insuficiência renal aguda

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Insuficiência Renal Aguda
1. Compreender os mecanismos fisiopatológicos da IRA (pré-renal, renal e pós-renal) e as principais etiologias associadas
2. Saber reconhecer os achados clínicos de IRA
3. Conhecer o manejo inicial para IRA
4. Saber as indicações de hemodiálise de urgência
5. Aprender medidas de nefroproteção
Lesão renal aguda 
A lesão renal aguda1 (LRA), antes conhecida como insuficiência renal aguda, caracteriza-se pela redução repentina da função renal com retenção de escórias nitrogenadas e outros produtos residuais eliminados normalmente pelos rins. A LRA não é uma única doença, mas é o termo usado para descrever um grupo heterogêneo de condições que têm em comum alguns elementos diagnósticos, sobretudo aumento da concentração de ureia (U) e/ou elevação da concentração plasmática ou sérica de creatinina (Cr), em geral associada à diminuição do volume urinário. É importante reconhecer que a LRA é um diagnóstico clínico, e não estrutural. Um paciente pode ter LRA sem lesão do parênquima renal. A gravidade da LRA pode variar das alterações transitórias e assintomáticas dos parâmetros laboratoriais da taxa de filtração glomerular (TFG) até os casos de desequilíbrios importantes e rapidamente fatais da regulação do volume circulante e da composição eletrolítica e acidobásica do plasma.
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Introdução e definições 
A insuficiência renal aguda (IRA) ou, usando-se o termo mais recente, lesão renal aguda (acute renal injury, AKI) representa uma síndrome freqüente em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTI). Classicamente, é definida como uma redução abrupta da filtração glomerular, levando ao acúmulo de escórias nitrogenadas (uréia e creatinina), distúrbios do equilíbrio ácido-base e alterações hidroeletrolíticas. Entretanto, nos últimos anos, o conceito de IRA vem se desenvolvendo, bem como as estimativas a respeito de incidência, prevalência e mortalidade. Até recentemente, não havia uma definição padrão de IRA, fato que gerava confusão e impedia comparações entre os diversos estudos realizados na área. Como resposta a esta situação, especialistas formaram um grupo de trabalho, Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), visando a padronizar e uniformizar critérios para a definição e classificação da IRA (Tabela I). Esses critérios receberam o acrônimo de RIFLE: risk (risco, R), injury (dano, I), failure (falência, F), loss (perda mantida da função, L) e end-stage kidney disease (insuficiência renal terminal, E)1. Uma modificação do critério RIFLE foi subseqüen-temente proposta pelo Acute Kidney Injury Network. O termo AKI (acute kidney injury) agora representa o amplo espectro da insuficiência renal aguda. Os critérios diagnósticos incluem um aumento abrupto (em 48 horas) e absoluto da creatinina (≥ 0,3 mg/dL) ou um aumento percentual acima de 50% ou oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h) por mais de 6 horas. A classificação para AKI fica, então, definida em três estágios de progressiva gravidade, correspondentes a R (estágio 1), I (estágio 2) e F (estágio 3).As categorias L e E foram removidas do sistema de estratificação de gravidade e redefinidas como evolução, havendo relação direta com morbidade e mortalidade. Essa característica é relevante, uma vez que muitos trabalhos demonstraram que pequenas alterações na creatinina sérica estão independentemente associadas com o aumento de morbidade e mortalidade2,3.
Obj 1 - Compreender os mecanismos fisiopatológicos da IRA (pré-renal, renal e pós-renal) e as principais etiologias associadas
Etiologia 
As causas de insuficiência renal são classificadas de acordo com a porção anatômica mais afetada. A função renal pode ser dividida em etapas: 
1 Sangue das artérias renais e suas subdivisões que chegam aos glomérulos. 
2 Os glomérulos produzem o ultrafiltrado, normalmente sem proteínas ou elementos figurados do sangue. 
3 Os túbulos manipulam o ultrafiltrado por meio da reabsorção e da secreção de solutos e/ou água. 
4 O fluido tubular final, a urina, deixa os rins através da pelve renal, do ureter, da bexiga e da uretra. 
A doença renal pode ser causada por qualquer processo capaz de interferir em uma das estruturas e/ou funções citadas anteriormente. 
Dessa maneira, classifica-se a IRA em três categorias10: !
Pré-renal: corresponde a uma alteração funcional, reversível e sem representação histológica. Ocorre em situações de diminuição da pressão de perfusão renal e/ou de aumento da resistência vascular renal, levando a uma diminuição do ritmo de filtração glomerular com conseqüente acúmulo de escórias nitrogenadas.
As causas de IRA pré-renal são: 
– Hipovolemia 
• Hemorragia 
• Perdas gastrintestinais 
• Terceiro espaço: queimaduras, peritonite, tecido traumatizado, excesso de diuréticos 
• Uso abusivo de diuréticos hidroclorotiazida/furosemida
– Insuficiência cardíaca 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Infarto agudo do miocárdio 
• Tamponamento pericárdio 
• Embolia pulmonar
– Vasoldilatação periférica 
• Bacteremia 
• Medicações anti-hipertensiva minoxidil
– Resistência vascular renal aumentada 
• Anestesia 
• Cirurgias 
• Síndrome hepatorrenal
– Obstrução vascular renal bilateral 
• Embolia 
• Trombose
! Renal: existe dano estrutural, ocasionado por fatores intrínsecos, os quais podem ser separados em alterações isquêmicas, nefrotoxicidade, doenças de pequenos vasos e glomérulos, doenças de grandes vasos e nefrite intersticial aguda (Tabela II). 
Quando a IRA não resulta primariamente de alterações vasculares, intersticiais ou glomerulares, costuma ser referida como necrose tubular aguda (NTA). Freqüentemente, na prática clínica, os termos IRA e NTA são usados de forma semelhante. Entretanto, uma vez que a NTA é um achado histológico, o senso estrito não permite o uso indiscriminado entre IRA e NTA. !
Pós-renal: decorrente de eventos subseqüentes à formação da urina e que levam à obstrução do trato urinário. Essas anormalidades podem ser funcionais e/ou estruturais, congênitas ou adquiridas. A obstrução renal também pode ser secundária a doenças extrínsecas ao trato urinário. 
As causas de IRA pós-renal são: 
– Obstrução uretral 
– Obstrução vesical 
• Hipertrofia prostrática
 • Carcinoma de bexiga 
• Funcional: neuropatia ou agentes bloqueadores ganglionares 
– Obstrução bilateral de ureteres 
• Intra-uretral 
– Cristais de ácido úrico ou sulfonamida 
– Coágulos 
– Debris piogênicos 
– Cálculos 
– Edema 
– Papilite necrotizante
• Extra-uretral 
– Tumores: colo de útero, próstrata, endometriose
 – Fibrose periureteral
– Ligadura acidental de ureteres em cirurgia pélvica
– Abscesso pélvico 
– Hematoma pélvico 
– Ascite 
– Gestação
A dilatação (hidronefrose) ocorre proximal ao sítio da obstrução. A nefropatia obstrutiva pode se manifestar clinicamente por uma queda abrupta ou gradual da função renal, sendo potencialmente reversível com a correção da obstrução. 
Dentre as principais causas de IRA encontra-se a sepse,especialmente choque séptico, com prevalência variando de 9 a 50%. De acordo com Liãno et al., a sepse foi a causa de NTA em 35% dos pacientes internados em UTI e em 27% dos pacientes em unidades de internação. Em um estudo multicêntrico francês, a incidência de IRA esteve relacionada à sepse em 48% dos pacientes. A mortalidade também foi maior nos pacientes sépticos com IRA do que nos não-sépticos (73% versus 45%). Estudo prospectivo que incluiu um grande número de pacientes com sepse e choque séptico revelou incidência de IRA de 19% na sepse, 23% na sepse grave e 51% em choque séptico. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de IRA na sepse variou de 9% nos anos de 1960 a 51% atualmente, com mortalidade de até 85% nos casos de IRA dialítica, principalmente em pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. 
O conhecimento da fisiopatologia da IRA na sepse aindaé incompleto, fato que contribui para a persistência das altas taxas de mortalidade que acompanham esse quadro. Serão abordados os aspectos fisiopatológicos da IRA decorrente de lesões isquêmicas, nefrotoxicidade e sepse. O melhor entendimento da resposta inflamatória pode resultar na elaboração de estratégias de prevenção e de intervenções terapêuticas.
Fisiopatologia 
A homeostasia do corpo depende de forma crucial da função renal. Os rins são particularmente suscetíveis aos efeitos tóxicos de muitas substâncias e/ou medicamentos, uma vez que muitos destes compostos têm suas concentrações aumentadas à medida que o filtrado glomerular é reabsorvido pelos túbulos. Com certa freqüência, a lesão aguda está superimposta a um quadro de insuficiência renal crônica, sendo IRA cada vez mais reconhecida como um importante fator precipitante da doença renal crônica terminal. 
Quando a lesão está relacionada a deprivação de oxigênio ou nefrotoxicidade, acontece uma série de respostas das células epiteliais. A lesão resulta em uma perda rápida da integridade do citoesqueleto e da polaridade celular. Ocorre perda da borda em escova, perda da polaridade com deslocamento das moléculas de adesão e de outras proteínas de membrana, tais como a Na+K+ATPase e beta integrinas11, bem como apoptose e necrose12. 
Segue-se descamação de células viáveis e inviáveis, originando regiões onde a membrana basal representa a única barreira entre o filtrado e o interstício peritubular, ocorrendo “vazamento” desse filtrado, especialmente quando a pressão intratubular encontra-se aumentada devido a obstruções decorrentes de debris celulares que interagem com proteínas dentro da luz tubular. Todo este processo resulta na geração de mediadores inflamatórios e vasoativos, ocasionando piora da vasoconstrição e inflamação. A inflamação representa um ponto fundamental na fisiopatologia da AKI. Os rins podem se recuperar de insultos isquêmicos ou tóxicos, porém, atualmente, reconhecem-se efeitos deletérios a longo prazo, mesmo com períodos curtos de isquemia13. As células remanescentes, que permaneceram aderidas, passam por um processo de reparo com potencial para recuperar a função renal normal. A existência de uma população de stem cells ou células progenitoras tem sido objeto de estudo. O processo de recuperação consiste em uma seqüência de eventos que inclui a disseminação celular e a migração para cobrir as áreas expostas de membrana basal, a dediferenciação celular e a proliferação para restaurar a integridade funcional do néfron14.
Inflamação 
Na IRA isquêmica, a patogênese é representada pela regulação anormal do fluxo sangüíneo local. A vasoconstrição pré-glomerular persistente pode contribuir; entretanto, a inflamação desempenha papel importante na redução do fluxo sangüíneo local para regiões do córtex e medula externa com conseqüências adversas na função tubular e viabilidade.
Resposta imunológica 
A resposta imunológica, inata e adaptativa, contribui de forma importante na fisiopatologia da lesão isquêmica. O componente inato é responsável pela resposta precoce a infecção ou lesão, e é independente do estímulo externo. Os receptores toll-like (TLR, toll-like receptors), os quais são fundamentais para a detecção de produtos microbianos exógenos e desenvolvimento da imunidade antígeno-dependente, também reconhecem material do hospedeiro liberado durante a lesão. O papel de TLR foi avaliado usando modelo animal de isquemia/reperfusão (I/R), demonstrando-se efeito antiinflamatório na ausência de TLR2. Esse efeito esteve associado com proteção funcional, mensurada pela uréia, creatinina e avaliação tubular.
Interações leucócito-endotélio 
A isquemia/reperfusão promove uma maior expressão endotelial de integrinas, selectinas e membros da superfamília de imunoglobulinas, incluindo moléculas de adesão intercelular (ICAM, intercellular adhesion molecule) e molécula de adesão vascular (VCAM). Vários compostos vasoativos também podem afetar a interação leucócito-endotélio. Vasodilatadores, como o óxido nítrico (NO), apresentam efeitos antiinflamatórios. NO inibe a adesão de neutrófilos a células endoteliais (estimulada por TNF-alfa). Está bem estabelecido que o fluxo sangüíneo da medula externa está mais comprometido no rim isquêmico. Em adição, as células endoteliais lesadas apresentam-se edemaciadas e com expressão aumentada de moléculas de adesão e os leucócitos encontram-se ativados. A maior interação leucócito-endotélio pode resultar em adesões célula-célula com obstrução física ao fluxo sangüíneo.Mais ainda, essas interações, adicionalmente, ativam leucócitos e células endoteliais e contribuem para a geração de fatores locais, responsáveis por vasoconstrição, principalmente na presença de outros mediadores vasoativos, resultando em fluxo sangüíneo renal comprometido e metabolismo celular tubular alterado. Devido a relações anatômicas entre vasos e túbulos na medula externa, essas interações leucócito-endotélio provavelmente têm impacto maior na medula externa do que no córtex. Já foi demonstrado, em modelo de isquemia/reperfusão, a proteção dos animais que não expressavam ICAM 1, sendo proposto relação entre a expressão de ICAM e de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e interleucina 1, IL-1). As fases tardias da IRA são caracterizadas por infiltração de macrófagos e linfócitos T, os quais predominam sobre os neutrófilos.As espécies reativas de oxigênio (ROS, reactive oxygen species), geradas por leucócitos ativados e por células epiteliais durante a reperfusão e como resultado da resposta inflamatória, desempenham papel importante na lesão celular.
Contribuição tubular à lesão inflamatória 
Nos últimos anos, evidências acumularam-se sobre o papel da célula tubular proximal na lesão e na disfunção renais. Após a lesão inicial ou o estímulo das células tubulares renais, várias cascatas de mediadores podem ser ativadas, elevando a produção local de quimiocinas, citocinas e componentes da matriz. Os mediadores locais, subseqüentemente, podem levar à amplificação da lesão direta ou indiretamente pelo aumento do influxo de células pró-inflamatórias (macrófagos, PMN, células T). A produção de citocinas e quimiocinas pode aumentar a resposta pró-inflamatória levando a lesão intersticial irreversível e perda da função renal. Além dos mediadores gerados pelos leucócitos e pelas células endoteliais, as células epiteliais tubulares também estão envolvidas na cascata inflamatória, produzindo citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-6, IL-1-beta, TGFbeta) e quimiocinas (MCP-1; IL-8; RANTES – células T normais expressas e secretadas, reguladas por ativação; ENA 78, proteína epitelial ativadora de neutrófilos). MCP-1 e IL-8 são produzidas por células tubulares proximais de ratos após depleção de ATP in vitro. A proteína morfogenética de osso 7 (BMP-7), membro da superfamília TGF-beta, parece ser protetora da lesão isquêmica por sua ação no epitélio tubular proximal reduzindo a expressão basal de TNF-alfa, bem como a estimulação por MCP-1 e IL-8. BMP-7 também reduz os níveis das citocinas pró-inflamatórias (IL-6 e IL-1beta), reduzindo a infiltração de macrófagos. Fractalquinas, membros da superfamília de quimiocinas, também são produzidas pelas células epiteliais renais e têm uma função combinada de quimiocina e molécula de adesão. Nas células epiteliais renais, fractalquinas induzem migração e adesão de leucócitos, facilitando a lesão celular induzida por monócito. O hormônio estimulador de melanócito (MSH), uma citocina antiinflamatória endógena, protege contra a lesão após IRA isquêmica. MSH atua diretamente nos túbulos renais, onde se liga ao receptor melanocortina, inibindo a ativação de genes que causam inflamação e lesão citotóxica. O epitélio tubular também pode modular a atividade dos linfócitos T. CD40 é expresso por células do túbulo proximal e atua como receptor para CD154. Quando células tubulares humanas são expostas a CD154, ocorre ligação com CD40 que, por sua vez, estimula o fator ativador do receptor de TNF (TRAF6, TNF receptor-activatingfactor 6). As interações de CD40 e TRAF6 levam à fosforilação da jun-quinase (JUNK) e da proteína quinase ativada pelo mitógeno p38 (MAPK), estimulando a produção de IL-8 e MCP-1 por essas células. CD40 também induz a produção de RANTES por células epiteliais tubulares, efeito que é ampliado pela produção de IL-4 e IL-13 por células Th2, uma subpopulação de células T. CD28 representa outra importante molécula co-estimuladora para a ativação e a proliferação de células T induzidas por endotoxina (lipopolissacarídeo, LPS). O bloqueio da sinalização do CD28 pode levar a uma diminuição dos níveis de TNF e maior expressão de IL10, uma citocina antiinflamatória. Em resumo, a lesão renal é um processo dinâmico e, freqüentemente, ocorre no contexto de insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, envolvendo alterações hemodinâmicas, inflamação e lesão direta do epitélio tubular, seguida de um processo de reparo que pode restaurar a diferenciação e a função epiteliais. A inflamação desempenha um papel fundamental na fisiopatologia da IRA. Reconhece-se, cada vez mais, a existência de mecanismos endógenos para controle da inflamação. O entendimento destes processos antiinflamatórios pode ajudar na elaboração de estratégias para prevenir e/ou minimizar as conseqüências da AKI.
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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Tradicionalmente, as etiologias da LRA são subdivididas em três grupos gerais: azotemia pré-renal, doença renal parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-renal (Fig. 334.1). 
AZOTEMIA PRÉ-RENAL 
A azotemia pré-renal (termo formado por “azo”, que significa nitrogênio, e “emia”,sanguíneo) é o tipo mais comum de LRA. Esse termo é usado para descrever a elevação da concentração da U ou da Cr em consequência do fluxo plasmático renal inadequado e da pressão hidrostática intraglomerular insuficiente para manter a filtração glomerular normal. Os distúrbios clínicos mais associados à azotemia pré-renal são hipovolemia, redução do débito cardíaco e fármacos que interferem com as respostas autorreguladoras renais, inclusive anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores da angiotensina II (Fig. 334.2). A azotemia pré-renal pode coexistir com outras formas de LRA intrínseca associadas com processos que agem diretamente no parênquima renal. Os períodos prolongados de azotemia pré-renal podem causar lesão isquêmica, condição geralmente conhecida como necrose tubular aguda (NTA). Por definição, a azotemia pré-renal não inclui lesão do parênquima renal e pode ser revertida rapidamente quando a hemodinâmica intraglomerular é normalizada.
A TFG normal é mantida em parte pelas resistências relativas das arteríolas aferentes e eferentes, que determinam o fluxo plasmático glomerular e o gradiente de pressão hidráulica transcapilar responsáveis pela ultrafiltração glomerular. Os graus leves de hipovolemia e as reduções do débito cardíaco desencadeiam alterações fisiológicas renais compensatórias. Como o fluxo sanguíneo renal representa 20% do débito cardíaco, a vasoconstrição renal e a reabsorção de sal e água ocorrem como resposta homeostática à diminuição do volume circulante efetivo ou do débito cardíaco, de forma a manter a pressão arterial e aumentar o volume intravascular para preservar a perfusão dos vasos sanguíneos cerebrais e coronarianos. 
Os mediadores dessa resposta são angiotensina II, norepinefrina e vasopressina (também conhecida como hormônio antidiurético). Apesar da redução do fluxo sanguíneo renal, a filtração glomerular pode ser mantida pela vasoconstrição eferente renal mediada pela angiotensina II, que mantém a pressão hidrostática dos capilares glomerulares mais próxima do normal e, desse modo, impede as reduções profundas da TFG, contanto que a redução do fluxo sanguíneo renal não seja excessiva. Além disso, um reflexo miogênico intrínseco à arteríola aferente causa dilatação quando há diminuição da pressão de perfusão e, desse modo, mantém a perfusão glomerular. 
A biossíntese intrarrenal das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E2), da calicreína e das cininas e, possivelmente, do óxido nítrico (NO) também aumenta em resposta à redução da pressão de perfusão renal. 
A autorregulação também é realizada pelo feedback tubuloglomerular, no qual as reduções das quantidades de solutos apresentados à mácula densa (células especializadas localizadas nos túbulos distais) provocam dilatação da arteríola aferente justaposta de forma a manter a perfusão glomerular; esse mecanismo é mediado em parte pelo NO. Entretanto, existe um limite à capacidade de manter a TFG por esses mecanismos contrarreguladores diante da hipotensão sistêmica. Mesmo nos adultos saudáveis, a autorregulação renal geralmente falha quando a pressão arterial sistólica cai para menos de 80 mmHg. Alguns fatores determinam a intensidade da resposta autorreguladora e o risco dedesenvolver azotemia pré-renal. Aterosclerose, hipertensão crônica e idade avançada podem causar hialinose e hiperplasia da mioíntima, resultando no estreitamento estrutural das arteríolas intrarrenais e diminuição da capacidade de vasodilatar as arteríolas aferentes renais. Com a doença renal crônica, a vasodilatação aferente renal pode estar operando em sua capacidade máxima para aumentar a TFG em resposta à diminuição da massa renal funcionante. Os fármacos podem afetar as respostas compensatórias desencadeadas para manter a TFG. 
Os AINEs inibem a síntese das prostaglandinas renais e limitam a vasodilatação aferente renal. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) limitam a vasoconstrição eferente renal; esse efeito é especialmente pronunciado nos pacientes com estenose bilateral das artérias renais, ou estenose unilateral da artéria renal (quando há apenas um rim funcionante), porque a vasoconstrição eferente renal é necessária à manutenção da TFG em consequência da perfusão renal reduzida. O uso combinado dos AINEs e dos IECA ou BRAs acarreta riscos particularmente altos de desenvolver azotemia pré-renal. Muitos pacientes com cirrose avançada desenvolvem um perfil hemodinâmico singular semelhante ao da azotemia pré-renal, apesar do excesso de volume corporal total. 
A resistência vascular sistêmica diminui acentuadamente em consequência da vasodilatação arterial primária na circulação esplâcnica e, por fim, resulta na ativação das respostas vasoconstritoras semelhantes às que ocorrem com a hipovolemia. A LRA é uma complicação comum nesses casos e pode ser desencadeada pela depleção de volume e pela peritonite bacteriana espontânea. O prognóstico é especialmente desfavorável nos casos de síndrome hepatorrenal tipo 1, na qual a LRA sem outra causa (p. ex., choque e fármacos nefrotóxicos) persiste apesar da administração de líquidos e da interrupção do uso dos diuréticos. A síndrome hepatorrenal tipo 2 é uma forma menos grave que se caracteriza principalmente por ascite refratária.
LRA INTRÍNSECA 
As causas mais comuns de LRA intrínseca são sepse, isquemia e nefrotoxinas endógenas e exógenas (Fig. 334.3). Em muitos casos, a azotemia pré-renal progride para lesão tubular. Embora seja descrita classicamente como “necrose tubular aguda”, a confirmação da necrose tubular por biópsia em humanos em geral não é possível nos casos de sepse e isquemia; na verdade, os processos como inflamação, apoptose e alteração da perfusão regional podem ser contribuintes importantes sob o ponto de vista fisiopatológico. As outras causas de LRA intrínseca são menos comuns e podem ser classificadas anatomicamente com base na localização predominante da lesão do parênquima renal: glomérulos, túbulos e interstício e vasos sanguíneos. 
LRA ASSOCIADA A SEPSE 
Nos EUA, ocorrem mais de 700.000 casos de sepse ao ano. A LRA complica mais de 50% dos casos de sepse grave e aumenta expressivamente o risco de morte. A sepse também é umacausa muito importante de LRA nos países em desenvolvimento. As reduções da TFG associadas à sepse podem ocorrer mesmo quando não há hipotensão franca detectável, apesar de a maioria dos casos de LRA grave geralmente ocorrer em presença de colapso hemodinâmico que requer suporte vasopressor. Embora haja lesão tubular nítida nos casos de LRA associada à sepse, conforme se evidencia pela presença de debris e cilindros tubulares na urina, a patologia dos rins na necropsia dos pacientes com sepse grave sugere que outros fatores (possivelmente relacionados com inflamação, disfunção mitocondrial e edema intersticial) devam ser considerados na fisiopatologia da LRA induzida pela sepse. Os efeitos hemodinâmicos da sepse – atribuídos à vasodilatação arterial generalizada, em parte mediada pelas citocinas que suprarregulam a expressão doóxido nítrico-sintase induzível do NO nos vasos sanguíneos – podem reduzir a TFG. Os mecanismos envolvidos podem ser a vasodilatação arteriolar eferente excessiva, principalmente nos estágios iniciais da sepse, ou a vasoconstrição renal causada pela ativação do sistema nervoso simpático, do sistema renina-angiotensina-aldosterona, da vasopressina e da endotelina. A sepse pode causar lesão endotelial, que acarreta trombose microvascular, ativação das espécies reativas de oxigênio e adesão e migração dos leucócitos; todas essas alterações podem lesar as células dos túbulos renais.
LRA ASSOCIADA A ISQUEMIA 
Rins saudáveis recebem 20% do débito cardíaco e são responsáveis por 10% do consumo de oxigênio em repouso, embora representem apenas 0,5% da massa corporal nos humanos. Os rins também possuem uma das regiões mais hipóxicas do organismo, a medula renal. A medula externa é particularmente vulnerável à lesão isquêmica em razão da arquitetura dos vasos sanguíneos que fornecem oxigênio e nutrientes aos túbulos. A intensificação das interações entre os leucócitos e o endotélio dos pequenos vasos sanguíneos causa inflamação e diminui o fluxo sanguíneo ao segmento S3 do túbulo proximal (metabolicamente muito ativo), cuja sobrevivência depende do metabolismo oxidativo. Nos rins normais, a isquemia isolada em geral não é suficiente para causar LRA grave, conforme se evidencia pelo risco relativamente baixo de desenvolver essa síndrome, mesmo após a interrupção completa do fluxo sanguíneo renal durante clampeamento da aorta suprarrenal ou parada cardíaca. Clinicamente, a LRA é mais frequente quando a isquemia coincide com reservas renais limitadas (p. ex., doença renal crônica ou idade avançada) ou insultos coexistentes como sepse, exposição a fármacos vasoativos ou nefrotóxicos, rabdomiólise e estados inflamatórios sistêmicos associados a queimaduras e pancreatite. A azotemia pré-renal e a LRA associada à isquemia representam um continuum de manifestações clínicas da hipoperfusão renal. A vasoconstrição pré-glomerular persistente pode ser uma causa comum da redução da TFG associada à LRA; os fatores implicados na vasoconstrição incluem ativação do feedback tubuloglomerular em consequência do aumento do fornecimento de solutos à mácula densa após lesão dos túbulos proximais; aumento do tônus vascular basal e da reatividade aos agentes vasoconstritores; e diminuição da responsividade aos vasodilatadores. Outros fatores que contribuem para a diminuição da TFG incluem a perda retrógrada do filtrado pelos epitélios tubulares danificados e desnudados e a obstrução mecânica dos túbulos pelos debris necróticos (Fig. 334.4).
LRA pós-operatória 
A LRA associada à isquemia é uma complicação grave no período pós-operatório, sobretudo após procedimentos cirúrgicos de grande porte com perdas sanguíneas e hipotensão intraoperatória significativas. Os procedimentos cirúrgicos mais associados à LRA são cirurgias cardíacas com bypass cardiopulmonar (principalmente em procedimentos valvulares e bypass simultâneos), intervenções vasculares com clampeamento transversal da aorta e cirurgias intraperitoneais. A LRA grave com necessidade de diálise ocorre em cerca de 1% dos procedimentos cirúrgicos cardíacos e vasculares. O risco de desenvolver LRA grave não foi tão bem estudado após procedimentos intraperitoneais, mas parece ser semelhante. Os fatores de risco comuns para LRA pós-operatória incluem doença renal crônica coexistente, idade avançada, diabetes melito, insuficiência cardíaca congestiva e intervenções cirúrgicas de emergência. A fisiopatologia da LRA que ocorre após procedimentos de cirurgia cardíaca é multifatorial. Os principais fatores de risco para LRA são comuns na população submetida à cirurgia cardíaca. O uso de agentes nefrotóxicos (inclusive contrastes iodados) nos exames de imagem do coração antes da cirurgia pode aumentar o risco de desenvolver LRA. O bypass cardiopulmonar é um estado hemodinâmico singular, que se caracteriza por fluxo não pulsátil e exposição do sangue circulante aos circuitos extracorpóreos. O bypass cardiopulmonar prolongado é um fator de risco para LRA. Além da lesão isquêmica causada pela hipoperfusão persistente, o bypass cardiopulmonar pode causar LRA por alguns mecanismos, como ativação dosleucócitos e dos processos inflamatórios pelo circuito extracorpóreo, hemólise com nefropatia secundária aos pigmentos liberados (ver adiante) e lesão aórtica com ateroembolismo subsequente. 
A LRA associada à doença ateroembólica, que também pode ocorrer após cateterização percutânea da aorta ou espontaneamente, é atribuída à embolização dos cristais de colesterol que causam obstrução parcial ou total de várias artérias intrarrenais pequenas. Com o tempo, a reação de corpo estranho pode causar proliferação da íntima, formação de células gigantes e estreitamento adicional da luz vascular; isso explica o declínio geralmente subagudo (ao longo de algumas semanas, em vez de dias) da função renal. Queimaduras e pancreatite aguda As perdas volumosas de líquidos para os compartimentos extravasculares frequentemente ocorrem com queimaduras graves e pancreatite aguda. A LRA é uma complicação nefasta das queimaduras e acomete 25% dos pacientes com queimaduras de mais de 10% da superfície corporal. Além da hipovolemia grave que diminui o débito cardíaco e amplia a ativação neuro-hormonal, as queimaduras e a pancreatite aguda podem causar inflamação descontrolada e aumentar o risco de sepse e lesão pulmonar aguda, que podem facilitar o desenvolvimento e a progressão da LRA. Os pacientes submetidos à reposição profusa de líquidos para tratar traumatismo, queimaduras e pancreatite aguda também podem desenvolver a síndrome compartimental abdominal, na qual as pressões intra- abdominais acentuadamente altas (em geral, acima de 20 mmHg) causam compressão das veias renais e diminuição da TFG. Doenças microvasculares com isquemia secundária As causas microvasculares da LRA incluem as microangiopatias trombóticas (síndrome antifosfolipídeo, nefrite pós- irradiação, nefrosclerose maligna e púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolítico-urêmica [PTT/SHU]), a esclerodermia e a doença ateroembólica. As doenças dos grandes vasos com LRA incluem dissecção, tromboembolismo ou trombose da artéria renal e compressão ou trombose das veias renais. 
LRA ASSOCIADA A NEFROTOXINAS 
Os rins são muito suscetíveis à nefrotoxicidade em razão da perfusão sanguínea extremamente alta e da concentração das substâncias que circulam nos néfrons (onde a água é reabsorvida) e no interstício medular; isso acarreta exposição das células tubulares, intersticiais e endoteliais a concentrações altas das toxinas. A lesão nefrotóxica pode ser causada por vários agentes farmacológicos com estruturas diversas, substâncias endógenas e toxinas ambientais. Todas as estruturas renais são sensíveis à lesão tóxica, inclusive os túbulos, o interstício, os vasos sanguíneos e o sistema coletor. Assim como ocorre com outros tipos de LRA, os fatores de risco paranefrotoxicidade incluem idade avançada, doença renal crônica (DRC) e azotemia pré- renal. A hipoalbuminemia pode aumentar o risco de desenvolver alguns tipos de LRA associadaa nefrotoxinas que são atribuídos às concentrações altas das toxinas livres circulantes. 
Agentes de contraste 
Os contrastes iodados utilizados nos exames de imagem cardiovasculares e na tomografia computadorizada (TC) estão entre as principais causas de LRA. O risco de desenvolver LRA, ou “nefropatia por contraste”, é insignificante quando a função renal está normal, mas aumenta acentuadamente quando há DRC, sobretudo nefropatia diabética. A evolução clínica mais comum da nefropatia por contraste caracteriza-se por elevação da Cr nas primeiras 24 a 48 horas após a exposição, que atinge níveis máximos dentro de 3 a 5 dias e regride dentro de uma semana. A LRA mais grave com necessidade de diálise não é comum, exceto quando há DRC preexistente significativa, em geral associada à insuficiência cardíaca congestiva ou outras causas de LRA isquêmica. Os pacientes com mieloma múltiplo e doença renal são particularmente suscetíveis. O nível baixo de excreção fracionada de sódio e o sedimento urinário relativamente benigno sem indícios de necrose tubular (ver adiante) também são comuns. A nefropatia por contraste parece ser atribuída a uma combinação de fatores, inclusive: 
(1) hipoxia da medula renal externa em consequência das alterações da microcirculação renal e da obstrução dos pequenos vasos; 
(2) lesão citotóxica dos túbulos por mecanismo direto ou em consequência da formação dos radicais livres de oxigênio, sobretudo porque a concentração da toxina no túbulo é acentuadamente maior; e 
(3) obstrução tubular transitória pelo material de contraste. Outros agentes diagnósticos implicados na etiologia da LRA incluem o gadolínio em doses altas usadas na ressonância magnética (RM) e soluções orais de fosfato de sódio administradas como laxativos. Antibióticos Vários agentes antimicrobianos causam comumente LRA. 
Os aminoglicosídeos e a anfotericina B causam necrose tubular. A LRA não oligúrica (i.e., sem redução significativa do volume urinário) ocorre em 10 a 30% dos pacientes tratados com antibióticos aminoglicosídeos, mesmo quando os níveis plasmáticos estão na faixa terapêutica. Os aminoglicosídeos são filtrados livremente nos glomérulos e, em seguida, acumulam-se no córtex renal, no qual as concentrações podem ser muito maiores que as plasmáticas. Em geral, a LRA começa após 5 a 7 dias de tratamento e pode evidenciar-se mesmo depois da interrupção do tratamento. A hipomagnesemia é um achado comum. A anfotericina B causa vasoconstrição renal em consequência do aumento do feedback tubuloglomerular e também toxicidade tubular direta mediada pelas espécies reativas de oxigênio. A nefrotoxicidade da anfotericina B é dependente da dose e daduração do tratamento. Esse fármaco liga-se ao colesterol da membrana tubular e introduz poros em sua estrutura. As manifestações clínicas da nefrotoxicidade associada à anfotericina B incluem poliúria, hipomagnesemia, hipocalcemia e acidose metabólica com anion gap normal. A vancomicina pode causar LRA, sobretudo quando os níveis séricos de “vale” estiverem elevados, mas a relação causal entre esse antibiótico e a LRA não foi comprovada em definitivo. O aciclovir pode precipitar-se nos túbulos e causar LRA por obstrução tubular, principalmente quando é administrado em bolus intravenoso em doses altas (500 mg/m2 ) ou quando há hipovolemia. Foscarnet, pentamidina, tenofovir e cidofovir estão associados frequentemente à LRA secundária à toxicidade tubular. A LRA secundária à nefrite intersticial aguda pode ser causada por exposição a muitos antibióticos, inclusive penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas e rifampicina. Agentes quimioterápicos A cisplatina e a carboplatina acumulam-se nas células dos túbulos proximais e causam necrose e apoptose. Os esquemas de hidratação profusa reduziram a incidência da nefrotoxicidade associada à cisplatina, mas esse efeito tóxico ainda limita a dose utilizável. A ifosfamida pode causar cistite hemorrágica e toxicidade tubular evidenciada por acidose tubular renal do tipo II (síndrome de Fanconi), poliúria, hipopotassemia e declínio modesto da TFG. Os agentes antiangiogênicos como o bevacizumabe podem causar proteinúria e hipertensão em consequência da lesão da microvasculatura glomerular (microangiopatia trombótica). Outros agentes antineoplásicos, como a mitomicina C e a gencitabina, podem causar microangiopatia trombótica com LRA secundária. Ingestão de substâncias tóxicas O etilenoglicol presente nos anticongelantes para automóveis é metabolizado em ácido oxálico, glicoaldeído e glioxilato, que podem causar LRA por lesão tubular direta. O dietilenoglicol é um composto industrial que tem causado surtos de LRA grave em muitos países, em consequência da adulteração das preparações farmacêuticas. O metabólito ácido 2-hidroxietoxiacético (HEAA) parece ser responsável pela lesão tubular. A contaminação alimentar por melamina causa nefrolitíase e LRA por obstrução intratubular ou, possivelmente, por efeitos tóxicos diretos nos túbulos renais. O ácido aristolóquico foi identificado como causa da “nefropatia das ervas chinesas” e da “nefropatia dos Bálcãs” em consequência da contaminação das ervas medicinais ou das lavouras. A lista de toxinas ambientais provavelmente aumentará e contribuirá para o entendimento mais claro da doença intersticial tubular crônica até então classificada como “idiopática”, um diagnóstico comum nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Toxinas endógenas A LRA pode ser causada por alguns compostos endógenos,inclusive mioglobina, hemoglobina, ácido úrico e cadeias leves do mieloma. A mioglobina pode ser liberada pelas células musculares lesadas, enquanto a hemoglobina pode ser liberada durante a hemólise maciça com nefropatia pigmentar secundária. A rabdomiólise pode ser causada por lesões traumáticas com esmagamento, isquemia muscular durante cirurgias vasculares ou ortopédicas, compressão durante o coma ou imobilização, atividade convulsiva prolongada, exercícios excessivos, intermação ou hipertermia maligna, infecções, distúrbios metabólicos (p. ex., hipofosfatemia, hipotireoidismo grave) e miopatias (induzidas por fármacos, metabólicas ou inflamatórias). Os fatores patogênicos da LRA incluem vasoconstrição intrarrenal, toxicidade direta nos túbulos proximais e obstrução mecânica do lúmen do néfron distal quando a mioglobina ou a hemoglobina precipita-se com a proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina, proteína mais comum na urina e produzida no ramo ascendente espesso da alça de Henle); esse processo de precipitação é favorecido pela acidez da urina. A síndrome da lise tumoral pode seguir-se ao início do tratamento citotóxico dos pacientes com linfomas de alto grau e leucemia linfocítica aguda; a liberação de grandes quantidades de ácido úrico (com níveis séricos acima de 15 mg/dL) resulta em sua precipitação nos túbulos renais e causa LRA (Cap. 331). Outras anormalidades associadas à síndrome da lise tumoral são hiperpotassemia e hiperfosfatemia. Ocasionalmente, essa síndrome também pode ocorrer de forma espontânea ou durante o tratamento de tumores sólidos ou mieloma múltiplo. As cadeias leves do mieloma também podem causar LRA por toxicidade tubular direta e por ligação à proteína de Tamm-Horsfall, formando cilindros intratubulares obstrutivos. A hipercalcemia, que também pode estar associada ao mieloma múltiplo, pode causar LRA secundária à vasoconstrição renal intensa e depleção de volume. Doença tubulointersticial alérgica aguda e outras causas de LRA intrínseca Embora algumas das etiologias tóxicas e isquêmicas da LRA recém-descritas causem doença tubulointersticial, muitos fármacos também estão associados à ocorrência de respostas alérgicas evidenciadas por infiltrados inflamatórios e, em geral, eosinofilia no sangue periférico e na urina. A LRA pode ser causada por várias infecções e doenças infiltrativas. As doenças dos glomérulos ou dos vasos sanguíneos podem causar LRA quando comprometem o fluxo sanguíneo na circulação renal. Glomerulonefrite e vasculite são causas menos comuns deLRA. É de particular importância reconhecer essas doenças precocemente, pois elas exigem tratamento imediato com agentes imunossupressivos ou plasmaférese terapêutica. 
LESÃO RENAL AGUDA PÓS-RENAL
(Ver também Cap. 343.) A LRA pós-renal ocorre quando o fluxo unidirecional normal da urina é bloqueado de forma repentina (parcial ou totalmente), resultando no aumento retrógrado da pressão hidrostática e interferindo com a filtração glomerular. A obstrução do fluxo urinário pode ser causada por distúrbios funcionais ou estruturais de qualquer estrutura desde a pelve renal até a extremidade da uretra (Fig. 334.5). Um fluxo urinário normal não exclui a existência de obstrução parcial, porque a TFG normalmente é cerca de duas vezes maior do que o fluxo urinário. Para que ocorra LRA nos indivíduos normais, a obstrução deve envolver os dois rins, a menos que apenas um deles seja funcional, nesses casos a obstrução unilateral pode causar LRA. A obstrução unilateral pode causar LRA quando há DRC coexistente significativa ou, raramente, em consequência do vasospasmo reflexo do rim contralateral. A obstrução do colo vesical é uma causa comum de LRA pós-renal e pode ser causada por doenças da próstata (p. ex., hipertrofia benigna ou câncer da próstata), bexiga neurogênica ou tratamento com agentes anticolinérgicos. Os cateteres de Foley obstruídos podem causar LRA pós-renal quando o problema não é detectado e a obstrução não é aliviada. Outras causas de obstrução das vias urinárias inferiores são coágulos, cálculos e estenoses uretrais. A obstrução ureteral pode ser causada por obstrução intraluminar (p. ex., cálculos, trombos, papilas renais desprendidas), infiltração da parede dos ureteres (p. ex., neoplasia) ou compressão extrínseca (p. ex., fibrose retroperitoneal, neoplasia, abscesso ou lesão cirúrgica acidental). 
A fisiopatologia da LRA pós-renal inclui alterações hemodinâmicas desencadeadas pelo aumento súbito das pressões intratubulares. O período inicial de hiperemia causada pela dilatação das arteríolas aferentes é seguido de vasoconstrição intrarrenal secundária às sínteses de angiotensina II, tromboxano A2 e vasopressina e à redução dos níveis de NO. A redução da TFG é atribuída à hipoperfusão dos glomérulos e, possivelmente, às alterações do coeficiente de ultrafiltração glomerular.
Obj 2 - Saber reconhecer os achados clínicos de IRA
Quadro clínico 
Pacientes com doença renal podem ter uma variedade de apresentações clínicas. Alguns têm sinais ou sintomas diretamente relacionados aos rins (p. ex., hematúria) ou aos sintomas extra-renais associados (edema, hipertensão, sinais de uremia). Muitos pacientes, entretanto, são assintomáticos.
Alterações hidroeletrolíticas !
Sódio e água: hiponatremia é uma complicação freqüente da IRA, sendo, em geral, decorrente do aumento relativo ou absoluto de água livre. 
A hipernatremia é menos comum, podendo ser encontrada em quadros de perdas de fluidos hipotônicos (sucção nasogástrica, diarréia, diabetes insipidus), aumento de perdas insensíveis (grandes queimados) ou administração de fluidos hipertônicos. A avaliação do volume intravascular, através de cateteres centrais com simples medidas da PVC (pressão venosa central) ou medidas hemodinâmicas mais completas pelo cateter de Swan-Ganz, às vezes, é necessária para melhor manipulação dessas alterações.
Potássio: a hipercalemia é o distúrbio eletrolítico mais grave. Sua cardiotoxicidade, entretanto, não se correlaciona estritamente com a magnitude do nível sérico, podendo ser agravada por acidose, hipocalcemia e interações medicamentosas. A forma mais rápida de avaliação desse quadro é por intermédio de eletrocardiograma. As principais alterações são representadas por onda T pontiaguda e simétrica, alargamento do complexo QRS, achatamento ou desaparecimento da onda P, arritmias ventriculares e fibrilação ventricular.
Equilíbrio ácido-básico 
A acidose metabólica ocorre como resultado do acúmulo de fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos e também da incapacidade do rim em regenerar bicarbonato e excretar ácidos. Pode causar alterações do sistema nervoso central com rebaixamento do nível de consciência, depressão miocárdica e resposta inadequada a aminas vasoativas.
Uremia 
Síndrome composta por distúrbios neurológicos (irritabilidade, sonolência, confusão mental, convulsões, coma), cardiovasculares (pericardite, tamponamento pericárdico, arritmias), pulmonares (congestão pulmonar, pneumonias, pleurite), digestivas (inapetência, náu-seas, vômitos, gastrite, úlceras pépticas e enterocolites), hematológicos (anemia, alterações da função de linfócitos e neutrófilos e defeitos plaquetários, predispondo a infecções e hemorragias).
COMPLICAÇÕES 
Os rins desempenham um papel fundamental no controle homeostático de volume, pressão sanguínea, na composição eletrolítica do plasma e equilíbrio acidobásico, assim como da excreção das escórias nitrogenadas e dos outros produtos metabólicos. Por essa razão, as complicações associadas à LRA são diversas e dependem da gravidade da lesão e dos outros distúrbios associados. A LRA leve a moderada podeser absolutamente assintomática, sobretudo nas fases iniciais de sua evolução. 
UREMIA 
O acúmulo das escórias nitrogenadas, evidenciado pela concentração elevada de ureia sanguínea, é marca característica da LRA. A ureia propriamente dita causa poucos efeitos tóxicos diretos quando seus níveis estão abaixo de 200 mg/dL. Com as concentrações mais altas, podem ocorrer alterações do estado mental e complicações hemorrágicas. As outras toxinas em geral depuradas pelos rins podem ser responsáveis pelo complexo sintomático conhecido como uremia. Poucas das diversas toxinas urêmicas potenciais foram identificadas com certeza. A correlação entre as concentrações de U e Cr e os sintomas urêmicos é extremamente variável, em parte devido às diferenças individuais nas taxas de síntese desses compostos. 
HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA 
A expansão do volume dos líquidos extracelulares é uma das principais complicações da LRA oligúrica ou anúrica e é atribuída às reduções da excreção de sal e água. O resultado pode ser aumento do peso, edema pendente, elevação da pressão venosa jugular e edema pulmonar; esta última complicação pode ser fatal. O edema pulmonar também pode ser causado pela sobrecarga de volume e pela hemorragia associada às síndromes pulmão-rim. A LRA também pode causar ou agravar a lesão pulmonar aguda evidenciada por aumento da permeabilidade vascular e infiltrados de células inflamatórias no parênquima pulmonar. Em alguns casos, a recuperação da LRA pode seguir-se de poliúria que, se não tratada, pode causar depleção significativa do volume circulante. A fase poliúrica da recuperação pode ser atribuída à diurese osmótica produzida pela ureia e pelas outras escórias retidas, assim como à recuperação mais demorada das funções reabsortivas dos túbulos. 
HIPONATREMIA 
A administração excessiva de soluções cristaloides hipotônicas ou glicosadas isotônicas pode causar hiposmolalidade e hiponatremia que, nos casos graves, podem causar anormalidades neurológicas, inclusive convulsões. 
HIPERPOTASSEMIA 
As anormalidades da composição eletrolítica do plasma podem ser leves ou potencialmente fatais. Em muitos casos, a complicação mais preocupante da LRA é hiperpotassemia. A hiperpotassemia grave é particularmente comum nos casos de rabdomiólise, hemólise e síndrome da lise tumoral em consequência da liberação do potássio intracelular das células destruídas. O potássio afeta o potencial das membranas celulares dos tecidos cardíacos e neuromusculares. Fraqueza muscular podeser um sintoma da hiperpotassemia. A complicação mais grave da hiperpotassemia é atribuída aos efeitos na condução cardíaca, que acarretam arritmias potencialmente fatais. 
ACIDOSE 
A acidose metabólica – em geral com anion gap elevado – é comum com a LRA e pode complicar ainda mais o equilíbrio acidobásico e a homeostase do potássio dos pacientes com outras causas de acidose, inclusive sepse, cetoacidose diabética ou acidose respiratória.HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA 
A LRA pode causar hiperfosfatemia, principalmente nos pacientes em estados hipercatabólicos ou nos casos de LRA secundária a rabdomiólise, hemólise e síndrome da lise tumoral. A deposição metastática do fosfato de cálcio pode causar hipocalcemia. A hipocalcemia associada à LRA também pode ser atribuída aos distúrbios do eixo da vitamina D-paratormônio-fator de crescimento de fibroblastos 23. Em geral, a hipocalcemia é assintomática, mas pode causar parestesias periorais, cãibras musculares, convulsões, espasmos carpopodais e prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma. Os níveis do cálcio devem ser corrigidos de acordo com o grau de hipoalbuminemia (quando presente), ou as concentrações do cálcio ionizado devem ser monitoradas. A hipocalcemia leve e assintomática não necessita de tratamento. 
SANGRAMENTO 
As complicações hematológicas da LRA incluem anemia e sangramento, ambos agravados pelas doenças coexistentes como sepse, doença hepática e coagulação intravascular disseminada. Os efeitos hematológicos diretos da uremia da LRA são a depressão da eritropoiese e a disfunção plaquetária. 
INFECÇÕES 
As infecções são fatores desencadeantes comuns da LRA e também uma de suas complicações temíveis. A imunodepressão foi associada à doença renal em estágio terminal e também pode ocorrer com a LRA grave. 
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS 
As principais complicações cardíacas da LRA são arritmias, pericardite e derrame pericárdico. 
DESNUTRIÇÃO
Em geral, a LRA caracteriza-se por um estado de hipercatabolismo grave e, por essa razão, a desnutrição é uma complicação frequente.
Obj 3 - Conhecer o manejo inicial para IRA
MANEJO INICIAL 
As recomendações no manejo dos pacientes com IRA estão detalhadas no artigo IRA pré-renal e de IRA renal por necrose tubular aguda(NTA) do KDIGO, e aqui apresentamos um resumo prático para o manejo inicial. Inicialmente, é importante atentar para a definição e determinar se o diagnóstico é IRA para, a seguir, estratificar o estágio conforme o KDIGO. 
A história médica completa é fundamental e deve ser dada atenção especial a doenças prévias e concomitantes, manifestações urinárias e urológicas, sintomas associados, medicações em uso (anti-inflamatórios não-esteroides, antibióticos e outras drogas nefrotóxicas), uso de contraste radiológico e quimioterápicos. O exame físico deve ser cuidadoso e minucioso na avaliação do estado de hidratação e das manifestações de doenças sistêmicas e urológicas. O controle da diurese é essencial e a necessidade de realizar sondagem vesical deve ser considerada para avaliação e controle. Uma vez diagnosticada IRA é extremamente didático e clinicamente relevante tentar diferenciar a etiologia entre pré-renal, renal ou pós-renal. A diferenciação se dá através da história, do exame físico, do entendimento do mecanismo fisiopatológico (isquemia, intoxicação, obstrução) e da avaliação complementar.
Diagnóstico e exames complementares 
Avaliação clínica 
A avaliação clínica começa pela obtenção de dados da história do paciente, trazendo informações a respeito de doenças preexistentes: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, hepatopatias etc. Segue-se a pesquisa de acometimentos agudos, como infecções, desidratação, descompensações hemodinâmicas (choque séptico e/ou cardiogênico), uso de medicações (nefrotóxicas ou com potencial para desencadear reações de hipersensibilidade) e investigação sobre possível uropatia obstrutiva.
Avaliação laboratorial !
Creatinina e taxa de filtração glomerular: para que ocorra aumento dos níveis de creatinina, a taxa de filtração glomerular deve estar reduzida em torno de 70%. Desse modo, a creatinina sérica não constitui parâmetro fidedigno nas disfunções renais precoces, sendo o clearance de creatinina mais adequado. É importante lembrar que aumentos muito rápidos de creatinina sérica podem ser decorrentes de rabdomiólise. 
clearance de creatinina (mL/min) = U x V/P
em que, U: creatinina urinária; P: creatinina plasmática; V: volume minuto (volume urinário/tempo).
! Uréia:principal produto do catabolismo protéico e primariamente excretada pelos rins. Quando existe diminuição do fluxo sangüíneo renal, a reabsorção tubular de uréia pode atingir valores ao redor de 90%. Entretanto, há situações em que ocorre aumento dos níveis de uréia sem uma correlação direta com a função renal: sangramento gastrintestinal, uso de corticosteróides, estados de hipercatabolismo e aumento de ingestão protéica. !
Eletrólitos plasmáticos: 
1) sódio: hipo ou hipernatremia, com maior incidência do primeiro; 
2) potássio: hipercalemia; 
3) fósforo: usualmente ocorre hiperfosfatemia em torno de 5 a 8 mg/dL, podendo existir níveis superiores na presença de grande destruição tecidual; 
4) cálcio: hipocalcemia, sendo rara a ocorrência de hipercalcemia; 
5) magnésio: hipermagnesemia geralmente assintomática. Essas anormalidades devem ser rapidamente determinadas e monitoradas, fazendo parte do diagnóstico e do tratamento dos quadros de IRA. !
Índices urinários: nos anos de 1950, sugeriu-se que a avaliação do sedimento urinário poderia ser útil no diagnóstico diferencial entre azotemia pré-renal e NTA. No entanto, o índice com maior grau de acurácia nessa diferenciação parece ser a fração de excreção de sódio – tipicamente menor do que 1% na IRA pré-renal (indicativa de retenção de sódio) e cerca de 3% na NTA. Existem, entretanto, condições em que essa distinção não é acurada, como NTA superimposta a quadros crônicos de hipoperfusão renal (cirrose, insuficiência cardíaca congestiva) e uso prévio de diuréticos de alça (aumento da perda de sódio). Recentemente, um outro índice urinário passou a ocupar uma posição de destaque no diagnóstico diferencial entre IRA pré-renal e NTA: a fração de excreção de uréia. Esse índice teria um melhor desempenho, principalmente nos casos em que houvesse uso de diuréticos, sendo seu valor menor do que 35% nos quadros de pré-renal e maior do que 35% na NTA.
Fração de excreção de sódio = UNa+ x PCr/PNa+ x UCr Fração de excreção de uréia = Uuréia x PCr /Puréia x UCr
Em que UNa+ = sódio urinário; PCr = creatinina plasmática; PNa+ = sódio plasmático; UCr = creatinina urinária; Uuréia = uréia urinária; Puréia = uréia plasmática
! Sedimento urinário: 
1) pH: tende a ser maior nos quadros pré-renais; 
2) densidade: nos quadros de IRA, ocorre perda da capacidade de diluição e concentração; 
3) glicosúria: pode representar dano tubular intenso na ausência de hiperglicemia; 
4) sangue: a excreção de mioglobina, como vista na rabdomiólise, e a excreção de hemoglobina, como em certos casos de anemias hemolíticas, são responsáveis por testes positivos; 
5) proteinúria: quando mínima, pode caracterizar quadros pré-renais e obstrutivos; nefrites intersticiais podem ser responsáveis por valores ao redor de 2 g/dia; 
6) leucocitúria: nas pielonefrites; 
7) eosinofilúria: nefrite intersticial aguda; 
8) cristalúria: em casos de lise tumoral intensa e toxicidade de sulfas. !
Relação creatinina urinária/creatinina plasmática: outra maneira de estimar a reabsorção tubular de água. A concentração de creatinina no filtrado é igual ao plasma e aumenta progressivamente à medida que a água, mas não a creatinina, é reabsorvida; a secreção de creatinina também pode ter uma contribuição modesta para a elevação do índice. Pacientes com doença pré-renal geralmente têm uma relação acima de 40, indicando que mais de 39/40 ou 97,5% da água filtrada foi reabsorvida. A reabsorção de água é menos eficiente na NTA, ficando o índice abaixo de 20, refletindo a reabsorção de menos de 19/20 ou 95% da água filtrada.
Diagnóstico por imagem 
O procedimento mais simples é a ultra-sonografia que traz informações a respeito do tamanho renal, das características do parênquima (ecogenicidade), da presença de hidronefrose. Na suspeita de doenças vasculares, a realização de ultra-sonografia com Doppler pode trazer informações dos fluxos em veias e artérias renais. É importante ressaltar que os exames contrastadosdevem ser evitados na vigência de quadro de IRA. Até pouco tempo, preconizava-se, caso fosse fundamental um exame de imagem com contraste, a realização de ressonância magnética com gadolíneo. Entretanto, estudos mostram que em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, o gadolínio não deve ser utilizado, pois pode desencadear uma síndrome grave caracterizada por fibrose pulmonar, cardíaca, cutânea ou renal, denominada fibrose sistêmica nefrogênica que, geralmente, é fatal e ainda sem tratamento.
Biópsia renal 
A biópsia renal está indicada quando a causa da IRA permanece desconhecida, suspeita-se de doenças sistêmicas ou manifestações clínicas extra-renais, proteinúria maciça ou persistente, hipertensão arterial grave na ausência de hipervolemia, oligúria prolongada por mais de 4 semanas, anúria na ausência de uropatia obstrutiva, suspeita de necrose cortical ou de nefrite intersticial por agentes necessários ao tratamento do paciente.
Novos biomarcadores da lesão renal aguda 
A despeito de significantes avanços na terapêutica, a mortalidade e a morbidade associadas com IRA permanecem elevadas. O conhecimento da fisiopatologia por meio de modelos animais permitiu a elaboração de estratégias terapêuticas que, entretanto, ainda não apresentam resultados satisfatórios em humanos. Um dos motivos que justificam esse fato é a ausência de marcadores precoces da lesão renal, o que leva a um atraso no início do tratamento. Na prática clínica, IRA é tipicamente diagnosticada por intermédio de medidas de creatinina. Infelizmente, a creatinina não representa um indicador adequado durante alterações agudas da função renal: sua concentração não muda até que mais de 50% da função renal esteja comprometida. Em modelos animais, tem-se mostrado que a AKI pode ser prevenida e/ou tratada se a terapêutica for instituída precocemente após a lesão, bem antes da elevação da creatinina. É importante ressaltar que estudos realizados em humanos demonstram que a intervenção precoce aumenta as chances de recuperação da função renal15. Os biomarcadores devem ser capazes de discernir os subtipos de IRA (pré-renal, renal e pós-renal), identificar as possíveis etiologias (isquemia, toxinas, sepse), predizer a gravidade da lesão (estratificação de risco e prognóstico para guiar terapia) e monitorar o curso da IRA e a resposta ao tratamento. 
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL): identificada como uma proteína de 25 kDa ligada a gelatinase de neutrófilos. É expressa em baixos níveis por vários tecidos humanos (rins, pulmões, estômago e cólon) e principalmente pelo epitélio lesado; por exemplo, as concentrações de NGAL estão elevadas no soro de pacientes com infecções bacterianas agudas e na secreção traqueal de pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva. Recentemente, NGAL mostrou-se um marcador precoce após lesão renal isquêmica ou nefrotóxica em modelos animais de AKI. Em outro estudo, pacientes adultos em UTI com IRA estabelecida (definida como aumento de 100% da creatinina basal em menos de 5 dias) apresentaram aumento de 10 vezes de NGAL no soro e de 100 vezes na urina de 24 horas quando comparados a indivíduos-controle16. 
Cistatina C: proteína sintetizada e liberada para o sangue por todas as células nucleadas em ritmo constante, sendo livremente filtrada pelos glomérulos e completamente reabsorvida pelo túbulo proximal, sem ser secretada. Uma vez que os níveis séricos de cistatina C não são afetados pela idade, pelo sexo, pela raça ou pela massa muscular, mostra-se melhor marcador da filtração glomerular do que a creatinina.Em UTI,demonstrou-se que um aumento de 50% na cistatina C identificou pacientes com IRA, 1 a 2 dias antes da elevação da creatinina17. 
Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1): proteína transmembrana com expressão aumentada em células tubulares proximais dediferenciadas após isquemia ou nefrotoxicidade em modelos animais de IRA. Representa um marcador promissor e mais específico para lesões isquêmicas e nefrotóxicas, sendo pouco influenciado por doença renal crônica ou infecções do trato urinário. 
Interleucina-18 (IL-18): citocina pró-inflamatória que é induzida e clivada no túbulo proximal, sendo subseqüentemente detectada na urina após isquemia em modelos animais. Os níveis urinários de IL-18 apresentam sensibilidade e especificidade > 90% no diagnóstico de IRA estabelecida. São necessários mais estudos para validar a sensibilidade e a especificidade desses novos marcadores, de modo a permitir a realização de um diagnóstico precoce de IRA, fato que seguramente repercute no prognóstico desta entidade.
Manejo
A implementação de medidas de manejo padronizadas tem mostrado benefícios em termos de sobrevida e tempo de internação. Entre eles estão o tratamento não dialítico e a terapia renal substitutiva.
1. Tratamento sem diálise
O tratamento de doenças subjacentes e condições predisponentes é um pilar de vital importância na prevenção e manejo da insuficiência renal aguda.
1.1. Expansão de volume: a ressuscitação cristalóide controlada é recomendada em caso de depleção de volume ou como medida profilática para prevenir insuficiência renal aguda associada ao medicamento (Tabela 1). Deve-se ter cuidado para evitar sobrecarga de volume, monitorando os níveis de eletrólitos e o estado ácido-base. Além disso, se for submetido a meio de contraste intravascular, recomenda-se o uso de cristaloides isotônicos. Por outro lado, o uso de albumina sérica é reservado apenas para situações de choque séptico, desencorajando também o uso de amido ou dextranos pelos efeitos negativos que as evidências têm demonstrado [21] .
1.2. Diuréticos: Só é recomendado controlar ou evitar sobrecarga de volume em pacientes que respondem a diuréticos [21] .
1.3. Vasopressores: recomenda-se titular os vasopressores para uma pressão arterial média de 65 a 70 milímetros de hidrogênio no choque séptico, exceto se tiver hipertensão crônica prévia, onde a meta aumentará para pressão arterial média (PAM) entre 80 e 85. caso de hipotensão, prefira o uso de norepinefrina como primeira escolha ou vasopressina em casos de vasoplegia [21] .
1.4. Vasodilatadores: Dopamina, levosimendan, fenoldopam ou peptídeos natriuréticos não são recomendados para proteção renal em pacientes críticos, pois podem causar hipotensão ao neutralizar a vasoconstrição compensatória na hipovolemia oculta [21] .
1.5. Hormônio metabólico: é indicado para manter a glicemia entre 110 e 149 microgramas por decilitro para a prevenção de danos renais hiperglicêmicos [22]. O uso de selênio-IV, eritropoietina ou esteróides para prevenir insuficiência renal aguda não é sugerido devido à sua falta de benefício. O uso de N-acetilcisteína na prevenção da insuficiência renal aguda associada ao contraste em pacientes críticos também não é recomendado devido a resultados contraditórios e possíveis efeitos adversos. Sugere-se o uso em curto prazo de atorvastatina ou rosuvastatina para prevenir insuficiência renal aguda associada ao contraste em pacientes de alto risco submetidos à cineangiocoronariografia, bem como o uso perioperatório de estatinas em altas doses para prevenir insuficiência renal aguda pós-operatória em cirurgia cardíaca [21]. ] .
1.6. Nutricional: não é recomendado suspender a nutrição em paciente com insuficiência renal aguda, mantendo-se suporte nutricional adequado, preferencialmente por via enteral. Sugere-se a contribuição de 20 a 30 quilocalorias por quilograma por dia e ingestão proteica de 0,8 a um grama por quilograma por dia (entre 1 e 1,5 em terapia renal substitutiva, máximo 1,7 em pacientes hipercatabólicos). Nos casos de uremia, a terapia renal substitutiva pode ser uma opção para restabelecer a nutrição o mais rápido possível, evitando sua exacerbação [22] .
2.  Terapia de substituição renal
Inclui modalidades de diálise intermitente, diálise contínua ou terapias híbridas. Cada modalidade tem seus protocolos estabelecidos, no entanto, ainda persistem dúvidas sobre como mensurar a qualidade da entrega da terapia renal substitutiva, razãopela qual o uso de uma não é preferível a outra [23] .
Os critérios para iniciar a terapia de substituição renal na insuficiência renal aguda são: oligúria (menos de 200 mililitros em 12 horas) ou anúria (menos de 50 mililitros em 12 horas), hipercalemia (superior a 6,5 ​​miliequivalentes por litro), hipernatremia (maior que 155 miliequivalentes por litro) e hiponatremia (menos de 120 miliequivalentes por litro) refratária ao tratamento; acidemia grave (pH menor que 7), azotemia (nitrogênio da uréia no sangue maior que 73 microgramas por decilitro ou uréia maior que 30 microgramas por decilitro), complicações urêmicas (encefalopatia, neuropatia, miopatia, pericardite urêmica), hipertermia e overdose de drogas dialisáveis [24] .
Em uma revisão Cochrane, incluindo cinco estudos randomizados de baixa qualidade envolvendo 1.084 pacientes, eles compararam o início padrão versus início precoce da terapia de substituição renal com o objetivo de avaliar a redução do risco de morte, aumento da recuperação da função renal ou aumento do risco de eventos adversos em pacientes com insuficiência renal aguda grave. Embora o início precoce da terapia de substituição renal tenha demonstrado reduzir o risco de morte e melhorar a recuperação da função renal, também aumenta o risco de eventos adversos que pioram esses desfechos [25]. Em relação à mortalidade, as evidências não concluíram um padrão de comportamento a curto ou longo prazo, pois há valores que mostram tanto um aumento quanto uma diminuição da mesma, ambos de pouca significância. Portanto, há necessidade de estudos adicionais com critérios adequados que diminuam a imprecisão dos resultados [26] .
3.  Controle
O controle com níveis seriados de creatinina tem a desvantagem de mostrar função renal nas 48 horas anteriores à sua ingestão [16] . No entanto, uma curva de creatinina decrescente poderia apresentar um padrão que justificaria a alta médica, continuando com os controles ambulatoriais. Em pacientes em diálise crônica, a creatinina é verificada pelo menos a cada três meses, enquanto o nitrogênio da uréia é verificado mensalmente.
Obj 4- Saber as indicações de hemodiálise de urgência
Objetivos da diálise: Manutenção da homeostase 
· - Permitir recuperação da função renal; 
· - Permitir medidas de suporte clínico; 
· - Dieta parenteral; 
· - Hemotransfusão; 
· - Antibioticoterapia. 
Indicações absolutas de diálise: 
· Hiperpotassemia refratária às medidas clínicas; 
· Hipervolemia refratária a diuréticos; 
· Uremia; 
· Acidose Metabólica refratária à reposição de bicarbonato ou com contra-indicações para seu uso; 
· Hipotermia grave; 
· Hipercalcemia/hiperuricemia refratárias; 
· Intoxicação Medicamentosa grave (salicilato, etilenoglicol, metanol, metformina, lítio). 
Indicações relativas de diálise: Para indicar precocemente diálise, na ausência de indicações absolutas, leva-se em consideração: 
Individualização dos objetivos da terapia e riscos inerentes; 
Evolução dos exames laboratoriais e perspectiva de recuperação da função renal; 
Gravidade da doença de base e disfunção de outros órgãos (tolerabilidade à hipervolemia); 
A necessidade da administração de fluidos (dieta, antibióticos, hemoderivados).
TRATAMENTO DIALÍTICO - INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA IRA 
Existem situações onde o tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal e hemofiltração) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela prática da indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas. 
As principais indicações dialíticas são: 
· - Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L 
· - Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC 
· - Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões) sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas) 
· - Acidose metabólica grave 
· - Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena
Obj 5 - Aprender medidas de nefroproteção
Prevenção 
Em relação à necrose tubular renal pós-isquêmica, a melhor abordagem para prevenção é evitar seu desenvolvimento. Assim, torna-se importante a identificação de pessoas com alto risco para IRA, a otimização da volemia e a manutenção hemodinâmica, além de evitar ou reduzir o uso de agentes nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina, antiinflamatórios não-hormonais e radiocontrastes). Particularmente, em relação ao contraste iodado, existem estratégias de prevenção já bem definidas:
! hidratação vigorosa, se possível: 1 mL/kg/h de solução salina antes do procedimento; 
! uso de baixas doses de contraste, evitando-se exames repetidos em curtos intervalos de tempo (48 a 72 horas); 
! evitar depleção volêmica e antiinflamatórios nãohormonais: podem aumentar a vasoconstrição renal; 
! administração de bicarbonato de sódio: 3 mL/kg/h de solução bicarbonatada (Bic Na+ 8,4% 150 mL + SG 5% 850 mL) 1 hora antes do exame seguido de 1 mL/kg/h por mais 6 horas; 
! administração de N-acetil-cisteína: 1.200 mg, 2x/dia, na véspera e no dia do exame; 
! uso simultâneo de solução bicarbonatada e Nacetilcisteína. 
TRATAMENTO LESÃO RENAL AGUDA
Tratamento 
O tratamento da insuficiência renal baseia-se fundamentalmente na correção do fator desencadeante. Em relação ao tratamento conservador (não-dialítico), serão abordados os seguintes agentes farmacológicos: 
! diuréticos: altas doses de diuréticos, principalmente de alça, são freqüentemente administradas em pacientes com IRA na tentativa de converter a insuficiência renal oligúrica em não-oligúrica. Entre os pacientes com IRA estabelecida, um grande número de estudos mostra que os diuréticos são capazes de manter débito urinário adequado, porém sem impacto na recuperação renal e/ou sobrevida do paciente. Assim, os diuréticos não devem ser utilizados por tempo prolongado; 
!dopamina: a despeito do aumento da natriurese, dopamina em baixas doses não é eficaz no tratamento da IRA estabelecida. Assim, não se deve usar dopamina nessa situação; 
! fenoldopam: resultados ainda são inconclusivos; 
! peptídeo natriurético atrial (ANP): estudo recente demonstrou a eficácia de baixas doses de ANP na preservação da função renal em pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta abdominal18. 
Para o tratamento dialítico da IRA, encontram-se à disposição a hemodiálise intermitente (HC, hemodiálise convencional), a diálise peritoneal e os métodos hemodialíticos contínuos19.
Histórico 
A primeira técnica a ser utilizada como método dialítico contínuo foi a hemofiltração arteriovenosa (CAVH), descrita em 1977 por Peter Kramer. Por sua simplicidade, a CAVH foi rapidamente
aceita como método de tratamento para a insuficiência renal. 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
A abordagem aos pacientes que se encontram sob risco de desenvolver ou já desenvolveram LRA depende da etiologia subjacente (Quadro 334.2). No entanto, existem vários princípios aplicáveis a todos os casos. A melhora da função hemodinâmica, a correção dos desequilíbrios hidreletrolíticos, a interrupção do uso de fármacos nefrotóxicos e os ajustes das doses dos fármacos administrados são medidas essenciais. As causas comuns de LRA, inclusive sepse e NTA isquêmica, ainda não têm tratamentos específicos depois que a lesão já ocorreu, mas a monitoração clínica cuidadosa é necessária até que a LRA regrida (se isso ocorrer). Os rins têm enorme capacidade de autorreparação, mesmo após LRA grave com necessidade de diálise. Entretanto, alguns pacientes com LRA não se recuperam totalmente e podem continuar dependentes de diálise. Está cada vez mais claro que a LRA predispõe à progressão acelerada da DRC, a qualé um fator de risco importante para a LRA.
Azotemia pré-renal 
A profilaxia e o tratamento da azotemia pré-renal dependem da melhora da perfusão renal. A composição dos líquidos infundidos deve estar de acordo com os líquidos perdidos. Os sangramentos agudos profusos devem ser tratados com concentrados de hemácias. As soluções cristaloides e/ou coloides isotônicas devem ser utilizadas nos casos de hemorragia aguda menos grave ou perda plasmática associada a queimaduras e à pancreatite. As soluções cristaloides são menos dispendiosas e, provavelmente, têm a mesma eficácia que as soluções coloides. As soluções de hidroxietilamido aumentam o risco de LRA grave e estão contraindicadas. Estudos demonstraram que as soluções cristaloides são preferíveis à albumina nos casos de traumatismo craniano. As soluções cristaloides (p. ex., solução salina a 0,9%) ou coloides isotônicas devem ser utilizadas para repor volume dos pacientes com hipovolemia grave, enquanto os cristaloides hipotônicos (p. ex., solução salina a 0,45%) são suficientes para tratar hipovolemia menos grave. A administração excessiva de cloreto contido na solução salina a 0,9% pode causar acidose metabólica hiperclorêmica e prejudicar a TFG. As soluções contendo bicarbonato (p. ex., soro glicosado a 5% com 150 mEq de bicarbonato de sódio) devem ser usadas quando a acidose metabólica for uma preocupação. A melhora da função cardíaca na LRA pode exigir a administração de agentes inotrópicos, redutores da pré-carga e da pós-carga, antiarrítmicos e recursos mecânicos (p. ex., balão intra-aórtico). A monitoração hemodinâmica invasiva pode ser necessáriapara orientar o tratamento.
Cirrose e síndrome hepatorrenal 
A reposição de líquidos aos pacientes com cirrose, ascite e LRA é difícil porque costuma haver dificuldade em determinar precisamente as condições de volume intravascular. A administração de líquidos intravenosos sob a forma de desafios volêmicos pode ser necessária com finalidades diagnóstica e terapêutica. Contudo, a administração de volumes excessivos pode agravar a ascite e comprometer a função pulmonar dos pacientes com síndrome hepatorrenal ou LRA causada por peritonite bacteriana espontânea. A possibilidade de peritonite deve ser excluída por cultura do líquido ascítico. A albumina pode evitar o desenvolvimento de LRA nos pacientes tratados com antibióticos para peritonite bacteriana espontânea. O tratamento definitivo da síndrome hepatorrenal é o transplante hepático ortotópico. Algumas medidas terapêuticas contemporizadoras mostraram-se eficazes, incluindo a terlipressina (um análogo da vasopressina); a administração simultânea de octreotida (um análogo da somatostatina) e midodrina (um agonista α1 -adrenérgico); e norepinefrina em combinação com albumina intravenosa (25 a 50 g, dose máxima de 100 g/dia). 
LRA intrínseca 
Vários fármacos foram testados e não conseguiram produzir efeitos benéficos comprovados nos pacientes com lesão tubular aguda. Isso inclui peptídeo natriurético atrial, dopamina em doses baixas, antagonistas da endotelina, diuréticos de alça, bloqueadores do canal de cálcio, bloqueadores dos receptores α-adrenérgicos, análogos das prostaglandinas, antioxidantes, anticorpos contra moléculas de adesão leucocitárias, fator de crescimento semelhante à insulina e muitos outros. A maioria dos estudos inclui pacientes com LRA grave e avançada, e o tratamento pode ter sido iniciado tardiamente. Os novos biomarcadores de lesão renal podem oferecer a oportunidade de testar o uso desses fármacos em uma fase mais precoce da LRA. A LRA associada à glomerulonefrite ou à vasculite pode responder a imunossupressores e/ou plasmaférese (Cap. 332e). A nefrite intersticial alérgica causada por fármacos requer a interrupção do agente desencadeante. Os glicocorticoides têm sido administrados, mas não foram testados em ensaios randomizados, nos casos em que a LRA persiste ou piora apesar da suspensão do fármaco desencadeante. 
A LRA associada à esclerodermia (crise renal da esclerodermia) deve ser tratada com inibidores da ECA. A PTT-SHU idiopática é uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente com plasmaférese. O bloqueio farmacológico da ativação do complemento pode ser efetivo na SHU atípica. A reposição de volume imediata e vigorosa é essencial aos pacientes com rabdomiólise, que podem inicialmente necessitar de 10 L de líquidos por dia. Os líquidos alcalinos (p. ex., 75 mmol de bicarbonato de sódio acrescentados à soluçãosalina a 0,45%) podem ajudar a evitar lesão tubular e formação de cilindros, mas acarretam o risco de agravar a hipocalcemia. Os diuréticos podem ser administrados quando a reposição de líquidos é adequada, mas não consegue produzir taxas de fluxo urinário entre 200 e 300 mL/hora. Além da diálise para os casos graves ou as medidas gerais de suporte para manter o equilíbrio hidreletrolítico e a perfusão tecidual, não há tratamento específico para a LRA secundária à rabdomiólise. Os níveis de cálcio e fosfato devem ser cuidadosamente controlados porque podem precipitar nos tecidos lesados e ser liberados quando os tecidos cicatrizam. 
LRA pós-renal 
O diagnóstico imediato e a correção precoce da obstrução do trato urinário podem evitar o desenvolvimento de lesões estruturais irreversíveis induzidas pela estase urinária. O local da obstrução define a abordagem terapêutica. A cateterização transuretral ou suprapúbica da bexiga pode ser a única medida necessária inicialmente para tratar estenoses uretrais ou disfunção vesical. A obstrução uretal pode ser tratada pela colocação de um tubo de nefrostomia percutânea ou stent ureteral. O alívio da obstrução em geral é seguido de diurese apropriada ao longo de alguns dias. Em casos raros, a poliúria grave persiste em consequência da disfunção tubular e pode exigir a administração contínua de líquidos e eletrólitos intravenosos por períodos longos. 
MEDIDAS DE SUPORTE 
Manejo do volume 
A hipervolemia associada à LRA oligúrica ou anúrica pode ser ameaçadora da vida em consequência do edema pulmonar agudo, sobretudo porque muitos pacientes também têm doenças pulmonares associadas e a LRA provavelmente aumenta a permeabilidade vascular pulmonar. O aporte de líquidos e sódio deve ser reduzido e os diuréticos podem ser usados para aumentar o fluxo urinário. Nenhuma evidência indica que o aumento do débito urinário melhore intrinsecamente a história natural da LRA, mas os diuréticos podem ajudar a evitar a necessidade de diálise em alguns casos. Nos casos graves de sobrecarga de volume, a furosemida pode ser administrada em bolo (200 mg) seguida de infusão intravenosa contínua (10 a 40 mg/hora), com ou sem um diurético tiazídico. Na insuficiência cardíaca descompensada, a terapia diurética escalonada é superior à ultrafiltração na preservação da função renal. O tratamento com diuréticos deve ser interrompido se não houver resposta. A dopamina em doses baixas pode aumentar transitoriamente a excreção de sal e água pelos rins dos pacientes com azotemia pré-renal, mas ensaios clínicos não conseguiram demonstrar qualquer efeito benéfico nos pacientes com LRA intrínseca. Em vista do risco de arritmias e isquemia intestinal, alguns especialistas sugeriram que os riscos associados à dopamina possam superar seus efeitos benéficos na profilaxia ou no tratamento da LRA.
Anormalidades eletrolíticas e acidobásicas 
Os tratamentos dos distúrbios da homeostase do sódio e da hiperpotassemia estão descritos no Capítulo 63. A acidose metabólica não é tratada, a menos que seja grave (pH < 7,20 e bicarbonato sérico < 15 mmol/L). A acidose pode ser tratada com bicarbonato de sódio oral ou intravenoso (Cap. 66), mas a correção excessiva deve ser evitada devido à possibilidade de alcalose metabólica, hipocalcemia, hipopotassemia e sobrecarga de volume. A hiperfosfatemia é comum com a LRA e, em geral, pode ser tratada por limitação da absorção intestinal do fosfato utilizando quelantes específicos (carbonato de cálcio, acetato de cálcio, lantano, sevelamer ou hidróxido de alumínio). Em geral,