issuficiência renal crônica

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Insuficiência Renal Crônica
OBJETIVOS:
1. Conhecer a definição da IRC, sua fisiopatologia, bem como sua etiologia e prevalência;
2. Conhecer as manifestações clínicas, sua classificação e o diagnóstico (clínico, laboratorial e imagens);
3. Entender o manejo da IRC (medidas farmacológicas e não farmacológicas) e quais testes adicionais necessários;
4. Conhecer o prognóstico da IRC (risco de morte x diálise);
Introdução 
A doença renal crônica (DRC) emerge como um grave problema de saúde pública, com implicações sociais e econômicas. Em todo o mundo, os custos com terapia renal substitutiva (TRS) consomem parcela significativa do orçamento destinado aos cuidados com saúde. O encargo financeiro é ainda maior quando se avalia a complexa interação da DRC com o risco aumentado de eventos cardiovasculares. A prevalência aumentada de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica (HAS), responsável por cerca de 70% dos casos de DRC, associada ao envelhecimento da população contribui para o aumento no número de pacientes com DRC. A doença tem caráter progressivo, e a evolução natural para falência renal e necessidade de TRS (diálise e transplante renal) tem sido o infortunado desfecho mais freqüentemente observado. Mudar a história natural da DRC dependerá de políticas públicas e privadas de diagnóstico precoce e tratamento de suas complicações e das comorbidades, bem como de estratégias terapêuticas que inibam a progressão das nefropatias.
O termo insuficiência renal crônica foi substituído pelo termo doença
renal crônica (DRC), que designa tanto condições nas quais há perda insidiosa da função renal, quanto condições nas quais há lesão renal com função ainda preservada. Diversas doenças sistêmicas e primárias renais culminam em agressão lenta do parênquima renal, o qual acaba sendo substituído por tecido fibroso, lesão esta irreversível. Sua definição é apresentada na Tabela 7.1.
1. Conhecer a definição da IRC, sua fisiopatologia, bem como sua etiologia e prevalência;
Definição e classificação 
A doença renal crônica está inserida em um contexto clínico amplo que inclui desde a presença isolada de fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, passando por alterações que denotam injúria renal (microalbuminúria), ainda que com preservação de função, até a redução progressiva da filtração glomerular. Dá-se a esse conjunto de situações o nome de “doença renal crônica”. Define-se, assim, DRC como lesão renal por tempo igual ou maior que três meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, manifestada por alterações histopatológicas ou por anormalidades nos testes de imagens ou na composição da urina e do sangue, ainda que se tenha preservação da filtração glomerular.A definição de DRC também engloba a redução na taxa ou no ritmo de filtração glomerular (RFG) abaixo de 60 mL/min/1,73 m2, por um período superior a três meses, independentemente da presença ou ausência de lesão renal supracitada. Com o intuito de chamar atenção às medidas preventivas, diagnósticas e terapêuticas1,a DRC pode ser classificada conforme os critérios apresentados na Tabela I.
Etiologia 
Diversas doenças podem causar DRC (Tab. 7.3). Essas doenças podem
ser classificadas em:
1. Primárias (glomerulonefrites, doenças císticas renais, doenças tubulointersticiais, etc.) ou secundárias (diabetes melito, HAS, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B, C, HIV, etc.).
2. Localização anatômica: patologias glomerulares, tubulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais.
3. Adquiridas ou hereditárias. Entre todas as causas, a nefropatia diabética, a nefropatia hipertensiva, as glomerulonefrites crônicas e a doença renal policística são as etiologias mais frequentes.
O diagnóstico de DRC requer primeiramente a confirmação da natureza crônica da doença, descartando-se, portanto, a presença de qualquer componente agudo, potencialmente reversível. A seguir, é fundamental o estabelecimento da etiologia da DRC, passo este comumente negligenciado.
Fisiopatologia
A função primária do rim em manter constante a composição do meio extracelular é bem preservada até que haja perda significativa da massa renal. Quando isso acontece, seja por alguma doença ou ablação cirúrgica, os néfrons remanescentes apresentam resposta fisiológica de hipertrofia e hiperfluxo compensatórios. A redução de massa renal é acompanhada não apenas de aumento significativo na função dos néfrons remanescentes, mas também nos túbulos, responsáveis pelo ajuste fino da excreção de água, eletrólitos, ácidos e produtos do catabolismo proteico. O regime de hiperfluxo, a princípio vantajoso, acarreta uma série de alterações patogênicas, que podem resultar em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, portanto, perda progressiva da função renal. Essa lesão de natureza hemodinâmica é ainda hoje considerada o principal mecanismo patogênico nas nefropatias crônicas em geral. A lesão hemodinâmica não atua unicamente por meio de lesão mecânica, mas também por ativação contínua de uma série de mediadores inflamatórios. A lesão à célula endotelial é acompanhada por lesão da célula mesangial e podocitária, resultando em ativação de vias inflamatórias e aumento na expressão de citocinas, fatores de crescimento, lesão por estresse oxidativo e recrutamento de células inflamatórias. Em última instância, esse processo inflamatório crônico resulta em glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial (Alg. 7.1).
Há doenças nas quais a lesão hemodinâmica não é a principal forma de
agressão. Em muitas glomerulonefrites, a agressão imunológica é predominante, por meio de vários mecanismos: deposição de imunocomplexos, formação destes in situ, ativação de complemento, agressão imunocelular, ou mesmo por mecanismos humorais não mediados por imunocomplexos. No entanto, uma vez iniciado o insulto e ocorrendo lesão significativa do parênquima, a lesão hemodinâmica passa a ter importância pela sobrecarga e hipertensão intraglomerular em néfrons remanescentes. A proteinúria, anteriormente vista apenas como um marcador de ne&opatia
crônica, tem um papel importante na fisiopatologia da DRC. Diversos estudos sugerem que a presença contínua de proteína em quantidade anormal na luz tubular ativa as vias inflamatórias peritubulares. Essa ativação resulta em fibrose tubulointersticial. Assim, nos últimos anos, a proteinúria emergiu não apenas como um bom marcador de gravidade da doença, influenciando decisões terapêuticas, mas também como um parâmetro clínico de resposta a tratamento.
Etiologia e fisiopatologia 
Independentemente da etiologia, se de origem imunomediada ou não, na fase de progressão das doenças renais, tanto mecanismos hemodinâmicos quanto imunológicos estão presentes na fisiopatologia da DRC5,6 (Algoritmo 1). A doença renal crônica é uma fase final comum a diversas doenças renais de etiologias heterogêneas, tais como a nefroesclerose hipertensiva (Figuras 4 e 5; a Figura 3 apresenta a histologia de rim normal, para efeito comparativo), a nefropatia diabética (Figura 6), as glomerulonefrites crescênticas por diversas causas (Figura 7), a doença renal policística autossômica dominante, as doenças urológicas etc. Ante a redução da massa renal, os néfrons remanescentes sofrem mudanças adaptativas na hemodinâmica glomerular que levam à hipertensão e hipertrofia glomerulares, com aumento na taxa de filtração por glomérulo. No entanto, em longo prazo, esse mesmo mecanismo de adaptação aparentemente benéfico torna-se lesivo, gerando proteinúria, esclerose glomerular e agravamento na perda de massa renal funcionante. De que maneira o aumento da pressão no capilar
glomerular leva à progressiva injúria renal tem sido objeto de inúmeros estudos experimentais, que têm permitido postular algumas teorias. Para explicar a chamada teoria hemodinâmica, a hipertensão intracapilar e a hipertrofia glomerular seriam os deflagradores da agressão mecânica ao glomérulo. A tensão mecânica constante sob a parede do capilar gera dano glomerular progressivo,com lesão de podócitos, aumento da permeabilidade e perda da seletividade da barreira glomerular. Além disso, o estiramento mecânico de células mesangiais e endoteliais gera alterações fenotípicas celulares, com síntese aumentada de TGF-beta, de componentes da matriz extracelular e angiotensinogênio, com conseqüente produção aumentada de angiotensina II. 
Na progressão das nefropatias, a angiotensina II, ao menos em grande parte, é responsável não só pelas alte- rações hemodinâmicas intraglomerulares, como também inflamatórias. Os efeitos da angiotensina II sob a hemodinâmica renal já são bem conhecidos, com sua ação vasoconstritora maior na arteríola eferente levando à hipertensão intraglomerular para manter a pressão de perfusão glomerular. A angiotensina II tem efeito imunomodulador, estimulando a síntese de diversos fatores de crescimento como PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-beta (transforming growth factor beta) e FGF (fibroblast growth factor), induzindo a proliferação de células mesangiais e o acúmulo de matriz extracelular. Receptores de angiotensina II estão presentes na su- perfície dos podócitos, e sua ativação pode alterar as propriedades contráteis do complexo citoesqueleto dessas células; portanto, a angiotensina II pode alterar, de forma direta e não somente via alterações hemodinâmicas, a permeabilidade seletiva do capilar glomerular, permitindo escape de proteínas à luz tubular. A sobrecarga protéica no túbulo também pode gerar mudanças fenotípicas na célula tubular com maior secreção de substâncias vasoativos, citocinas e fatores de crescimento na membrana basolateral, com conseqüentes inflamação e fibrose intersticial. 
Os mecanismos fisiopatolológicos envolvidos com a progressão das nefropatias são complexos e estão ilustrados no Algoritmo 1.
Nos últimos anos, têm-se acumulado evidências do importante papel dos eventos imunológicos também nas nefropatias não-imunomedidas, a exemplo da nefropatia diabética, da nefroesclerose hipertensiva e da glomerulosclerose segmentar focal (GESF). Em modelos experimentais, a administração do micofenolato mofetil, um imunossupressor de ação antilinfocitária através da inibição da síntese “de novo”das purinas, parece atenuar a lesão glomerular e intersticial, e surge como perspectiva no tratamento das nefropatias progressivas7. Mais do que um simples marcador de injúria renal, o ultrafiltrado de proteínas parece ser lesivo ao rim, com base em evidências experimentais e em observações clínicas que correlacionam o grau da proteinúria com a progressão das nefropatias. Embora ainda não esteja esclarecido em definitivo na literatura médica se a proteinúria é causa ou marcador de gravidade para nefropatia crônica, estudos clínicos têm mostrado um efeito de proteção renal com a redução da proteinúria por estrito controle pressórico, dieta com restrição protéica e terapia farmacológica para inibição da angiotensina II. Alterações metabólicas parecem desempenhar importante contribuição na progressão da nefropatia diabética; na prática clínica, a hiperglicemia persistente é o distúrbio metabólico reconhecido como fator de progressão na nefropatia diabética. A glicação não-enzimática de proteínas circulantes ou estruturais em decorrência da exposição à glicose leva à produção aumentada dos AGE (advanced glycation endproducts). No rim, já foram identificados receptores dos AGE na célula mesangial, nos podócitos, nas células do túbulo proximal e nos macrófagos, e a ativação desses receptores poderia desencadear uma resposta inflamatória.
Conhecer as manifestações clínicas, sua classificação e o diagnóstico (clínico, laboratorial e imagens);
Quadro clínico 
A progressão insidiosa é a característica clínica da DRC, de modo que o rim mantém a capacidade de regulação da homeostase até fases avançadas da doença. A noctúria, decorrente da perda da capacidade de concentração urinária, costuma ser um dos primeiros sintomas da DRC mas dificilmente é valorizada pelo paciente. Posteriormente, surgem os sintomas decorrentes dos distúrbios hidroeletrolíticos e do acúmulo de escórias nitrogenadas, acometendo diversos sistemas do organismo (Tabela II). 
A DRC pode ter como primeira manifestação situações emergenciais como tamponamento pericárdico, edema agudo de pulmão, parada cardiorrespiratória, acidose metabólica e hipercalemia graves, convulsões e estados comatosos.Nessas circunstâncias, é comum surgir dúvida sobre a natureza aguda ou crônica da nefropatia. Os distúrbios hidroeletrolíticos, a anemia e os sintomas urêmicos são comuns tanto à insuficiência renal aguda quanto à DRC; para o diagnóstico diferencial, devem-se pesquisar: 
1) achados ultra-sonográficos compatíveis com nefropatia crônica, como o aumento da ecogenicidade do parênquima renal e a redução do diâmetro renal e da espessura do córtex renal; 
2) exame de fundo de olho com evidência de retinopatia diabética ou hipertensiva; 
3) a presença de sinais de osteodistrofia renal como a elevação dos níveis séricos de paratormônio. 
A Tabela III apresenta as alterações laboratoriais presentes na DRC.
Medidas laboratoriais de função renal 
A principal forma de medição da função do rim é a medida do ritmo de filtração glomerular (RFG). Obviamente, medidas de avaliação de função tubular, capacidade de concentração e acidificação urinárias, metabolismo hormonal, etc. também refletem a função do órgão, mas o RFG consagrou-se como o principal parâmetro clínico e experimental. Uma vez que o RFG não pode ser medido diretamente, a taxa de depuração de algumas substâncias pode ser usada como estimativa da filtração glomerular. O padrão-ouro para medida do RFG até hoje é a taxa de depuração da inulina, mas sua realização é extremamente trabalhosa e inviável na prática clínica. Outros métodos de estimativa de RFG são precisos (125 1-iotalamato, 51Cr-EDTA, iotalamato e iohexol), mas ainda caros e pouco disponíveis.Princípios Básicos de Nefrologia~ 113 A depuração de creatinina apresenta boa correlação com a depuração de inulina, mas pode estar superestimada quando a redução no RFG é grave (conforme há redução no RFG, a creatinina passa a ser secretada pelos túbulos). E feita habitualmente em coleta de 24 horas, outra fonte de erro por coleta inadequada e por esvaziamento incompleto da bexiga, principalmente em crianças e idosos. Diversas equações de estimativa do RFG foram criadas, levando em consideração a variabilidade no RFG determinado por sexo, idade, peso e raça. As equações mais utilizadas são as de Cockcroft-Gault e do MDRD (Tab. 7.6). Outra forma de estimar o RFG é fazer a média entre as taxas de depuração de creatinina e ureia, uma vez que a primeira superestima e a segunda subestima o RFG nas fases mais adiantadas da DRC.
O uso da creatinina sérica como marcador isolado de função renal é usual pela sua simplicidade, mas deve ser feito com muito critério. A creatinina sérica tem relação exponencial com o RFG (Fig. 7.3) e seus valores apenas se alteram significativamente quando a perda na função do órgão já é de aproximadamente 5 0%. Além disso, a creatinina é produzida endogenamente a partir de catabolismo muscular e varia imensamente de acordo com a massa muscular (dependente do sexo do indivíduo, idade, grau de atividade física, estado nutricional e eventual presença de amputações). Assim, o mesmo valor de creatinina sérica de 1 mg/dL pode refletir um RFG de 120 mL/min num jovem do sexo masculino, como de 40 mL/min numa senhora de 80 anos desnutrida ou até mesmo um RFG de 10 mL/min num neonato. Recentemente, a medida da proteína de baixo peso molecular cistatina e, sintetizada em ritmo constante e catabolizada por filtração glomerular, foi proposta como uma alternativa à medida de creatinina para a avaliação do RFG. No entanto, o custo mais elevado, a pouca disponibilidade de sua determinação em rotina, além da necessidade de uma melhor avaliação na prática clínica, ainda inviabiliza seu uso no lugar da creatinina.
Exames complementares diagnósticos 
São exames úteis na avaliação etiológica daDRC:
1. Exame de urina: pode revelar a presença de proteinúria, hematúria com ou sem dismorfismo eritrocitário, leucocitúria, cilindrúria, glicosúria, entre outras alterações. E de fundamental importância no decorrer da investigação da DRC, podendo direcionar a suspeita clínica para doenças específicas, assim como o seguimento do tratamento (controle de cura e recidivas).
2. Proteinúria de 24 horas. 
3. Microalbuminúria. Exame bastante sensível, mas pouco específico no diagnóstico etiológico da DRC, é o marcador mais precoce da nefropatia diabética. Nesta doença, deve ser avaliada anualmente. Vale lembrar que é redundante a solicitação de exame de microalbuminúria em pacientes que já apresentem proteinúria em fase de macroalbuminúria detectável na urina tipo 1. Emergiu também como um marcador importante de risco cardiovascular e mortalidade geral, provavelmente por sinalizar a presença de lesão endotelial difusa.
4. Fundoscopia. Exame simples que sugere o diagnóstico nos casos de retinopatias diabética, hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna. E bastante útil no diagnóstico diferencial de DRC e aguda à beira do leito.
5. Eletrocardiograma, radiografia torácica e ecodopplercardiograma para avaliação de lesão em órgãos-alvo (HAS, diabetes melito e doenças de depósito, como amiloidose). 15 20 -Princípios Básicos de Nefrologia ~ 115 
6. Ultrassonografia de rins e vias urinárias, que permite identificar sinais de: 
(a) cronicidade (alteração em ecogenicidade, diferenciação corticomedu- lar e tamanho renal); 
(b) assimetria renal (compatível com ne&opatia is- quêmica, rim hipoplásico ou pielone&ite crônica, doença renovascular); 
( c) aumento no tamanho renal (compatível com ne&opatia diabética, do- ença policística, infiltração neoplásica e doenças de depósito, como ami- loidose); e 
(d) presença de cistos, tumores, malformações, prostatismo, obstrução de via urinária por cálculos e hidrone&ose. E mandatório na investigação das mais diversas causas de D RC. 
7. Exames específicos &ente a suspeita de ne&ites e vasculites, como: eletro- forese de proteínas séricas, imunoeletroforese de proteínas no sangue e na urina (paraproteinemia), sorologias para hepatite B, C e HIV, complemen- to sérico, pesquisa de autoanticorpos (FAN, ANCA), pesquisa de crioglo- bulina, Coombs direto e indireto, pesquisa de esquisócitos (na presença de plaquetopenia e anemia hemolítica pode indicar microangiopatia), etc. 
8. Doppler renal, angiorressonância de artérias renais, cintilografia com captopril e arteriografia, quando houver assimetria renal ou sinais clíni- cos sugestivos de estenose de artéria renal. Vale lembrar que o Doppler só é útil em mãos de radiologista experiente e que a angiorressonância apresenta um índice de falso-positivo não desprezível, sendo a arteriogra- fia renal o padrão-ouro. O Doppler renal também é útil na suspeita de trombose de veia renal e, mais recentemente, na avaliação de síndrome hepatorrenal. 
9. Uretrocistografia miccional, estudo urodinâmico e cintilografia renal morfológica, quando houver suspeita de refluxo, bexiga neurogênica e pielonefrite crônica. 
Exames complementares úteis na avaliação de distúrbios se- cundários à DRC 
1. Dosagem de sódio e potássio, para avaliar presença de hiponatremia e hiper- calemia. A primeira pode intensificar a presença de sintomas neuropsiqui- átricos, principalmente se em valores inferiores a 12 5 mEq/L. A segunda, assintomática, ocorre tanto pela redução na excreção do potássio, como por redistribuição entre os compartimentos intra e extracelular &ente à acidose metabólica. Está associada a risco de arritmias e parada cardiorrespiratória.116 ~ Silvia Titan As alterações eletrocardiográficas que podem ser encontradas são: onda T apiculada, redução na amplitude da onda P e alargamento do complexo QRS, até que este adquira a forma sinusoidal (risco iminente de parada cardíaca, habitualmente em atividade elétrica sem pulso ou assistolia).
2. Dosagem de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. Quando o RFG cai abaixo de 60 mL/min/l, 7 3 m2, alguns pacientes já começam a apresentar distúrbios no metabolismo de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. Esses distúrbios tendem a agravar-se em fases mais avançadas da DRC, principalmente na fase pré-dialítica e no período dialítico. Assim, nas fases 3 e 4 da DRC, estão recomendados monitoração dos valores de cálcio e fósforo, dosagem de 25-hidroxivitamina D anualmente e dosagem de PTH de uma a duas vezes por ano (Tab. 7. 7).
3. Gasometria venosa para verificação de acidose metabólica. Resultante da perda de capacidade de excreção de ácidos fixos, causa náuseas, perda de apetite, desmineralização óssea e agravamento da hipercalemia e hipercalcemia. A solicitação do ânion gap é útil no diagnóstico diferencial com outros tipos de acidose. Na insuficiência renal, este mostra-se elevado por acúmulo de ânions não medidos (fosfatos, uratos, etc.).
4. Hemograma para avaliação da anemia secundária à deficiência na produção de eritropoietina e ao aumento na resistência à ação desse hormônio. Atualmente, sabe-se que, além de trazer um grande prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, a anemia também é frequentemente um fator de descompensação cardíaca, agravando a miocardiopatia urêmica. Sua avaliação inclui a monitoração constante do perfil de ferro, bem como a exclusão de outras causas de anemia, como deficiência de ácido fólico, anemia falciforme, mieloma múltiplo, etc.
CLASSIFICAÇÃO
Se não tratada, a DRC progride para insuficiência renal terminal, acarretando morbimortalidade elevada, principalmente pelo alto risco cardiovascular, piora da qualidade de vida e altos custos para o sistema de saúde. Por outro lado, o paciente que necessita de terapia renal substitutiva (TRS) requer um acompanhamento rigoroso e especializado, de forma que a diálise (ou transplante) seja iniciada com melhora da qualidade de vida
Diagnóstico 
Muitos pacientes podem ser assintomáticos ou oligossintomáticos, e o diagnóstico da doença renal crônica inclui necessariamente a realização de exames complementares. É importante salientar que o diagnóstico de DRC pode ser feito mesmo quando a etiologia da doença renal seja desconhecida.
O primeiro passo na abordagem do paciente com suspeita de doença renal, após anamnese e exame físico, é determinar se há perda de função e qual o grau de declínio na filtração glomerular; o passo seguinte é identificar fatores de risco para doença renal crônica e sua progressão e evidenciar sinais de injúria renal por meio da análise do sedimento urinário, da pesquisa de proteínas na urina e da avaliação ultra-sonográfica do parênquima renal. Na vigência de déficit de função renal, devem-se buscar causas com potencial de tratamento e reversão, tais como obstrução da via urinária, estenose de artéria renal e doenças imunológicas em atividade, como lúpus eritematoso sistêmico e vasculites.
Determinação do nível de função renal 
O ritmo de filtração glomerular (RFG) é considerado o melhor índice de função renal, baseado na evidência de que a filtração glomerular guarda intrínseca relação com as demais funções do néfron.A técnica mais utilizada para sua avaliação é a medida da depuração (clearance) plasmática de certos compostos, endógenos ou exógenos, pelos rins. A determinação rigorosa do RFG requer a medida da depuração renal de um marcador que não seja reabsorvido nem secretado pelo túbulo, sendo excretado na urina apenas por filtração glomerular. A depuração renal de inulina é o padrão de referência de medida do RFG. A inulina é um polímero de frutose com peso molecular de 5,2 kd e é encontrada na natureza em poucas espécies de plantas, como na alcachofra-de-jerusalém, na dália e na chicória. Possui todos os atributos de um marcador ideal de filtração glomerular: não se liga às proteínas plasmáticas, distribui-se no fluido extracelular, é livremente filtrada pelos glomérulos e inerte ao túbulo, não sofrendo reabsorção nem secreção pela célula tubular renal. A necessidade da realização do exame em condições padronizadascom infusão contínua endovenosa do marcador, o elevado custo do produto para uso endovenoso em humanos e aspectos peculiares da dosagem laboratorial trazem limitações ao uso da depuração renal de inulina na prática clínica, restringindo-a praticamente ao ambiente da pesquisa. Os isótopos radioativos 51Cr-EDTA (ácido etilenodiaminotetracético marcado com cromo-51) e de 99mTcDTPA (ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio-99m), bem como os contrastes radiológicos iotalamato (iônico) e iohexol (não-iônico), apresentam excelente correlação com depuração de inulina, mas estão disponíveis em poucos centros hospitalares. A creatinina sérica é o marcador mais utilizado para estimar a função renal, é acessível na maioria dos laboratórios, com técnica simples e rápida de dosagem, além do baixo custo. Entretanto, a medida de creatinina sérica não deve ser utilizada isoladamente quando se avalia função renal, em razão de sua elevação no sangue, em geral, só ser observada quando o clearance declina a valores abaixo de 60 mL/min, sendo de baixa sensibilidade para detectar insuficiência renal incipiente, o que pode gerar subinvestigação e subdiagnóstico de DRC. O nível sérico de creatinina também apresenta limitações quanto à acurácia dos resultados, especialmente em populações específicas, com reduzida geração de creatinina, como em idosos e em pacientes com hepatopatias, que podem apresentar nível sérico de creatinina normal, ou próximo ao limite de normalidade dos laboratórios, mas ter sério comprometimento do RFG. A depuração renal de creatinina medida em urina de 24 horas, por sua vez, pode também superestimar a filtração glomerular. Por tratar-se de uma pequena molécula de 113 dáltons e não se ligar às proteínas plasmáticas, a creatinina é livremente filtrada pelos glomérulos; entretanto, ela é também secretada pela célula tubular proximal, por meio de transportador de cátions orgânicos, o que corresponde, em média, a 10 a 20% da creatinina excretada na urina. Essa secreção pela célula tubular é variável num mesmo indivíduo e se eleva à medida que se reduz a filtração glomerular. 
A depuração renal de uréia pode ser utilizada, mas a reabsorção da uréia no túbulo renal implica subestimação da filtração glomerular. Desse modo, propõe-se que seja utilizada a média aritmética das depurações de uréia e de creatinina para minimizar o erro das medidas isoladas. A National Kidney Foundation (K/DOQI) preconiza o uso de fórmulas ou equações para estimar o RFG a partir da concentração sérica de creatinina. A estimativa do RFG por equações não necessita da medida de urina de 24 horas, sujeita a erros de coleta e esvaziamento inadequado da bexiga, e tem o propósito de reduzir a influência dos fatores, não relacionados à filtração glomerular, que determinam a concentração sérica de creatinina, tais como peso, altura, idade, sexo e raça. 
A Tabela IV apresenta as fórmulas de Cockcroft-Gault e MDRD (modification ofdiet in renal disease study), que são as mais utilizadas na prática clínica e têm sido extensivamente aplicadas em estudos clínicos. 
A medida da concentração sérica de cistatina C tem sido utilizada como marcador de função renal. A cistatina C é uma proteína não glicosilada, da família dos inibidores de cisteína proteinase, sintetizada por todas as células nucleadas e com um ritmo de produção estável. Tem carga positiva e baixo peso molecular de 13,6 kd, sendo livremente filtrada pelos glomérulos e completa- mente degradada pelas células tubulares proximais, tendo, assim, baixa concentração urinária. Tais caracteres sugerem que a concentração sérica de cistatina C seja determinada por filtração glomerular e, dessa forma, refletiria o RFG. Desde 1985, vários estudos têm observado a relação entre cistatina C e filtração glomerular, e avaliado a acurácia e precisão da cistatina C como marcador de função renal, com muitos trabalhos evidenciando uma superioridade da cistatina C em detectar pequenas mudanças na filtração glomerular, em relação à creatinina sérica, em diversas populações. Mais recentemente, alguns estudos têm sugerido que a cistatina C seja preditiva de risco para evento cardiovascular e morte em indivíduos idosos, talvez porque, nessa população, ela possa ser mais sensível em detectar pequenos declínios na filtração glomerular8.Algumas situações clínicas, no entanto, parecem influenciar a concentração sérica de cistatina C independentemente da filtração glomerular, como o uso de corticosteróides em altas doses e a presença de disfunção tireoidiana e de neoplasias; apesar disso, não está claro na literatura médica se a utilização da cistatina C como marcador de função renal deve ter limitações na vigência desses fatores clínicos.
Marcadores laboratoriais de lesão renal 
O exame de urina é o primeiro e mais importante teste não-invasivo a ser feito na avaliação inicial de paciente com suspeita de doença renal crônica. Devem-se pesquisar anormalidades no sedimento urinário que sejam indicativas de doenças glomerular, tubulointersticial ou vascular renal. A análise microscópica do sedimento compreende basicamente a pesquisa de células, cilindros e cristais. A hematúria é definida como a presença de quantidade anormal de eritrócitos na urina, acima de 3 a 5 eritrócitos por campo microscópico de aumento de 400 vezes ou até 3.000 hemácias por mililitro, quando a análise é feita por meio de câmaras de contagem. Hemácias com origem no parênquima renal são dismórficas e indicativas de glomerulonefrites proliferativas ou nefrites hereditárias. A presença de grande número de leucócitos, acima de 10 por campo ou 10.000/mL, define piúria e indica inflamação no trato urinário. Embora a infecção seja a causa mais comum de leucocitúria, vale ressaltar situações clínicas em que há leucocitúria com cultura de urina negativa (leucocitúria estéril), tais como tuberculose de trato urinário, infecção por clamídia, doença glomerular proliferativa difusa, litíase renal, nefrite intersticial aguda (linfomononucleares e eosinófilos) e doença renal ateroembólica (eosinófilos). A cilindrúria, definida como a excreção aumentada de cilindros na urina, nem sempre significa doença renal. Diversas situações clínicas, como desidratação, exercício extenuante, uso de diurético e febre, podem provocar cilindrúrias transitórias, que remitem em um período que varia de 24 a 48 horas após desaparecer o estímulo inicial. A excreção aumentada de cilindros hialinos e granulosos pode não ser indicativa de doença renal, no entanto a excreção de todos os outros cilindros (céreos, celulares, gordurosos e cilindros pigmentados) é anormal e indicativa de patologia renal. A urina normal pode conter vários tipos de cristais, como os de ácido úrico, de fosfato ou de oxalato de cálcio, mas nem sempre sua presença tem significado diagnóstico, especialmente quando há refrigeração ou retardo na análise da amostra, com mudança de pH e temperatura. A excreção urinária de proteínas é um indicador sensível de lesão glomerular. A identificação de proteínas na urina pode ser feita inicialmente por meio de fitas reagentes. As fitas, ou dipstiks,constituem teste simples e de elevada especificidade, mas de baixa sensibilidade para diagnóstico de proteinúria, visto que se torna positivo apenas quando a excreção de proteínas excede de 300 a 500 mg/dia. As fitas são sensíveis para detectar a presença de proteínas de carga negativa, como a albumina, e praticamente não detectam proteínas da família das imunoglobulinas. As fitas reagentes também são ineficazes para o diagnóstico de microalbuminúria, cuja definição estabelece nível de excreção de albumina de 30 a 300 mg/dia, abaixo do limiar de sensibilidade do método. A microalbuminúria é um marcador precoce de doença renal e sua medida deve ser solicitada na população de risco para DRC, em especial se a proteinúria for negativa no exame de amostra isolada de urina. Uma vez diagnosticada a presença de proteínas na urina, o segundo passo é quantificar a proteinúria em urina de 24 horas, dado importante tantopara o diagnóstico diferencial entre as doenças glomerulares quanto para o seguimento e a avaliação de resposta terapêutica. O índice proteinúria/creatininúria (mg/mg) é um método alternativo para estimar a excreção de proteínas e são considerados normais os valores abaixo de 0,2, enquanto os valores acima de 3,5 sugerem proteinúria em nível nefrótico.
Ultra-sonografia renal 
A ultra-sonografia das vias urinárias é adequada para definir o diagnóstico de obstrução do trato urinário, de refluxo vesicoureteral, da doença renal policística autossômica dominante (Figura 8) e na diferenciação entre tumores sólidos e cistos renais. Em pacientes que na avaliação inicial de doença renal já se apresentam com perda de função, a ultra-sonografia é importante não apenas para afastar obstrução urinária, uma causa potencialmente reversível, como também para identificar sinais radiológicos de nefropatia crônica; a redução de córtex renal e o aumento de ecogenicidade do parênquima renal são sinais ultra-sonográficos característicos do acometimento crônico dos rins (Figuras 9 e 10).
Biópsia renal na DRC – quando indicar? 
A avaliação da histologia renal é um importante instrumento para o diagnóstico, determina o prognóstico e direciona a terapêutica dos pacientes com doença renal. Saber a causa da doença renal tem importância prognóstica também no transplante renal, uma vez que algumas doenças podem recidivar no enxerto renal. Entretanto, no momento do diagnóstico de DRC, habitualmente, o grau de fibrose glomerular é demasiado avançado para definir o aspecto histológico da doença de base; nessa situação, o córtex renal também está reduzido de tamanho, e o risco de sangramento, decorrente do procedimento percutâneo da biópsia renal, não compensa os potenciais benefícios e, na maioria das vezes, contra-indica o procedimento.
Exames complementares diagnósticos 
São exames úteis na avaliação etiológica da DRC:
1. Exame de urina: pode revelar a presença de proteinúria, hematúria com ou sem dismorfismo eritrocitário, leucocitúria, cilindrúria, glicosúria, entre outras alterações. E de fundamental importância no decorrer da investigação da DRC, podendo direcionar a suspeita clínica para doenças específicas, assim como o seguimento do tratamento (controle de cura e recidivas).
2. Proteinúria de 24 horas. 
3. Microalbuminúria. Exame bastante sensível, mas pouco específico no diagnóstico etiológico da DRC, é o marcador mais precoce da nefropatia diabética. Nesta doença, deve ser avaliada anualmente. Vale lembrar que é redundante a solicitação de exame de microalbuminúria em pacientes que já apresentem proteinúria em fase de macroalbuminúria detectável na urina tipo 1. Emergiu também como um marcador importante de risco cardiovascular e mortalidade geral, provavelmente por sinalizar a presença de lesão endotelial difusa.
4. Fundoscopia. Exame simples que sugere o diagnóstico nos casos de retinopatias diabética, hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna. E bastante útil no diagnóstico diferencial de DRC e aguda à beira do leito.
5. Eletrocardiograma, radiografia torácica e ecodopplercardiograma para avaliação de lesão em órgãos-alvo (HAS, diabetes melito e doenças de depósito, como amiloidose). 15 20 -Princípios Básicos de Nefrologia ~ 115 
6. Ultrassonografia de rins e vias urinárias, que permite identificar sinais de: 
(a) cronicidade (alteração em ecogenicidade, diferenciação corticomedu- lar e tamanho renal); 
(b) assimetria renal (compatível com ne&opatia is- quêmica, rim hipoplásico ou pielone&ite crônica, doença renovascular); 
( c) aumento no tamanho renal (compatível com ne&opatia diabética, do- ença policística, infiltração neoplásica e doenças de depósito, como ami- loidose); e 
(d) presença de cistos, tumores, malformações, prostatismo, ,. obstrução de via urinária por cálculos e hidrone&ose. E mandatório na investigação das mais diversas causas de D RC. 
7. Exames específicos &ente a suspeita de ne&ites e vasculites, como: eletro- forese de proteínas séricas, imunoeletroforese de proteínas no sangue e na urina (paraproteinemia), sorologias para hepatite B, C e HIV, complemen- to sérico, pesquisa de autoanticorpos (FAN, ANCA), pesquisa de crioglo- bulina, Coombs direto e indireto, pesquisa de esquisócitos (na presença de plaquetopenia e anemia hemolítica pode indicar microangiopatia), etc. 
8. Doppler renal, angiorressonância de artérias renais, cintilografia com captopril e arteriografia, quando houver assimetria renal ou sinais clíni- cos sugestivos de estenose de artéria renal. Vale lembrar que o Doppler só é útil em mãos de radiologista experiente e que a angiorressonância apresenta um índice de falso-positivo não desprezível, sendo a arteriogra- fia renal o padrão-ouro. O Doppler renal também é útil na suspeita de trombose de veia renal e, mais recentemente, na avaliação de síndrome hepatorrenal. 
9. Uretrocistografia miccional, estudo urodinâmico e cintilografia renal morfológica, quando houver suspeita de refluxo, bexiga neurogênica e pielonefrite crônica. 
Exames complementares úteis na avaliação de distúrbios se- cundários à DRC 
1. Dosagem de sódio e potássio, para avaliar presença de hiponatremia e hiper- calemia. A primeira pode intensificar a presença de sintomas neuropsiqui- átricos, principalmente se em valores inferiores a 12 5 mEq/L. A segunda, assintomática, ocorre tanto pela redução na excreção do potássio, como por redistribuição entre os compartimentos intra e extracelular &ente à acidose metabólica. Está associada a risco de arritmias e parada cardiorrespiratória.116 ~ Silvia Titan As alterações eletrocardiográficas que podem ser encontradas são: onda T apiculada, redução na amplitude da onda P e alargamento do complexo QRS, até que este adquira a forma sinusoidal (risco iminente de parada cardíaca, habitualmente em atividade elétrica sem pulso ou assistolia).
2. Dosagem de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. Quando o RFG cai abaixo de 60 mL/min/l, 7 3 m2, alguns pacientes já começam a apresentar distúrbios no metabolismo de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH. Esses distúrbios tendem a agravar-se em fases mais avançadas da DRC, principalmente na fase pré-dialítica e no período dialítico. Assim, nas fases 3 e 4 da DRC, estão recomendados monitoração dos valores de cálcio e fósforo, dosagem de 25-hidroxivitamina D anualmente e dosagem de PTH de uma a duas vezes por ano (Tab. 7. 7).
3. Gasometria venosa para verificação de acidose metabólica. Resultante da perda de capacidade de excreção de ácidos fixos, causa náuseas, perda de apetite, desmineralização óssea e agravamento da hipercalemia e hipercalcemia. A solicitação do ânion gap é útil no diagnóstico diferencial com outros tipos de acidose. Na insuficiência renal, este mostra-se elevado por acúmulo de ânions não medidos (fosfatos, uratos, etc.).
4. Hemograma para avaliação da anemia secundária à deficiência na produção de eritropoietina e ao aumento na resistência à ação desse hormônio. Atualmente, sabe-se que, além de trazer um grande prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, a anemia também é frequentemente um fator de descompensação cardíaca, agravando a miocardiopatia urêmica. Sua avaliação inclui a monitoração constante do perfil de ferro, bem como a exclusão de outras causas de anemia, como deficiência de ácido fólico, anemia falciforme, mieloma múltiplo, etc.
Entender o manejo da IRC (medidas farmacológicas e não farmacológicas) e quais testes adicionais necessários;
Tratamento 
A nefropatia crônica é uma doença sem cura, e a perda de função renal progride até fases terminais, quando a terapia renal substitutiva (TRS) se impõe necessária. Quando a filtração glomerular declina a taxas de 30 a 40 mL/min, os pacientes cursam com complicações clínicas e metabólicas, tais como distúrbios do metabo- lismo do cálcio e fósforo, acidose metabólica, anemia, desnutrição e fatores que aceleram o processo de aterosclerose, como hipertensão e dislipidemia. Nessa fase, é importante que o paciente seja referenciado ao nefrologista parao manuseio diagnóstico e terapêutico adequado dessas complicações, com intuito de prevenir doença cardiovascular e garantir melhor condição clínica no momento do início da terapia renal substitutiva. Essa fase é também importante para a abordagem do paciente e seus familiares acerca dos riscos e benefícios das modalidades terapêuticas. A referência tardia para o nefrologista tem sido associada a maior morbidade e aumento de mortalidade em curto e longo prazos nos pacientes em terapia dialítica de manutenção9,10 Embora a perda progressiva de função renal e evo- lução para necessidade de TRS seja ainda a situação mais freqüente, o médico pode atuar na desaceleração do processo de perda de função renal por meio de uma rigorosa avaliação clínica que tenha como metas: 
1) diagnosticar, classificar o estágio da DRC e, quando possível, buscar por definição diagnóstica da causa da nefropatia, identificando aquelas com potencial de reversão; 
2) detectar fatores de risco para doença cardiovascular e os fatores determinantes da progressão da DRC; 
3) diagnosticar e tratar complicações da DRC.
Retardar a progressão da DRC 
Para inibir a progressão das nefropatias, a estratégia terapêutica deve iniciar pelo diagnóstico e tratamento dos fatores de risco, em especial diabetes mellitus e HAS, mas também dislipidemia, tabagismo, obesidade, entre outros que serão descritos mais adiante. Em associação a essas medidas, é preconizada a utilização de drogas que inibam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), bem como a detecção precoce e o tratamento das complicações da DRC.
Hipertensão arterial sistêmica 
O paciente com doença renal crônica é considerado de alto risco para desenvolver evento cardiovascular. A terapia anti-hipertensiva inclui terapia farmacológica e mudança no estilo de vida, e deve ter como alvo atingir nível pressórico menor que 130 x 80 mmHg, diminuir progressão da insuficiência renal e reduzir risco de doença cardiovascular. Na DRC todas as classes de drogas anti-hipertensivas são eficazes em baixar a pressão arterial, mas há evidências para o uso de drogas ditas preferenciais pelo seu efeito benéfico em reduzir o evento cardiovascular ou inibir a progressão de doença renal crônica, aditivo à ação hipotensora. Drogas que inibam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) podem tanto minimizar a agressão mecânica quanto combater os efeitos celulares imunológicos da angiotensina II. A redução na progressão de nefropatias crônicas com uso do inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou do bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) tem sido confirmada por diversos estudos clínicos em nefropatias diabéticas e não-diabéticas11.Um estudo europeu com 583 pacientes e seguimento de três anos comparou o IECA benazepril ao placebo e encontrou efeito protetor contra a deterioração progressiva de função renal em pacientes com DRC de diversas etiologias; o benefício foi atribuído à diminuição da excreção urinária de proteínas e à maior redução da pressão sangüínea no grupo benazepril; porém, o achado questiona se a proteção do IECA está relacionada à ação antiproteinúrica ou ao efeito anti-hipertensivo12. Com o objetivo de determinar se a excessiva ultrafiltração de proteínas influenciaria na progressão das nefropatias, o estudo clínico Ramipril Efficacy in Nephropathy Study (REIN) envolveu 352 pacientes não-diabéticos com proteinúria variável de 1 g ou superior a 3 g e comparou efeito do ramipril versus placebo associado à terapia anti-hipertensiva padrão. Em pacientes com proteinúria acima de 3 g, o IECA reduziu a proteinúria e o ritmo de declínio na filtração glomerular; esse efeito parece ser independente do controle pressórico, o qual foi similar nos dois grupos13. Em pacientes diabéticos tipo 2, o estudo Reduction ofEndpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL), randomizado, duplo-cego, com 1.513 pacientes, comparou losartan e placebo, ambos associados à terapia anti-hipertensiva convencional. No grupo losartan, a redução no nível de proteinúria foi de 35% e o risco de evolução para estágio 5 da DRC foi reduzido em 28% em seguimento médio de 3,4 anos14. A utilização de terapia dupla no bloqueio do SRAA, com o uso simultâneo de IECA e BRA, tem sido preconizada nas nefropatias proteinúricas não-diabéticas; na nefropatia diabética ainda não há evidência para a utilização indiscriminada do bloqueio duplo, e a prescrição deve ser individualizada a cada paciente. O bloqueio triplo com espironolactona tem sido utilizado em ensaios clínicos, e o emprego de uma quarta droga, dita inibidor de renina, surge como uma perspectiva.
É importante ressaltar que, em fases bem mais avançadas de DRC, o uso de IECA e BRA pode tornarse perigoso, seja pela piora do ritmo de filtração glomerular, seja pela ocorrência de hipercalemia.
Diabetes mellitus 
Preconiza-se controle glicêmico rigoroso em pacientes diabéticos. O objetivo é manter a glicemia capilar pré-prandial entre 90 e 130 mg/dL, pico pós-prandial < 180 e hemoglobina glicada < 7,0%. Uma das medidas mais importantes de prevenção da nefropatia diabética é a mensuração anual da microalbuminúria15. A presença de microalbuminúria aumenta o risco de nefropatia macroalbuminúrica, devendo ser iniciadas medidas de tratamento (IECA ou bloqueador do receptor da angiotensina) e prevenção (controle de fatores de risco para progressão da DRC).
Dislipidemia 
O diagnóstico e tratamento de dislipidemia no paciente com doença renal crônica são referendados não só na redução de incidência de doença cardiovascular aterosclerótica (insuficiência vascular periférica, doença cardíaca coronariana, estenose de artéria renal e doença cerebrovascular), como também na redução de progressão de doença renal, independentemente de sua etiologia. O paciente com DRC é considerado de alto risco para doença cardiovascular aterosclerótica, de risco equivalente a pacientes com doença arterial coronariana, e, portanto, o alvo terapêutico a ser atingido é LDL < 100 mg/dL, HDL colesterol > 40 mg/dL e triglicérides < 150 mg/dL16. Há maior incidência de rabdomiólise secundária ao uso de estatinas e fibratos em pacientes com DRC, particularmente quando usados em associação. Entretanto, isso deve ser compreendido como necessidade de maior vigilância de evento adverso nessa população, e não como fator proibitivo à prescrição de tais drogas.
Obesidade 
A obesidade sabidamente eleva o risco de proteinúria ao longo dos anos, provavelmente relacionado a mecanismos de hiperfiltração glomerular. Em indivíduos uninefrectomizados, com função renal normal e sem proteinúria à época da cirurgia, a presença de obesidade prediz de forma significativa o risco de proteinúria e de perda de função renal. Já há trabalhos clínicos que mostram que a redução de peso em indivíduos com nefropatias proteinúricas está associada a uma redução da proteinúria. Assim, particular atenção deve ser dada a medidas dietéticas, atividade física e tratamento da obesidade em pacientes com DRC.
Hiperuricemia 
Menos evidente é a relação entre hiperuricemia e progressão de nefropatia crônica, questão ainda em debate na literatura médica. Aproximadamente 75% dos pacientes renais crônicos apresentam hiperuricemia, seja pelo uso de diuréticos, seja pela perda da capacidade de excreção de urato. Por sua vez, a hiperuricemia está associada a uma série de conhecidos fatores de risco cardiovascular e de nefropatia, como hipertensão, obesidade, idade, raça negra, intolerância a glicose, uso de álcool, intoxicação por cobre e uso de ciclosporina e de diuréticos, entre outros. Assim, a presença de associação positiva entre hiperuricemia e doença cardiovascular/nefropatia crônica não é surpreendente, persistindo a dúvida se há uma relação causal ou se o ácido úrico serve apenas como um marcador de risco aumentado. De qualquer forma, persiste a recomendação de tratar a hiperuricemia no paciente com DRC com a prescrição de drogas redutoras da produção de ácido úrico; não devem ser prescritas drogas uricosúricas.Tabagismo 
O tabagismo aumenta o risco de proteinúria tanto na população geral quanto em portadores de nefropatia diabética ou hipertensiva. Estudos clínicos retrospectivos têm mostrado alguma evidência de que o tabagismo aumenta o risco de redução de função renal, especialmente em homens e idosos. Embora ainda não esteja claro se a cessação do tabagismo tem impacto na história natural da DRC, essa medida deve ser encorajada a todo paciente de risco para desenvolver doença renal ou àqueles que já tenham doença instalada. Os potenciais mecanismos de dano renal pelo cigarro envolvem a ativação do sistema simpático, com influência sob a pressão arterial e a hemodinâmica renal, e a disfunção da célula endotelial16.
Nutrição 
O paciente com doença renal crônica deve receber orientação nutricional adequada, sendo extremamente importante a redução na ingestão de sódio. Nas fases mais adiantadas da DRC, restrições de potássio, fósforo e de ingestão hídrica podem tornar-se necessárias. A aplicação de dieta hipoprotéica visa a reduzir a progressão da DRC, o que foi comprovado por estudos experimentais e clínicos. No entanto, essa restrição não deve implicar desnutrição do paciente, já consumido pela própria doença de base. Assim, a presença de equipe multidisciplinar é sempre aconselhável e assegura melhores orientação e aderência do paciente.
Tratar as comorbidades
Tratamento da anemia 
A correção da anemia desde o seu surgimento é crucial para a prevenção secundária de doença cardiovascular no paciente renal crônico, além de melhorar a qualidade de vida e o desempenho do paciente em suas atividades diárias. Habitualmente, quando o clearance de creatinina declina a níveis de 60 mL/min/m2, já começa a surgir deficiência na produção de eritropoetina. O tratamento inclui a administração de eritropoetina e identificação das potenciais causas de resistência à sua ação, tais como: deficiência de ferro (a mais comum), deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, processos infecciosos ou inflamatórios, intoxicação por alumínio, osteíte fibrosa, hemoglobinopatias, hemólise e desnutrição. A saturação de transferrina deverá ser mantida > 20% e ferritina acima de 100 ng/mL. A reposição de ferro por via oral nem sempre é eficaz, devendo-se considerar a via endovenosa; já a eritropoetina poderá ser administrada por via subcutânea. Os índices hematimétricos e o perfil de ferro devem ser monitorizados até que as metas sejam alcançadas e checadas periodicamente18. A recomendação da Sociedade Brasileira de Nefrologia e da National Kidney Foundation é manter um nível alvo de hemoglobina (Hb) entre 11 e 12 g/dL, com cautela para valores de hemoglobina acima de 13 g/dL. Recentemente, um estudo clínico que envolveu 1.432 pacientes com DRC não encontrou melhoria na qualidade de vida em pacientes mantidos com Hb 13,5 g/dL, quando comparados àqueles com Hb de 11,3 g/dL; o estudo evidenciou ainda maior risco de morte e número de internações por insuficiência cardíaca no grupo de pacientes cuja Hb foi mantida em 13,5 g/dL19.
Tratar as complicações da DRC
Correção dos distúrbios de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH 
Alterações no metabolismo mineral e ósseo são complicações da doença renal crônica e estão associadas com aumento de morbidade e diminuição da qualidade de vida, com dor óssea e risco de fraturas, e elevação de mortalidade cardiovascular por calcificações extra-esqueléticas. Por muitos anos, a expressão osteodistrofia renal foi tradicionalmente utilizada para descrever esse espectro de alterações no metabolismo ósseo. Atualmente, a osteodistrofia renal compreende um dos componentes da doença sistêmica ou síndrome clínica definida agora como doença renal crônica – distúrbio ósseo e mineral (CKD-MBD/chronic kidney disease – mineral and bone disorder), que incorpora as alterações no metabolismo mineral, alterações na composição e na estrutura óssea e calcificações extra-esqueléticas (vasos e tecidos moles)20. O distúrbio ósseo e mineral decorrente da DRC inicia-se com a redução na produção de 1,25 dihidroxicalciferol.O progressivo declínio no nível sérico de vitamina D é acompanhado por elevação de paratormônio (PTH) à medida que declina a filtração glomerular, de modo que, nos estágios 3 e 4 da DRC, a maioria dos pacientes já apresenta hiperparatireoidismo secundário. Níveis séricos de cálcio, fósforo, bicarbonato, fosfatase alcalina e PTH devem ser medidos em todos os pacientes com diagnóstico de DRC e clearancemenor que 60 mL/min/1,73m2 (Tabela V). Exames de imagem devem ser solicitados para evidenciar a calcificação de tecidos moles (Figura 11), o diagnóstico de fraturas e a reabsorção óssea (Figuras 12 e 13). A biópsia óssea não é recomendada como avaliação de rotina, mas deve ser indicada nas situações em que as anormalidades nos marcadores bioquímicos não explicam o quadro clínico de dor ou fraturas, hipercalcemia inexpli- cada, calcificação vascular progressiva e suspeita de intoxicação por alumínio. A expressão osteodistrofia renal é usada atualmente para descrever as alterações na morfologia óssea decorrentes da doença renal crônica, com base na histologia da biópsia óssea (Figura 14). O diagnóstico e a classificação da osteodistrofia renal requerem, portanto, a realização de biópsia óssea e se baseiam nos componentes de remodelamento (turnover), mineralização e volume ósseo, o que é denominado sistema de classificação TMV. São descritas quatro categorias histológicas: !
Osteíte fibrosa: uma doença de alta remodelação óssea causada pelo hiperparatireoidismo secundário (Figura 15). 
Osteomalacia: de baixa remodelação e caracterizada por um defeito na mineralização óssea (Figura 16).
Doença adinâmica: também de baixa remodelação. 
Doença mista: surge como doença intermediária com alto remodelamento e defeito de mineralização. 
A doença de alta remodelação, conhecida como os- teíte fibrosa, é o tipo histomorfométrico mais comum. Conforme há perda de massa renal, ocorre concomitante perda da capacidade fosfatúrica do rim, com tendência progressiva à hiperfosforemia e deficiência na produção do metabólito ativo da vitamina D e conseqüente redução na absorção intestinal de cálcio. Esses dois fatores geram hipocalcemia. A presença desses três estímulos, ou seja, hipocalcemia, deficiência de vitamina D e hiperfosforemia, aumenta a produção e a liberação de PTH nas paratireóides, caracterizando o hiperparatireoidismo secundário. É possível que haja resistência es- quelética à ação calcêmica do PTH, a qual implica um menor incremento no cálcio sérico ante as elevações do PTH, resultando em hipocalcemia. No osso, o PTH gera uma ativação na remodelação óssea, com aumento na formação de osteóide e osso não-lamelar, além do aumento no número e na atividade de osteoclastos, com conseqüente aumento na porosidade do osso. A deficiência de vitamina D também interfere no processo de diferenciação de osteoblastos, com prejuízo da mineralização óssea. Paralelamente, ocorre uma substituição da medula óssea por tecido fibroso (daí o nome, osteíte fibrosa), com agravamento da anemia e aumento da resistência à ação da eritropoetina. Com o tempo, a glândula passa por hipertrofia e hiperplasia, podendo tornar-se autônoma (hiperparatireoidismo terciário) e responsável pela secreção de demasiada quantidade de PTH. O diagnóstico precoce e o tratamento intensivo da CKD-MBD e dos distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo são partes cruciais no atendimento ao paciente com doença renal crônica. A hipocalcemia deve ser tratada com a reposição de cálcio, habitualmente feita com carbonato de cálcio, e vitamina D. A hiperfosfatemia deve ser tratada inicialmente com a restrição dietética de fósforo, ou seja, com a redução da ingestão de alimentos como carne, leite e derivados, ovo (principalmente a gema), refrigerante, pães com grãos integrais, nozes, cereais e legumes. Caso não haja resposta apenas com a restrição da dieta (ou seja, fosforemia inferior a 5 mg/dL), deve-se iniciar o uso de quelantes de fósforo. Estão disponíveis atualmente nomercado o carbonato de cálcio, o acetato de cálcio, o sevelamer e o hidróxido de alumínio, que devem ser administrados às refeições. Os quelantes que contêm cálcio estão particularmente indicados para pacientes que apresentam hipocalcemia concomitante; entretanto, tornam-se prejudiciais nos hipercalcêmicos (comum em fases mais adiantadas de hiperparatireoidismo secundário), por elevarem o produto Ca x PO4, aumentando, inclusive, o risco cardiovascular do indivíduo. Os quelantes com alumínio são eficazes e estão indicados quando o produto Ca x PO4 encontra-se superior a 70 mg/dL, entretanto apresentam como desvantagem os efeitos tóxicos sobre o próprio osso. Assim, seu uso não deve ser superior a quinze dias. O sevelamer é o único quelante que não contém nem cálcio, nem alumínio, mas é uma droga de custo mais elevado e não deve ser utilizada na fase pré-diálise por causar acidose metabólica. A elevação progressiva de PTH deve ser tratada com pulsos de calcitriol ou outro metabólito de vitamina D, desde que o produto cálcio x fósforo não esteja muito elevado. O cálcio sérico deve ser corrigido para a albumina sérica utilizando a fórmula: cálcio sérico corrigido = cálcio sérico medido + 0,8 x (4 – albumina sérica (em g/dL)) A administração de calcitriol aumenta a reabsorção intestinal de cálcio e fósforo, podendo gerar valores proibitivos de fosforemia e calcemia; os novos análogos sintéticos de vitamina D são mais seletivos para as paratireóides, sem interferir nos níveis séricos de cálcio e fósforo, pois não têm ação sob o receptor intestinal da vitamina D. Se não houver resposta clínica com vitamina D sintética, está indicado o tratamento cirúrgico, com a realização de paratireoidectomia subtotal, total ou total com auto-implante. Uma nova perspectiva para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário, na DRC estágio 5, emerge com as chamadas drogas calcimiméticas; trata-se de agonistas de receptores cálcio-sensíveis que atuam nas glândulas paratireóides, aumentando a sensibilidade desses receptores ao cálcio. Como aumenta a sensibilidade das glândulas paratireóides aos níveis de cálcio sérico, essa nova classe de droga pode levar à redução na produção do PTH. É importante ressaltar que pacientes com doença renal crônica podem, ainda, ser acometidos por outros fatores clínicos, não relacionados à insuficiência renal, que têm impacto no metabolismo ósseo, tais como: idade avançada, estado pós-menopausa, deficiência nutricional de vitamina D e uso de medicações que interferem com metabolismo da vitamina D (por exemplo, anticonvulsivantes), neoplasia maligna com ou sem metástase óssea e imobilizações prolongadas.
Manuseio da acidose metabólica 
Em condições normais, o equilíbrio ácido-básico é mantido por meio da excreção renal de ácido titulável (fosfatos) e amônio. Com a progressão da DRC, a excreção de H+ é insuficiente para manter a homeostasia e o paciente desenvolve acidose metabólica, com concentração sérica de bicarbonato variando de 12 a 18 mEq/L. O tratamento da acidose metabólica é preconizado para impedir a osteopenia e o catabolismo muscular. O osso tampona o excesso de H+ e provoca a liberação de cálcio e fosfato do osso, impedindo a mineralização óssea normal. A acidose também pode alterar o eixo hormonal do hormônio do crescimento, inibindo a secreção de GH (Growth hormone) e redução na secreção de IGF-1 (insulin-like Growth factor -1), com impacto no crescimento de crianças com doença renal crônica. Na fase pré-dialítica, a correção da acidose metabólica pode ser feita com a orientação dietética e com a administração de bicarbonato de sódio por via oral na dose de 0,5 a 01 mEq/Kg, objetivando manter o bicarbonato sérico próximo de 22 mEq/L; a administração do bicarbonato apresenta como desvantagem o aumento na ingestão de sódio, porém habitualmente é bem tolerado, com pouca retenção de Na+ e, clinicamente, sem impacto no controle pressórico.
Evitar situações de piora aguda da função 
Em pacientes com diagnóstico de DRC que desenvolvem insuficiência renal aguda, independentemente da causa inicial que deflagra a perda súbita de função renal (“agudização” da DRC), devem-se sempre evitar os fatores de piora de função apresentados na Tabela VI. É importante lembrar que a preservação do clearance residual é necessária mesmo após o início do tratamento dialítico, e, desse modo, a prescrição de drogas nefrotóxicas deve ser desencorajada, devendo, porém, sempre ser feita a correção de dose quando for indicada.
Diálise e transplante no tratamento da DRC 
A doença renal crônica em estágio 5 é definida pela presença de anormalidades estruturais associadas à severa redução da função renal. Quando o ritmo de filtração glomerular é menor que 15 mL/min, os indivíduos se apresentam habitualmente sintomáticos e têm indicação absoluta de iniciar uma terapia de substituição da função renal, seja por método de depuração artificial do sangue (diálise), seja por implante de um aloenxerto renal. As indicações para iniciar a terapia renal substitutiva (TRS) no paciente com DRC se baseiam na presença de sinais e sintomas de uremia e no nível de função renal. 
Há condições clínicas que, quando presentes, são sinalizadoras de DRC avançada e tornam mandatório o início de TRS: pericardite urêmica, sobrecarga volêmica refratária ao uso de diuréticos, hipertensão não controlada, encefalopatia ou neuropatia periférica avançadas, diátese hemorrágica atribuída à uremia, hipercalemia e acidose metabólica não controladas e desnutrição energético-protéica. A sobrevida de pacientes com DRC está diretamente relacionada ao seu estado nutricional; há evidências que apontam a hipoalbuminemia como um fator independente associado à maior morbidade e mortalidade na população em terapia dialítica de manutenção21,22. Assim, em vista da associação entre desnutrição e risco de morte, recomenda-se iniciar diálise ou trans- plante renal nos pacientes com clearance menor que 20 mL/min, quando existe evidência de deterioração do estado nutricional, mesmo na ausência das indicações tradicionais como hipercalemia e hipervolemia, clearance < 10 mL/min em não-diabéticos e < 15 mL/min em diabéticos. Pacientes com nível de função renal entre 15 e 20 mL/min devem ser sempre indagados, a cada consulta, quanto a sinais de desnutrição, como redução do apetite, perda de peso sem outra causa aparente, náuseas e vômitos persistentes. O segundo critério é baseado no nível de função renal que pode ser estabelecido por diversos marcadores, como, depuração (clearance) de creatinina, clearance de iotalamato, depuração plasmática por 51Cr-EDTA ou 125Tc-DTPA, depuração plasmática por iohexol e depuração renal de inulina. Tradicionalmente, na prática clínica, utiliza-se o clearance de creatinina medido em urina de 24 horas ou estimado com base em fórmulas que utilizam a creatinina sérica, como já citado anteriormente. Tem-se estabelecido que pacientes com DRC devem iniciar TRS quando o clearance de creatinina for menor ou igual a 15 mL/min para pacientes com diabetes mellitus e 10 mL/min para não-diabéticos.
A terapia renal substitutiva (TRS) compreende três modalidades terapêuticas: hemodiálise, diálise peritonial e transplante renal. 
Quando se avalia a indicação dessas terapias, não existe superioridade entre diálise peritonial e hemodiálise, mas o transplante renal é a modalidade que garante melhor qualidade de vida e maior sobrevida23.É importante ressaltar que essas três modalidades de substituição da função renal apresentam vantagens e desvantagens, além de problemas médicos e técnicos, peculiares a cada método, que surgem ao longo do acompanhamento clínico. Para o nefrologista, a decisão de optar por um dos três métodos depende da análise conjunta de vários fatores, como a presença de diabetes e de doença cardiovascular estabelecida, a idade avançada, a disponibilidade de um doador vivo-relacionado, as circunstâncias sociais, os hábitos culturais e as preferências do paciente. Desse modo, a escolha da terapêutica mais apropriada deve ser individualizadapara cada paciente, visando melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbidade e a mortalidade24,25.O Algoritmo 2 resume a abordagem clínica do paciente com DRC.
Conhecer o prognóstico da IRC (risco de morte x diálise);
Encaminhamento para o nefrologista e preparo para a terapia
renal substitutiva (TRS)
O diagnóstico e o acompanhamento das fases iniciais da DRC são feitos habitualmente pelo clínico geral, dada a prevalência da doença. Assim, este deve estar familiarizado com a investigação, o diagnóstico e o manejo clínico desse tipo de paciente. No entanto, nas fases 3 e 4 da DRC, o paciente deve ser encaminhado para avaliação nefrológica. Casos com risco menor de progressão podem continuar o acompanhamento com o clínico geral, com a utilização eventual de consultas de referência e contrarreferência. Casos de risco mais elevado para progressão, aqueles com glomerulonefrites e vasculites, portadores de estenose de artéria renal e aqueles com depuração de creatinina inferior a 20 mL/min devem ser acompanhados pela especialidade. A TRS é iniciada quando surgem sinais e sintomas de uremia e/ou quando o RFG encontra-se entre 1 O e 15 mL/min/l, 73 m2 •
O início da diálise não deve ser feito em caráter de urgência, mas sim de forma programada, sem prejuízo da qualidade de vida do paciente. Assim, todas as medidas do tratamento conservador devem ser otimizadas no período pré-dialítico imediato (controle de pressão arterial, congestão, anemia, produto cálcio-fósforo, PTH) e a forma e o acesso para a diálise devem ser discutidas com o paciente (Alg. 7. 7). A construção da FAV deve ser feita entre três e seis meses antes do início da hemodiálise e o cateter de Tenckhoff deve ser passado entre três e quatro semanas antes do início da diálise peritoneal. Os pacientes devem ser avaliados e indagados quanto à possibilidade de transplante renal, permitindo a inscrição mesmo já na fase pré-dialítica.