provocadas por medicamentos.
· Gastroparesia: náusea, vômitos, saciedade precoce, eructações, distensão abdominal pós-prandial,...RX contrastado com retenção do meio após jejum, após exclusão de obstrução intestinal
· A diarréia do DM ocorre com maior frequência no período noturno.
· Incontinência fecal por alteração do tônus do esfíncter anal.
· Diagnóstico: é de exclusão.
· Cintilografia com isótopo duplo
· Teste respiratório com Ác 13-octanóico
· RX com bário
· EDA 
· Manometria
· Tratamento da gastroparesia: 
· metoclopramida ou domperidona antes das refeições;
· eritromicina (250mg 6/6h) atua como agonista da motilina (↑ esvaziamento gástrico)
· Agentes de massa
· Tricíclicos
· Extratos pancreáticos
· Botox pilórico
· Marca-passo gástrico
· Alimentação enteral
· Cirúrgico (gastrostomia)
· Tratamento da enteropatia: 
· Loperamida
· Anticolinérgicos (escopolamina, codeína)
4.3) DISFUNÇÃO SUDOMOTORA
· Ocorre por envolvimento das fibras C
· Perda do suor termorregulatório, com distribuição em “meia e luva” que pode se estender para a parte superior do membro e abdome superior, resultando em anidrose global e pele seca.
· Pode também haver hiperhidrose como processo compensatório, em regiões proximais, como cabeça e tronco.
· Ocasionalmente ocorre o suor gustatório em resposta a alimentos não condimentados, no rosto, cabeça, no pescoço, nos ombros e no tórax.
· Diagnóstico: é feito com reflexo axonal sudomotor quantitativo, texto do suor e fluxo sanguíneo da pele.
· Tratamento: emolientes e lubrificantes cutâneos, escopolamina, glicopirrolato, toxina botulínica e vasodilatadores.
4.4) NAD AUTONÔMICA DO TRATO GENITURINÁRIO
· Disfunção vesical
· 43 a 87% dos DM1 e 25% dos DM2
· Redução da sensibilidade vesical, aumento da capacidade vesical e retenção.
· Geralmente assintomático.
· Eleva risco de infecção urinária.
· Disfunção erétil
· 30 a 40% dos homens com diabetes.
· Ocorre por disfunção endotelial e autonômica
· Ejaculação retrógrada
· Secura vaginal
· Tratamento:
· Para difusção sexual: terapia sexual, aconselhamento psicológico, lubrificante vaginal, inibidores da 5-fosfodiesterase, prostaglandinas intracavernosas e intrauretral, dispositivos à vácuo, prótese peniana
· Para o tratamento da disfunção vesical: treinamento para esvaziamento vesical programado (compressões abdominais/manobra de Credé e auto-sondagem e betanecol (liberan) ou doxasozina – em casos de volume residual pós-miccional significativo (> 100 ml) – e cateterismo vesical intermitente.
· PÉ DIABÉTICO 
· Condição de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associada á alteração neurológica e a vários graus de vasculopatia periférica de membros.
· Frequentemente provoca prejuízo ao paciente e para o sistema de saúde devido a longas internações que
· Culminam na amputação do membro.
· Em países desenvolvidos, a doença arterial periférica é o fator determinante e evolutivo mais frequente, enquanto nos países em desenvolvimento a infecção é a complicação comum das úlceras de pés diabéticos e fator complicador que resulta, ainda, em amputações.
· A incidência anual de úlceras varia entre 5 e 6,3%, e a prevalência, de 4 a 10%, ambas as mais altas em países com má situação socioeconômica. Precedem 85% das amputações.
· Características comuns da doença: neuropatia, doença arterial periférica, infecção, osteomielite e Charcot.
· Principais fatores de risco: neuropatia diabética, DAP, deforminades, limitação da mobilidade articular,alterações biomecânicas e traumas.
· Maior risco de ulcerações e amputação: redução da acuidade visual, nefropatia, especialmente quando em diálise e tabagismo.
· A insensibilidade resulta do agravo às fibras nervosas finas (tipos c e delta) pela exposição prolongada à hiperglicemia associada a fatores cardiovasculares, resultando em perda da sensibilidade à dor e temperatura.
· O comprometimento de fibras grossas acarreta desequilíbrio, risco de quedas devido à alteração da propriocepção, falta da percepção de posição pelos receptores nas pernas e nos pés em estágios avançados,
· O envolvimento motor pela hipotrofia dos pequenos músculos dos pés caus desequilíbrio entre tendões flexores e extensores, e surgimento gradual das deformidades neuropáticas: dedos em garra ou em martelo, proeminências de cabeças dos metatarsos e acentuação ou retificação do arco plantar.
· Traumas (pelo uso de calçados inapropriados, caminhar descalço, objetos dentro dos sapatos etc.) Precipitam a ulceração.
· A insensibilidade associada à limitação de mobilidade articular e deformidades resulta em alterações biomecânicas, com aumento de pressão plantar principalmente em antepé, nas cabeças dos metatarsos e nas regiões dorsais dos pododáctilos.
· A pressão plantar anormal é um fator importante para ulceração somente se houver insensibilidade e está relacionada à limitações, sobretudo nas articulações de tornozelo, subtalar e metatarsofalangianas, causando hiperqueratose e calosidades, que são lesões pré-ulcerativas.
· A hipo ou anidrose (pele seca), resultante da disautonomia periférica, e os calos favorecem o aumento da carga plantar, ocorrendo hemorragia subcutânea e ulceração pelo trauma repetitivo.
· DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA x PÉ DIABÉTICO
· Diagnóstico tardio e tratamento inadequado de DAP associada a uma úlcera são as causas que determinam a evolução para amputação em pessoas com dm.
· A prevalência de DAP tem aumentado nas últimas três décadas e é estimada entre 50 e 60% dos pacientes com úlcera.
· Caracteriza-se por ser predominantemente infra-inguinal e é de cinco a dez vezes mais frequente em pacientes com DM do que naqueles sem DM.
· Entre 25 e 50% não há queixas de sintomas ou são atípicos, 30% têm claudicação intermitente e 20% manifestam formas mais graves, evoluindo para isquemia crítica
· As características da dap associada a dm em relação à dap sem dm são: afeta pessoas mais jovens, é multissegmentar e bilateral, mais distal, com calcificação arterial média mais intensa, formação de colaterais deficiente, progressão mais rápida e maior risco de amputação.
· RASTREAMENTO
· História clínica – fatores de risco para ulceração dos pés:
· Principais: PND, deformidades, trauma, DAP, histórico de úlcera e de amputação
· Outros: doença renal do diabetes e retinopatia, condição socioeconômica e indivíduo que mora sozinho e/ou tem inacessibilidade ao sistema de saúde, maior duração do DM (> 10 anos) e mau controle glicêmico, idade (aumentam em ambos os sexos o risco de UPD entre 2 e 4 vezes), os homens, (o risco é 1,6 vez maior) depressão, desmotivação e baixa adesão ao autocuidado
· EXAME DOS PÉS:
· Manifestações dermatológicas podem estar presentes, como pele seca, rachaduras, unhas hipotróficas, encravadas ou micóticas, maceração e lesões fúngicas interdigitais, calosidades, ausência de pelos e alteração de coloração e temperatura (indicando isquemia).
· Estesiômetro ou monofilamento de náilon (10g) detecta alterações de fibras grossas (alfa e beta) relacionadas com a sensibilidade protetora plantar - recomendado para o rastreamento de PND e de risco de ulceração neuropática.
· Teste em quatro áreas plantares: hálux (região plantar da falange distal), primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos.
· Diapasão 128 hz: testa fibras grossas sensitivas a-beta mielinizadas, para avaliação da sensibilidade vibratória, cuja função é de posição segmentar, de equilíbrio. Com o cabo do diapasão, pode-se testar a sensibilidade à temperatura ao frio, fibra fina delta ou quente, fibra c, pouco mielinizadas e sem mielina, respectivamente
· Martelo: testa fibras grossas motoras a-alfa mielinizadas para a avaliação dos reflexos aquileus, uma função muscular
· Pino ou palito: avalia fibras finas sensitivas (tipo c), para o teste de sensibilidade dolorosa; ou o Pinprick, percepção da diferença entre uma ponta grossa e outra pontiaguda (por exemplo, um palito japonês).
· Bioestesiômetro e neuroestesiômetro: ambos são instrumentos que quantificam o limiar da sensibilidade vibratória – sensibilidade inferior ao do monofilamento.
· Pressão plantar:
· Pode anteceder os achados clínicos de PND
· Afere-se por meio de plantígrafos sem escala de força ou com, validados em relação ao pedobarômetro, os quais, assim como as plataformas e as palmilhas dotadas de sensores, captam, por meio da pisada, a pressão anormal.
· DAP:
· Testes diagnósticos são menos confiáveis, pela calcificação da camada média arterial, presença de edema periférico e mesmo de infecção.
· Palpação dos pulsos periféricos, artérias tibiais anteriores e tibiais posteriores.
· Determinação do índice tornozelo-braço:
· Com manguito de pressão, aferem-se as pressões sistólicas bilateralmente das artérias braquiais e das aa do tornozelo (pediosas/tibiais anteriores e posteriores).
· A pressão sistólica máxima obtida das artérias do tornozelo é dividida pela maior pressão sistólica das aa braquiais. O resultado do índice de 0,9 a 1,30 é normal e afasta DAP
· ACOMPANHAMENTO DO PÉ:
· SEM DAP/NEUROPATIA/DEFORMIDADE: anual
· NEUROPATIA COM OU S/ DEFORMIDADE: a cada 3-6 meses
· DAP/NEUROPATIA/DEFORMIDADE: a cada 2-3 meses
· HISTÓRIA DE ÚLCERA OU AMPUTAÇÃO: a cada 1-2 meses
· TTO:
· Úlcera: proteção da úlcera e alívio de pressão, restauração da perfusão cutânea e tratamento da infecção, curativos e debridamento quando necessário. Controle glicêmico.
· Infecção e osteomielite:
· Curativos
· Antibióticos,
· Debridamento superficial – o mais precoce possível exceto necrose seca
· Amputação
· Revascularização em caso de isquemia
· Orteses, calçados, andadores ortopéticos para aliviar a pressão.
· Alteranativas: debridamento autolítico com hidrogel, enzimático, biocirurgia (larvas e sanguessugas), mecânico com hidroterapia câmera hiperbárica.
· Onicomicose – antifúngico.
· NEURO-OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT:
· Caracterizado pela rápida deterioração óssea, com deformidade grave e irreversível, resultado em úlceras e amputações.
· Ocorre em cerca de 10% dos diabéticos.
· Dividida em fase aguda ativa (eritema e edema unilateral com temp >2ºC que o membro contralateral) e crônica estável (sem eritema e diferença de temperatura).
· Diagnóstico:
· Rx (no estado agudo precoce pode estar normal / estados mais avançados tem deformidades, fraturas, subluxações; esclerose óssea na fase crônica),
· Cintilografia e RM (detectam alterações precoces).
· Tratamento: imobilização até melhora – retirar carga, órteses tornozelo-pé para estabilização, tratamento cirúrgico na falha do tratamento conservador.