DOENÇA RENAL CRONICA

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1 Camila Carminate – 7 FASE 
Doença Renal Crônica 
INTRODUÇÃO 
A doença renal crônica (DRC) emerge como um grave problema 
de saúde pública, com implicações sociais e econômicas. 
O encargo financeiro é ainda maior quando se avalia a complexa 
interação da DRC com o risco aumentado de eventos 
cardiovasculares. 
A prevalência aumentada de diabetes mellitus e hipertensão 
arterial sistêmica (HAS), responsável por cerca de 70% dos 
casos de DRC, associada ao envelhecimento da população 
contribui para o aumento no número de pacientes com DRC. 
A doença tem caráter progressivo, e a evolução natural para 
falência renal e necessidade de TRS (diálise e transplante renal) 
tem sido o infortunado desfecho mais freqüentemente 
observado.Mudar a história natural da DRC dependerá de 
políticas públicas e privadas de diagnóstico precoce e tratamento 
de suas complicações e das comorbidades, bem como de 
estratégias terapêuticas que inibam a progressão das 
nefropatias. 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO 
A doença renal crônica está inserida em um contexto clínico 
amplo que inclui desde a presença isolada de fatores de risco, 
como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, passando 
por alterações que denotam injúria renal (microalbuminúria), ainda 
que com preservação de função, até a redução progressiva da 
filtração glomerular. 
Define-se, assim, DRC como lesão renal por tempo igual ou maior 
que três meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou 
funcionais dos rins, manifestada por alterações histopatológicas 
ou por anormalidades nos testes de imagens ou na composição 
da urina e do sangue, ainda que se tenha preservação da 
filtração glomerular. 
A definição de DRC também engloba a redução na taxa ou no 
ritmo de filtração glomerular (RFG) abaixo de 60 mL/min/1,73 
m2, por um período superior a três meses, independentemente 
da presença ou ausência de lesão renal supracitada. 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
No Brasil, a primeira causa de DRC é a hipertensão arterial 
sistêmica, seguida por diabetes mellitus e glomerulonefrite 
crônica. 
A doença renal crônica tem elevada prevalência mundial. 
No Brasil, em último senso reportado pela Sociedade Brasileira de 
Nefrologia em janeiro de 2006, a prevalência foi de 383 
pacientes por milhão de habitantes. 
A mortalidade dos pacientes em programa de diálise tem sido 
calculada em 24% nos Estados Unidos, em 16% no Brasil, em 
torno de 12-14% na Europa e em 9% no Japão, mas deve-se 
ter cautela na comparação de tais índices; no Brasil, por exemplo, 
a população em diálise é mais jovem e tem menor prevalência de 
diabetes. 
As principais causas de morte entre os pacientes que recebem 
terapia renal são as doenças cardiovasculares, seguidas por 
doenças infecciosas. 
ETIOLOGIA E FIS IOPATOLOGIA 
Independentemente da etiologia, se de origem imunomediada ou 
não, na fase de progressão das doenças renais, tanto 
mecanismos hemodinâmicos quanto imunológicos estão presentes 
na fisiopatologia da DRC. 
A doença renal crônica é uma fase final comum a diversas 
doenças renais de etiologias heterogêneas, tais como a 
nefroesclerose hipertensiva, a nefropatia diabética, as 
glomerulonefrites crescênticas por diversas causas, a doença 
 
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renal policística autossômica dominante, as doenças urológicas 
etc. 
Ante a redução da massa renal, os néfrons remanescentes 
sofrem mudanças adaptativas na hemodinâmica glomerular que 
levam à hipertensão e hipertrofia glomerulares, com aumento na 
taxa de filtração por glomérulo. 
No entanto, em longo prazo, esse mesmo mecanismo de 
adaptação aparentemente benéfico torna-se lesivo, gerando 
proteinúria, esclerose glomerular e agravamento na perda de 
massa renal funcionante. 
De que maneira o aumento da pressão no capilar glomerular leva 
à progressiva injúria renal. 
Para explicar a chamada teoria hemodinâmica, a hipertensão 
intracapilar e a hipertrofia glomerular seriam os deflagradores 
da agressão mecânica ao glomérulo. 
A tensão mecânica constante sob a parede do capilar gera dano 
glomerular progressivo, com lesão de podócitos, aumento da 
permeabilidade e perda da seletividade da barreira glomerular. 
Além disso, o estiramento mecânico de células mesangiais e 
endoteliais gera alterações fenotípicas celulares, com síntese 
aumentada de TGF-beta, de componentes da matriz extracelular 
e angiotensinogênio, com conseqüente produção aumentada de 
angiotensina II. 
Na progressão das nefropatias, a angiotensina II, ao menos em 
grande parte, é responsável não só pelas alterações 
hemodinâmicas intraglomerulares, como também inflamatórias. 
Os efeitos da angiotensina II sob a hemodinâmica renal já são bem 
conhecidos, com sua ação vasoconstritora maior na arteríola 
eferente levando à hipertensão intraglomerular para manter a 
pressão de perfusão glomerular. 
A angiotensina II tem efeito imunomodulador, estimulando a 
síntese de diversos fatores de crescimento como PDGF (platelet-
derived growth factor), TGF-beta (transforming growth factor 
beta) e FGF (fibroblast growth factor), induzindo a proliferação 
de células mesangiais e o acúmulo de matriz extracelular. 
Receptores de angiotensina II estão presentes na superfície dos 
podócitos, e sua ativação pode alterar as propriedades 
contráteis do complexo citoesqueleto dessas células; portanto, a 
angiotensina II pode alterar, de forma direta e não somente via 
alterações hemodinâmicas, a permeabilidade seletiva do capilar 
glomerular, permitindo escape de proteínas à luz tubular. 
A sobrecarga protéica no túbulo também pode gerar mudanças 
fenotípicas na célula tubular com maior secreção de substâncias 
vasoativos, citocinas e fatores de crescimento na membrana 
basolateral, com conseqüentes inflamação e fibrose intersticial. 
QUADRO CLÍNICO 
A progressão insidiosa é a característica clínica da DRC, de modo 
que o rim mantém a capacidade de regulação da homeostase até 
fases avançadas da doença. 
 
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A noctúria, decorrente da perda da capacidade de concentração 
urinária, costuma ser um dos primeiros sintomas da DRC mas 
dificilmente é valorizada pelo paciente. 
Posteriormente, surgem os sintomas decorrentes dos distúrbios 
hidroeletrolíticos e do acúmulo de escórias nitrogenadas, 
acometendo diversos sistemas do organismo. 
A DRC pode ter como primeira manifestação situações 
emergenciais como tamponamento pericárdico, edema agudo de 
pulmão, parada cardiorrespiratória, acidose metabólica e 
hipercalemia graves, convulsões e estados comatosos. 
Nessas circunstâncias, é comum surgir dúvida sobre a natureza 
aguda ou crônica da nefropatia. 
Os distúrbios hidroeletrolíticos, a anemia e os sintomas urêmicos 
são comuns tanto à insuficiência renal aguda quanto à DRC; para 
o diagnóstico diferencial, devem-se pesquisar: 
1) achados ultra-sonográficos compatíveis com nefropatia 
crônica, como o aumento da ecogenicidade do parênquima renal 
e a redução do diâmetro renal e da espessura do córtex renal; 
2) exame de fundo de olho com evidência de retinopatia diabética 
ou hipertensiva; 
3) a presença de sinais de osteodistrofia renal como a elevação 
dos níveis séricos de paratormônio. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Muitos pacientes podem ser assintomáticos ou 
oligossintomáticos, e o diagnóstico da doença renal crônica inclui 
necessariamente a realização de exames complementares. 
É importante salientar que o diagnóstico de DRC pode ser feito 
mesmo quando a etiologia da doença renal seja desconhecida. 
O primeiro passo na abordagem do paciente com suspeita de 
doença renal, após anamnese e exame físico, é determinar se 
há perda de função e qual o grau de declínio na filtração 
glomerular; o passo seguinte é identificar fatores de risco para 
doença renal crônica e sua progressão e evidenciar sinais de 
injúria renal por meio da análise do sedimento urinário, da 
pesquisade proteínas na urina e da avaliação ultra-sonográfica 
do parênquima renal. 
DETERMINAÇÃO DO NÍVEL DE FUNÇÃO RENAL 
O ritmo de filtração glomerular (RFG) é considerado o melhor 
índice de função renal, baseado na evidência de que a filtração 
glomerular guarda intrínseca relação com as demais funções do 
néfron. 
A técnica mais utilizada para sua avaliação é a medida da 
depuração (clearance) plasmática de certos compostos, 
endógenos ou exógenos, pelos rins. 
A necessidade da realização do exame em condições 
padronizadas com infusão contínua endovenosa do marcador, o 
elevado custo do produto para uso endovenoso em humanos e 
aspectos peculiares da dosagem laboratorial trazem limitações 
ao uso da depuração renal de inulina na prática clínica, 
restringindo-a praticamente ao ambiente da pesquisa. 
A creatinina sérica é o marcador mais utilizado para estimar a 
função renal, é acessível na maioria dos laboratórios, com técnica 
simples e rápida de dosagem, além do baixo custo. 
Entretanto, a medida de creatinina sérica não deve ser utilizada 
isoladamente quando se avalia função renal, em razão de sua 
elevação no sangue, em geral, só ser observada quando o 
clearance declina a valores abaixo de 60 mL/min, sendo de baixa 
 
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sensibilidade para detectar insuficiência renal incipiente, o que 
pode gerar subinvestigação e subdiagnóstico de DRC. 
A depuração renal de creatinina medida em urina de 24 horas, 
por sua vez, pode também superestimar a filtração glomerular. 
A National Kidney Foundation (K/DOQI) preconiza o uso de 
fórmulas ou equações para estimar o RFG a partir da 
concentração sérica de creatinina. 
A estimativa do RFG por equações não necessita da medida de 
urina de 24 horas, sujeita a erros de coleta e esvaziamento 
inadequado da bexiga, e tem o propósito de reduzir a influência 
dos fatores, não relacionados à filtração glomerular, que 
determinam a concentração sérica de creatinina, tais como peso, 
altura, idade, sexo e raça. 
A medida da concentração sérica de cistatina C tem sido utilizada 
como marcador de função renal. 
MARCADORES LABORATORIAIS DE LESÃO RENAL 
O exame de urina é o primeiro e mais importante teste não-
invasivo a ser feito na avaliação inicial de paciente com suspeita 
de doença renal crônica. 
Devem-se pesquisar anormalidades no sedimento urinário que 
sejam indicativas de doenças glomerular, tubulointersticial ou 
vascular renal. 
A análise microscópica do sedimento compreende basicamente a 
pesquisa de células, cilindros e cristais. 
A hematúria é definida como a presença de quantidade anormal 
de eritrócitos na urina, acima de 3 a 5 eritrócitos por campo 
microscópico de aumento de 400 vezes ou até 3.000 hemácias 
por mililitro, quando a análise é feita por meio de câmaras de 
contagem. 
Hemácias com origem no parênquima renal são dismórficas e 
indicativas de glomerulonefrites proliferativas ou nefrites 
hereditárias. 
A presença de grande número de leucócitos, acima de 10 por 
campo ou 10.000/mL, define piúria e indica inflamação no trato 
urinário. 
Embora a infecção seja a causa mais comum de leucocitúria, vale 
ressaltar situações clínicas em que há leucocitúria com cultura 
de urina negativa (leucocitúria estéril), tais como tuberculose de 
trato urinário, infecção por clamídia, doença glomerular 
proliferativa difusa, litíase renal, nefrite intersticial aguda 
(linfomononucleares e eosinófilos) e doença renal ateroembólica 
(eosinófilos). 
A cilindrúria, definida como a excreção aumentada de cilindros na 
urina, nem sempre significa doença renal. 
Diversas situações clínicas, como desidratação, exercício 
extenuante, uso de diurético e febre, podem provocar cilindrúrias 
transitórias, que remitem em um período que varia de 24 a 48 
horas após desaparecer o estímulo inicial. 
A excreção urinária de proteínas é um indicador sensível de lesão 
glomerular. 
A identificação de proteínas na urina pode ser feita inicialmente 
por meio de fitas reagentes. As fitas, ou dipstiks, constituem 
teste simples e de levada especificidade, mas de baixa 
sensibilidade para diagnóstico de proteinúria, visto que se torna 
positivo apenas quando a excreção de proteínas excede de 300 
a 500 mg/dia. 
A microalbuminúria é um marcador precoce de doença renal e 
sua medida deve ser solicitada na população de risco para DRC, 
em especial se a proteinúria for negativa no exame de amostra 
isolada de urina. 
O índice proteinúria/ creatininúria (mg/mg) é um método 
alternativo para estimar a excreção de proteínas e são 
considerados normais os valores abaixo de 0,2, enquanto os 
valores acima de 3,5 sugerem proteinúria em nível nefrótico. 
ULTRA-SONOGRAFIA RENAL 
A ultra-sonografia das vias urinárias é adequada para definir o 
diagnóstico de obstrução do trato urinário, de refluxo 
 
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vesicoureteral, da doença renal policística autossômica dominante 
e na diferenciação entre tumores sólidos e cistos renais. 
BIÓPSIA RENAL NA DRC 
A avaliação da histologia renal é um importante instrumento para 
o diagnóstico, determina o prognóstico e direciona a terapêutica 
dos pacientes com doença renal. 
Saber a causa da doença renal tem importância prognóstica 
também no transplante renal, uma vez que algumas doenças 
podem recidivar no enxerto renal. 
TRATAMENTO 
A nefropatia crônica é uma doença sem cura, e a perda de 
função renal progride até fases terminais, quando a terapia renal 
substitutiva (TRS) se impõe necessária. 
Quando a filtração glomerular declina a taxas de 30 a 40 
mL/min, os pacientes cursam com complicações clínicas e 
metabólicas, tais como distúrbios do metabo lismo do cálcio e 
fósforo, acidose metabólica, anemia, desnutrição e fatores que 
aceleram o processo de aterosclerose, como hipertensão e 
dislipidemia. 
Embora a perda progressiva de função renal e evolução para 
necessidade de TRS seja ainda a situação mais freqüente, o 
médico pode atuar na desaceleração do processo de perda de 
função renal por meio de uma rigorosa avaliação clínica que tenha 
como metas: 
1) diagnosticar, classificar o estágio da DRC e, quando possível, 
buscar por definição diagnóstica da causa da nefropatia, 
identificando aquelas com potencial de reversão; 
2) detectar fatores de risco para doença cardiovascular e os 
fatores determinantes da progressão da DRC; 
3) diagnosticar e tratar complicações da DRC. 
RETARDAR A PROGRESSÃO DA DRC 
Para inibir a progressão das nefropatias, a estratégia 
terapêutica deve iniciar pelo diagnóstico e tratamento dos 
fatores de risco, em especial diabetes mellitus e HAS, mas 
também dislipidemia, tabagismo, obesidade, entre outros que 
serão descritos mais adiante. 
Em associação a essas medidas, é preconizada a utilização de 
drogas que inibam o sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(SRAA), bem como a detecção precoce e o tratamento das 
complicações da DRC. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
A terapia anti-hipertensiva inclui terapia farmacológica e 
mudança no estilo de vida, e deve ter como alvo atingir nível 
pressórico menor que 130 x 80 mmHg, diminuir progressão da 
insuficiência renal e reduzir risco de doença cardiovascular. 
Drogas que inibam o sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(SRAA) podem tanto minimizar a agressão mecânica quanto 
combater os efeitos celulares imunológicos da angiotensina II. 
A redução na progressão de nefropatias crônicas com uso do 
inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou do 
bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) tem sido 
confirmada por diversos estudos clínicos em nefropatias 
diabéticas e não-diabéticas. 
DIABETES MELLITUS 
Preconiza-se controle glicêmico rigoroso em pacientes diabéticos. 
O objetivo é manter a glicemia capilar pré-prandial entre 90 e 
130 mg/dL, pico pós-prandial < 180 e hemoglobina glicada < 7,0%. 
Uma das medidas mais importantes de prevençãoda nefropatia 
diabética é a mensuração anual da microalbuminúria. 
DISLIPIDEMIA 
O diagnóstico e tratamento de dislipidemia no paciente com 
doença renal crônica são referendados não só na redução de 
incidência de doença cardiovascular aterosclerótica (insuficiência 
vascular periférica, doença cardíaca coronariana, estenose de 
artéria renal e doença cerebrovascular), como também na 
redução de progressão de doença renal, independentemente de 
sua etiologia. 
O paciente com DRC é considerado de alto risco para doença 
cardiovascular aterosclerótica, de risco equivalente a pacientes 
com doença arterial coronariana, e, portanto, o alvo terapêutico 
a ser atingido é LDL < 100 mg/dL, HDL colesterol > 40 mg/dL e 
triglicérides < 150 mg/dL16. 
 
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OBESIDADE 
A obesidade sabidamente eleva o risco de proteinúria ao longo 
dos anos, provavelmente relacionado a mecanismos de 
hiperfiltração glomerular. 
TABAGISMO 
O tabagismo aumenta o risco de proteinúria tanto na população 
geral quanto em portadores de nefropatia diabética ou 
hipertensiva. 
NUTRIÇÃO 
O paciente com doença renal crônica deve receber orientação 
nutricional adequada, sendo extremamente importante a redução 
na ingestão de sódio. 
Nas fases mais adiantadas da DRC, restrições de potássio, 
fósforo e de ingestão hídrica podem tornar-se necessárias. 
A aplicação de dieta hipoprotéica visa a reduzir a progressão da 
DRC. 
DIÁLISE E TRANSPLANTE NO TRATAMENTO DA DRC 
A doença renal crônica em estágio 5 é definida pela presença de 
anormalidades estruturais associadas à severa redução da 
função renal. 
Quando o ritmo de filtração glomerular é menor que 15 mL/min, 
os indivíduos se apresentam habitualmente sintomáticos e têm 
indicação absoluta de iniciar uma terapia de substituição da 
função renal, seja por método de depuração artificial do sangue 
(diálise), seja por implante de um aloenxerto renal. 
As indicações para iniciar a terapia renal substitutiva (TRS) no 
paciente com DRC se baseiam na presença de sinais e sintomas 
de uremia e no nível de função renal. 
Há condições clínicas que, quando presentes, são sinalizadoras de 
DRC avançada e tornam mandatório o início de TRS: pericardite 
urêmica, sobrecarga volêmica refratária ao uso de diuréticos, 
hipertensão não controlada, encefalopatia ou neuropatia 
periférica avançadas, diátese hemorrágica atribuída à uremia, 
hipercalemia e acidose metabólica não controladas e desnutrição 
energético-protéica. 
Assim, em vista da associação entre desnutrição e risco de 
morte, recomenda-se iniciar diálise ou trans- plante renal nos 
pacientes com clearance menor que 20 mL/min, quando existe 
evidência de deterioração do estado nutricional, mesmo na 
ausência das indicações tradicionais como hipercalemia e 
hipervolemia, clearance < 10 mL/min em não-diabéticos e < 15 
mL/min em diabéticos. 
Pacientes com nível de função renal entre 15 e 20 mL/min 
devem ser sempre indagados, a cada consulta, quanto a sinais de 
desnutrição, como redução do apetite, perda de peso sem outra 
causa aparente, náuseas e vômitos persistentes. 
A terapia renal substitutiva (TRS) compreende três modalidades 
terapêuticas: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal.