CÂNCER DE PRÓSTATA

Prévia do material em texto

1 
 
Aqui o principal é saber que se tem um paciente do sexo masculino com qualquer possibilidade de câncer temos que 
descartar o câncer de próstata. Este é o segundo mais comum entre os homens, tendo incidencia muito alta, atrás 
apenas do câncer de pele não melanoma. Se tem próstata temos que pensar “ali é o primário”. Se temos em nosso 
ambulatório por exemplo um paciente com metástase hepática e é homem mas não sabemos o sítio primário logo 
pensamos que deve ser próstata. 
 
Obs: PSA e toque retal não são preventivos, não previnem o CA de prostata. Assim como mamografia 
tambem não previne cancer de mama, são exames de rastreio que identificam tumores em fases mais 
precoces. 
 
Incidência 
 
Meus últimos anos houve um aumento significante no diagnóstico do câncer de próstata, porém este perdeu 
parâmetro agora na pandemia já que os homens normalmente não gostam de realizar o toque retal e nem fazer PSA, 
e pelo isolamento procuram menos ainda o urologista, porém com isso a incidencia aumenta e o diagnostico ocorre 
com o tumor muito mais avançado. 
 
O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil se devem à evolução dos métodos diagnósticos identificando 
lesões bastante iniciais, a melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país (outubro rosa, novembro azul) e 
também pelo aumento da expectativa de vida “tem mais de 80 anos? pode olhar a próstata porque vai ter câncer, é 
igual pressão alta”. 
 
A incidência de câncer de prostata é muito grande em todas as regiões do Brasil, assim como o CA de mama na 
mulher. Se vemos um raio x que tem um laudo dizendo “lesão osteoblástica em coluna” e aí está escrito na 
cintilografia óssea, na tomografia, no raio x “lesão osteoblástica suspeita para neoplasias ou para implantes 
neoplásicos, ou secundários” que são formas de dizer que não começou ali. Você pode não saber nada de onco, mas 
você tem que saber hm...próstata. Com certeza eu tenho que excluir por que o câncer de próstata é o mais comum, e 
outra coisa, câncer de próstata gosta muito de osso, então são 2 informações importantíssimas para a gente poder 
ganhar tempo quando a gente faz o diagnóstico. 
 
Estimativa de novos casos 65.840 (2020) 
Numero de mortes 15.391(2017) 
 
Anatomia da próstata 
 
Tudo depende do 
estadiamento, do TNM. 
Depende do tamanho, da 
quantidade de linfonodos, do 
risco de metástase a 
distância. A definição do 
tratamento todo depende 
2 
disso. Sempre que eu tenho um tumor no diagnóstico, eu tenho que ver se compreende estruturas ao redor, se tem 
linfonodos e se os outros órgãos estão comprometidos ou não na próstata até para entender sintoma. Eu tenho que 
saber o que que tem perto da próstata, então tem que saber que existe a vesícula seminal, eu tenho que saber que 
tem a região peniana, que tem a parte da bexiga, que tem o intestino que está por trás, porque em situações de lesão 
maior e mais extensa eu vou ter o comprometimento das estruturas adjacentes. Sempre dentro da oncologia eu 
tenho que descartar tumor a distância, metástase em outros órgãos. Não faz sentido para a próstata operar o sítio 
primário e não tratar os tumores a distância. Faz muito mais sentido um tto mesmo que com intuito paliativo, de 
controle sistêmico, do que retirar a próstata e deixar a metástase a distância não controlada. Isso é uma mentalidade 
oncológica que precisamos saber. Diagnosticou um câncer, eu tenho que ter certeza de que ao redor está 
comprometida ou não, se tem doença em outro órgão. Só vai definir condutas, salva emergências oncológicas e 
urgências, quando eu fiz um estadiamento; porque o índice de sobrevida, e de sobrevida global, sobrevida livre de 
doença modifica diretamente com relação a extensão dessa doença. 
 
Fatores de Risco 
 
• Idade >50 anos (população envelhecendo e história familiar são os principais) 
• Mutação BRCA2, quando o homem tem este mutado, está susceptível a síndrome hereditárias oncológicas, 
bem entre elas têm o câncer de próstata que está associado. Então se ele tiver uma mutação BRCA2 está 
mais relacionado também além do risco de ter câncer de próstata, também ao de mama em homens. 
• Pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos (ficar mais vigilante nos exames de rastreio) podendo 
refletir tanto em fatores genéticos (hereditários) quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco de 
algumas famílias (principalmente orientais, mas nada muito bem comprovado). 
• Excesso de gordura corporal 
• Exposição a aminas aromáticas (comuns nas indústrias químicas mecânicas e de transformação de alumínio), 
arsênio (usado como conservante de madeira e como agrotóxico), produtos de petróleo, motor de escape de 
veículos, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos(HPA), fuligem e dioxinas. 
 
Patologia/Histologia 
 
• Adenocarcinoma -95% dos casos. A maioria é do tipo adenocarcinoma e isso faz muita diferença porque se 
vier por exemplo na patologia falando o que é carcinoma epidermóide, eu vou pensar que alguma doença de 
outro lugar invadiu a prostata e que não começou na próstata. Então faz toda a diferença saber os tipos mais 
comuns, porque se eu fizer uma biópsia de próstata e vi é que não tem tecido prostático, mas que tem tecido 
de tumor eu tenho que pensar, por exemplo, que teve um câncer de bexiga que invadiu a próstata, ou que 
teve um câncer de reto, de intestino, de pênis que invadiu a próstata. Faz diferença sempre sempre sempre 
saber qual que é o tumor primário porque a perspectiva de tratamento muda totalmente assim como o 
prognóstico. Acontece mais na zona periférica, mas é multifocal e heterogêneo, pode comprometer todos os 
lobos ou um lobo só. 
• Mais comum na zona periférica -80% 
• É multifocal e heterogêneo 
• Escore de Gleason -relação direta com prognostico. Somamos uma “nota” que damos, mesmo sendo uma 
nota, por exemplo 7, faz diferença o que que vem primeiro. Então a gente soma o que é mais agressivo com a 
característica de diferenciação que é mais comum. Por isso que 3 + 4 é melhor do que 4 + 3. 4 significa que é 
de pior, de maior crescimento, que é mais que é mais agressivo, e de 3 que é o mais comum porque tem 
comportamentos diferentes dentro da própria próstata. Então essa notinha ela define muita coisa para poder 
determinar prognóstico e até classificação de risco, estão sempre câncer de próstata que eu preciso fazer 
essa classificação, e essa classificação é feita pela biópsia. Não tem como eu olhar e falar “eu acho que é um 
Gleason 8, 9” o pior é o Gleason 10. De qualquer forma precisamos da biopsia para confirmar. 
• 3+4 = 4+3?? 
 
3 
Análise de Biopsias 
 
(imagem de cima) Biópsia de 
um fragmento da próstata; 
lembrando que fragmento é 
diferente de cirurgia de 
ressecção da próstata. É 
fragmento da próstata. Dado 
clínico: adenocarcinoma 
material rotulado como 
fragmentos da próstata falando 
que é uma neoplasia maligna 
invasora sugestiva de 
adenocarcinoma pouco 
diferenciado. Na observação 
não foi observado parênquima 
prostático, apenas neoplasia, 
ou seja, na hora que tirou 
achando que era da próstata, 
não era, era apenas tumor. 
Então o exame mesmo sugere 
que se faça imunohistoquimica para saber de onde veio a lesão. Pode ser um tumor de reto invadindo a próstata, e o 
tto é totalmente diferente. Se começou no intestino e invadiu a próstata, eu faço um tto direcionado ao intestino, 
com medicações ativas relacionadas ao CA de intestino. Se começou na próstata, vou fazer um tto mediante sitio 
primário, com medicações diferentes, então nesse caso não tenho tecido prostático na biopsia, tenho câncer, 
precisamos saber então de onde começou. Sempre temos que saber qual é o sitio primário e quando não sabemos é 
obrigatório pediu imunohistoquimica. 
 
***Saber para prova prática: de onde veio a biopsia, é tumor do que, fazer imunohistoquimica se biopsia não 
conclusiva. Se tivesse “fragmento de próstata compatível com adenocarcinoma” ok,é CA de próstata e pronto, mas 
nesse caso temos uma nota dizendo que não é tecido prostático, e não podemos passar batido por isso. 
 
(imagem de baixo) Paciente foi operado então isso é uma biópsia de cirurgia apesar de não aparecer aí, mas fala 
sobre retirada da próstata, retirada das margens e das estruturas adjacentes, fala que na margem algumas estão 
livres e algumas estão comprometidas, que a vesícula seminal está comprometida, e que os gânglios ao redor não 
tinham comprometimento de linfonodos. A classificação do TNM é “p” de patológico porque já retirou, já mandou a 
patologia. Quanto ao “T” temos t1,t2,t3 e t4. T3 é intermediário e não tem linfonodo porque o “N” é negativo. Isso 
seria a interpretação da peça cirúrgica da próstata. 
 
Escore de Gleason 
 
Quando eu falo de Gleason (3 a 10), eu preciso 
saber que existe um tipo de classificação “ISUP” 
que junta os tipos de graduações de Gleason (mais 
moderna). Nessa eu consigo estimar por um USG 
ou RM de próstata, mas leva em consideração o 
grau de Gleason. 
 
O Gleason mais “bobinho” é o 6, que seria 3+3. O 
grau 7 é melhor quando o 3 está na frente do 4, já 
4 
que significa que o que eu tenho de maior gravidade é o 3, apesar de ter o 4 que é a diferenciação presente que não é 
a mais comum, ou a que mais preocupa. A classificação de ISUP vai até o 5, e quanto maior o Gleason, maior a ISUP. 
Temos que saber que entre 6 e 10, 10 é pior. A piora da nota se relaciona a um câncer mais avançado. Quanto maior 
o Gleason, pior o prognostico, quanto maior o ISUP pior o prognostico. Não tem como tratar CA de próstata sem 
essas duas classificações. 
 
**Na oncologia quase tudo é pior de acordo com o “número maior”. Exemplo T1, T2, T3; T3 é o pior que T1. Grau de 
diferenciação, no grau 3 é o pior, o menos diferenciado. 
 
Estadiamento Oncológico TNM 
 
Aqui não precisamos decorar, mas temos que saber que quanto maior o numerozinho significa que invade um pouco 
mais as estruturas ao redor. Então t1 está na próstata, começa a invadir um lobo da próstata, depois outro, depois 
acomete mais de 50%, invade outras estruturas, compressão de estruturas mais distantes, vai para vesícula seminal, 
bexiga, reto, pelve, musculo, linfonodo, e depois para outro órgão a distância. Sempre é esse cronologia, essa logica, 
de que tudo que é mais avançado, o numero relacionado ao TNM é maior. 
 
Faremos então tanto o 
estadiamento clinico TNMc, que é 
quando não temos a biopsia, 
estimamos por exame de imagem 
(RM, TC, USG); quanto o 
patológico TNMp, que é quando 
já temos a biopsia que me 
comprova a extensão real das 
estruturas que foram retiradas. 
Não precisamos decorar mas 
temos que saber que toda lesão 
pode estar invadindo estruturas 
adjacentes. 
 
Então só para ficar mais 
claro: 
 
Começa na próstata e logo 
vai para outro lobo, 
começa a invadir 
estruturas ao redor como 
vesícula seminal, começa a 
atingir órgãos a distância 
como pelve, como as 
partes mais distantes 
como gânglio, além das 
estruturas que estão 
adjacentes. Isso é a lógica da oncologia, não vou tratar com cirurgia agressiva quem já tem comprometimento de 
próstata, bexiga, reto, gânglio, não faz sentido fazer tratamento cirúrgico em quem já é mais avançado. Posso fazer 
uma quimioterapia neoadjuvante? Na próstata o raciocínio é um pouco diferente, mas isso já vai muito para o 
especialista. Às vezes se opta por não retirar a próstata e fazer tratamento sistêmico, e se tiver muito avançado não 
tiramos pois dá muita sequela, efeito colateral, e piora muito a qualidade de vida do paciente. Se não dá para 
ressecar com segurança para atingir margem livre, não opera e trata sistemicamente. 
5 
Tudo na onco tem classificação TNM, lembrando que 4 geralmente a doença já está bastante avançada e tem 
metástases em outros órgãos não relacionados à próstata. Porém na próstata o PSA e Gleason são tão importantes 
que entram na classificação de risco. 
PSA não tem limite numérico, pode ser de 200, 500, 15000, dependendo do quanto este tumor irá produzir. 
Lembrando que quanto maior a nota pior a classificação, quanto maior o valor do PSA e Gleason, pior é o 
estadiamento. Quando eu não tenho acesso pelo SUS ao PSA por demora, por exemplo, mas tenho um Gleason de 
10, eu já fico mais atenta e vou pelo que tenho. Agora se o Gleason e o PSA estiverem disponíveis, o que me norteia 
será o com o pior resultado. Então eu uso tudo mas às vezes não tenho todos os detalhes para realizar uma 
classificação perfeita do tnm. 
 
Não decorar, mas entender que 
quanto menor a nota de tudo, o 
risco é mais baixo, e quanto mais 
alto tudo TNM, GLEASON, ISUP, 
o tamanho das estruturas 
comprometidas e o dano, pior é 
o prognóstico. Se tem um 
paciente que tem um Gleason de 
6, mas o PSA é de 800, pelo PSA 
já vai pro alto risco ou muito alto 
risco. Eu considero o alto risco 
quando o valor de limite é 10, 
passou de 10 eu já começo a 
ficar um pouco mais preocupada porque a chance de metástase para outros órgãos é muito grande. Então a 
classificação de risco depende do tamanho, do TNM, do tipo de Gleason, e do PSA para fazer uma classificação 
precisa. E para cada tipo de risco existe um tto especifico (não será cobrado, mas é muito importante para definir 
conduta e pedir exame). Se o risco é mais alto de ter doenças a distância é claro que eu tenho que pedir exames mais 
específicos. Todo o PSA que já tem a possibilidade de dar metástase a distancia, ou seja, um PSA mais alto acima de 
10 ou paciente está com sintoma, ou paciente já está queixoso de sintomas urinários, miccionais, dor nas costas, eu 
tenho que ficar atenta, valorizar a queixas do meu paciente em relação à exames eu vou dar sequência na solicitação. 
 
Se tenho outra historia de um paciente que não esta andando direito, com claudicação em MMII, jato urinário fraco, 
vou pensar em invasão local e consequentemente aumentar os exames de estadiamento, sendo esses todos os 
exames que irão fechar o quebra cabeça, e nos dirá se a doença esta somente onde ela começou ou se espalhou para 
outros lugares. Se tivesse espalhado é claro que o meu prognóstico é pior e a conduta será diferente. Quanto mais 
avançada a doença e a classificação for pior, mais exame eu peço para ter certeza que não espalhou. Lembrando que 
CA de próstata gosta de dar metástase para osso, então sempre valorizar queixa óssea nesse paciente. 
 
Apresentação do CA de próstata 
 
A professora atendeu um paciente à tarde que estava com câncer de próstata e ele falou “doutora difícil até de 
acreditar, por que eu não tenho nenhum sintoma. Eu não sinto nada do câncer” é um tumor localizado estava só em 
um lobo, PSA de 7, Gleason na biópsia de 7, então uma doença que não tem prognóstico ruim e ai a orientação para 
ele foi o seguinte “olha, que bom pessoa não tem sintomas, porque quando eu não tenho sintoma, a chance de 
retirar o problema todo é muito grande. Quando começa a ver sitomas, significa que tem uma chance maior das 
estruturas adjacentes a próstata estarem comprometidas”. 
 
Então esse paciente pode ser assintomático, e ser um achado, igual acontece na mamografia da mulher, pelo PSA 
mais aumentado, ou toque retal com a próstata um pouco mais endurecida. Se mais avançado pode haver mais 
sintomas, principalmente queixas urinárias, como incontinência, polaciuria, dificuldade no jato com urina 
6 
 
intermitente “urina um pouco, depois tem escape, 
e depois é difícil reiniciar a micção”, pode ter um 
pouco de sangramento também. Muitas vezes 
esse homem pode acabar demorando para 
procurar ajuda pela dificuldade masculina ainda 
em lidar com qualquer questão relacionada ao 
aparelho reprodutor. Existe bastante pudor 
relacionado, e os homens tem medo do CA de 
próstata por saberem da proximidade com pênis, 
e chance de alterar sua “masculinidade”, medo de 
impotência pelo tto ou cirurgia. Esse medo então existe e é real, o que acabadificultando as vezes um diagnostico 
precoce, e quando já apresenta sintomas mais importantes como acordar com lombalgia e parar de andar, devemos 
valorizar mais ainda a queixa e pensar que ele pode estar evoluindo com uma síndrome de compressão medular. 
 
A professora conta da historia da Alice no Pais das Maravilhas, “se eu não sei para onde quero ir, qualquer caminho 
me serve.”. O que acontece é o paciente que começa que chega no pronto socorro e fala pra você “olha eu estava 
tendo dor nas costas, eu tenho problema de coluna, mas desde ontem na hora que eu levantei eu não conseguia 
levantar, eu caí, e aí eu comecei a ter dormência na perna”. E o que ocorre muitas das vezes é que a galera do pronto- 
socorro fala “olha Sr. essa idade já é para ter problema de coluna, deve ser hernia de disco, vou passar um anti 
inflamatório, um corticóidezinho intramuscular, e só procurar depois um oncologista, um ortopedista, mas não é 
nada demais não. O Sr. está muito bem”. Com isso esquecem que CA de próstata gosta de osso, e com isso pode ter 
compressão medular, ou fratura, com comprometimento extremo. As vezes esse seria o momento de uma chance do 
paciente não ficar paraplégico ou com outra sequela irreversível, descartando a síndrome de compressão medular. 
Assim como quem está fazendo aqui meu terapia e tenho febre nós precisamos descartar a neutropenia febril, quem 
tem câncer de próstata e apresenta queixas ósseas precisamos descartar metástase. 
 
**Pontos importantes da aula até agora: PSA e GLEASON são muito importantes, e quanto maior a nota, pior o 
prognostico. CA de próstata gosta de osso, valorize as queixas (parestesia, dificuldade de locomoção...)! 
 
Diagnóstico: 
 
Temos os sintomas clínicos, 
acompanhamos PSA, podemos fazer 
a curva do PSA como um que inicia 
com 2, vai para 4, depois para 15... 
obviamente alguma coisa está 
acontecendo na próstata. No toque 
retal veremos se a próstata é mais 
endurecida. Quanto mais cedo é feito 
o diagnóstico mais fácil fica de tratar, 
porém temos que lutar contra o 
preconceito dos homens na 
realização do toque retal e do medo que já foi comentado quanto a perder sua masculinidade. Temos também a 
opção de USG endorretal ou RM de pelve que pode mostrar estruturas adjacentes. Mas o que irá fazer diagnostico 
desse CA, com padrão ouro na maioria dos casos é a biópsia de sítio primário ou de lesões secundárias. Posso biopsiar 
o osso? Sim, mas aí vira “compatível com adenocarcinoma metastático”, e ai precisaremos da imunohistoquimica 
para ver se é compatível com a neoplasia prostática. Com isso perdemos um pouco de tempo, mas muitas vezes não 
temos estrutura para realizar a biopsia de próstata. Em Valença mesmo não era feito porque não tinha material, ai a 
professora conversou com o serviço da urologia e agora fazemos aqui (no momento não estão realizando pela falta 
de anestésicos no hospital). 
 
7 
Existem várias divergências falando que “não adianta ficar dosando PSA, fazendo toque retal”, mas para onco 
entendem que o ideal é muito longe da realidade e que a população brasileira não está acostumada a realizar exames 
de rastreio em nosso sistema público de saúde muitas vezes não consegue liberar a realização de um hemograma por 
1 mês para o paciente, quem dirá o PSA. Fora o acesso por parte do paciente ser postergado, o acesso ao SUS 
também é falho, e restrito. Então é difícil dizer “não use o PSA e toque retal e acompanhe o paciente”, se esse 
acompanhamento não é possível muitas vezes. Pedimos sim então de rotina o PSA e toque retal (medico 
dependente). 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 
• Antigeno Prostático Específico (PSA): 
É um marcador tumoral que é aquele exame, aquela substância que é produzida pelo tumor e que muita das vezes 
pode ser identificada no sangue, ou em alguns outros líquidos do corpo como no líquor, derrame pleural, líquido 
pleural e urina. São substâncias que são liberadas na corrente sanguínea na maioria das vezes ou nesses líquidos 
decorrentes da produção do próprio tumor. Não é específico só do câncer, e a gente vai falar mais pra frente outras 
situações que aumentam/elevam o PSA, eu tenho que saber que a maioria do PSA é produzida na glândula em si, na 
própria próstata, e a referência depende um pouquinho do laboratório, mas geralmente fica abaixo de 4 até 5. 
Quando isso vai aumentando a gente já fica um pouco mais atenta pela possibilidade de ser alguma doença prostática 
não necessariamente de ser um câncer. 
 
Fatores que alteram o PSA: ao pedir temos que ter muito cuidado e calma para explicar o processo ao paciente. 
“Solicito avaliação de paciente com provável câncer de próstata com PSA de 8” aí quando vamos ver o paciente está 
com sondagem recente de bexiga, paciente antes de internar teve relação sexual, se o PSA foi coletado nesse 
momento todo de manipulação, de procedimento, e claro que ele não é fidedigno ao que realmente corresponde. 
Então eu tenho que saber situações que elevam o PSA, e são elas relação sexual, ejaculação nas últimas 48 horas; não 
pode coletar PSA em quem teve relação ou que se masturbou, não pode porque isso altera o PSA e faz com que a 
glândula produza mais e não é necessariamente um câncer. Não pode ter relação nesse período de 48h antes da 
coleta, se não virá alterada. 
 
Trauma recente perineal aumenta também o PSA, 
exemplo “cai do cavalo ontem e já estava com a 
consulta marcada para hoje”, não colher! Infecção 
urinária mesmo em tratamento, prostatite, 
sondagem, toque retal no dia anterior, “já faço 
acompanhamento porque minha prostata é 
grande” ou seja, hiperplasia, e tabagismo (comum 
e alguns laboratorios até colocam referencia para 
fumantes e não fumantes), todos esses irão alterar o PSA. Paciente que internou, está com suspeita de câncer, com 
sindrome consumptiva e está com infecção urinária, sintomas de prostatite, sonda, esse não é o melhor momento 
para coletar o PSA, espera passar a infecção para depois colher. 
Biopsia Prostática 
 
A biópsia prostática é bem desconfortável, claro que a 
maioria dos lugares é sedado, mas mesmo assim é bem 
desconfortável e incomoda incomoda, podendo sangrar 
depois mas é extremamente necessário. O ideal da biópsia 
padrão é aquela que tem fragmentos dos 2 lobos, e se 
possível 12 fragmentos. Não adianta eu tirar o apice lobo 
direito, a base do lobo esquerdo e esquecer do resto pois o 
8 
tumor pode ser heterogeneo. Em um pedaço pode ser Gleason 6 e em outro Gleason 10, entao precisamos conhecer 
na totalidade uma amostra mais representativa para conseguir fazer diagnostico e estimar o risco de gravidade para 
estabelecer conduta. 
Quando que eu vou fazer biópsia? Quando eu tenho um 
toque retal alterado, quando eu tenho uma elevação de 
PSA, quando eu tenho um exame de imagem que mostra 
que a próstata está aumentado junto com o PSA, com toque 
retal alterado, ou quando eu tenho em algumas situações 
lesões que sugerem que é metastáticas e PSA um pouco 
aumentado. Vamos indicar entao quando temos algum 
motivo que nos faça acreditar que tem algo diferente na prostata, ou por secreção maior de PSA, ou se esta irregular, 
crescida, deu diferença no exame de imagem, ou ainda por indicios a distancia de doença oncologica e quero saber se 
o sitio primário é a prostata. 
 
Quanto a complicações, podem haver intercorrencias como sangramento, perfuração, obstrução mas é preciso fazer 
isso se não nos não consiguimos fazer mais nada pelo paciente. Temos que sempre que dosar risco benefício para 
paciente. Se é benéfico fazer diagnósticos, se ele tem performance status, precisamos do diagnostico mesmo 
sabendo do risco do procedimento. 
 
Evolução da doença 
 
Prostata adora osso, adora outros órgãos 
também principalmente pulmão e figado. Na 
imagem ao lado vemos uma cintilografia ossea, 
no qual os pontinhos pretos são implantes 
secundários do tumor de prostata. Bexiga 
sempre vai captar porque temosurina, e 
antebraço tambem porque é onde se injeta o 
contraste; todos os outros são de doença ativa 
infiltrativa metastática. As lesoes da prostata 
normalmente são osteoblasticas, diferente do mieloma multiplo que costuma ser osteolítica, diferenciando o 
comportamento da doença. 
 
Podemos ter tambem uma uropatia obstrutiva, ou seja, uma doença localmente avançada secundária a uma prostata 
que esta crescendo e apertando as estruturas ao redor. Posso ter uma fratura patológica com o classico “quebra e 
depois cai”, e nunca o contrario, não houve trauma, ele tem doença, o osso está poroso, mas o paciente cai devido a 
fratura. 
 
A sindrome de compressão 
medular ocorre quando essas 
estruturas do osso são tao 
significantes a ponto de causar 
um estreitamento e 
compressao do canal medular, 
levando a uma plegia 
irreversível se não forem 
tomadas medidas imediatas, 
sendo assim uma emergencia 
oncologica. 
9 
Nesta outra cintilografia óssea lemos na conclusão “sugestivo de multiplos implantes osseos secundários 
disseminadas no esqueleto” ou seja, começou em outro lugar e foi para o osso. Houve melhora do ultimo exame, ou 
seja, o tto está ajudando. Este exame é chatinho, tem que tomar o constraste, fica em uma salinha esperando, e volta 
depois de 3/4h para fazer a segunda fase do exame, mas nos da muita informação na suspeita de metastase ossea. 
 
Nessa RM vemos alguma lesão, tem alguma 
compressão medular, tem 
comprometimento com a vértebra 
praticamente junta e mais achatada na 
primeira foto. Na segunda foto esse osso 
não está legal, alguma coisa nesse osso 
tem, talvez um raio x isolado não consiga 
me definir o que que é, mas eu vendo um 
raio x desse eu posso não saber nada, mas 
eu sei que não tá legal, e o mínimo que 
devemos fazer atentendo no pronto 
socorro como clinico é ver que tem uma 
coisa diferente e encaminhar. Não pode falar que tá tudo bem enquanto isso o paciente progride com uma 
compressão medular ou com uma fatura patológica. 
 
Aonde tem essas bolotinhas são lesões hepáticas secundárias nesse caso 
a cancer de prostata. Como a biópsia de fígado não precisa usar o centro 
cirúrgico a gente faz guiado por USG, radiologista junto a um gastro 
fazem esse procedimento juntos para guiar certinho ao local. Nesse caso 
ao lado está superficial e grande, entao é mais facil sair um diagnóstico 
pela metastase, mas no caso de prostata vira adenocarcinoma 
metastatico e ainda n saberemos o sitio primário (pedir 
imunohistoquimica). Como não estamos tendo anestésico, é uma opção 
biopsiar com USG. 
 
Ao lado temos uma opção de exame que não é 
disponivel no SUS, a não ser no INCA ou outros 
grandes centros em SP. É um tipo de PET scan ou PT CT 
que usa um antigeno da membrana específica para 
prostata que é o PET com PSMA (o antígeno), ou seja, 
vai usar um contraste com afinidade pela membrana 
da prostata e mesmo em situações de doença local, ou 
com RM e TC normais pela especificidade e tipo de 
ligação interação com a membrana da prostata, ou 
com CA de prostata em outro lugar que expressa essa 
alteração na membrana (como uma chave-fechadura). Eu coloco uma substancia que tem afinidade e capacidade de 
percorrer pelo corpo aonde tem tumor. Entao esse tipo de PET é específico com PSMA da membrana da prostata 
para fazer estadiamento pela captação do contraste nos locais onde tem doença. É uma maquina moderna de 
tomografia que integra o aparelho, faz essa captação e tem dosagem específica relacionada a uma relação de 
hipercaptação ou relacionado a não presença do cancer. Há algumas situações em que não sei se o tumor voltou, 
retirei a prostata, mas tenho um PSA crescendo (se retirar tem que estar em 0!!). Isso é entao o tumor voltando no 
sangue, com marcador tumoral sendo manifestado no sangue , porque tem algum lugar que o tumor esta voltando. 
“Recidiva bioquimica” é o termo utilizado quando não consigo definir onde está esse tumor. O PET PSMA é muito 
utilizado entao naqueles pacientes que já tiveram cirurgia de prostata e que o PSA começa a subir. Ele é tao 
10 
especifico que na imagem ele capta tecido prostatico remanescente, ou capta na cicatriz se sobrou doença residual 
mesmo que um pouco mais microscópica a ponto de não aparecer em RM ou TC. 
 
Nessa imagem vemos 
que os locais de 
hipercaptação brilham, 
relacionados ao antígeno 
que tem essa afinidade 
pelo contraste do tipo 
“chave fechadura”. Onde 
tem membrana 
específica de prostata ele 
se acopla e faz essa 
hipercaptação. Isso 
mostra que houve uma 
recorrencia da doença. 
 
Análise de biopsia vai cair na 
prova prática !! ficar atento se 
tirou o orgao todo ou so um 
pedaço, para entender se 
sobrou doença, se a margem 
está comprometida, ou se 
tirou só um pedacinho. Faz 
toda diferença saber se foi 
uma biopsia de prostata, ou se 
foi produto da prostatectomia 
(arrancou toda ou só um 
pedaço). 
 
Aqui temos o produto da 
prostatetomia com linfadenectomia. Fala tambem o Gleason, o quanto estava comprometido, se invadia as outras 
estruturas ou não e se tinha linfonodo comprometido ou não. Isso que esperamos de uma biopsia, o tamanho, os 
orgaos comprometidos, as estruturas adjacentes vasculares e 
neuronais, e se tem linfonodo comprometido ou não. E é 
diferente da avaliação da biopsia prostática sem ser da peça da 
cirugia. 
aqui no PSA, se ele era de 0,61 e de repente foi para 1,51; se 
esse paciente já foi prostatectomizado o PSA dele não pode 
subir. Se subiu é porque alguem está produzindo PSA mesmo 
sem ter prostata, entao doença está reicidivando. 
11 
 
Esse é um laudo de 
PET com PSMA. É uma 
TC que junta os 
positróns, e evidencia 
hiperexpressão do 
PSMA, ou seja, 
supercaptou em 
topografia de vesicula 
seminal, nos ductos 
deferentes, de 
maiores dimensões à 
direita compatíveis 
com reicidiva 
neoplásica. Isso é o sonho do oncologista, que o exame já confirme que tem ou não tecido e doença remanescente 
relacionado a doença de base. Mesmo que não tenha a prostata, sobrou doença nas estruturas, ou cresceu, ou 
progrediu doença e com isso já estamos capacitados para retratar o paciente que já foi prostatectomizado. 
 
Tratamento 
 
Não precisamos saber todos, mas ter bom senso 
que se a doença é localizada, tira a prostata. E se 
for um senhor, com comorbidades, sem 
performance e queremos evitar leva-lo ao 
centro cirurgico principalemente nesse 
momento de pandemia? Ai podemos dosar risco 
beneficio de fazer radioterapia local mesmo que 
a prostata esteja ali. Sempre avaliar 
performance status, comorbidade e risco 
cirurgico antes de definir um tratamento! Tenho 
sempre que lembrar que uma vez que a próstata for retirada não temos uma expectativa que PSA aumente mais, se 
está subindo é porque tem doença residual ou porque está progredindo mesmo após a ressecção. E aí quando 
aumenta isso na corrente sanguínea eu falo de “recidiva bioquímica”; se não apareceu no PET PSMA, na ressonância, 
no ultrassom, não apareceu em lugar nenhum imagem compatível com doença, que tem lesão, o sangue tá 
aumentando o PSA e isso significa “olha, a doença mesmo que esteja microscópica, ela ta sendo tão ativa que ta 
conseguindo produzir PSA, trate essa recidiva!”. Muitas vezes em quem a gente operou, a gente irradia; em quem 
irradiou, a gente opera. E em quem operou, e irradiou, a gente faz hormonioterapia bloqueando a produção de 
testosterona para que o tumor seja controlado. 
 
So para fixar “QUEM ARRANCOU A PROSTATA O PSA NÃO PODE SER ALTO! ALGUMA COISA ACONTECEU OU ESTÁ 
ACONTECENDO PORQUE O PSA ERA PRA TER ZERADO OU ESTAR BEM PROXIMO DE 0!” 
 
Então faço resgate a partir do momento que fiz uma linha de tratamento (tentamos a primeira linha, segunda linha, 
terceira linha) que pode ser infinita desde que exista no SUS e o paciente tenha condições de ser tratado. Quem 
operou, e a doença voltou eu irradio. Quem irradiou eu tentofazer um resgate com a cirurgia. Quem não tem chance 
de ressecção eu faço quimioterapia. 
12 
 
Alguns casos veremos no ambulatório no qual é feito 
orquiectomia, que seria a retirada do testículo (castração 
cirurgica). Temos que entender que a relação da retirada 
do testiculo com a melhora no CA de prostata se deve a 
testosterona. O câncer de próstata cresce baseado na 
testosterona, então se eu tiro o substrato que faz crescer o 
tumor, eu tenho um controle deste mesmo que eu não 
retire o tumor em si. Se nós tiramos a testosterona o 
paciente fica impotente o resto da vida, mas temos que 
pensar que no SUS se formos esperar para que eu paciente 
seja encaminhada para o serviço de referência ele morre. 
Entao fazemos o que é possivel dentro das condições e explicamos para o paciente se ele concorda e a família 
também concorda que esse é o melhor a ser feito dentro do possível. Não é fácil fazer diagnóstico (até conseguir 
biopsia, especialista), tudo no SUS é demorado então é melhor o paciente impotente e vivo do que morto. Tempo na 
oncologia é vida, se perdemos o timing as vezes não da para fazer nada. 
Vale lembrar que existem formas diferentes de diminuir a testosterona produzida, ou eu tiro quem produz, ou eu 
bloqueio quem produz. Para bloquear quem produz posso dar medicações que irao agir diretamente no hipotalamo e 
farão feedback para cair a produção de testosterona, e a isso damos o nome de castração quimica. Não sera 
castração cirurgica de retirar quem produz! Iremos bloquear a produção no eixo mais alto fazendo com que a 
testosterona não seja liberada. 
 
Outra forma é ir na produção dos androgênios que vão produzir também a parte hormonal, e vou bloquear a ação 
dele na corrente sanguínea. Entao ou eu bloqueio a produção direta dos hormonios que estao relacionados ao 
crescimento da prostata, ou eu bloqueio indiretamente quem faz o controle do eixo 
hipotálamo/hipófise/adrenal/testiculo para que o 
produto final não seja produzido em grande 
escala e com isso a produção do tumor seja pelo 
menos diminuida. 
 
A castração então pode ser química ou cirúrgica 
com o intuito de diminuir a produção dos 
hormônios que estão intimamente relacionados 
ao crescimento do câncer de próstata seja na 
parte da hipófise ou na suprarrenal que irá 
produzir os androgênicos. 
 
Temos então que ficar atentos no prontuário para ver se foi realizado uma prostatectomia ou uma orquiectomia, já 
que no caso dessa última a próstata ainda está lá e devemos ficar de olho pois pode acontecer uma autoprodução 
muito grande a ponto da castração química não ser o suficiente para conter esse câncer. 
Se a doença está localmente avançada assim 
como todo tumor, devemos diminuir a doença. 
Se a doença invade visicula seminal, tem 
linfonodomegalia, eu vou não vou tirar a 
próstata, mas vou diminuir seu volume e com 
isso ter a garantia de que as estruturas 
adjacentes estejam regredidas tambem. 
13 
Ou irei fazer uma hormonioterapia que pode ser a nivel de hipofise ou adrenal, para diminuir a produção de 
hormonio, e posso associar ou não a radioterapia. Jogo a luz direcionada a prostata e estruturas adjacentes + 
hormonioterapia para bloquear todo esse eixo de produção de testosterona e androgenio. 
Doença está local e restrita a prostata = tira a prostata 
 
Não tem como tirar a prostata, tem comorbidades, performance status ruim = faz orquiectomia 
Não tem condições de orquiectomia = bloqueia clinicamente 
O grande problema é que se não tenho biopsia não consigo medicação no SUS, às vezes faz-se orquiectomia 
enquanto aguarda o resultado da biópsia para lá no futuro ter acesso a tratamentos específicos medicamentosos que 
serão fornecidos pelo SUS ou convenio com a biopsia confirmando o câncer. 
Quando falamos com o paciente que ele está em hormonioterapia às vezes ele acha que está tomando hormônio, 
mas na verdade ele está sendo inibido por feedback ou até diretamente. Os efeitos colaterais das medicações estão 
muito relacionados a parte cardiológica. Mulher quando entra na menopausa aumenta os riscos de doença 
cardiovascular, e o homem ao entrar na andropausa induzida tambem tem seu risco cardiovascular aumentado. 
 
Na doença metastática não irei tirar a próstata mas 
posso fazer castração química ou cirúrgica com intuito 
sistêmico, posso fazer orquiectomia, e existem 
medicações mais especificas que agem como 
quimioterapia citotoxica (reduz aonde tem tumor). E 
sendo ainda mais específico e com menos efeito 
colateral, eu posso bloquear a ação diretamente dos 
androgênicos, e apesar de triste, isso é o que 
acontece com a maioria no SUS. Abiraterona e 
Enzalutamida são midicações que inibem a produção 
de androgenios, aumentando muito a sobrevida, mas não tem no SUS, neste último é so quimioterapia, 
hormonioterapia ou castração, passou disso não tem no SUS e realmente entra em cuidados paliativos exclusivos. 
Para quem lida com SUS e com o convênio isso é muito frustrante pois sabemos que há mais o que fazer, mas não há 
disponibilidade. 
 
Temos também o tratamento sintomático como por exemplo quando começa a sangrar pois invadiu bexiga, entao se 
faz radioterapia antihemorrágica. Dor em ossos = radioterapia antialgica nos ossos. Uma coisa não exclui a outra, eu 
preciso tratar o paciente sistemáticamente, tentando evitar uma progressão local, mas sabendo que tenho que 
controlar sintomas de doenças metastáticas. 
 
Efeitos colaterais 
 
Nos efeitos colaterais o principal é a impotência 
ou disfunção sexual seja pelo tratamento 
cirúrgico, ou pelo bloqueio hormonal. Essa parte é 
muito difícil de aceitar, muitas vezes o paciente 
perde qualidade de vida, entra em depressão. Isso 
vai acontece, quem bloqueia a testosterona vai 
sim ficar impotente, e as vezes com a ressecção 
do testículo é irreversível. Pode tomar viagra, 
colocar protese peniana, existem alternativas 
válidas, mas existe uma chance grande e real de 
ficar impotente. Ao parar a medicação, volta libido, tudo. A libido muitas vezes cai porque o paciente sabe que não 
14 
vai conseguir sustentar muito tempo a ereção, junto com a própria baixa da testosterona. Com isso tambem pode ter 
insonia, dor, fadiga, risco de osteoporose, incontinencia quando faz cirurgia ou radioterapia. É como jogar os 
sintomas mais conhecidos da menopausa em um homem; risco de fraturas, fogachos, perda de libido e de massa 
muscular. Tenho que ter alternativas e medicações para cada caso. Penso em sintomas e efeitos colaterais locais, mas 
tenho que pensar tambem nos sistemicos. Existem poucos remedios que não suprimem a testosterona, e tem até 
bons resultados, entretanto muito inferior em relação as medicações que bloqueiam a testosterona. So vou usar se o 
paciente chegar e disser “Doutora, eu não aceito ficar impotente”, entao explicaremos que tem grande chance da 
doença progredir e claro que iremos pesar risco/beneficio, se é um paciente jovem de 40 anos vamos levar isso em 
consideração, se é um senhor de 90 anos já não levaremos tanto em consideração. 
 
Resumão 
 
Cancer de prostata é o tumor mais comum no homem tirando o tumor de pele não melanoma; eu tenho que fazer 
diagnóstico precoce e a única forma de eu saber do nosso diagnostico infelizmente é fazendo toque retal e PSA na 
nossa realidade SUS. Eu tenho que entender que sintomas de próstata são inespecíficos, mas quando acontecem 
geralmente é porque tudo já está comprimindo as estruturas adjacentes. O local mais comum de metastase de 
prostata é sempre osso! Depois penso em pulmao e figado e em outros lugares. O TNM é importante, assim como o 
fator de Gleason e ISUP, alem da dosagem do PSA. Temos que entender que quem tirou a prostata o PSA tem que 
zerar, e quando aumenta e não se identifica em exame de imagem principalmente PSMA, penso em reicidiva 
bioquimica. Temos que saber que o PSA sofre interferencia por situações que não são relacionadas ao cancer como 
relaçãosexual, ejaculação, trauma perineal, toque retal no dia anterior, prostatite, infecção urinaria etc. evitando 
assim um PSA falso positivo e causando um transtorno na vida do paciente. por ultimo temos que saber tratar. Se a 
doença esta local eu retiro a prostata; se esta localmente avançada eu tento fazer um tto neoadjuvante com radio ou 
hormonioterapia; se a doença é metastatica faço quimioterapia ou bloqueadores mais modernos de testosteronas e 
androgenio, e posso fazer a castração cirurgica pela orquiectomia. Efeitos colaterais acontecem, o paciente deve 
estar 100% ciente destes, pois a vida é dele, ele tem direito de coparticipar e mostrar a perspectiva dele de controle 
da doença.