câncer de colo uterino

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CÂNCER DE COLO UTERINO 
AULA 3 – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
Ca de colo uterino, também chamado de câncer cervical, é 
causado pela infecção persistente por alguns tipos de 
papilomavírus humano (hpv); 
Os tipos oncogênicos de hpv mais prevalentes são: 16, 18, 
31, 35, 39, 45 (e também mais frequentes), 51, 52, 56 e 58; 
Infecção pelo hpv é frequente e não causa doença na 
maioria das vezes; e quando causa pode começar com a 
neoplasia intraepitelial de baixo grau. Ou até de alto grau, 
depende do subtipo e do fator oncogenico sobre as células. 
Entretanto, em alguns casos, ocorre alterações celulares 
que podem evoluir para câncer. 
O câncer de colo uterino (ccu) é o único câncer genital que 
pode ser realmente prevenido por técnicas de 
rastreamento efetivas e de baixo custo; 
Permite detecção e tratamento na fase inicial da doença 
(pré-maligna) e ainda na forma de neoplasia intraepitelial 
cervical (nic) 
Importância ginecológica: frequente foco de 
desenvolvimento de câncer. 
Importância obstétrica: processo de parturição; 
 
O colo com ectopia não é anormal. É um colo típico da 
mulher que está na menacne. O epitélio glandular vai para 
fora devido ao inchaço do útero, devido a influencia 
hormonal. E ocorre a metaplasia escamosa que o epitélio 
começa a se transformar em epitélio escamoso – junção 
escamocolunar. 
Junção original: onde não houve a metaplasia e a junção 
real que é a área entre o limite da metaplasia e do epitélio 
colunar em si. 
EPIDEMIOLOGIA 
Ccu: segundo ca mais comum em mulheres no mundo; 
Com exceção do ca de pele não melanoma, é o terceiro 
tumor maligno mais frequente na população feminina 
(atrás apenas de ca de mama e colorretal); 
Quarta causa de morte de mulheres por ca no brasil; 
Estimativa de novos casos: 16.590 por ano (2020-inca); 
Amplamente relacionado com baixas condições 
socioeconômicas; 
Nos países desenvolvidos: é a causa mais comum de morte 
por câncer em mulheres e o maior número de vidas 
perdidas em decorrência de câncer; 
Diagnóstico: entre a quinta década de vida (40-50 anos). 
FATORES DE RISCO 
Íntima relação com a infecção pelo vírus hpv (dst), 
principalmente os de elevado risco (16, 18, 31, 33, 35). É a 
principal causa de ccu e detectado em 99% dos casos de 
doença invasora. 
♥ Baixo nível socioeconômico; 
♥ Início precoce de atividade sexual; 
♥ Múltiplos parceiros; 
♥ Gravidez precoce; 
♥ Multiparidade; 
♥ Uso prolongado de aco; controversio. 
♥ Infecção pelo vírus hiv > imunossupressão; 
♥ Tabagismo: age diminuindo a resposta 
imunológica local na mucosa do colo uterino; 
Proteínas virais e6 e e7, produzidas pelos hpv's de alto 
risco, são o ponto crítico para a transformação maligna do 
epitélio, que por sua habilidade de ligar-se e invadir as 
proteínas p53 e pbr (que é responsável pelo reparo de 
DNA) do hospedeiro (genes supressores de tumores); 
Tem significativa importância no que refere a prevenção 
primária (vacinação) e secundária (rastreamento) 
PATOLOGIA 
A evolução da infecção pelo hpv para o ccu, envolve 4 
fases: 
- Primeira: infecção do epitélio metaplásico da zona de 
transformação cervical; principalmente o epitélio 
metaplasico porque ele está se replicando, acontecendo 
mitose e aí o hpv entra nas células que estão se replicando 
e consegue infectar. 
- Segunda: presistência de infecção viral; quando ele não é 
eliminado. 
- Terceira: progressão do epitélio persistentemente 
infectado à pré-cancer cervical; 
- Quarta: invasão, através da membrana basal do epitélio; 
rompe a membrana basal. 
 
Lembrando que até virar câncer, a maioria dos subtipos 
oncogenicos leva 10-30 anos. Então, tratando a lesão 
intraepitelial de alto grau previne o que a paciente poderia 
ter. 
A lesão origina-se normalmente na junção escamocolunar 
(jec) do colo uterino; 
Se a lesão pré-invasora não for tratada, evolui para um 
carcinoma invasor em 10-30% dos casos; 
Na maioria das vezes o nic 3 já surge nessa fase, sem 
apresentar-se como nic 2 ou nic 1; 
Quando visíveis, as lesões podem ser: endofíticas e 
exofíticas. 
As lesões disseminam-se por toda a extensão direta do 
tecido paracervical, a vagina e ao endométrio; começa no 
colo do útero e vai se estendendo. 
A sua progressão envolve as paredes pélvicas lateralmente, 
a bexiga anteriormente e o reto; 
As principais vias de disseminação é via linfática (pélvicos e 
para-aórticos) e hematogenica; 
Principais sítios de metástases: mama, pulmão, intestino 
grosso e ovário. De forma hematogenica ou por via 
linfática. 
TIPOS HISTÓLOGICOS 
CCU: 
♥ Células epidermóides: 70 a 90% dos casos; 
♥ Células colunares endocervicais 
(adenocarcinoma): 25% dos casos. É mais grave e 
tem pior prognostico. 
♥ Carcinoma adenoescamoso; 
♥ Carcinoma de céls. Claras; 
♥ Carcinoma neuroendócrino; 
♥ Sarcomas; 
♥ Linfomas; 
♥ Melanomas; 
♥ Tumores metastáticos; 
Quanto menos diferenciado, mais as células perdem a 
aparência glandular e tornam-se mais sólidas; mais 
invasivas, com maior malignidade e maior chance de 
metástase. 
ADENOCARCINOMA: 
♥ Maior taxa de recorrencia; 
♥ Mais linfonodos acometidos; 
♥ Pior prognóstico; 
PROGNÓSTICO E TERAPEUTICA 
IRÁ DEPENDER DE: 
1) Grau de diferenciação tumoral; 
♥ Bem diferenciado – melhor prognostico 
♥ Moderadamente diferenciado 
♥ Pouco diferenciado – pior prognostico 
2) Profundidade e extensão da lesão 
3) Acometimento de linfonodos 
ACHADOS CLÍNICOS 
♥ NA FASE INICIAL: assintomático ou pouco 
sintomático, a depender do local e da extensão da 
lesão; principalmente na invasão inicial. 
♥ Secreção vaginal amarelada, fétida e até 
sanguinolenta; - relação com necrose, mais 
avançado. 
♥ Ciclos menstruais irregulares; 
♥ Spotting intermenstrual; 
♥ Sangramento pós coital; - epitélio mais friável. 
♥ Dor em baixo ventre; 
EM ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS: 
♥ Dor em baixo ventre mais significativa – o útero 
fica mais rígido, pode ocasionar aderências pelvias. 
♥ Anemia 
♥ Dor lombar – irradiação. 
♥ Hemáturia – invasão vesical. 
♥ Alterações miccionais 
♥ Alterações no hábito intestinal; - inclusive quando 
invade reto e intestino pode ter a famosas fezes 
em fita. 
DIAGNÓSTICO 
TRÍADE: 
♥ Citologia 
♥ Colposcopia 
♥ Histologia 
CITOLOGIA 
Mais importante no rastreamento das lesões iniciais ainda 
não vistas a olho nu; 
60% de sensibilidade 
Em estágios avançados (com necrose por exemplo) pode 
dar falsos-negativos; - já vai direto para colposcopia e 
biopsia quando você ve que a lesão ta grave. 
Especificidade de aproximadamente 95%; 
COLPOSCOPIA 
Auxilia no dx; 
A colposcopia é um aparelho que tem uma lente de 
aumento. 
Imagens sugestivas de invasão tumoral: 
♥ Vasos atípicos; 
♥ Necrose; 
♥ Erosões; 
♥ Aspectos vegetantes; 
♥ Circunvoluções na lesão; 
HISTOLOGIA (PADRÃO-OURO) 
Biópsia direta da lesão realizada por visão colposcópica 
(mais utilizada) ou curetagem de canal endocervical (mais 
de 50% podem vir falsos-negativos) 
Em casos em que não há confirmação e tem forte suspeita 
de ccu, e possível fazer a conização; 
TOQUE VAGINAL 
Auxiliar na avaliação inicial: 
♥ Colo uterino: irregular, endurecido, tumoral, 
vegentante. 
TOQUE RETAL 
Estadiamento clinico. Avaliar se tem invasão de paramétrio. 
Se está rígido, endurecido, se tem massa tumoral anexada. 
ESTADIAMENTO 
O mais utilizado é o da FIGO. 
E tem como objetivo principal estadiar com base em exame 
físico e exames complementares de fácil acesso. 
Serve para propor o tto adequado para a paciente. 
Fotos no final. 
A categoria I é sempre só o colo. O II é quando o tumor 
cresceu além do colo, mas não invadiu as paredes da pelve 
e nem a parte inferior da vagina. Não se espalhou para 
linfonodos próximos nem para outros órgãos. Acomete a 
parede uterina. 
Se tem acometimento de paramétrio no toque retal, essa 
paciente já tá no IIB. Independentemente do tamanho. 
O III o tumor invadiu a parte inferior da vagina ou as 
paredes da pelve. É mais grave. Porque a vagina está intimo 
contatocom a bexiga e reto. Pode ter uma invasão dos 
ureteres, bexiga e reto. 
O IV o tumor invadiu a bexiga ou reto ou se disseminou 
para outros órgãos, como pulmões e ossos. 
ESTADIAMENTO: EXAMES DE IMAGEM 
Tc ou rm são frequentemente utilizadas para definir 
presença ou ausência de metástases linfonodais e avaliar a 
extensão da doença; 
As vezes um linfonodo ta comprometido mas não está 
aumentado. Ele vai ser visto na RNM ou TC se ele tiver 
aumentado. Tem que fazer uma cirurgia de retirada de 
linfonodos. 
É difícil identificar envolvimento tumoral desses nódulos 
quando seu tamanho é normal, pois avaliam apenas os 
aspectos morfológicos e a dimensão dos linfonodos; 
Linfonodos até 1 cm são considerados normais; 
Na determinação de características tumorais específicas 
como o tamanho e o delineamento tumoral, a rm mostra-
se superior à tc e ao exame físico; 
A inclusão da rm, assim como da tc, deve resultar em maior 
acurácia no estadiamento clínico. 
TRATAMENTO 
Depende do estádio clínico; 
Cirurgia ou radioterapia que pode ser associada à 
quimioterapia radiossensibilizante; 
Mais de uma modalidade pode ser aceita para o mesmo 
estádio. Contudo, o máximo de esforço deve ser feito com 
o objetivo de evitar a necessidade de sobrepor 
tratamentos, já que ambos apresentam efeitos adversos 
que, se sobrepostos, irão trazer muito prejuízo à qualidade 
de vida da paciente. 
Se a cirurgia vai trazer benefício e retira a doença, com 
certeza evitar fazer a radio ou quimio sensivilizante porque 
se por acaso essa paciente tiver uma recidiva, e já fez radio, 
essa radio de novo não vai adiantar. 
CIRÚRGICO 
Pode variar desde uma conização a frio, em situações de 
doença microinvasora em pacientes com desejo de 
preservação da fertilidade, à histerectomia radical. 
Wertheim-meigs (histerectomia total ampliada ou piver 
iii) - retirada do útero, do terço superior da vagina, dos 
ligamentos uterossacros e vesicouterinos e de todo o 
paramétrio, bilateralmente, até a parede pélvica. 
- não há necessidade de ooforectomia, a qual é realizada 
somente nas pacientes pós-menopáusicas. 
TRAQUELECTOMIA RADICAL 
Objetiva a preservação da fertilidade em pacientes jovens e 
com ccu em estádio inicial porém invasor. 
É a retirada do colo. 
- são removidos o colo uterino e os tecidos parametriais, 
deixando uma cerclagem no útero remanescente, seguida 
de linfadenectomia pélvica; - pra ver se essa paciente tem 
doença local. 
- as chances de cura são comparáveis às da histerectomia 
radical; 
- o procedimento pode ser realizado por via abdominal ou 
por via vaginal. 
 
 
O procedimento por via laparoscópica demonstra diversos 
benefícios sobre a via laparotômica no que se refere 
principalmente à recuperação pós-operatória; 
Menor duração de sondagem de demora, menor 
necessidade de analgesia e menos tempo de internação 
hospitalar, com similaridade na quantidade de linfonodos 
ressecados e aparentes taxas similares de recorrência e 
sobrevida. 
RADIOTERAPIA 
Apresenta sobrevida semelhante à cirurgia radical na 
doença em estádios iniciais, em torno de 85 a 90%; 
Como a cirurgia preserva a função sexual e hormonal da 
paciente, é preferida nas pacientes mais jovens e com 
melhor condição clínica; 
Além de esterilizar os ovários, afeta a função sexual devido 
a sequelas vaginais como encurtamento e fibrose; 
A combinação de radioterapia de feixe externo (teleterapia) 
e braquiterapia intracavitária parece ser o tratamento 
radioterápico mais adequado. 
Sobrevida em 5 anos de 60% no tumor iib, 40% no iiib e 
20% no iva; 
A combinação de radioterapia de feixe externo (teleterapia) 
e braquiterapia intracavitária parece ser o tratamento 
radioterápico mais adequado. 
TRATAMENTO NO ESTÁDIO IA1 
Se os espaços linfovasculares não estão envolvidos, há 
menos de 1% de risco de disseminação linfonodal; 
Podem ser tratadas conservadoramente por histerectomia 
simples ou por conização a frio, se desejarem preservar a 
fertilidade; 
Se a paciente não quer preservar a fertilidade não tem pq 
deixar aquele útero ali. 
A maioria dos serviços opta por cirurgia radical ou 
radioterapia se possuir envolvimento dos espações 
linfovasculares. 
TRATAMENTO ESTÁDIO IA2, IB1 E IIA 
Histerectomia radical é o tratamento de escolha para 
pacientes jovens e sadias, pois preserva a função ovariana. 
Um ensaio clínico randomizado que comparou cirurgia 
primária e radioterapia primária, em estádios ib e iia, 
mostrou que a sobrevida livre de doença e sobrevida geral 
para os dois grupos foi a mesma. 
TRATAMENTO ESTÁDIO IB2 
Pacientes com esse estádio (tumores > 4 cm) são pobres 
candidatas à cirurgia radical, devido ao fato de que a 
maioria delas necessitará de radioterapia adjuvante; 
Estudos demonstraram que a junção de cirurgia radical e 
radioterapia pós-operatória é um tratamento que causa 
muitas complicações e deve ser evitado. 
TRATAMENTO IIB, I II E IVA 
Radioterapia associada à quimioterapia com cisplatina 
como fármaco radiossensibilizante (rq) é o tratamento de 
escolha para esse grupo; 
Os ensaios clínicos relatam resposta completa em torno de 
65% e sobrevida ao redor dos 40% em 2 a 3 anos nas lesões 
de estádios iii e iv; 
 a cirurgia não tem caráter curativo nesse grupo de 
pacientes. 
TRATAMENTO IVB 
Na evidência de doença metastática, o tratamento é 
somente paliativo, devendo-se considerar qualidade de 
vida e efeitos adversos do tratamento; 
A administração de cisplatina e topotecana demonstrou 
ganho de sobrevida e qualidade de vida sobre a 
administração somente de cisplatina. 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
Apesar de ser evitada ao máximo, nos casos em que é 
necessária a radioterapia adjuvante, ela é indicada 
principalmente devido a linfonodos positivos, margens 
exíguas ou comprometidas e invasão parametrial, sendo 
estes considerados critérios maiores (critérios de peters). 
O principal fator prognóstico nessas pacientes é o 
envolvimento linfonodal. 
 
 
SEGUIMENTO 
Deve-se detectar o mais precocemente possível a 
recorrência, em um estágio em que ainda se possa oferecer 
tratamento de resgate, e monitorar a toxicidade 
relacionada ao tratamento; 
 A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos 
após o tratamento primário; 
As pacientes devem ser avaliadas : 
A cada 3 meses no primeiro ano; 
A cada 4 meses no segundo ano; 
A cada 6 meses até o quinto ano; 
Após, anualmente. 
Sempre que a paciente apresentar dor, sangramento 
vaginal e alterações do trato urogenital e gastrintestinal, 
esses sintomas deverão ser investigados. 
TRATAMENTO DA DOENÇA RECORRENTE 
A recorrência do ccu é quase sempre incurável, e menos de 
50% das pacientes estarão vivas em 5 anos; 
Pacientes que apresentarem recorrência pélvica após 
histerectomia radical podem ser tratadas com rq se não 
tiverem recebido radioterapia anteriormente; 
Recorrências pélvicas centrais após radioterapia ou rq 
podem ser tratadas com cirurgia curativa de exenteração 
pélvica na ausência de metástases à distância ou doença 
fixa em paredes pélvicas; 
Na recorrência pélvica em pacientes que não tenham 
recebido tratamento radioterápico prévio, pode ser 
oferecido tratamento de resgate com rq. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	epidemiologia
	fatores de risco
	patologia
	tipos histólogicos
	prognóstico e terapeutica
	achados clínicos
	diagnóstico
	citologia
	colposcopia
	histologia (padrão-ouro)
	toque vaginal
	toque retal
	estadiamento
	estadiamento: exames de imagem
	tratamento
	CIRÚRGICO
	radioterapia
	tratamento no estádio IA1
	tratamento ESTÁDIO IA2, IB1 e IIA
	tratamento estádio IB2
	tratamento IIB, III e IVA
	tratamento IVB
	tratamento adjuvante
	seguimento
	tratamento da doença recorrente